KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT GINJALTujuan Instruksional Umum (TIU)1. Menjelaskanmengenai perubahananatomi danfungsional ginjal dansalurankemih selama kehamilan.2. Menjelaskan mengenai penyakit-penyakitginjal dansaluran kemih yang seringterjadi pada kehamilan dan pengaruhnya terhadap kehamilan.3. Menjelaskan pengaruh kehamilan terhadap penyakit ginjal dan saluran kemihTujuan Instruksional Khusus (TIK)1. Menjelaskan mengenai penyakit infeksi saluran kemih pada kehamilan2. Menjelaskan asimptomatik bakteriuria pada kehamilan3. Menjelaskan sistitis pada kehamilan4. Menjelaskan pyelonefritis akut pada kehamilan5. Menjelaskan pyelonefritis kronik pada kehamilan6. Menjelaskan glomerulonefritis akut pada kehamilan7. Menjelaskan glomerulonefritis kronik pada kehamilan. Menjelaskan sindroma nefrotik pada kehamilan!. Menjelaskan gagal ginjal akut pada kehamilan1". Menjelaskan batu ginjal dan saluran kemih pada kehamilan11. Menjelaskan ginjal polikistik pada kehamilan12. Menjelaskan tuberkulosis ginjal pada kehamilan13. Menjelaskan kehamilan pas#anefrektomi14. Menjelaskan kehamilan pas#atransplantasi ginjal15. Menjelaskan kehamilan dengan keganasan urologi16. Menjelaskan dialisis selama kehamilan17. Menjelaskan gagal ginjal idiopatik pas#apersalinanPENDAHULUAN$andangan bah%a %anita yang menderita penyakit ginjal sebaiknya menghindarikehamilan& telah ada sejak abad lalu. 'uaran bayi diper#aya akan jelek& dan pasien yangmenderita penyakit ginjal disarankanmelakukan terminasi kehamilan. (etelahtahun1!75& rasa pesimis itu berganti menjadi optimis sehubungan dengan banyaknya publikasistudi kasus mengenai kehamilan dengan penyakit ginjal yang dikonfirmasi dengan biopsiginjal& sehingga kebanyakan %anita dengan gangguan ginjal dapat mele%ati kehamilantanpa konsekuensi serius. (elain itu& data-data mengenai %anita hamil dengantransplantasi ginjal sejaktahun2"""& telahmemberikanhasil yangmenggembirakan.)esemuanya ini memberikan pandangan bah%a sebagian besar %anita yang mempunyaidisfungsi ginjal minimal dapat hamil dengan kemungkinan kehamilannya berhasilmen#apai !"*. PEU!AHAN ANAT"MI GINJAL # $ALUAN KEMIH+alam kehamilan& terjadi perubahan anatomis dan fungsional ginjal dan saluran kemih&yang sering menimbulkan gejala& kelainan fisik dan perubahan hasil pemeriksaanlaboratorium. ,lehkarena ituperludipahami benar mengenai perubahan-perubahanginjal dan saluran kemih dalam kehamilan& agar tidak terjadi kesalahan dalam membuatdiagnosis dan terapi yang dapat merugikan ibu dan bayi. -olume& berat& dan ukuran ginjal bertambah selama kehamilan& dengan panjang ginjalbertambah men#apai 1 #m& dengan ginjal kanan yang lebih besar sedikit daripada ginjalkiri& biladiukur se#araradiografis. .ahkanperubahanyanglebihjelas& terjadi padasistem pengumpul dimana kaliks renalis& pel/is renalis dan ureter semuanya mengalamidilatasi bermakna. +ilatasi ini terjadi padaa%al kehamilansekitarusia6-1"minggu&dimana pada trimester a%al lebih jelas pada sebelah kanan& meliputi !"* %anita sampaiaterm& danmenetapsampai 4-6minggusampai 3-4bulanpas#apersalinan0(%anson1!!51.$elebaran yang tidak simetris ini mungkin disebabkan perubahan uterus yangmembesar danmengalami dekstrorotasi& relaksasi otot polos dari peningkatankadarprogesteron 0hidroureter dan hidronefrosis fisiologis1 atau karena terjadinya penekananfisiologis karena pembesaran /ena o/arium kanan yang terletak di atas ureter& sedangkanpada yang sebelah kiri tidakterdapatkarena adanya sigmoid sebagaibantalan0.iyani2""21. 