Anamnes Is

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG SESAK NAFAS

MUHAMMAD AGRIFIAN030.10.188KELOMPOK 26KETERAMPILAN KLINIK DASARBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERSIAPANSelamat siang Bapak/Ibu, perkenalkan saya dokter muda Agri yang bertugas hari ini. Silahkan duduk Bapak/Ibu. Kita akan berbincang-bincang sedikit mengenai keluhan Bapak/Ibu. Tetapi sebelumnya saya akan menanyakan dan melengkapi identitas Bapak/Ibu terlebih dahulu.ANAMNESISIDENTITAS PASIEN

ANAMNESISASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

Siapa nama Bapak/Ibu?JokoRudi

Usia Bapak/Ibu?27 tahun55 tahun

Alamat Bapak/Ibu?Jalan Tomang TinggiJalan Harmoni

Apakah Bapak/Ibu sudah berkeluarga?Belum, DokSudah, Dok

Darimana asal Bapak/Ibu?JakartaJakarta

Apakah Bapak/Ibu bekerja? Jika iya, apa pekerjaannya?SalesmanPengusaha

Pendidikan terakhir Bapak/Ibu?SMASarjana S1

Mohon maaf, kalau boleh tahu apa agama Bapak/Ibu?IslamIslam

Baik Bapak/Ibu selanjutnya saya akan berbincang-bincang sedikit mengenai keluhan Bapak/Ibu.KELUHAN UTAMA


Keluhan apa yang Bapak/Ibu rasakan?Sesak nafas dokSesak nafas dok

Sudah berapa lama Bapak/Ibu merasakan keluhan tersebut?Saya merasa sesak nafas sejak 4 hari yang lalu dokSaya merasa sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu dok. Sesak nafas juga mengganggu aktifitas saya

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Sebelum terjadi keluhan yang sekarang, bagaimana keadaan Bapak/Ibu? Apakah Bapak/Ibu merasakan sakit yang lain? Bila iya, keluhan mana yang timbul pertama?Sesak nafas sudah ada sejak dulu dok dan cukup sering muncul. Sebelumnya tidak ada keluhan lain dok.Saya sehat-sehat saja dok

Bisa Bapak/Ibu ceritakan keadaan saat pertama kali timbul sesakSesak nafasnya sudah sering muncul dari kecil dok, biasanya kalau kamar tidak dibersihkan.Sesak nafas muncul 1 bulan yang lalu dok, saya terbangun malam hari karena sesak.

Sesak tersebut datangnya mendadak atau perlahan-lahan Bapak/Ibu?Mendadak dokMendadak dok

Apakah sesaknya dirasakan berat saat menarik atau menghembuskan nafas?Saat menghembuskan napas dokDua-duanya dok, baik saat saya menarik maupun menghembuskan napas

Adakah posisi tertentu yang bisa memperingan ataupun memperberat sesak Bapak/Ibu?Biasanya kalau duduk atau istirahat dan menghindari orang menyapu hilang dok.Kalau saya tiduran sesak makin berat dok. Makanya saya duduk biar sesaknya hilang.

Adakah hal-hal lain yang bisa menimbulkan sesak?Nggak dok, saya rasa Cuma karena debu saja.Saat tidur dan beraktivitas makin berat dok sesaknya.

Sesak nafas tersebut dirasakan hilang timbul/menetap? Kapan hilang? Kapan timbul? Kapan menetapHilang timbul dok. Seperti yang saya bilang, biasanya saat kamar belum dibersihkanMenetap dok namun beberapa saat kemudian tidak sesak lagi.

Apakah ada suara napas seperti bunyi ngik-ngik?Ada dok bunyi ngik-ngikAda dok bunyi ngik-ngik

Apakah Bapak/Ibu merasakan nyeri dada? Jika ada Bapak/Ibu bisa jelaskan nyerinya mulai dari lokasi, hilang timbul/menetap, apakah menjalar, sifatnya tajam/tumpul dan adakah faktor yang memperberat/memperingan nyeri tersebutTidak ada dokAda dok nyeri dada di sebelah kiri. Sebenarnya sudah ada sebelum sesak nafas ini. Nyerinya itu sampai menjalar ke tangan kiri saya dok dan rasanya seperti ditindih benda berat

