Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisis (Autosaved)

7/25/2019 Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisis (Autosaved)

1/20

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS

Meskipun saat ini sudah terdapat pelbagai peralatan canggih non-invasif yang dengan

akurat dapat menentukan kelainan kardiovaskular pada bayi dan anak, namun anamnesis danpemeriksaan fisis tetap diperlukan, dan tidak dapat digantikan kedudukannya oleh cara

pemeriksaan canggih tersebut. Dengan perkataan lain, dokter harus tetap menguasai dengan

baik anamnesis dan pemeriksaan fisis kardiovaskular agar dapat mengarah kepada diagnosis

yang benar. Lagi pula, diagnosis beberapa kelainan kardiovaskular dapat ditegakkan dengan

cukup akurat hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang baik; pemeriksaan

penunjang seringkali hanya diperlukan untuk konfirmasi.

Perlu ditegaskan baha anamnesis dan pemeriksaan fisis untuk kelainan

kardiovaskular sebenarnya merupakan bagian integral dari pemeriksaan pediatrik. Pada bab

ini hanya akan dibahas secara ringkas beberapa hal yang terutama diperlukan dalam evaluasi

kelainan sistem kardiovaskular pada bayi dan anak.

Anamnesis

Sianosis

!ianosis merupakan manifestasi saturasi oksigen arteri yang berkurang, dan terlihat

sebagai arna kebiruan di ujung jari dan mukosa mulut. !ianosis yang ringan sampai sedang

seringkah luput dari perhatian orang tua, terutama bila berlangsung lama dan relatif stabil.

!ianosis yang akut, biasanya segera disadari oleh orang tua. "ang perlu ditanyakan adalah

saat sianosis mulai terlihat, apakah cenderung progresif atau menetap, dan apakah bertambah

bila anak menangis atau minum. #ayi dengan penyakit jantung baaan sianotik, terutama

tetralogi $allot, sering mengalami serangan sianotik %cyanotic spells, serangan anoksik,

serangan hipoksik, Lakipne paroksismal&. 'Landa khas keadaan ini adalah bayi tampak lebih

biru setelah bangun tidui atau setelah menangis, dngan pemapasan yang cepat dan dalam.Pada serangan yang berat, bila tidak segera ditolong, dapat terjadi kejang, kesadaran menurun,

bahkan sampai meninggal.

Penurunan toleransi latihan

(oleransi latihan dapat ditanyakan kepada orang tua pasien, dengan membandingkan

dengan anak sebaya) apakah anak tampak lebih mudah lelah, napas menjadi cepat setelah

melakukan aktivitas yang biasa, atau sesak napas tanpa melakukan aktivitas. *ntuk bayi,

anamnesis difokuskan pada keadaan bayi bila ia minum %menetek&. #ayi dengan gagaljantung hanya dapat minum dalam jumlah sedikit, menjadi sesak napas pada aktu mengisap,


2/20

dan mungkin banyak berkeringat. !etelah itu bayi akan tertidur, dan kembali terbangun karena

memang masih lapar. Penilaian kemampuan latihan ini bersifat kualitatif atau semi-kuantitatif.

Hambatan tumbuh kembang

+agal jantung akibat penyakit jantung baaan akan menyebabkan gangguan

pertumbuhan. #erat badan lebih terganggu daripada panjang badan. (idak jarang berat badan

kurang dari persentil %failure to thrive& dengan tinggi badan normal atau sedikit kurang.

Lingkaran kepala biasanya normal, sehingga anak seringkah tampak seperti menderita

makrosefalus. ambatan pertumbuhan fisis juga seringkali terlihat pada bayi dan anak dengan

kelainan pirau kiri ke kanan tanpa tanda gagal jantung yang nyata. !ecara umum dapat

dikatakan baha pada penyakit jantung dengan pirau kiri ke kanan, berat badan yang makin

menyimpang dari normal merupakan petunjuk baha kompensasi tidak dapat dicapai

sepenuhnya, sehingga memerlukan terapi medik yang lebih intensif atau tindakan bedah. #ayi

dan anak dengan sianosis tanpa gagal jantung dapat mempunyai berat badan yang relatif

normal.

Infeksi saluran napas berulang

#ayi dan anak dengan penyakit jantung baaan dengan pirau kiri ke kanan sering

mendapat infeksi saluran napas, dan bila terkena akan lebih lama sembuh daripada anak

normal (erdapatnya gagal jantung akan memperburuk keadaan ini

Riwaat keluarga

Meskipun tidak konklusif, terdapat petunjuk baha ada ke- cenderungan familial baik

pada penyakit jantung baaan maupun penyakit jantung didapat %misalnya reuma&.

endaknya diteliti terhadap kemungkinan terdapatnya penyakit tertentu dalam keluarga

seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, cacat baaan, dan lain-lain. iayat

kehamilan ibu %minum obat tertentu, radiasi, penyakit, perda- rahan; aktu kehamilan

trimester pertama perlu ditelusur.

Pemeriksaan fisis

Kea!aan umum

Dinilai keadaan umum, keadaan sakit, kesadaran, berat dan panjang badan, status gi/i,

lingkaran kepala, lingkaran lengan atas, serta tingkat perkembangan pada umumnya.

"er!apatna kelainan bawaan# sin!rom tertentu

#eberapa kelainan tertentu seringkali disertai penyakit jantung baaan %lihat (abel 0-1&.


3/20

Sianosis

!ianosis adalah ama kebiruan pada kulit dan selaput lendir yang disebabkan oleh

kadar hemoglobin tereduksi lebih dari 2 g3dl. Perlu dibedakan terdapatnya sianosis tepi dan

sianosis sentral. !ianosis tepi terjadi akibat pengambilan oksigen yang berlebihan oleh

jaringan misalnya pada perfusi yang jelek %renjatan, vasokonstriksi akibat curah jantung yang

rendah pada gagal jantung, bendungan vena perifer;. Pada sianosis tepi ama kebiruan

tampak di daun telinga, ujung jari, daerah sirkumoral, dan ujung hidung.

