Dr. TM Thaib, Sp.A, M.KesBagian Anak FK-Unsyiah/BPK-RSU Dr. Zainoel AbidinBANDA ACEH

ANAMNESIS

PengertianMerupakan tahap awal dari suatu rangkaian pemeriksaan thd pasienPemeriksaan yg dilakukan dengan wawancaraDapat dilakukan : Autoanamnese atau AloanamnesisPada Bagian Anak Aloanamnesis lebih penting dari AutoanamnesisTujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi yang menyeluruh dari pasienJuga untuk membina hubungan dokter dan pasien, shg menimbulkan kepercayaan yang tinggi pasien terhadap dokternya

Kemampuan yang diperlukan utk keterampilan AnamnesisKemampuan dasar teknik komunikasi dan dasar hubungan dokter pasienPemahaman pengetahuan mengenai penyakit yang sering dijumpaiPemahaman mengenai struktur dan sistematika anamnesis

Peran Anamnesis dalam Diagnosis80 % diagnosis ditegakkan dari AnamnesisDapat ditentukan sifat dan beratnya penyakitDengan Aloanamnesis kemungkinan terjadinya bias karena asumsi dan persepsi orang tuaAnamnesis yang terarah mempermudah penegakan diagnosisSeorang dokter hendaknya melakukan pemeriksaan secara menyeluruhTugas utama dokter bukan mengobati penyakit, melainkan mengobati pasien

Teknik AnamnesisHrs bersikap sbg dokter profesional dan tunjukkan rasa percaya diriBuatlah pasien/keluarganya merasa santai, bersikap ramah dan bersahabatPemeriksa dapat mengajukan pertanyaan yang lebih rinci dan spesifikBerikan kesempatan utk menceritakan riwayat penyakit sesuai dengan persepsinyaPada keadaaan gawat darurat, anamnesis terbatas pada keluhan utama, bila keadaan sudah stabil baru anamnesis dilengkapiPerlu dicatat dari siapa anamnesis diambil yang merupakan sumber informasi

LANGKAH-LANGKAH PEMBUATAN ANAMNESISRiwayat Perjalanan Penyakit terdahulu

SISTEMATIS PEMBUATAN ANAMNESISA : Saat pembuatan anamnesisB : Awal gejalaC : Sejak lahir1 : Keluhan Utama2 : Riwayat perjalanan penyakit secara kronologis3 : Riwayat penyakit terdahulu4 : Riwayat kehamilan ibu5 : Riwayat kelahiran6 : Riwayat makanan7 : Imunisasi8 : Tumbuh kembang9 : Keadaan Keluarga

IDENTITAS PASIENMerupakan bagian yang paling pentingKesalahan identifikasi dapat berakibat fatalNamaUmurJenis KelaminNama orang tuaAlamatUmur, pendidikan dan pekerjaan orang tuaAgama dan suku bangsa

RIWAYAT PENYAKITKELUHAN UTAMAKeluhan atau gejala penyebab pasien berobatKeluhan utama tak selalu merupakan keluhan pertama yang disampaikan orang tua pasienKeluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITLamanya keluhan berlangsungSifat terjadinya gejalaLokalisasi dan sifatnyaBerat ringannya keluhan dan perkembangannyaTerdapat hal yang mendahului keluhanBaru pertama atau sudah pernah sebelumnyaApakah ada yang menderita keluhan yang samaUpaya yang telah dilakukan dan hasilnya

DEMAMKeluhan yang paling sering dikemukakanTerdapat pada penyakit infeksi maupun non infeksiPerlu ditanyakan berapa lama demam berlangsungKarakteristik demam perlu ditanyakan :Timbul mendadak, remiten, intermitten, kontinuWaktu kejadianApakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, mengingau, muntah, mencret, sesak nafas, manifestasi perdarahan

BATUKKeluhan yang sering dikemukakanBerapa lama, sering berulang atau kambuhSifat batuk : spasmodik, kering atau produktifSifat dahak : kekentalan, warna, bau, ada darahKeluhan lain : sesak nafas, mengi, keringat malam, berat badan menurunBatuk pada pertusis sangat khas : spasmodik, non produktif, panjang, seringkali disertai muntah

MENCRETSeringkali menyertai gangguan traktus gastro-intestinalis atau keluhan penyertaPerlu diketahui apakah akut atau kronikPerlu ditanyakan : frekuensi serta banyaknya feses, konsistensi, warnanya, baunya, apakah disertai lendir/darahKonsistensi tinja cair seperti cucian air beras, mengarah pada Kolera/eltorTinja lembek disertai lendir/darah disertai dgn tenesmus : khas untuk Amoebiasis

KEJANGHarus diketahui frekuensi dan lama kejangKapan terjadinya, baru pertama atau berulangSifat kejang : tonik, klonik, umum atau fokalInterval antara dua serangan, kesadaran waktu kejang dan pasca kejangGejala lain yang menyertai : demam, muntah, lumpuh, penurunan kesadaranPada bayi perlu diteliti riwayat kehamilan serta kelahiran bayi