Apakah ada rasa berat seperti ditekan di bagian dada?Iya dok dada menjadi berat dan tertekanIya dok dada menjadi berat dan tertekan

Apakah Bapak/Ibu ada keluhan batuk? Bila ada tanyakan apakah sebelumnya pernah batuk, kapan batuk muncul, apakah sedang mengkonsumsi obat yang lama dan ceritakan tentang dahaknya, dari kental/encer, warna dan bauKadang-kadang sih dok, terkadang batuk terlebih dahulu baru sesaknya dan kadang sesak dulu baru batuk. Batuknya tidak berdahak dokSesak biasanya ada batuknya dok. Batuk saya juga berdahak dan jika diperhatikan dahaknya berbusa, warnanya juga agak kemerahan dok

Apakah Bapak/Ibu merasakan demam?Tidak dok, tidak ada demamTidak dok, tidak ada deman

Apakah ada bengkak-bengkak di bagian tubuh Bapak/Ibu?Tidak ada dokTidak ada dok

Bapak/Ibu kalau tidur biasanya menggunakan berapa bantal?Satu bantal saja dokBiasnya 3-4 bantal dok, soalnya kalau kurang suka timbl sesak dok

Sesak yang dirasakan Bapak/Ibu apakah semakin lama semakin berat?Lama kelamaan semakin berat dokLama kelamaan semakin berat dok

Apakah Bapak/Ibu sudah minum obat? Jika sudah, bagaimana efeknya?Belum dokBelum dok

Asthma Bronciale: Baik Pak, kalau boleh saya simpulkan sedikit Bapak sudah merasakan sesak nafas sejak 4 hari yanglalu sebelumnya memang sudah sering sesak nafas. Sesak biasnya timbul jika kamar belum dibersihkan atau ada orang menyapu jadi dapat dikatakn sesaknya timbul karena alergen yaitu debu. Sesak disertai bunyi ngik-ngik dan lebih dirasakan berat saat menghembuskan napas. Sesak hilang saat beristirahat, sesak semakin lama semakin berat dan belum diobati sehingga Bapak datang ke dokter. Asthma Cardiale: Baik Pak, kalau boleh saya simpulkan sedikit Bapak sudah merasakan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu sebelumnya keadaan Bapak sehat-sehat saja. Sesak timbul saat posisi berbaring atau saat melakukan aktifitas. Bapak juga ada keluhan nyeri dada di sebelah kiri yang menjalar hingga tangan kiri yang rasanya seperti ditindih benda berat. Sesak dirasakan saat menarik dan menghembuskan napas. Sesak napas semakin lama dirasakan semakin memberat dan belum pernah diobati sehinggan Bapak datang ke dokter.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Apakah Bapak/Ibu mempunyai riwayat alergi?Ada dok, saya memang alergi terhadap debuTidak ada dok

Apakah Bapak/Ibu ada riwayat alergi obat?Ada dok, saya alergi sama salah satu antibiotik dokTidak ada dok

Apakah sebelumnya Bapak/Ibu pernah menderita penyakit paru-paru?Sebelumnya saya dikatakan asma dokTidak ada dok

Apakah sebelumnya ada riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, kolesterol tinggi?Tidak ada dokSaya dari umut 42 tahun hipertensi dok dan dulu memang pernah punya riwayat kolesterol tinggi

Apakah Bapak/Ibu pernah ada riwayat dirawat di rumah sakit?Pernah dok dulu karena sesak yang hebatPernah dok karena nyeri dada

Apakah Bapak/Ibu sedang mengkonsumsi obat-obatan? Jika iya obat apa Bapak/Ibu?Tidak dokAda dok saya minum captopril untuk hipertensi saya

RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN


Di rumah Bapak/Ibu tinggal dengan siapa saja? Boleh diceritakanSaya dirumah tinggal berlima dok. Saya, Ayah, Ibu, Adik dan pembantuBerlima dok. Saya, istri, 2 anak saya dan pembantu

Mohon maaf sebelumnya, apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi alkohol?Tidak dokTidak dok