!ianosis sentral disebabkan oleh saturasi oksigen arteri yang rendah. 4ama kebiruan

tampak lebih jelas di mukosa bibir, lidah, dan konjungtiva. !ianosis sentral dapat disebabkan

oleh kelainan jantung baaan atau oleh kelainan paru. *ntuk membedakannya dapat

diberikan oksigen 56-1667 %uji hiperoksia&. Pada penyakit jantung baaan sianotik tidak

akan terjadi kenaikan Pa89: yang nyata, sedangkan pada penyakit paru Pa89: akan

meningkat lebih dari 126 mmg.

Pemeriksaan na!i

Pemeriksaan nadi dilakukan pada ke ekstremitas, yaitu pada nadi radialis %brakialis

pada bayi;, dan dorsalis pedis %femoralis pada bayi& kanan dan kiri.

Frekuensi. $rekuensi nadi normal sangat bervariasi dari masa neonatus sampai masa

remaja 3 deasa muda %lihat (abel 0-:&. (akikardia sinus dapat terjadi akibat aktivitas fisis,

faktor emosi, demam, tirotoksikosis, anemia, dan gagal jan tung oleh pelbagai sebab.

$rekuensi nadi yang sangat cepat yang tidak dapat diterangkan sebabnya memerlukan

pemeriksaan rama.yang tidak teratur yang paling sering ditemukan adalah ahimia

%disntnua& sinus, yang ditandai oleh bertumbuh cepatnya nadi pada saat inspirasi dan

melambai pada saat ekspirasi. Perhatikan apakah ada pola denyut yang patologis, misalnya

bigemim, trigemini, atau ekstrasistole. ?enis aritmia tidak dapat ditentukan dengan

pemeriksaan fisis, melainkan harus dengan


4/20

terdapat pada keadaan hiperkinetik seperti anemia, tirotoksikosis, atau demam, dan pada

fistula artcrio-vena. @mplitudo yang rendah terdapat pada stenosis aorta pulsus parvus et

tardus, keadaan curah sckuncup yang rendah, dan renjatan @mplitudo yang berselang-seling

%pulsusaltemans& terdapat pada gagal jantung kiri atau beban volume ventrikel kiri.

Palpasi keempat nadi mungkin bersifat diagnostik pada beberapa kelainan vaskular

tertentu. Pada koarktasio aorta teraba nadi yang kuat di ekstremitas atas, tetapi lemah atau

sulit diraba pada ekstremitas baah. Pada penyakit (akayasu %pulseless disease& yang khas,

yang mengenai cabang arkus aorta tanpa mengenai aorta desendens, nadi femoral dan dorsalis

pedis akan teraha jelas, sedangkan nadi brakialis serta radialis sulit diraba. Penemuan ini

harus dikonfirmasi dengan pengukuran tekanan darah pada keempat ekstremitas

Pulsasi $ena

Pulsasi vena sebenarnya mempunyai nilai diagnostik yang penting, tetapi sering

dileatkan pada bayi dan anak, mungkinkarena sulit dilukukan akibat lA'imik lelirr luiyi dun

anak kecil yang pendek. Pemeriksaan pulsasi vena dilakukan BM%* C meriksaan tekanan vena

jugularis %lihat Eambar 0 1& !ecara kasur pulsasi vena jugularis menggambarkan tekanan di

atrium kanan, kccuali bila terdapat obstruksi pada vena kava superior

Pengukuran tekanan !arah

(ekanan darah hendaknya diukur pada keempat ekstremitas dengan manset yang

sesuai, yaitu dengan lebar antara :3 sampai 3 panjang lengan atas3tungkai atas. *kuran

manset pada bayi dan anak dapat dilihat pada (abel 0-. Manset yang terlalu sempit akan

memberi hasil pengukuran yang lebih tinggi daripada sebenarnya, dan sebaliknya.

Pasien berbaring atau duduk dengan reservoar air raksa setinggi jantung; air raksa

dinaikkan sampai lebih kurang :6 mmg di atas hilangnya perabaan nadi =emudian air raksa

diturunkan perlahan-lahan %:- mmg per detik& (ekanan sistolik adalah saat terdengarnya

bunyi =orotkoff >, sedangkan tekanan diastolik adalah saat bunyi =orotkoff >F atau F. Pada

bayi kecil sering dilakukan pemeriksaan tekanan darah dengan metode flush. @ir raksa

dinaikkan seperti biasa sampai di atas perkiraan tekanan sistolik. Dalam beberapa detik kulit

bayi akan menjadi pucat. (ekanan air raksa diturunkan perlahan-lahan, sampai tampak

hiperemia kulit ekstremitas (ekanan ini sesuai dengan tekanan darah rata-rata, bukan tekan an

sistolik. 8ara ini tidak sangat teliti, tetapi bila dikerjakan dengan baik, hasilnya dapat

dipercaya. 8ara lain adalah pemeriksaan dengan Doppler. Gilai tekanan darah dapat dilihat

pada (abel 0-

Pemeriksaan %antung


5/20

Inspeksi. Perhatikan apakah terdapat kelainan bentuk dada. Prmhcsaran jantung kanan

dapat menyebabkan bulging dada kiri ipertensi pulmonal pada pirau kiri ke kanan dapat

menyebabkan dada tampak membulat. Penonjolan dada yang difus dapat terjadi akibat

hipertrofi biventrikular yang berat dan berlangsung lama. Perhatikan iktus kordis serta

terdapatnya pulsasi epigastrium yang mungkin disebabkan oleh hiper aktivitas ventrikel

kanan.

Palpasi. Pastikan iktus kordis yang tampak atau tidak pada inspeksi. Dengan meraba

sccara halus mungkin dapat teraba getaran bising %thrill& yang terdapat pada pungtum

maksimum bising yang keras %derajat 3H atau lebih&. Pada bunyi jantung >> yang mengeras,

misalnya pada hipertensi pulmonal, dapat teraba detak pulmonal; seringkali detakan serupa

teraba pada anak yang amat kurus. Diraba juga aktivitas ventrikel kiri; pada hiperaktivitas

ventrikel kiri teraba heaving di sebelah lateral dari garis mid- klavikular kiri, sedangkan

hiperaktivitas ventrikel kanan teraba di daerah parasternal kiri baah dan daerah subIifoid.