2reter juga akan mengalami pemanjangan& melekuk dan kadang berpindah letakke lateral& dan akan kembali normal -12 minggu setelah melahirkan. (emua hal di atasdapat dilihat dengan pemeriksaan pielografi intra/ena. (%anson dan ka%an-ka%an01!!51 juga menyimpulkan bah%a hidroureteronefrosis tidak se#ara rutin ditemukan diba%ah pintu pel/is dan juga tidak ditemukan pada pasien yang telah menjalani di/ersiurin.(elain itu juga dapat terjadi hiperplasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan kaliks&danberkurangnyatonusotot-otot salurankemihkarenapengaruhkehamilan. +ilatasiureter ini memungkinkantimbulnyarefluksair kemihdari kandungkemihkedalamureter. 3kibat pembesaran uterus& hiperemi organ-organ pel/is dan pengaruh hormonal&terjadi perubahanpada kandungkemihyang dimulai pada kehamilanusia 4bulan.)andungkemihakanberpindahlebihanterior dansuperior. $embuluh-pembuluhdidaerah mukosa akan membengkak dan melebar. ,tot kandung kemih mengalamihipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen. )apasitas kandung kemih meningkat sampai1 liter& kemungkinan karena efek relaksasi dari hormon progesteron.PEU!AHAN %UNG$I"NAL GINJAL # $ALUAN KEMIH$erubahan fisiologis penting yang timbul pada ginjal selama kehamilan& antara lain41. $eningkatan aliran plasma renal 0Renal Plasma Flow/5$612. $eningkatan tingkat filtrasi glomerulus 0Glomerular Filtration Rate/76513. $erubahan reabsorbsi glukosa& sodium& asam amino dan asam urat tubuler(ejakkehamilantrimester kedua& 765akanmeningkat sampai 3"-5"*di atas nilainormal %anita tidak hamil. $eningkatan ini menetap sampai usia kehamilan 36 minggu&lalu terjadi penurunan 15-2"*.$eningkatan 5$6 dimulai sejak trimester kedua& yang kemungkinan disebabkan olehefekkombinasi #urahjantungyangmeningkat danresistensi /askuler ginjal sebagaipeningkatan produksi prostaglandin ginjal.5$6 akan meningkat sebesar 5"-"* diataskadar %anita tidak hamil& dengan rata-rata 137m'8menit. (etelah itu& nilainya akan turunmendekati 25*& tetapi relatif masih lebih tinggi di atas kadar %anita tidak hamil.3kibatnya akan terjadi penurunan kadar kreatinin serum dan urea nitrogen darah. 9ilainormal kreatinin serum adalah "&7mg8d' 062:mol8'1 menjadi "&5mg8d' 044:mol8'1& ureanitrogen darah 0.291 dari 12mg8d' 04&3:mol8'1menjadi !mg8d' 03&2:mol8'1. 3pabiladitemukan nilai kreatinin ;"&!mg8d' 0":mol8'1 dan nilai urea nitrogen darah ;14mg8d'05&":mol8'1 menunjukkan telah adanya penyakit ginjal mendasar dan memerlukane/aluasi lanjutan.$eningkatan 765 dan alaupun infeksi dapat terjadi karenapenyebarankumanmelalui pembuluhdarahatausaluranlimfe& akantetapi yangterbanyak atau tersering adalah kuman-kuman naik ke atas melalui uretra& ke dalamkandung kemih dan saluran kemih yang lebih atas 0infeksi asendering1. )uman yangtersering dan terbanyak sebagai penyebab adalahEscherichia coli& disampingkemungkinan kuman-kuman lain sepertiEnterobacter aerogenes, Klebsiella,Pseudomonas& dll.!