Apakah Bapak/Ibu merokok? Jika iya, berapa kali sehari, menghabiskan berapa bungkus dalam sehari?Tidak dok, saya tidak merokokDulu pernah merokok dok kira-kira sehari bisa habis 2 bungkus dok. Tetapi sekarang sudah tidak

Bagaimana makanan/pola makan Bapak/Ibu sehari-hari? Sehari berapa kali, porsi dan apakah suka cemilan? Cemilan apa dan berapa kali sehari?Saya makan kadang 2 kali atau 3 kali sehari dok. Porsi biasa saja dok dan untuk cemilan kadang-kadang seperti biskuit dan paling 2 kali sehariSaya makan 3 kali sehari dok dan kalau porsi cukup banyak. Untuk cemilan paling wafer gitu dok sampai 2-3 kali sehari

Apakah Bapak/Ibu punya kebiasaan makan makanan yang manis, berlemak atau goreng-gorengan? Ataukah Bapak/Ibu suka makanan yang sangat gurih?Tidak dokSaya suka makanan padang dok. Kalau tidak gurih nggak enak dok, saya nggak suka yang hambar

Bagaimana keadaan di rumah/ditempat kerja apakah kebersihannya baik? Apakah ventilasi cukup baik?Di tempat kerja bagus dok, kalau di rumah agak kurang dok jadi sering berdebuCukup baik dok

Apakah Bapak/Ibu mempunyai kebiasaan berolahraga? Bila iya berapa kali dalam seminggu dan berapa lama?Suka dok, saya berolahraga biasanya sabtu-minggu dan sekitar 1-2 jamJarang dok

Bagaimana pola tidur Bapak/Ibu? Apakah saat bangun tidur merasa segar?Tidur saya cukup dokAkhir-akhir ini tidak enak dok karena suka sesak saat malam hari

Apakah sekarang Bapak/Ibu sedang dalam keadaan banyak pikiran sehingga merasa stress?Tidak dokTidak dok

Apakah Bapak/Ibu sudah imunisasi lengkap?Lengkap dokLengkap dok

RIWAYAT KELUARGA


Bapak/Ibu berapa saudara?Dua saudara dokSaya anak pertama dari 3 saudara dok

Mohon maaf sebelumnya, apakah orang tua masih hidup? Bila sudah meninggal boleh tahu meninggalnya karena apa?Alhamdulillah, kedua orang tua saya masih hidup dokKeduanya sudah meninggal dok. Ayah saya karena penyakit jantung dan Ibu saya karena penyakit ginjal

Apakah dalam keluarga ada riwayat penyakit alergi, asma eksim atau bersin di pagi hari?Ibu saya punya penyakit asma dokTidak ada dok

Apakah dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi, penyakit jantung, kolesterol tinggi dan penyakit kencing manis?Tidak ada dokAyah saya hipertensi dok

Apakah di lingkungan rumah sekarang ada yang mempunyai keluhan yang sama atau ada keluarga yang mempunyai riwayat demam dengan batuk, atau batuk-batuk lama?Tidak ada dokTidak ada dok

Kesimpulan hasil anamnesis Asthma Bronciale: Baik Pak dari hasil perbincangan kita tadi dapat saya simpulkan bahwa saya menduga Bapak mengalami asthma bronciale. Namun, untuk lebih memastikannya saya membutuhkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang akan saya lakukan adalah pemeriksaan lab darah, spirometri, pemeriksaan antibodi igE, pemeriksaan patch test serta pemeriksaan foto thorax. Asthma Cardiale: Baik Pak dari hasil perbincangan kita tadi dapat saya simpulkan bahwa saya menduga Bapak mengalami penyakit jantung dengan gejala asthma cardiale. Namun untuk memastikannya saya membutuhkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tambahan seperti EKG, foto rontgen thorax, pemeriksaan lab darah dan pemeriksaan biomarker jantung.

