BAB II

ANALISA KASUS

Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pinggang bawah kiri yang dirasakan seperti

tersetrum, menjalar hingga ke bokong dan paha bawah, dengan skala nyeri 5-6 dari 1-10. Nyeri

merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk

kerusakan tersebut. Berdasarkan sumbernya, nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik

luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit. Nyeri somatik

dalam dapat berasal dari neuromuskuloskeletal, baik neurogenik ataupun non-neurogenik,

dimana nyerinya bersifat tajam, seperti tersetrum, pegal, atau linu. Sedangkan nyeri viseral

berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya, dan bersifat difus. Pada pasien ini,

nyerinya dicurigai berasal dari somatik dalam karena dirasakan seperti tersetrum.

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,

dimana pengukurannya sangat subjektif dan individual. Pengukuran nyeri dengan pendekatan

objektif yang paling mungkin menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

Beberapa jenis pengukuran nyeri antara lain:

Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan sebuah garis yang

terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.

Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” hingga “nyeri yang tidak tertahankan”.

Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri.

Skala penilaian numerik

Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan sebagai pengganti alat

pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 1-10.

Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi

terapeutik.

Skala analog visual

Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang

mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya.

Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

Skala nyeri Bourbanis

Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang memiliki 5 kategori

dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini yaitu:

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi

nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik

7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih

respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan

distraksi

10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi

Pada pasien ini, skala nyeri yang digunakan adalah NRS, dimana pasien memberi nilai 5-6 untuk

skala nyeri 1-10.

Pada pasien ini terdapat nyeri sepanjang tungkai yang disebut iskalgia. Ditinjau dari arti katanya,

maka iskalgia ialah nyeri yang terasa sepanjang n.ischiadikus. Iskalgia adalah serangkaian gejala di

mana paling umum adalah rasa nyeri yang mungkin disebabkan oleh kompresi umum atau iritasi dari

salah satu dari lima akar saraf tulang belakang yang menyusun syaraf ischiadikus, di mana kompresi atau

iritasi dapat terjadi di satu sisi atau kedua saraf ischiadikus. Rasa sakit yang dirasakan akibat kompresi ini

berlokasi di punggung bawah, pantat, atau berbagai bagian tungkai dan kaki. Selain rasa sakit yang lebih

mendominasi, mungkin dapat ditemukan adanya mati rasa, kelemahan otot, kesemutan dan kesulitan

dalam bergerak atau mengendalikan kaki. Biasanya, gejala hanya dirasakan pada satu sisi tubuh. Yang

penting di sini ischialgia adalah serangkaian gejala dan bukan diagnosis untuk penyebab rasa sakit

tersebut. Hal ini penting, karena pengobatan untuk gejala ischialgia sering berbeda, tergantung pada

penyebab yang mendasari gejala dan tingkat rasa sakit.

Vertebrae manusia terdiri dari cervical, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis. Bagian vertebre

yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 dengan discus intervertebralis dan pleksus

lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus

iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius.

Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal 4 – sakral 4 yang terdiri dari nervus gluteus superior,

nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan

ramus muskularis.

Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju

foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks

spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus

tibialis.

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal

4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada

permukaan belakang tungkai

Menurut Sidharta (2014), Ischialgia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Ischialgia sebagai akibat dari entrapment neuritis.

Ini terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap dalam proses

patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Jaringan dan bangunan itu

yang membuat n. Ischiadikus terperangkap, antara lain :

(1) Pleksus lumbosakralis yang diinfiltrasi oleh sel-sel sarcoma reproperitonial,

karsinoma uteri dan ovarii,

(2) garis persendian sakroilliaka dimana bagian-bagian dari pleksus lumbosakralis sedang

membentuk n. Ischiadikus mengalami proses radang (sakrolitis),

(3) Bursitis di sekitar trochantor mayor femoris,

(4) Bursitis m. piriformis

(5) Adanya karsinoma prostat di tuber ischii.

Tempat dari proses patologi primer dari Ischialgia ini dapat diketahui dengan adanya nyeri

tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi

panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat

diprovokasi dengan cara melakukan tes Patrick dan tes Gaenslen.

b. Ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks.

Lesi iritatif itu dapat berupa nucleus pulposus yang menjebol kedalam kanalis vertebralis

(HNP),osteofit, herpes zoster (peradangan) atau karena adanya tumor pada kanalis

vertebralis. Pola umum iskialgia adalah nyeri seperti “ sakit gigi” dirasakan bertolak dari

tulang belakang sekitar daerah lumbosacral dan menjalar menurut perjalanan n.

ischiadikus dan lanjutannya pada n.peroneus komunis dan n. tibialis. Makin distal nyeri

makin tidak begitu hebat namun parestesia atau hipestesia dirasakan. Adanya

parestesia pada kawasan sensorik itu merupakan ciri pola khusus iskialgia akibat iritasi di

sekitar radiks posterior.

Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia ( lesi iritatif

terhadap serabut radiks), antara lain :

(1) Nyeri punggung bawah (low back pain),

(2) Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan

mengejan,

(3) Faktor trauma,

(4) lordosis lumbosakral mendatar,

(5) Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral,

(6) Nyeri tekan pada lamina L4, L5 dan S1,

(7) Tes laseque selalu positif.

c. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer.