& !akt(riuria asim)tomatik6rekuensi bakteriuriaasimptomatikkira-kira2-1"*& dandipengaruhi olehparitas&ras& sosioekonomi %anita hamil tersebut. +i 3merika (erikat paling tinggi ditemukanpada %anita kulit hitam& ?ika tidak ditangani denganbenar& 25*akanmenjadipielonefritis akut..eberapapeneliti mendapatkanadanya hubungankejadianbakteriuriadenganpeningkatan angka kejadian anemia dalam kehamilan& persalinan prematur& gangguanpertumbuhanjanin& danpreeklampsia. ,lehkarenaitupada%anitahamil denganbakteriuria harus diobati dengan seksama sampai urin bebas dari bakteri& yangdibuktikan dengan pemeriksaan berulang kali..eberapa regimenantibiotikdapat sukses digunakanuntukterapi bakteriuriaasimptomatik. (atu dari yang banyak digunakan adalah nitrofurantoin 4""mg per hariselama 7 hari. 3mpisilin& sefaleksin& dan trimetoprim-sulfametoksa@ol dapatdigunakandengankeberhasilanyang sama. Aasil terapi seharusnya dikonfirmasidengan pengulangan kultur urin& dan terapi seharusnya diteruskan sampai bakteriuriaberkurang. ?ikabakteriuriamasihadasampai 2tahappengobatan& pentinguntukmemberikan satu dosis antibiotik 05""mg sefaleksin atau 1""mg nitrofurantoin1setiap malam selama kehamilan. Berapi harian yang terus-menerus juga penting padapasien yang mengalami reinfeksi oleh spesies bakteri yang berbeda.*& $istitis +an Ur(tritis(istitis adalah peradangan kandung kemih tanpa disertai radang bagian atas salurankemih. (istitis ini #ukup sering dijumpai dalamkehamilan dan nifas. )umanpenyebab utama adalah E. coli& disamping dapat pula oleh kuman-kuman lain. 6aktorpredisposisi adalah uretra %anita yang pendek& sistokel& adanya sisa air kemih yangtertinggal& disamping penggunaan kateter yang sering dipakai dalam usahamengeluarkan air kemih dalam pemeriksaan ginekologi atau persalinan. $enggunaankateter ini akan mendorong kuman-kuman yang ada di uretra distal untuk masuk kedalamkandung kemih. +ianjurkan untuktidak menggunakan kateter& bila tidakdiperlukan.7ejala-gejala sistitis khas sekali& yaitu ken#ing sakit 0disuria1 terutama pada akhirberkemih& meningkatnya frekuensi berkemihdankadang-kadangdisertai nyeri dibagianatassimfisis& perasaaninginberkemihyangtidakdapat ditahan& airkemihkadang terasa panas& suhu badan mungkin normal atau meningkat& dan nyeri di daerahsuprasimfisis. $adapemeriksaanlaboratorium& biasanyaditemukanbanyaklekositdan eritrosit dan kadang-kadang juga ada bakteri. )adang dijumpai hematuria&sedangkan proteinuria biasanya tidak ada.(istitis dapat diobati dengan sulfonamid& ampisilin& eritromisin. $erludiperhatikanobat-obat lainyangbaikdigunakanuntukpengobataninfeksi salurankemih& akan tetapi mempunyai pengaruh tidak baik bagi janin& ataupun bagi ibu.D& Pi(lon('ritis akut$ielonefritis akut merupakan salah satukomplikasi yang palingseringdijumpaidalamkehamilan& dan frekuensinya kira-kira 1-2*& terutama pada kehamilantrimester kedua dan ketiga dan permulaan masa nifas.$enyakit ini biasanya disebabkan oleh Eschericia coli 0"*1& dan dapat pula olehkuman-kumanlainsepertiStaphlococcus aureus, !. proteus& danPseudomonasaeruginosa. )umandapat menyebar se#arahematogenataulimfogen& akantetapiterbanyak berasal dari kandung kemih. $redisposisinya antara lain yaitu penggunaankateter untukmengeluarkanair kemihpada%aktupersalinanataukehamilan& airkemih yang tertahan sebab perasaan sakit %aktu berkemih karena trauma persalinan&atau luka pada jalan lahir. $enderita yang menderita pielonefritis kronik atauglomerulonefritis kronik yang sudahada sebelumkehamilan& sangat mendorongterjadinya pielonefritis akut ini.7ejala penyakit biasanya timbul mendadak. >anita yang sebelumnya merasa sakitpada kandung kemih& malaise& menggigil& badan panas& dan rasa nyeri di punggung0angulus kosto/ertebralis1 terutama daerahlumbal atas. 9afsumakanberkurang&mual&muntah&dan kadang diare& dan dapat pula ditemukan banyak sel lekosit danseringbergumpal& silinder sel darah& dankadangditemukanbakteri. )ebanyakanpasienmenunjukkantanda-tandadisfungsi ginjal& seperti peningkatan.29serumdan kreatinin dan kreatinin klirens yang rendah pada kehamilan. )ultur urinmenunjukkan hasil positif. $erlu diperhatikan diagnosis banding lain seperti apendisitis akut& solusioplasenta& tumor putaran tungkai dan infeksi nifas.