Anak dengan penyakit jantung bawaan dan pneumonia

Laporan Long Case

Seorang Anak Dengan Pneumonia dan Penyakit

Jantung Bawaan Asianotik dengan Status Gizi Baik

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Di RSUD dr. H. Soewondo Kendal

Disusun oleh:

Yulia Devina Suci Kusumastrini

01.209.6050

Pembimbing:

dr. Rivai Koesen., Sp.A.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. C

Umur : 2 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Wonosari RT 03/RW 01 Kendal, Jawa Tengah

Agama : Islam

Bangsal : Dahlia

Tanggal Masuk : 24 Juni 2013

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. M Nama Ibu : Ny. I

Umur : 40 tahun Umur : 36 tahun

Pekerjaan : Karyawa

n Swasta

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 24 Juni 2013 pukul 11.57 WIB dan

didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Sesak napas

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami sesak

napas yang makin lama makin terlihat sesak. keluhan tidak disertai dengan mengi

ataupun kebiruan pada sekita mulut atau pada ujung jari tangan dan kaki. keluhan

tidak disertai demam, muntah, kejang. Buang air besar dan buar air kecil tidak ada

keluhan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Aspirasi saat lahir

Ikterik (+) pada umur 7 hari

Dulu pernah sesak tapi tidak separah ini

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang menderita sesak seperti ini

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak keempat dari empat bersaudara. Ayah penderita bekerja

karyawan swasta sedangkan ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien

tinggal bersama ayah, ibu dan kakak kakaknya. Biaya pengobatan menggunakan

biaya pribadi (umum).

Kesan sosial ekonomi : cukup

e. Riwayat pemeliharaan prenatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai

saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 9 bulan pemeriksaan dilakukan

1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan 9 bulan, pemeriksaan rutin

dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x.

Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil

disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep

dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat – obat yang diminum selama kehamilan

adalah vitamin dan tablet tambah darah.

f. Riwayat kelahiran

Persalinan : Lahir spontan di tolong oleh bidan

Usia dalam kandungan : 40 minggu

Berat badan lahir : 3000 gram

Panjang badan : 48 cm

Kesan : Berat badan lahir cukup, Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

g. Riwayat Imunisasi

BCG : 1x umur 1 bulan, scar (+) di lengan atas kanan

Polio : 1 x umur 1 bulan

Hepatitis B : 1 x 0 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

h. Riwayat Gizi

ASI : Diberikan sejak lahir sampai sekarang.

Status Gizi menurut Z-score

Berat Badan : 4200 gr

Tinggi badan : 54 cm

Usia : 2 bulan

WAZ (BBU )=4.2− 5.20.90

=−1.11(normal )

HAZ (TBU )=54−58.12.60

=1,5 (normal)

WHZ (BBTB )=4.2−4.10,5

=0.2(normal )

Kesan : Status gizi baik, perawakan normal

i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 48cm, berat badan sekarang 4.2 kg,

panjang badan sekarang 54 cm

Kesan : Normal Growth

Perkembangan :

o 0 – 1 bulan : semua gerak reflex fisiologis (+)

o 2 bulan : gerak reflex berkurang, kemampuan kognitif dan social

bayi berkembang seperti senyum

Kesan : Perkembangan sesuai umur.

2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 24 Juni 2013 pukul 11.45 WIB (di bangsal Dahlia)

Status Present

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 2 bulan

Berat badan : 4200 gr

Panjang badan : 70 cm

Tanda vital : HR = 146 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

: RR = 63 x/menit, reguler, thoracoabdominal

: t = 36.9o C (aksila)

KU/Kesadaran : Kurang aktif/Somnolen

Kepala : Mesosephal, bentuk dan ukuran normal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih,

pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+), reflek kornea (+/+), reflek

bulu mata (+/+)

Telinga : Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan

tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkak

Hidung : Simetris, nafas cuping (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (-), lidah kotor (-), gusi

berdarah (-), T1-1 Hiperemis (+/+), faring hiperemis (+/+) Perioral

sianonosi (-)

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku kuduk (-).

Retraksi suprasternal (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula sinistra, tidak

kuat angkat, tidak melebar

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Pinggang : ICS IV linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah : ICS V linea axilaris anterior sinistra

Batas kanan : ICS IV linea mid clavicula dextra

Auskultasi : Bunyi sistolik murmur di ICS III Linea Sternalis Dextra thrill (-),

Gallop (-)

Paru-paru

Inspeksi : Hemithorax sinistra dan dextra simetris, terdapat retraksi epigastrik

(+)

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+.