Perkusi. Perkusi dinding dada bayi dan anak kecil biasanya tidak memberi informasi

yang akurat mengenai besar dan bentuk jantung. >nspeksi dan palpasi yang cermat dapat

memberikan informasi yang lebih baik. Pada anak besar dan dea sa muda dapat dilakukan

perkusi yang cermat untuk menentukan bentuk dan besar jantung, namun pemeriksaan foto

toraks yang mudah dilakukan di rnaria mana merupakan cam terbaik untuk menentukan besar

dan bentuk jantung

Auskultasi. @uskultasi jantung merupakan seni yang hanya dapat dikuasai dengan

latihan yang cermat dan terus menerus Pengetahuan hemodinamik paria keadaan fisiologik

dan pato logik mutlak diperlukan untuk dapat melakukan determinasi penemuan auskultasi.

!isi diafragma stetoskop dipakai untuk mendengarkan bunyi dan bising jantung

bernada tinggi, sedangkan sisi sungkup sesuai untuk bunyi bernada rendah. !ungkup yang

ditekan cukup kuat pada dinding dada akan berfungsi sebagai diafragma, sehingga baik untukmendengarkan bunyi dan bising jantung yang bernada tinggi. Dokter hendaknya men coba

mendengarkan satu komponen saja, misalnya bunyi jantung, dengan mengabaikan bising

jantung. !etelah karakteristik bunyi jantung dideteksi, barulah didengarkan bising jantung

dengan segala sifatnya.

*ntuk kepentingan praklis, bunyi jantung > dianggap semata-mata disebabkan oleh

penutupan katup mitrai dan trikuspid, sedangkan bunyi janturig >> disebabkan oleh penutupan

katup aorta dan pulmonal #unyi jantung > paling jelas terdengar di apeks, sedangkan bunyi

jantung >> paling jelas terdengar pada basis jantung.


6/20

!edapat mungkin mula-mula pasien diperiksa dalam keadaan telentang; perubahan

posisi pasien untuk menilai karakteristik bunyi dan bising jantung dilakukan kemudian. Pada

bayi dan anak normal bunyi jantung >> terdengar ter ecah %split& pada saat inspirasi tetapi

biasanya terdengar sebagai bunyi tunggal pada saat ekspirasi. al ini terutama disebabkan

oleh bertambah panjangnya aktu ejeksi ventrikel kanan pada saat inspirasi akibat

bertambahnya alir balik %venou.B return&. #ila terdapat bunyi jantung terpecah yang bervariasi

dengan respirasi, biasanya tidak terdapat kelainan defek septum atrium, hipertensi pulmonal,

stenosis pulmonal berat, atau mal- posisi arteri besar.

#unyi jantung >>> terdengar bernada rendah, sehingga harus didengarkan dengan sisi

sungkup stetoskop. #unyi ini mungkin norma& pada anak sampai deasa muda. #ila ter dapat

pada gagal jantung dengan takikardia, maka bunyi jantung >>> terdengar keras sehingga

terdengar irama derap %gallop rhythm& protodiastolik. #unyi jantung >F terjadi ber samaan

dengan kontraksi atrium, terdengar sesaat sebelum bunyi jantung >. #unyi ini selalu berarti

patologis, dan bila ia mengeras pada takikardia maka akan terdengar sebagai irama derap

presistolik. >rama derap juga dapat terjadi akibat bunyi jantung >>> dan >F yang mengeras pada

takikardia %irama derap sumasi&.

=lik ejeksi terdengar pada aal sistole dan berhubungan dengan dilatasi aorta atau a.

pulmonalis. =lik iru terdengar dekat sekali dengan bunyi jantung > sehingga senngkah

dianggap sebagai pecahnya bunyi jantung i. =lik akibal dilatasi aorta %stenosis aorta, tetralogi

$allot, trunkus artenasuft& tardengar di tepi sternum kiri dan tidak berubah dengan respiri

=lik akibat dilatasi a. pulmonalis terdengar paling jdasditefM kiri sternum dan berubah

dengan respirasi mengena pada ekspirasi dan melemah atau menghilang pada pada inspirasi

=lik mid -sistolik, yang terdengar di apeks yang mendahului m*ra? Jkhir

menunjukkan kemungkinan prolaps katup#,Bgian auskultasi yang sangat jienting adalah mendetek- A9K n menilai

karakteristik bising jantung. Pada setiap bising arus dirinci hal-hal sebagai berikut) %1& !aat

bising) sistolik, tastolik, atau keduanya; %:& #entuk %kontur& bising) piatu, (estndo,

dekresendo, atau kombinasi kresendo-dekresendo; %& >ntensitas) Derajat bising dinyatakan

dalain skala 1-H) derajat 1 %bising terlemah, yang hanya dapat didengar oleh pemeriksa yang

berpengalaman di tempat yang tenang, tidak menjalar&; derajat : %bising yang lemah tetapi

mudah didengar. penjalaran rrunimal&;derajat %bising yang cukup keras, tidak disertai

getaran bising, menjalar sedang&; derajat %bising yang keras disertai getaran bising,

penjalaran luas&; derajat 2 %bising yang keras yang dapat didengar dengan stetoskop hanya


7/20

menempel sebagian pada dinding dada&; derajat t9 %.bising yang sangat keras, terdengar

meskipun stetoskop diangkat 1 cm dari dinding dada&. Pembedaan intensitas bising derajat

atau lebih sebenarnya tidak perlu, karena semuanya menunjukkan terdapatnya bising akibat

kelainan organik; %& Pungtum maksimum) ampir semua bising dapat ditentukan tempatnya

yang terkeras; %2& Penjalaran) penilaian penjalaran bising seringkah memberi informasi asal

bising; %H& (inggi nada) sebagian besar bising pada bayi dan anak mempunyai nada medium.