PEMERIKSAAN FISIKPersiapanBaik Bapak/Ibu silahkan menuju ke tempat pemeriksaan. Silahkan berbaring dan rileks. Bapak saya akan melakukan pemeriksaan keadaan umun dan memeriksaan tekanan darah, suhu, pernapasan dan denyut nadi. Bila ada perasaan tidak nyaman atau nyeri tolong beritahu saya. Bila sudah mengerti maka saya akan mencuci tangan terlebih dahulu dan bila sudah saya akan berdiri di sebelah kanan Bapak/Ibu.KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN FISIKASTHMA BRONCHIALEASTHMA CARDIALE

Kesan sakitTampak sakit ringanTampak sakit sedang

Status giziRambut tidak kusam, tidak kering, mata pandangan tidak kosong, kulit baik, tidak kering tidak kusam dan tidak keriput, mulut dan bibir tidak kering dan pucat, lemak subkutan cukup. Dapat disimpulkan kesan gizi baik.Rambut tidak kusam, tidak kering, mata pandangan tidak kosong, kulit baik, tidak kering tidak kusam dan tidak keriput, mulut dan bibir tidak kering dan pucat, lemak subkutan cukup. Dapat disimpulkan kesan gizi baik.

KesadaranCompos MentisCompos Mentis

Habitus/postur tubuhAtletikusAtletikus

Taksiran umurSesuai umur yaitu 20-28 tahunTampak lebih tua dari umurnya taksirannya kira-kira 60-65 tahun

Cara berjalanNormalNormal

Cara duduk dan berbaringLebih nyaman posisi duduk ataupun setengah dudukPasien duduk dengan posisi emprosthotonus dengan tubuh melengkung ke depan. Lebih nyaman posisi duduk

Suara dan cara berbicaraNormalNormal

Keadaan pasienPasien tampak dispnoePasien tampak dispnoe

Sikap penderitaKooperatifKooperatif

Kondisi mentalPasien tampak optimisticPasien tampak khawatir

Penampilan pasienPasien tampak cukup rapihPasien tampak cukup rapih

Cacat tubuhPasien tidak mengalami suatu cacat tubuhPasien tidak mengalami suatu cacat tubuh

TANDA VITAL


SuhuSuhu didapatkan 370C. Normal karena nilai normalnya 36,5 37,20CSuhu didapatkan 36,70C. Normal karena nilai normalnya 36,5 37,20C

NadiNadi 84 kali per menit. Volume cukup dan irama teratur. Equalitas baik. Hasilnya normal.Nadi 110 kali per menit. Volume besar kecil dan irama teratur. Equalitas tidak sama. Hasilnya tachicardi.

Tekanan darah120/80 mmHg. Hasil normal.160/100 mmHg. Hipertensi Grade II berdasarkan JNC VII

PernapasanFrekuensi pernapasan 25 kali per menit dengan irama teratur. Tipe pernapasan thorakoabdominal. Hasilnya tachipnoe dan tipe pernapasan berubah menjadi thorakoabdominal. (N: 12-20 kali per menit dan laki-laki: abdominothorakal)Frekuensi pernapasan 25 kali per menit dengan irama teratur. Tipe pernapasan abdominalthorakal. Hasilnya tachipnoe (N: 12-20 kali per menit)

KULIT


KulitWarna sawo matang, sedikit pucat, tidak sianosis, tidak ikterik. Tidak ada efloresensi yang bermaknaWarna sawo matang, sedikit pucat, tidak sianosis, tidak ikterik. Tidak ada efloresensi yang bermakna

KELENJAR GETAH BENING


Kelenjar getah beningTidak terabaTidak teraba

Persiapan pemeriksaan kepala dan leherBaik Bapak/Ibu selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan kepala dan leher. Apabila ada perasaan tidak nyama ataupun nyeri tolong beri tahu saya.KEPALA DAN LEHER


Pemeriksaan kepala dan leher mulai dari bentuk kepala hingga kelenjar getah beningDalam batas normalDalam batas normal

Persiapan pemeriksaan thorax dan punggungBaik Bapak/Ibu selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung untuk itu saya meminta Bapak/Ibu melepaskan pakainnya. Jika selama pemeriksaan Bapak/Ibu ada perasaan tidak nyaman ataupun nyeri tolong beritahu saya. THORAX DAN PUNGGUNG


Inspeksi bentuk dada dari depan, samping, belakangBentuk dada dari depan terdapat barrel chest dengan AP dan lateral 6:7 dari samping tidak terdapat lordosis dan kifosis. Dari belakang tidak didapatkan kifosis dan gibus.Bentuk dada dari depan normal, oval, tidak ada barrel chest, tidak ada paralitik chest dengan perbandingan AP lateral 5:7 dari samping tidak terdapat lordosis dan kifosis. Dari belakang tidak didapatkan kifosis dan gibus.