Suara tambahan: hantaran +/+,

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak ada gambaran usus ataupun vena

Palpasi : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : peristaltik normal

Genital : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada deformitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capillary refill < 2″ < 2″

Pemeriksaan Neurologis

Refleks Fisiologis

Tendon achilles : +/+, normal

Patella : +/+, normal

Biceps : +/+, normal

Triceps : +/+, normal

Refleks Patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Tonus : Normotonus

Clonus : -

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Brudzinski III : -

Brudzinski IV : -

3. Pemeriksaan penunjang c 5

Pemeriksaan X foto thorax PA/LAT

Cor : CTR = 62% letak normal

Pulmo : Corakan vesikuler meningkat, Bercak pada perihiler kanan kiri dan parakardial

kanan

Kesan : Curiga kardiomegali

Gambaran infiltrate curiga pneumonia

Pemeriksaan Laboratorium Tgl 24

Juni 2013

Pemeriksaan Laboratorium tgl 25

Juni 2013

Nilai Normal/Nilai rujukan

Cek Darah Rutin

Leukosit : 4.700

Eritrosit : 2.54 x 106/µL

Hb : 7.1 gr/dl

Hematokrit : 22.4 %

Trombosit : 177.000/µL

Cek Elektrolit

Natrium : 140.6

Kalium : 4.84

Calsium : 1.22

Cek Darah Rutin

Leukosit : 4.800


Hb : 8.7 gr/dl

Hematokrit : 25 %


4.000 – 11.000 /µI

3,5 x 106 – 5,6 x 106/ul

11 – 18 g/dl

32 – 54 %

120.000 – 500.000 / uI

135 – 148

3.5- 5.31.13 – 1.31

Kesan : Anemis, Hemokonsentrasi Kesan : Anemis, Hemokonsentrasi

C. DIAGNOSA BANDING

- Respiratory Distress et causa Pneumonia dengan DF : Decompesantio cordis DA :

VSD DE : Penyakit jantung congenital asianotik

- Respiratory Distress et cause Pneumonia dengan DF : Decompensatio cordis DA :

PDA, DE : Penyakit jantung congenital asianotik

D. DIAGNOSA SEMENTARA

- Respiratory distress et causa Pneumonia dengan Penyakit jantung congenital asianotik

E. PENATALAKSANAAN

a. Suportif

- O2 Nasal 2-3 L / menit

b. Medikamentosa

- Infus ZA ½ N 10 tom

- inj. Ceftazidim 2 x 60 mg iv

- inj. Gentamisin 1 x 8 mg iv

c. Diet

Diet ASI

d. Monitor : KU, TTV, Observasi tanda tanda decompensatio cordis, Observasi saturasi

Oksigen

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EEG

2. EKG

G. PROGNOSA

Qua ad vitam : ad malam

Qua ad sanam : ad malam

Qua ad fungsionam : ad malam

Waktu Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan

Tanggal 24 Juni 2013 25 Juni 2013

Keluhan Sesak napas (+), panas (-), pilek (-), batuk (-), BAB (+), BAK (+)

Panas (-), batuk (-), pilek (-), sesak (+) minum (+) , bab + , bak (+)

Keadaan Umum Kurang aktif/Somnolen Compos mentis, baik

Tanda vital: Nadi

Isi dan TeganganRR

Suhu

120 x/ menitcukup56 x/ menit36°C ( axilla )

100 x/ menitcukup56 x/ menit35.9°C ( axilla )

Pemeriksaan Fisik Kepala : mesocephalMata : ca -/- si -/-Hidung : NCH (-)Leher : KGB (-)Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+), WH (-)Abdominal : BU(+), SupelEks : akral dingin (-) oedem (+)

Kepala : mesocephalMata : ca -/- si -/-Hidung : NCH (-)Leher : KGB (-)Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+),WH (-)Abdominal : BU(+), SupelEks : akral dingin (-) oedem (+)

Pemeriksaan penunjang Natrium : 140.6

Kalium : 4.84

Calsium : 1.22

Leukosit : 4.700


Hb : 7.1 gr/dl

Hematokrit : 22.4 %


Leukosit : 4.800


Hb : 8.7 gr/dl

Hematokrit : 25 %


Suspect Down SindromInfeksi Saluran Napas Bawah


Terapi Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA ½ 5 tpm microdrip Diet ASI

Tx : O2 HB 5 lt/mnt Inf. ZA ½ 5 tpm microdrip

Inj. ampicilin 3 x 150 mg Diet ASI

Program Evaluasi KU dan TTV Evaluasi KU dan TTV



Keluhan Panas (-), pilek (-), batuk (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+)


Keadaan Umum Composmentis,baik Compos mentis, baik

Tanda vital: Nadi

Isi dan TeganganRR

Suhu

104 x/ menitcukup60 x/ menit36,0°C ( axilla )


Pemeriksaan Fisik Kepala : mesocephalMata : ca -/- si -/-Hidung : NCH (-)Leher : KGB (-)Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+), WH (-),

retraksi (+)Abdominal : BU(+), SupelEks : akral dingin (-) oedem (+)

Kepala : mesocephalMata : ca -/- si -/-Hidung : NCH (-)Leher : KGB (-)Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+),WH (-),


Pemeriksaan penunjang



Terapi Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA ½ 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp

Inj. ampisilin 3 x 150 mg Myco Z salep Diet ASI

Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA ½ 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp








Tanda vital: Nadi

Isi dan TeganganRR

Suhu









BronkopneumoniaPenyakit Jantung bawaan asianotik



Tx : O2 HB 5 lt/menit Inf. ZA ½ 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp

Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg Lasix 2 x 3gr Myco Z salep Diet ASI

Fisioterapi







Tanda vital: Nadi

Isi dan TeganganRR

Suhu








BronkopneumoniaPenyakit Jantung bawaan asianotik




Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA ½ 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp

Inj. ampisilin 3 x 150 mg Myco Z salep Diet ASI Fisioterapi + ventolin 3 x ½ amp


Anak dengan penyakit jantung bawaan dan pneumonia

Documents

Transcript of Anak dengan penyakit jantung bawaan dan pneumonia