#ising yang relatif rendah frekuensinya adalah bising mid diastoik %diastolic flo murmur&

dan bising presistolik. #ising yang bemada sangat tinggi terdapat misalnya pada insufisiensi

aorta; %& =ualitas bising) dapat bersifat meniup, kasar, seperti guntur, vibrasi, seperti suara

burung camar; %5& Perubahan intensitas bising dengan respirasi atau perubahan posisi. #ising

mitrai lebih jelas bila anak miring ke kiri, sedangkan bising aorta dan pulmonal lebih jelas

bila pasien duduk atau menunduk. #ising yang melemah pada inspirasi biasanya tidak

mempunyai arti khusus, karena normal setiap bunyi dan bising jantung melemah pada

inspirasi, akibat pengembangan paru. #ising yang mengeras pada inspirasi biasanya

menunjukkan baha bising tersebut berasal dari jantung kanan.

Pelbagai &enis bising %antung. #ising jantung dapat terjadi pada fase sistole, diatole, atau

keduanya. #ising sistolik men- cakup) %1& #ising ejeksi sistolik dimulai setelah bunyi jantung

>, kresendo, kemudian dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung >>. =eadaan ini

terdengar antara lain pada stenosis pulmonal, stenosis aorta, defek septum atrium, tetralogi

$allot, dan sebagian besar bising inosen. Pada stenosis pulmonal dan stenosis aorta yang

berat, bising sering melampaui komponen > bunyi jantung >> sehingga terdengar mirip bising

pansistolik. %:& #ising pansistolik mulai terdengar bersamaan de- nean bunyi jantung >,

menempati seluruh fasesistoleeringka- li dengan sedikit dekresendo-dekresendo pada

pertengahan sistole. #ising ini terdengar pada defek septum ventrikel, in-

sufisiensi mitrai, atau insufisiensi trikuspid. %& #ising sistolik dini dapat terdengar pada defekseptum ventrike kecil, terutama defek muskular. %& #ising sistolik akhir dimulai setelah

bunyi jantung >, kresendo, dan berakhir pada bunyi jantung >>. #ising ini, yang sering diaali

oleh klik sistolik, merupakan tanda khas prolaps katup mitrai.

#ising diastolik dapat dibedakan menjadi) %l& #ising diastolik dini yang dimulai

dari bunyi jantung >>, bernada tinggi, bersifat meniup, terdengar di tepi kiri stemum, terdapat

pada insufisiensi aorta atau insufisiensi pulmonal. %:& #ising diastolik dini dengan nada yang

lebih rendah, terdengar di tepi kiri stemum atas dan tengah, merupakan tanda bising in-

sufisiensi pulmonal. #ising ini sering terdengar pada pasien pasca operasi koreksi tetralogi

$allot. %& #isingmid-diastolik yang pendek, disebut sebagai diastolic flo murmur, terdapat


8/20

pada stenosis relatif katup mitral %pada defek septum ventrikel, duktus arteriosus persisten,

insufisiensi mitrai& atau stenosis relatif katup trikuspid %pada defek septum atrium&, akibat

aliran darah yang berlebih dari atrium ke ventrikel. %; #ising diastolik yang panjang, bernada

rendah, berkualitas seperti bunyi guntur, kresendo, dan berakhir pada bunyi jantung >> disebut

bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik %secara ringkas disebut bising presistolik&,

terdengar pada stenosis mitrai organik.

#ising sistolik dan diastolik dapat dibedakan menjadi) %1& #ising kontinu, yang

dimulai setelah bunyi jantung >, kresendo, mencapai puncaknya pada bunyi jantung >>

kemudian dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung > berikutnya. #ising ini paling

banyak ditemukan pada duktus arteriosus persisten, tetapi dapat pula merupakan tanda @P

indo, fistula arterio-vena, atau dengung vena %venous hum&. %:& (o and fro murmur juga

terdapat pada fase sistolik dan diastolik, tetapi komponen sistoliknya berbentuk ejeksi,

berhenti sebelum bunyi jantung , sedangkan komponen diastoliknya mengikuti bunyi

jantung >>, dekresendo. =eadaan ini terdapat pada kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi

aorta, atau stenosis pulmonal dan insufisiensi pulmonal.

@khirnya perlu disinggung sedikit tentang bising inosen. #ising ini, sesuai dengan

namanya, tidak patologis, tetapi tidak jarang disalahtafsirkan sebagai bising organik, sehingga

terhadap pasien dilakukan pemeriksaan khusus yang tidak perlu. Meskipun dapat terdengar

dari masa neonatus sampai deasa muda, bising inosen paling sering terdengar pada umur -

tahun. #eberapa sifat ini bermanfaat untuk menentukan bising inosen) %a& terdengar pada fase

sistolik kecuali dengung vena yang mirip bising kontinu; %b& biasanya bentuknya adalah ejeksi

sistolik yang pendek, intensitasnya rendah, tidak melebihi derajat 3H; %c& mungkin melemah

bila pasien duduk, dan mengeras bila teijadi takikardia akibat demam, latihan, atau ansietas;

%d& tidak terdapat kelainan struktural jantung dan pembuluh darah besar.

#ila telah dipastikan baha bising yang terdengar adalah bising inosen, maka perluditerangkan dengan jelas dan bijaksana kepada orang tua pasien, untuk mencegah

kekhaatiran yang tidak perlu misalnya terlalu melindungi anak dan sebagainya. Perlu

diterangkan baha bising tersebut hanya suara normal saja, yang mungkin menghilang kalau

anak sudah besar, atau mungkin pula menetap, tetapi sama sekali tidak berbahaya. Pemastian

bising inosen kadang memerlukan pemeriksaan kardiovaskular yang lengkap, tetapi dengan

pengalaman sebagian besar diagnosis bising iiu9seii dapat dipastikan dengan auskultasi saja

Pemeriksaan


9/20

=arakteristik pemapasan sangat penting dinilai, yaitu frekuensi, kedalaman,

keteraturan, pola pemapasan, terdapatnya napas cuping hidung, retraksi, dan stridor (akipne

dengan pemapasan yang relatif dangkal disertai retraksi merupakan bagian dari tanda klinis

gagal jantung (akipne dengan pernapasan yang dalam %=ussmaul& terdapat pada asidosis,

misalnya pada serangan sianotik. Perhatikan apakah terdapat pola pemapasan abnormal lain

misalnya pemapasan dengan apne penodik, pemapasan #iot, atau 8heyne !tokes.