$ielonefritis akut selama kehamilan dapat menimbulkan konsekuensi yang serius..eberapa dapat menyebabkan endotoksin& yang dapat menyebabkan syok sepsis atautrauma pulmo. 3da kejadian pada literatur yang mengindikasikan bah%a %anita hamilmendapat endotoksin yang lebih besar daripada %anita tidak hamil. .eberapakonsekuensi lain dari pielonefritis akut antara lain infeksi renal kronik& yangmerupakan hasil yang tidak lengkap atau tertunda dari obstruksi koeksisten.Berapi padapasienhamil denganpielonefritisakut sebaiknyadilakukanse#araagresif untuk menghindari perkembangan penyakit dan kejadian infeksi serius. $asienharusdira%at& istirahat baring& dandiberikan#ukup#airandanantibiotikasepertiampisilinatausulfonamid& sampai tes kepekaankumanada& kemudianantibiotikdisesuaikan dengan hasil tes kepekaan tersebut.)ultur darah seharusnya dilakukanketika pasien menggigil atau mengalami peningkatan temperatur.$asien dengan pielonefritis akut selama kehamilan memerlukan penga%asantanda-tanda /ital minimal setiap 4 jam. Bakikardi dan hipotensi bisa menjadi indikasisyokendotoksindini. $asienjugamembutuhkanpenga%asanyangberkelanjutandengantekananoksimetri. +esaturasi seharusnyadiikuti denganpemeriksaanfototoraks untuk mengetahui kemungkinan acute respirator distress sndrome 035+(1.$asien juga membutuhkan penga%asan janin yang berkelanjutan. $ersalinan prematuradalahmasalahyangsering& danpasienmembutuhkanobser/asi kontraksi uteruisyang berkelanjutan.+uaaspekfundamental dari terapi padapasienpielonefritisakutadalah#airanintra/ena dan antibiotik intra/ena.$asien sering mengalami dehidrasi dan oliguria&danmembutuhkanekspansi yang#epat dari /olume intra/askuler dengan#airankristaloid.$ilihan antibiotik untuk pielonefritis akut menggunakan ampisilin 2gramintra/ena setiap4 sampai6jam.(ayangnya resistensi mikrobialdaribakteri gramnegatifterhadapampisilinmeningkat. 2ntukalasanini& menundahasilidentifikasilaboratoriumdari spesies infeksius dansensitifitasnyaterhadapantibiotik& pilihanterapi yang terbaikadalahmemberikankombinasi ampisilinatausulbaktamdana@treonam. )edua antibiotik seharusnya diberikan intra/ena. (efalosporinadalahterapi alternatif pada pasien yang alergi dengan ampisilin& juga alergi dengansefalosporin.$asien yang tidak merespons #epat pada terapi membutuhkan pemeriksaantambahan untuk menemukan kemungkinan obstruksi. (onogram ginjal diindikasikanse#ara inisial& dan jika dibutuhkan& modifikasi =-$& hanya satu atau dua foto toraksmenunjukkan penggunaan medium kontras& seharusnya dilakukan.Stent ureteral dannefrostomi perkutaneusdapat berguna pada pasien dengan obstruksi urin..iasanya pengobatan berhasil baik& %alaupun kadang-kadang penyakit ini dapattimbul lagi. $engobatan sedikitnya dilanjutkan sampai 1" hari& dan kemudianpenderita harus tetap dia%asi akan kemungkinan berulangnya penyakit. $erlu diingatadaobat-obat yangtidakbolehdiberikanpadakehamilan%alaupunmungkinbaikuntuk pengobatan infeksi saluran kemih seperti tetrasiklin. Berminasi kehamilansegera biasanya tidak diperlukan& ke#uali ada pengobatan tidak berhasil atau fungsiginjal makin memburuk.