Inspeksi dinding dada: warna kulitWarna sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada spider navy, tidak ada rose spot, tidak ada efloresensi yang bermakna dan tidak ada dilatasi vena.Warna sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada spider navy, tidak ada rose spot, tidak ada efloresensi yang bermakna dan tidak ada dilatasi vena.

Inspeksi dinding dada: tulang dadaTulang dada sedikit mencembungTulang dada normal mendatar, tidak terlalu mencembung dan tidak terlalu mencekung

Inspeksi dinding dada: tulang igaTulang iga horizontalTulang iga normal tidak terlalu vertikal dan tidak terlalu horizontal

Inspeksi dinding dada: sela igaSela iga melebar, tidak didapatkan retraksi sela igaSela iga normal, tidak terlalu melebar, tidak menyempit, tidak didapatkan retraksi sela iga

Inspeksi pulsasi abnormal dan pulsasi ictus cordisTidak tampak pulsasi abnormal dan ictus cordis tampak di titik ICS V 1 cm garis midklavicularis kiri.Tidak tampak pulsasi abnormal dan ictus cordis tampak di titik ICS VI 2 cm garis midklavicularis kiri.

Inspeksi dada pada pergerakan napasGerakan dada saat bernafas simetris dan tidak ada hemithorax yang tertinggalGerakan dada saat bernafas simetris dan tidak ada hemithorax yang tertinggal

Inspeksi buah dadaBuah dada tidak ada pembesaran dan tidak ada benjolan. Areola dan papilla mamae sepasang, warna kecoklatan, tidak tampak kulit jeruk, tidak ada retraksi dan tidak ada sekret.Buah dada tidak ada pembesaran dan tidak ada benjolan. Areola dan papilla mamae sepasang, warna kecoklatan, tidak tampak kulit jeruk, tidak ada retraksi dan tidak ada sekret.

Palpasi gerakan dinding dada saat bernafasPergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian hemithorax yang tertinggalPergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian hemithorax yang tertinggal

Palpasi vocal fremitus pada dinding dada dan punggungPerabaan vocal fremitus kanan dan kiri melemah pada dada dan punggung Perabaan vocal fremitus kanan dan kiri melemah pada dada dan punggung

Palpasi ictus cordisIctus cordis teraba pada ICS V 1 cm ke arah medial dari garis midklavicularis kiriIctus cordis teraba pada ICS VI 2 cm ke arah lateral dari garis midklavicularis kiri

Palpasi thrill pada 4 katup jantungTidak teraba thrill pada le 4 area katup jantungTeraba thrill pada katup mitral. Tidak teraba thrill pada katup trikuspid, pulmonal dan aorta

Palpasi sudut angulus sub costaeSudut angulus sub costae lebih dari 90oSudut angulus sub costae kurang dari 90o

Perkusi pada perbandingan kedua lapang paru secara zigzagPerbandingan hemithorax kanan dan kiri didapatkan suara hieprsonorPerbandingan hemithorax kanan dan kiri didapatkan suara redup

Perkusi batas paru kanan dengan lobus hepar kananBatas paru dan hepar setinggi ICS V garis midklavicularis kanan dengan suara redupBatas paru dan hepar setinggi ICS V garis midklavicularis kanan dengan suara redup

Perkusi peranjakanPeranjakan negativePeranjakan positif dua jari pemeriksa

Perkusi batas paru kanan dengan jantung kananBatas paru dan jantung kanan setinggi ICS III sampai ICS V garis sternalis kanan dengan suara redupBatas paru dan jantung kanan setinggi ICS III sampai ICS V garis sternalis kanan dengan suara redup

Perkusi batas paru kiri dengan lambungBatas paru dan lambung setinggi ICS VIII garis axillaris anterior kiri dengan suara timpaniBatas paru dan lambung setinggi ICS VIII garis axillaris anterior kiri dengan suara timpani

Perkusi batas paru kiri dengan jantung kiriBatas paru dan jantung kiri setinggi ICS V 1 cm medial garis midklavicularis kiri dengan suara redupBatas paru dan jantung kiri setinggi ICS VI 2 cm lateral garis midklavicularis kiri dengan suara redup