!ebaiknya frekuensi pemapasan dihitung pada aktu pasien tidur atau berbaring

tenang. (erdapatnya stridor in- spiratorik, selain menunjukkan obstruksi jalan napas bagian

atas, juga dapat merupakan tanda terdapatnya cincin vaskular %vascular rings&. Mcngi

%hee/ing& selain merupakan tanda obstruksi jalan napas bagian baah juga dapat merupakan


10/20

Dengan f9ertumbuhan bayi, secara lAArangsur -anggur oo minati ventrikel kanan

l9erkurang vI?angkan 'iaya ventrikel kiti bertambah. Pada antaran dala kanan %F, 3lj

gelori& bang = masih prominen sampai urnur H 5 bulan asio =3! di F= biasanya lebih dari

1 sampai anak urnur tahun +elom bang 'i tampak terbalik sejak umut beberapa hariiampai

aidi - masa remaja di F=, F>, F: dan F. Pola gelombang dan '>Q di antaran dada kanan

ini penting untuk menegakkan dia gnoais hipertrofi ventrikel kanan yang kriterianya berbeda

pada bayi dan anak kecil dengan pada dca7a. Pola >, F, dan F>

@mplitudo gelombang P yang lebih dari :.2 mm %P pulmonal& menunjukkan terdapatnya

pembesaran atrium kanan, seperti tampak pada stenosis pulmonal, tetralogi $allot, defek

septum atrium, anomali

dan aF$. Pada situs inversus gelombang P di antaran > menjadi negatif. +elombang P yang

rendah atau datar tampak pada hipokalemia.

>nterval P-

>nterval ini dihitung dari aal gelombang P sampai aal kompleks N! %aal

gelombang N, atau aal bila N tidak ada&, yang menunjukkan aktu antara aal

depolarisasi atrium sampai aal aal depolarisasi ventrikel. !elain dipengaruhi oleh frekuensi

jantung, interval P- dipengaruhi pula oleh umur %beberapa penulis menganggap baha umurtidak berpengaruh&. Gilai normal interval terlihat pada (abel 0-.

>nterval P- yang memanjang dapat terlihat pada karditis aktif, khususnya reuma,

kongenital %terutama menyertai defek septum atrium primum& atau dapat pula pada anak tanpa

kelainan struktural jantung. >nterval P- memendek pada pacu jantung yang tidak terletak di

nodus !@, serta terdapatnya antaran pendek dari nodus !@ ke serat Purkinye, misalnya pada

sindrom 4olff- Parkinson-4hite dan sindrom Lon-+anong-Levine. Pada fenomena

4enckebach %Mobit/ tipe >&, interval PA secara beraturan makin panjang sampai suatu

ketika gelombang P tidak diikuti oleh gelombang N!. ipertrofi ventrikel


11/20

baha karakteristik hipertrofi ventrikel, terutama hipertrofi ventrikel kanan, sangat berbeda

dengan pada orang deasa.

ipertrofi ventrikel kanan. ipertrofi ventrikel kanan dapat ditegakkan bila terdapat satu atau

lebih hal-hal berikut ini) %1& di F1 lebih daripada nilai maksimum; %:& ! di FH lebih besar

daripada nilai maksimum; %& asio 3! di F> lebih besar daripada nilai maksimum; %& (

positif di F> setelah umur hari dengan rasio 3! di F> lebih daripada 1; %2& F@( di antaran

dada kanan lebih daripada nilai maksimum. Lihat (abel 0-5 untuk nilai maksimum gelombang

di F> dan ! di FH, dan (abel 0-0 untuk nilai maksimum rasio 3! di F>. +ambar 0-

menunjukkan contoh gambaran kurang dari

nilai minimum; %& ( negatif di F2 dan 3 atau FH; %2& +elombang N yang dalam di F2 dan

FH; %H& v@( di antaran dada kiri lebih besar daripada maksimum.

Gilai maksimum gelombang ! di F> dan di F2 dan FH tampak pada (abel 0-16.

Pada (abel 0-11 tertera nilai minimum rasio 3! di F> pada pelbagai kelompok umur. +ambar

0-2 memperlihatkan contoh gambaran ; %:&

terdapat tanda hipertrofi ventrikel kiri ditambah dengan gelombang yang tinggi di F> %tidak

harus abnormal&, atau deviasi aksis N! ke kanan, atau F@( di F> lebih besar daripada di FH.

ipertrofi biventrikular juga harus dicurigai bila amplitudo dan ! cukup besar serta

ekuifasik pada tiga antaran prekordium atau lebih, meskipun kriteria untuk masing-masinghipertrofi tidak terpenuhi. @khirnya perlu dicatat baha kardA9 megah yang nyata %secara

fisis dan radiologis& munekm danai disertai gambaran ndonesia lebih sering disebabkan oleh miokarditis difterika.


12/20

=riteria minimal untuk diagnosis ### adalah) kompleks rs' di F, F> dan F:;

interval N! lebih dari 6.16 detik; dan gelombang ! lebar di 1. !edangkan kriteria minimal

untuk L### adalah kompleks rs' di F-FH dan 1 serta interval N! lebih dari 6.16 detik.