$rognosis bagi ibu umumnya #ukup baik bila pengobatan#epat dantepat diberikan& sedangkanpadahasil konsepsi seringkali menimbulkankeguguran atau persalinan prematur.(etelahdiketahui bah%apadahampir semua %anita hamil& pielonefritis akutdidahului oleh bakteriuria asimptomatik& maka deteksi terhadap pasien dan pera%atanterhadapmereka kiranya dapat menurunkanangkakejadianpielonefritis. 9amunpenapisan terhadap %anita hamil untuk men#ari kejadian pielonefritis denganbakteriuria asimptomatik belum diterima se#ara uni/ersal.E& Pi(lon('ritis kronik$ielonefritis kronik biasanya tidak atau sedikit sekali menunjukkan gejala penyakitsaluran kemih& dan merupakan predisposisi terjadinya pielonefritis akut dalamkehamilan. $enderita mungkin menderita tekanan darah tinggi. $ada keadaanpenyakit yanglebihberatdidapatkanpenurunantingkat filtrasi glomerulus07651&dan hasil urinalisis dapat normal& mungkin ditemukan protein kurang dari 2g perhari&dan gumpalan sel darah putih.$rognosis bagi ibu dan janin tergantung dari luasnya kerusakan jaringan ginjal.$enderita yang hipertensi dan insufisiensi ginjal mempunyai prognosis buruk.$enderita ini sebaiknya tidak hamil& karena risiko tinggi. $engobatan penderita yangmenderita pielonefritis kronikini tidakbanyakyangdapat dilakukan& dankalaumenunjuk ke arah pielonefritis akut& seperti yang telah diuraikan& perludipertimbangkan untuk terminasi kehamilan.%& Glom(rulon('ritis akut7lomerulonefritis akut jarang dijumpai pada %anita hamil. $enyakit ini dapat timbulsetiap saat dalam kehamilan& dan pada penderita nefritis dapat menjadihamil. Cangmenjadi penyebab biasanya (treptokokus beta-hemolitikus tipe 3. (ering ditemukanbah%a penderita pada saat yang sama atau beberapa minggu sebelumnya menderitainfeksijalannafas& sepertitonsillitis& atauinfeksilainolehstreptokokus& suatuhalyang menyokong infeksi fokal.7ambaran klinik ditandai oleh timbulnya hematuria dengan tiba-tiba& edema danhipertensi pada penderita yang sebelumnya tampak sehat. )emudian sindromaditambah dengan oliguria sampai anuria& nyeri kepala& dan mundurnya /isus 0retinitisalbuminika1. +iagnosismenjadi sulit apabilatimbul serangankejangdenganatautanpa koma yang disebabkan oleh komplikasi hipertensi serebral& atau oleh uremia&atau apabila timbul edema paru akut. 3pabila penyakitnya diketahui dalam trimesterketiga& maka perbedaandenganpreeklampsia daneklampsia selaluharus dibuat.$emeriksaan urin menghasilkan sebagai berikut4 sering proteinuria& ditemukaneritrosit dan silinder hialin& silinder korel dan silinder eritrosit.$engobatansamadengandiluar kehamilandenganperhatiankhusus& istirahatbaring& diet yang sempurna dan rendah garam& pengendalian hipertensi sertakeseimbangan #airan dan elektrolit. 2ntuk pemberantasan infeksi #ukup diberipenisilin& karena streptokokus peka terhadap penisilin. 3pabila tidak berhasil& makaharus dipakai antibiotik yang sesuai dengan hasil tes kepekaan..iasanya penderita sembuh tanpa gejala sisa dan fungsi ginjal yang tetap baik.)ehamilandapatberlangsung sampai lahirnya anakhidup&dan apabiladiinginkan&%anita boleh hamil lagi dikemudian hari. 3dakalanya penyakit menjadi kronikdengansegalaakibatnya. $adaumumnyaprognosisibu#ukupbaik. )ematianibusangat jarang& dan apabila terjadi biasanya disebabkan oleh gagal jantung& komplikasiserebro/askuler& anuria& dan uremia.)ehamilan tidak banyak mempengaruhi jalan penyakit.