Ischialgia ini dapat disembuhkan dengan menggunakan NSAID (non-steroid anti

inflammatory drugs). Gejala utama neuritis Ischiadikus primer adalah adanya nyeri yang

dirasakan berasal dari daerah antara sacrum dan sendi panggul, tepatnya pada foramen

infrapiriforme atau incisura ishiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadikus dan

lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. Neuritis ischiadikus primer timbul

akut, sub akut dan tidak berhubungan dengan nyeri punggung bawah kronik. Ischialgia ini

sering berhubungan dengan diabetes meilitus (DM), masuk angin, flu, sakit kerongkongan

dan nyeri pada persendian. Neuritis ischiadikus dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan

positif pada n. Ischiadikus, m. tibialis anterior dan m. peroneus longus.

Nyeri ischialgia ini juga sering terjadi bersamaan dengan nyeri punggung bawah (low back

pain). Kedua hal ini dapat berhubungan antara satu sama lain. Nyeri daerah pinggang pada

dasarnya dapat berupa:

1. Nyeri tidak menjalar.

2. Nyeri alih (referred pain)

3. Nyeri menjalar.

Nyeri tidak menjalar biasanya terjadi akibat adanya kelainan yang bersifat egat di daerah

pinggang, contohnya seperti otot yang menegang,yang biasa terjadi setelah adanya olahraga

yang berat atau adanya trauma.

Nyeri alih atau referred pain terjadi akibat adanya kelainan patologis dari organ dalam yang

merangsang nyeri, seperti adanya kelainan di ginjal yang sering menyebabkan adanya nyeri

pinggang kanan atau kiri (flank pain).

Nyeri menjalar di sini adalah nyeri yang paling sering berhubungan dengan ischialgia. Nyeri

ini merupakan kombinasi antara nyeri tungkai dan nyeri yang menjalar ke kaki bawah. Hal ini

biasa disebabkan karena hernia nucleus pulposus.

Penatalaksanaan umum untuk Ischialgia yaitu berupa obat-obatan analgetik, NSAID, muscle

relaxan, dan neuro egative. Pengobatan tirah baring juga dapat dianjurkan. Untuk terapi spesifiknya

terlebih dahulu harus diketahui etiologinya dengan berbagai pemeriksaan. Pada pasien dengan ischialgia

dapat juga diberikan program rehabilitasi.

Beberapa anjuran yang dapat diberi untuk penderita Ischialgia:

1. Hindari banyak membungkukkan badan.

2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.

4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan

kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang,

sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk

kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga

mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

Pada pasien ini jenis ischialgia adalah jenis ishialgia lesi iritatif terhadap serabut radiks karena pada

kasus ini pasien akan merasakan nyeri pada pinggang yang menjalar ke paha kiri bagian belakang,

tungkai kiri, dan punggung kaki kiri sesuai dengan perjalan n.Ischiadikus. Didapatkan dari pasien ini :

(1) Nyeri pinggang bawah (low back pain),

(2) Jika pasien batuk atau bersin dimana kegiatan ini menimbulkan peninggian tekanan

di dalam ruang araknoidal , maka akan terasa nyeri.

(3) Tes laseque positif

Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri menjalar mulai dari punggung bawah kiri dan menjalar ke paha

kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Berdasarkan keluhan utama tersebut,

dapat dipikirkan untuk diagnosis klinis adalah ischialgia. Lalu berdasarkan lokasi dari keluhan nyeri

tersebut, dapat dipikirkan kemungkinan diagnosis topis yaitu saraf yang terkena adalah L4 – L5.

Untuk diagnosis etiologis,

Hernia Nukleus Pulposus

Pada penyakit HNP ini dapat ditemukan gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik yang

dilakukan, didapatkan tanda-tanda yang positif untuk dapat mendiagnosis penyakit HNP. Didapatkan

riwayat aktifitas yang sering mengangkat berat seperti mengangkat gallon dan menggendong cucu ( 26

kg) . Dari usia yang mendukung HNP dimana berdasarkan teori HNP dapat terjadi di usia 25 – 55 tahun.

Dilakukan pemeriksaan MRI dengan hasil :

Bulging L4-5 dengan penekanan radiks bilateral disertaai hipertrofi ligamentum flavum yang menyebabkan stenosis kanalis spinalis

Bulging L5-S1 dengan penekanan thecal sac dan radiks bilateral terutama kanan

Hasil pemeriksaan :

Lasague’s test : - / +

Batuk / mengejan : +

Patric test dan contra patric test negative pada kaki kanan dan kaki

kiri hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan sacroilitis.

Nyeri tekan pada paha kiri bagian belakang sampai punggung kaki

kiri.

Penatalaksanaan pasien ini diberikan

Meloxicam 1x15 mg

Mecobalamim 2x500 mg

Meloxicam merupakan obat golongan NSAID, obat ini memiliki efek analgetik untuk mengurangi nyeri

yang dikeluhkan pasien. Diberikan juga mecobalamin, mecobalamin berperan dalam reaksi transmetilasi

dan merupakan homolog B12 yang teraktif di dalam tubuh yang berpengaruh terhadap metabolism

asam nukleat, protein dan lemak. Mecobalamin bekerja memperbaiki jaringan saraf yang rusak pada

gangguan saraf. Di anjurkan fisioterapi tindakan fisioterapi meliputi positioning, alih baring, TENS,

mobilisasi bertahap dan pemasangan korset. TENS (transcutaneous electrical nerve

stimulation) bekerja dengan rangsangan balik (counter iritation) dari impuls-impuls nyeri yang

timbul dari sumsung tulang (gate control theory).