>nterval N-(

>nterval N-( diukur dari aal kompleks N! sampai akhir gelombang ( Gilai normal

terutama bergantung pada frekuensi dan umur. Pada neonatus nilai normal adalah 6.:6 detik,

sedangkan pada remaja rata-rata nilainya adalah 6.6 detik. *ntuk meniadakan pengaruh

frekuensi jantung, maka dilakukan koreksi dengan rumus)

N(c R N-(3 F-

>nterval N-(c dapat memanjang pada hipokalemia atau hipokalsemia. Pada

hipokalsemia, sebagian sarjana setuju baha pemanjangan biasanya pada No-(, yaitu jarak

antara aal gelombang N sampai aal gelombang (. Gilai normal No(c adalah kurang dari

6.:6 detik.

>nterval N-( juga memanjang pada sindrom Lange-Gielsen %long N-( syndrome&;

penderita kelainan ini seaktu- aktu dapat mengalami disritmia ventrikular dan kematian

mendadak. !egmen !-( dan gelombang ( !egmen !-( dihitung dari akhir gelombang ! %atau

bila ! tidak ada& sampai aal gelombang (. Penting dinilai terdapat-

PELE+>!

Pemeriksaan radiologis dada dapat memberi informasi yang adekuat tentang kelainan

bentuk toraks dan bentuk, posisi, serta besar jantung, keadaan paru serta kelainan intratorakal

lainnya. "ang diperlukan secara rutin adalah foto dada antero- posterior. $oto lateral, apalagi

oblik, hanya sedikit menambah informasi yang sudah diperoleh dari foto antero-posterior

yang baik. Meskipun demikian dalam keadaan tertentu perlu dibuat foto lateral, dengan atau

tanpa minum barium, untuk dapat menilai dengan baik pembesaran ventrikel kanan, sertaatrium lari dan ventrikel kiri.

#entuk jantung normal adalah seperti buah per, dengan apeks mengarah ke kiri. Massa

jantung yang berada di kiri ini

nya elevasi atau depresi segmen !-( terhadap garis isoelektrik Dalam keadaan normal tidak

terdapat eleva).i atau depresi lebih dari 1 mm.


13/20

pangkal a koronaria kin yang l9erasal a. pulmonalis sering memberi gambaran depresi

segmen !-( seperti pada infark miokard akut pada deasa

Pada miokarditis oleh sebab apa pun dapat terjadi inversi gelombang (. Pada

hipokalemia gelombang ( mendatar atau terbalik, dengan depresi segmen !-( dan gelombang

* yang prominen. Pada hiperkalemia gelombang ( p kan tampak runc- ing %lihat +ambar 0

H&. ipotiroidisme juga menyebabkan gelombang ( rendah bersamaan dengan rendahnya

voltase secara umum.

kita sebut levokardia, tanpa meneliti posisi masing-masing ruang jantung. Demikian pula

dekstrokardia menunjukkan terdapatnya massa jantung yang terutama di sebelah kanan.

?antung yang terletak di tengah disebut mesokardia.

Pada keadaan tertentu bentuk jantung dapat mengarahkan kepada diagnosis. ?antung

yang berbentuk seperti sepatu karena segmen pulmonal yang cekung dan apeks yang ter-

angkat , terdapat pada tetralogi $allot. Pada transposisi arteri besar komplet seringkah bentuk

jantung seperti telur yang terletak pada sisinya, dengan mediastinum yang sempit. Pada

anomali total drainase vena pulmonalis suprakardiak, bentuk yang khas adalah bentuk seperti

angka 5, atau bentuk manusia salju %sno-man appearance&. Pada perikarditis yang berat

seringkali bentuk jantung seperti tempayan. @nomali


14/20

atrium kiri juga memberi bayangan ganda di sebelah kanan, dan juga terlihat dengan

terangkatnya bronkus utama kiri. #atas jantung sebelah kanan pada foto antero-posterior

dibentuk dari atas ke baah oleh v. kava superior, aorta asendens dan atrium kanan %+ambar

0-5&. Pada foto lateral dapat dilihat dengan jelas pembesaran atrium kiri, ventrikel kiri

%keduanya di posterior, dan pembesaran ventrikel kanan %ke arah anterior&. Dengan minum

barium, indentasi esofagus menunjukkan terdapatnya dilatasi atrium kiri %lihat +ambar 0-0&.

Letak arkus aorta perlu dinilai, dengan menentukan tempatnya dibandingkan dengan

trakea. Pada sebagian besar anak normal arkus aorta ini terletak di sebelah kiri trakea. @rkus

aorta yang terletak di sebelah kanan yang disertai dengan oligemia hampir pasti menunjukkan

tetralogi $allot atau atresia pulmonal dengan defek septum ventrikel. @rkus aorta yang

terletak di kanan dengan pletora paru mengarah kepada diagnosis trunkus arteriosus. @orta

asendens yang besar dapat terlihat pada dilatasi pasca stenosis aorta valvular, sindrom Marfan,

atau insufisiensi aorta. Pada transposisi arteri besar komplet yang khas, sering tampak

mediastinum sempit akibat posisi aorta yang tepat di depan a. pulmonalis. Pada transposisi

arteri besar terkoreksi, karena aorta asendens terletak di sebelah kiri a. pulmonalis, maka tepi

kiri atas jantung tampak

!egmen a. pulmonalis dapat memberi gambaran besarnya a.pulmonalis. !egmen

pulmonal yang cekung menunjukkan a. pulmonalis yang kecil, misalnya pada tetralogi $allot

atau atresia pulmonal. !egmen pulmonal yang menonjol menunjukkan a. Pulmonalis yang

besar. #ila ini disertai dengan vaskularisasi paru perifer yang normal, biasanya menunjukkan

terdapatnya stenosis pulmonal valvular; tetapi bila disertaipletora menunjukkan terdapatnya

pirau kiri ke kanan yang bermakna. Pelebaran segmen pulmunan dapat berdiri sendiri,

pada keadaan yang disebut dilatasi a. pulmonalis idiopatik %idiopathic pulmonary artery

dilatation&. Pada seliap keadaan dengan aliran aorta yang sangat berkurang, biasanya a.

pulmonalis tampak menonjol, misalnya pada sindrom hipoplasiajantung kiri.