Perkusi batas atas jantungBatas atas jantung setinggi ICS III garis parasternalis dengan suara redupBatas atas jantung setinggi ICS III garis parasternalis dengan suara redup

Perkusi margin of isthmus kronigMargin of isthmus kronig positif sebesar 3 jari pemeriksa dengan suara hipersonorMargin of isthmus kronig positif sebesar 3 jari pemeriksa dengan suara sonor

Perkusi punggung membandingkan lapang paru kanan dan kiri dengan cara zigzagPerkusi punggung simetris antara hemithorax kiri dan kanan dengan suara hipersonorPerkusi punggung simetris antara hemithorax kiri dan kanan dengan suara redup

Perkusi punggung mencari batas bawah paru kanan dan kiriBatas bawah paru kanan setinggi T11 dengan suara redup dan batas bawah paru kiri setinggi T12 dengan suara redupBatas bawah paru kanan setinggi T10 dengan suara redup dan batas bawah paru kiri setinggi T11 dengan suara redup

Auskultasi bunyi suara napas trachealSuara napas tracheal normal dengan perbandingan inspirasi:ekspirasi 1:3 tanpa suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi, amforik dan stridorSuara napas tracheal normal dengan perbandingan inspirasi:ekspirasi 1:3 tanpa suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi, amforik dan stridor

Auskultasi bunyi suara napas bronchialSuara napas bronchial pada dada dan punggung normal dengan perbandingan inspirasi:ekspirasi 1:2 tanpa suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi, amforik dan stridorSuara napas bronchial pada dada dan punggung normal dengan perbandingan inspirasi:ekspirasi 1:2 tanpa suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi, amforik dan stridor

Auskultasi bunyi suara napas sub bronchialSuara napas sub bronchial pada dada dan punggung normal dengan perbandingan inspirasi:ekspirasi 1:1 tanpa suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi, amforik dan stridorSuara napas sub bronchial pada dada dan punggung normal dengan perbandingan inspirasi:ekspirasi 1:1 tanpa suara napas tambahan seperti wheezing, ronchi, amforik dan stridor

Auskultasi bunyi suara napas vesicularSuara napas vesicular pada dada, samping dan punggung memanjang dengan perbandingan 3:3 didapatkan suara napas tambahan yaitu wheezing +/+ tanpa ronchi, stridor dan amforikSuara napas vesicular pada dada, samping dan punggung memanjang dengan perbandingan 3:3 didapatkan suara napas tambahan yaitu wheezing +/+, ronchi basah +/ pada kedua lapang paru tanpa stridor dan amforik

Auskultasi jantung untuk menentukan irama dan frekuensiSuara jantung irama regular dengan frekuensi 90 kali per menitSuara jantung gallop dengan frekuensi 120 kali per menit

Auskultasi jantung untuk mendengar bunti jantung I dan II di ke empat area katupBunyi jantung I dan II normal, regular, tidak terdapat split. Bunyi jantung I melemah pada katup mitral dan tricuspid serta bunyi jantung II melemah pada katup pulmonal dan aortaBunyi jantung I dan II gallop. Bunyi jantung I instensitas lebih kuat pada katup mitral dan tricuspid serta bunyi jantung II intensitas lebih kuat pada katup pulmonal aorta

Auskultasi jantung untuk mencari suara jantung tambahan, mendengarkan bising. Jika ada tentukan punctum maksimum, fase, grade dan kelainan katupTidak ditemukan suara jantung tambuhan dan tidak terdengar bising jantungTerdapat bunyi jantung tambahan BJ III dan BJ IV. Terdapat bising sistolik punctum maksimum pada ICS V garis midklavicularis kiri grade IV kelainan katup dalam mitral regurgitasi

Persiapan pemeriksaan abdomenBaik Bapak/Ibu selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan perut. Jika saat pemeriksaan ada rasa sakit/tidak nyaman tolong beritahu saya. Sebelumnya apakah Bapak/Ibu sudah BAK? Apakah sekarang ingin BAK? Jika tidak Bapak/Ibu berbaring dan lutunya tolong ditekuk.ABDOMEN