MUNTAHSejak umur berapa keluhan muntahFrekuensi muntah, sifat muntahJumlah muntahan, jenis muntah dan warnanyaKeluhan lain : perut kembung, konstipasi atau mencret, demam, batuk spasmodik

EDEMAKapan edema mulai tampak, dimana dimulainyaPerkembangan edema apakah progresif lambat atau cepatApakah ada batuk, oliguria, sesak nafas, cepat lelah, berdebar-debar, pucat, pernah sakit kuning

SESAK NAFASSering berhubungan dgn penyakit saluran nafas dan penyakit jantungSaat keluhan sesak nafas, apakah berulang atau pertama kaliApakah sesak timbul bila melakukan aktivitas fisik

SIANOSISKeluhan biru di selaput lendir dan ujung jari mengarah pada penyakit saluran nafas atau penyakit jantung sianostikSianosis tanpa ggn pernafasan mengarah pada penyakit jantungDitanyakan bila sianosis timbul dan apakah berkaitan dgn aktivitas fisikSquatting : khas pada Tetralogy FallotCyanotic spels : khas untuk PJB siannotik

IKTERUSMata pasien tampak kuningSering didahului air kemih berwarna kuning gelapPada neonatus ikterus sebagian besar fisiologisDiperlukan pemeriksaan laboratoriumIkterus patologis : timbul pada hari pertama atau peningkatan kadar bilirubin yang meningkat atau kadarnya > 10 mg/dlKeluhan yang sering menyertai ikterus : demam, sakit perut, mual, muntah, lemah dan kurang nafsu makanPada Ikterus neonatorum perlu ditanyakan : kejang, demam, tidak mau minum, muntah dan tinja berwarna dempul

PERDARAHANSaat timbulnya, lokalisasi, jumlah, apakah sudah pernah terjadi, apakah ada keluarga yang mengalami hal yang samaPada perdarahan kulit perlu ditanya : traumaPada perdarahan hidung perlu ditanya apakah ada memasukkan suatu bendaKeluhan lain : demam, perut yang membesar, pucat

Riwayat penyakit yang pernah dideritaDiperlukan utk membantu pembuatan diagnosis dan tatalaksana penyakitnya sekarangMisalnya alergi obatRiwayat kehamilan ibuKesehatan ibu selama hamilBerapa kali ANCApakah mendapat TTObat yang diminum pada usia kehamilan mudaApakah ibu merokok atau minum minuman keras

Riwayat kelahiranKelahiran pasien harus ditanya secara telitiMasa Kehamilan (cukup, kurang atau lewat)Bila SC ditanya indikasinyaDitanyakan berat badan dan panjang badanHal yang berhub dgn kelahiran : asfiksia, trauma lahir, infeksi intra partum, ikterus

Riwayat makananDitanyakan makanan yang dikonsumsi baik jangka pendek maupun jangka panjangPada bayi ditanyakan pemberian ASI/PASIBila ASI apakah diberikan scr eksklusifCara pemberian : on demand atau ad libitumBila PASI, perlu ditanya : jenis, merek, takaran, frekuensi dan jumlah setiap kali pemberianMakanan tambahan : umur diberikan, jenis dan jumlahnya serta jadwal pemberianIntake makanan berperan pada kasus kelainan gizi dan gangguan tumbuh kembang

Riwayat imunisasiStatus imunisasi : baik dasar maupun booster harus secara rutin ditanyakan, khususnya BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis-BDiperlukan untuk mengetahui status perlindungan pediatrikRiwayat pertumbuhan dan perkembanganRiwayat pertumbuhanDapat ditelaah dari KMSKurva TB menggambarkan status perkembangan sebenarnya, dari pola tsb diketahui riwayat penyakit kronik, MEP, penyakit endokrinPada balita : kurva BB penting utk mencerminkan riwayat kesehatan anak

Riwayat perkembanganStatus perkembangan pasien perlu ditelaah secara rinciPada pasien dengan riwayat penyakit : asfiksia berat, PJB sianotik, sindrom Down dapat mengalami hambatan perkembanganPada wanita perlu ditanyakan menarsRiwayat keluargaUntuk mengetahui keadaan sosial, ekonomi, budaya keluarga pasien

RESUME ANAMNESISAnamnesis mempunyai peranan yang sangat penting dlm diagnosis dan tatalaksana penyakitAnamnesis tak terbatas pada masalah yang berhubungan dgn penyakit sekarang, tetapi mencakup riwayat sejak dlm kandungan ibuDengan anamnesis, selain diperoleh riwayat yang rinci dan sistematis tentang penyakit sekarang, juga tergambar status kesehatan dan status tumbuh kembang