Langkah berikutnya adalah menentukan corakan vaskular paru, apakah normal,

bertambah %pletora& atau berkurang %oligemia; lihal +ambar 0-16&. Pcncntuan ini tidak

selamanya mudah, terutama pada neonatus, yang secara normal tampak sebagai oligemia bila

dibandingkan dengan orangdeasa. Dalam keadaan normal vaskularisasi bagian baah paru

lebih nyata daripada bagian apeks paru. Pada paru yang pletorik vaskularisasi apeks lebih

nyata daripada bagian baah.

Pada hipertensi pulmonal tampak pruning, yaitu vaskulansasi paru yang sangat

bertambah di daerah hilus, sedangkan di daerah perifer tampak oligemik %+ambar 0-11&.


15/20

E+@$>


16/20


17/20

@lat Doppler dapat mendeteksi terdapatnya arus abnormal %turbulen& baik melalui

katup yang sempit maupun yang bocor, atau melalui defek abnormal pada septum atrium atau

septum ventrikel. !atu keuntungan penting Doppler adalah kemampuannya melakukan

perkiraan besamya perbedaan tekanan pada stenosis katup. Dengan meletakkan sample vo-

lume pada daerah distal obstruksi, akan diperoleh gambaran arus abnormal, berupa percepatan

arus. Dengan cara ini dapat diperoleh kecepatan arus maksimal %FmaI&, sehingga dapat

diperkirakan besamya perbedaan tekanan antara daerah pra- obstruksi dan daerah

pascaobstruksi dengan mempergunakan formula #ernoulli yang disederhanakan)

perbedaan tekanan R I FmaI:

8ontoh) obstruksi katup pulmonal memberikan arus abnormal dengan F maI meter3detik.

Perbedaan tekanan sisiolik an tara ventrikel kanan dan a. pulmonalis adalah sebesar

I : R I 1H R H mmg

Dengan demikian dapat diketahui beratnya stenosis pulmonal, yang sangat penting

dalam rencana pengobatan. Dalam pemantauan pasien, teknik ini terulama sangat mengun

tungkan karena kateterisasi jantung dapat ditunda atau bahkan ditiadakan.

=@( ?@G(*G+ D@G @G+>E=@D>E+@$>

=ateterisasi jantung dan angiokardiografi merupakan prosedur diagnostik invasif

untuk mempelajari kelainan organik dan hemodinamik kelainan jantung. (ujuan prosedur ini

adalah untuk %1& memastikan kelainan struktural jantung dan pembuluh darah besar; %:&

menilai berat ringannya kelainan hemodinamik; %& kadang-kadang untuk menilai kompleks

aritmia dengan pemeriksaan elektrofisiologi. Dengan kateterisasi jantung kita dapat

memperoleh data tentang jalannya kateter, saturasi oksigen, tekanan pada ruang jantung dan

pembuluh darah besar, serta data angiografi.

Dari data jalannya kateter dapat diperoleh informasi tentang %1& terdapatnya defek;

misalnya kateter yang dari a. pulmonalis dapat masuk ke arkus aorta dan aorta desendensmerupakan diagnosis pasti terdapatnya duktus arteriosus persisten; %:& terdapatnya vena

abnormal, misalnya kateter dari atrium kanan ke sinus koronarius dan terus ke atas,

menunjukkan terdapatnya vena kava superior kiri persisten; %& letak pembuluh darah besar

yang abnormal; bila kateter dari ventrikel kanan terus masuk ke aorta berarti terdapat

transposisi arteri besar.

Dari data saturasi oksigen kita dapat menentukan ada atau tidaknya pirau kiri ke

kanan, dan dapat ditentukan besarnya pirau tersebut. Penurunan saturasi pada ruang jantung

kiri atau aorta menunjukkan terdapatnya pirau kanan ke kiri.


18/20

Dari data tekanan dalam ruang jantung dan pembuluh darah besar, dapat diketahui ada

atau tidaknya stenosis %stenosis aorta, stenosis pulmonal, stenosis mitral&, serta derajat

beratnya stenosis tersebut. (erdapatnya hipertensi pulmonal secara obyektif dapat dibuktikan

dengan penguluran langsung tekanan a. pulmonalis. Pemastian ini sangat penting dan

seringkali bermanfaat untuk menentukan indikasi pembedahan. Dengan angiografi kita dapat

mengetahui struktur internal jantung, serta terdapatnya kelainan aliran darah.

=elainan yang dapat diselidiki dengan kateterisasi jantung dan angiokardiografi

adalah) %1& obstruksi katup atrioventnkular dan semilunar, %:& kebocoran katup; %& defek

septum; %& hubungan abnormal antara pembuluh darah vena, arteri, serta ruang jantung.

(erdapatnya obstruksi dapat dibuktikan dengan meng- ukur tekanan distal dan

proksimal dari obstruksi, dengan menarik kateter end-hole dari tempat distal ke proksimal

obstruksi. Dalam keadaan normal tidak terdapat perbedaan tekanan sistolik antara a.

pulmonalis dan ventrikel kanan serta antara aorta dan ventrikel kiri. #ila terdapat obstruksi

pada jalan keluar ventrikel, maka tekanan pada pembuluh darah besar akan normal atau

rendah, sedangkan tekanan sistolik di ventrikel akan meninggi, sehingga terdapat perbedaan

tekanan sistolik. (ingginya perbedaan tekanan ini menunjukkan derajat obstruksi. Di lain

pihak, dalam keadaan normal tidak terdapat perbedaan tekanan diastolik antara atrium kanan

dan ventrikel kanan, serta antara atrium kiri dan ventrikel kiri. #ila terdapat obstruksi atau

stenosis katup atrioventrikular, maka terdapat perbedaan tekanan diastolik %tekanan diastolik

atrium lebih besar daripada tekanan diastolik ventrikel&. Dengan menyuntikkan bahan kontras

pada ruang proksimal dan obstruksi, diperoleh gambaran struktur dalam obstruksi tersebut

=ebocoran pada katup dapat dibuktikan dengan menyuntikkan kontras di sebelah distal katup.