Abdomen mulai dari inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasiDalam batas normalDalam batas normal

Persiapan pemeriksaan ekstremitas atas dan bawahBaik Bapak/Ibu selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan tangan dan kaki. Tolong bajunya digulung hingga ke bahu dan celananya digulung hingga ke lutut. Jika saat pemeriksaan ada rasa sakit/tidak nyaman tolong beritahu saya.EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH


Pemeriksaan dari inspeksi dan palpasiDalam batas normalDalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANGASTHMA BRONCIALEASTHMA CARDIALE

Pemeriksaan darah rutin Hb: 15 g % (N: 14 18 %) Leukosit: 8000 (N: 5000 10000) Hematokrit: 40 % (N: 36 45 %)Diff Count Basofil: - (N: 0 1 %) Eosinofil: 11 (N: 0 3 %) Neutrofil Batang: 6 (N: 5 11 %) Neutrofil Segmen: 46 (N: 32 54 %) Limfosit: 40 (N: 28 48 %) Monosit: 6 (N: 3 6 %) Hb: 15 g % (N: 14 18 %) Leukosit: 8000 (N: 5000 10000) Hematokrit: 40 % (N: 36 45 %)Diff Count Basofil: - (N: 0 1 %) Eosinofil: 11 (N: 0 3 %) Neutrofil Batang: 6 (N: 5 11 %) Neutrofil Segmen: 46 (N: 32 54 %) Limfosit: 40 (N: 28 48 %) Monosit: 6 (N: 3 6 %)

Pemeriksaan kimia darahTidak dilakukan Ureum: 20 mg % (N: < 25 mg %) Kreatinin: 1,1 mg % (N: < 1,4 mg %) GD Sewaktu: 150 mg % (N: < 180 mg %) CK: 150 U/L (N: 5-100 U/L CKMB: 50 U/L (N: < 24 U/L) Troponin: 0,4 ng/ml (N: 0 0,1 ng/ml) Kolesterol total: 273 mg/dl (N: < 200 mg/dl) LDL: 191 mg/dl (N: < 130 mg/dl) HD: 38 mg/dl (N: > 45 mg/dl) Trigliserida: 186 mg/dl (N: < 200 mg/dl)

Pemeriksaan EKGTerdapat sinus dengan frekuensi normal dan beberapa gelombang T terbalik di sandapan V1 dan V2 akibat adanya strain dari ventrikelTerdapat sinus takhikardia. Gelombang S dalam di V1 dan V2. Gelombang R tinggi di V5 dan V6 menandakan hipertrofi ventrikel kiri. Terdapat gelombang P mitral. Terdapat ST elevasi pada sandapan I, AVL, V1-V6 menandakan terdapat infark pada anterior luas.

Pemeriksaan spirometriKapasitas inspirasi menurun dan VEP 1 = 65 %Kapasitas inspirasi dan ekspirasi menurun

Pemeriksaan antibodi IgEKadar IgE melebihi 100 IUKadar IgE normal

Pemeriksaan rontgen foto thorax APTerdapat gambaran paru emfisematous dengan kedua lapang paru hiperlucent dan rongga thorax melebar. Sela-sela iga melebar dan tulang iga tampak terangkat akibat adanya air trapping di dalam rongga paru. CTR 45 %Terdapat gambaran cardiomegali dan CTR 60 % terdapat gambaran apex jantung tertanam dan jantung bergeser ke kiri. Pinggang jantung menghilang. Pada paru-paru terdapat gambaran corakan bronkovaskuler yang meningkat dan didapatkan gambaran inverted moustache.

Pemeriksaan patch test alergenTampak eflouresensi eritema dengan diamater 5 cm untuk alergen debuDalam batas normal

KESIMPULAN Dari seluruh rangkaian pemeriksaan dari anamnesis sampai pemeriksaan penunjang untuk Tn. Joko didapatkan diagnosis asthma bronciale. Dari seluruh rangkaian pemeriksaan untuk Tn. Rudi dari anamnesi sampai pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis gagal jantung kiri NYHA 4 dengan MCI anteriro Luas Kilip derajat 3 dengan gejala asthma cardiale.

Anamnes Is

Documents

Transcript of Anamnes Is