#ila terdapat regurgitasi, maka akan tampak aliran kontras ke bagian proksimal dari katup.

(erdapatnya defek pada septu dibuktikan dengan kateter yang dapat masuk melalui lubang

%biasanya pada defek septum atrium; pada defek septum ventrikel hal ini sulit dilakukan&,terdapatnya peningkatan saturasi oksigen pada ruang jantung kanan atau a. pulmonalis, serta

aliran kontras yang menuju ke rongga dengan tekanan yang lebih rendah. ubungan abnormal

pembuluh darah serta ruang jantung dapat dibuktikan dengan memperhatikan jalannya kateter,

pengukuran tekanan, pengukuran saturasi oksigen, serta angiokardiografi.

>ndikasi

Pada bayi kateterisasi dilakukan bila akan dilakukan tindakan bedah. Pada beberapa

keadaan, seperti telah disebutkan di atas, kateterisasi tidak diperlukan setelah diagnosis yang

akurat dengan ekokardiografi dan Doppler. #ayi dengan sianosis dini juga seringkali


19/20

memerlukan tindakan kateterisasi jantung, di samping untuk diagnosis juga sekaligus dapat

dilakukan septostomi balon %prosedur ashkind&.

Pada kelainan yang kompleks, kateterisasi jantung juga dapat dilakukan untuk

menegaskan diagnosis. Mengingat tindakan kateterisasi jantung dan angiografi membaa

risiko yang bermakna terutama pada bayi kecil dengan sianosis dan sakit berat, maka tindakan

kateterisasi jantung dan angiografi pada pasien tersebut dilakuan secara selektif, sesuai

dengan informasi yang belum jelas saja. #ayi dengan lesi yang cenderung progresif, seperti

stenosis aorta sedang dan berat juga memerlukan kateterisasi jantung dan angiokardiografi.

Pada anak, kateterisasi jantung dilakukan bila operasi direncanakan, kecuali pada

duktus arteriosus persisten dan defek septum atrium tanpa penyulit. =ateterisasi juga

dilakukan bila cara non-invasif tidak dapat memastikan diagnosis, dan diperkirakan akan

mempengaruhi rencana pengobatan. Pada anak dengan kelainan yang cendenmg progiesif

seperti stenosis adrta dan hipertensi pulmonal, kateterisasi jantung diperlukan untuk

memantau perjalanan penyakit. Dengan terdapatnya pemeriksaan Doppler, maka pemantauan

dapat dilakukan dengan prosedur non- invasif ini. Pasien pascabedah jantung, secara selektif

kadang- kadang perlu dilakukan kateterisasi jantung untuk menilai hasil operasi.

=ontraindikasi

=ontraindikasi mutlak kateterisasi jantung tidak ada. "ang ada adalah kontraindikasi

relatif, yang harus dinilai kasus per kasus. Pada setiap tindakan kateterisasi jantung harus

dipikirkan untung-ruginya, yaitu di satu pihak keuntungan berupa informasi yang akan

diperoleh dihubungkan dengan rencana pengobatan selanjutnya %tindakan bedah&, di lain

pihak risiko yang mungkin diderita oleh pasien dengan tindakan invasif tersebut. al ini

terutama sekali perlu diperhatikan pada neonatus dan bayi kecil yang sakit berat% sianosis,

distress pernapasan, sepsis& mengingat tindakan dan angiografi bersifat invasive yang

menberikan stress berat kepada bayi tersebut. =ateterisasi jantung juga hendaknya tidakdilaksanakan tanpa fasilitas alat yang lengkap dan ahli yang cakap. =ateterisasi seuogyanya

tidak dilakukan tanpa tujuan tindak beda, kecuali untuk pemeriksaan elektrofisiologi pada

kompleks aritmia.

Prosedur kateterisasi

Di bagian ilmu kesematan anak $=*>3!8M kateterisasi dilaksananakan tanpa narkose. Pada

umumya diperlukan kateterisasi jantung kanan dan kiri. =ateterisasi jantung kanan dikakukan

dengan teknik perkutan melalui v. vemoralis. Dengan pemantauan fluoroskopi, kateetes

dimasukkan melalui v. kava inferior ke atrium kanan, dan v. kava superior. Dengna

memanipulasi kateter, dari atrium kanan kateter dimasukkan ke ventrikel kanan, kemudian ke


20/20

a. pulmonalis. !aturasi dan tekanan pada tiap ruang jantung diperiksa. =ateterisasi jantung

kiri dilaksanakan dengan memasukkan kateter dari atrium kanan ke atrium kiri melalui

koramen ovale atau defek septum atrium, atau dilakukan secara tetrograd dengan melalui a.

femoralis.

!etelah data jalannya kateter, saturasi sertatekanan ruang jantung diteliti, ditentukan

dengan angiokardiografi. Dengan angiokardiografi dapat diteliti struktur jantung dan

pembuluh darah. =ateter deptempatkan di ruan gjantung atau pembuluh darah besar yang di

kehendaki. !ekdit kontras disuntukkan untuk memastikan baha kateter tidak masuk ke

miokardium. =emudian dilakukan suntukan kontras secara cepat; perjalanankontras dapat

menunjukkan struktur ruang jantuk dan pembuluh darah. Dengan angulasi khusus, dapat

dilihat terdapatnya kebocoran septum, stenosis, kelainan katup dan hubungan abnormal antara

ruang jantung dan pembuluh darah, serta keadaan anatomiuk pembuluh darah besar maupun

a. koronaria.

Dengan data yang lengkap, dapat ditentukan terdapat pirau, besarnya pirau, tempat

pirau, resistensi sistemik dan pulmonal, dan sebagainya. (erdapat obstruksi serta beratnya

obstruksi juga daapat dipastikan dengan kateterisasi jantung dan angiokardiografi. Pada

kateterisasi jantung dapat pula dilakukan pengukuran curah jantung dengna teknik khusus.

Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisis (Autosaved)

Documents

Transcript of Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisis (Autosaved)