(ebaliknyaglomerulonefritis akut mempunyai pengaruh tidak baik terhadap hasil konsepsi&terutama yang disertai tekanan darah yang sangat tinggi dan insufisiensi ginjal& yangdapat menyebabkan abortus& partus prematur& dan kematian janin.G& Glom(rulon('ritis kronik>anita hamil dengan glomerulonefritis kronik sudah menderita penyakit itu beberapatahun sebelumnya. )arena itu& pada pemeriksaan kehamilan pertama dapat dijumpaiproteinuria& sedimen yang tidak normal& dan hipertensi. +iagnosis mudah dibuatbiladijumpai hal-hal di atas. 3pabila gejala penyakit baru timbul dalam kehamilan yangsudah lanjut& atau ditambah dengan pengaruh kehamilan 0superimposedpreeklampsia1& maka lebih sulit untuk membedakannya dari preeklampsia murni.(uatu #iri tetap ialah makin memburuknya fungsi ginjal karena makin lama makinbanyak kerusakanyang diderita olehglomerulus ginjal& bahkansampai ter#apaitingkat akhir& yakni apa yang disebut ginjal kisut. $enyakit ini dapat menampakkandiri dalam 4 ma#am41. Aanya terdapat proteinuria menetap dengan atau tanpa kelainan sedimen. 2. +apat menjadi jelas sebagai sindroma nefrotik. 3. +alam bentuk akut seperti pada glomerulonefritis akut. 4. 7agal ginjal sebagai penjelmaan pertama. )eempatnya dapat menimbulkan gejala insufisiensi ginjal dan penyakitkardio/askuler hipertensif.(elain proteinuria&kelainan sedimen dan hipertensi& dapat pula dijumpai edema0terutamadi muka1& dananemia.$emeriksaankimia%i darahmenunjukkankadarurea-nitrogen& asam urat& dan kreatinin yang tinggi. $engeluaran fenosulfoftalein dankreatinin oleh ginjal lambat.$engobatan tidak memberi hasil yang memuaskan karena penyakitnya bertambahberat. $eningkatan penyakit& tensi yang sangat tinggi& dan tambahan denganpielonefritis akut harus ditanggulangi dengan seksama. +alam hal terakhir&pengakhiran kehamilan perlu dipertimbangkan. (ebaiknya penderitaglomerulonefritis kroniktidakhamil. )arenakerusakanginjal berbeda-bedapada%aktu pertama ditemukan hamil& maka sulit untuk menafsirkan pengaruh kehamilanpada perjalanan penyakitnya.Cang tanpa kehamilan juga makin lama makin buruk.3gaknya kehamilan tidak memper#epat proses kerusakan ginjal& %alaupun sebaliknyadapat terjadi.$rognosis bagi ibu akhirnya buruk& ada yang segera meninggal&ada yang agaklama.Aal ini tergantung luasnya kerusakan ginjal %aktu diagnosis dibuat& dan adaatau tidaknya faktor-faktor yang memper#epat proses penyakit.$rognosis bagi janindalamkasus tertentutergantungpada fungsi ginjal danderajat hipertensi. >anita dengan fungsi ginjal yang #ukup baik tanpa hipertensi yangberarti dapat melanjutkan kehamilan sampai #ukup bulan& %alaupun biasanya bayinyalahir dismatur akibat insufisiensi plasenta. 3pabila penyakit sudahberat& apalagidisertai tekanan darah yang sangat tinggi& biasanya kehamilan berakhir denganabortus dan partus prematur& atau janin mati dalam kandungan.H& $in+roma n('rotik(indroma nefrotik& yang dahulu dikenal dengan nama nefrosis& ialah suatu kumpulkangejala yang terdiri dari edema& proteinuria 0lebih dari 5gram sehari1&hipoalbuminemia&dan hiperkolesterolemia.Mungkin sindroma ini diakibatkan olehadanya reaksi antigen-antibodi dalam pembuluh darah kapiler glomerulus. $enyakit-penyakit yang dapat menyertai sindroma nefrotik ialah glomerulonefritis kronik0paling sering1& lupus eritematosus& diabetes mellitus& amiloidosis& sifilis& dantrombosis /ena renalis. (elain itu sindroma ini dapat pula timbul akibat kera#unanlogam berat 0timah& air raksa1& obat-obat anti kejang& serta ra#un serangga.3pabila kehamilan disertai sindroma nefrotik& maka pengobatan serta prognosisibudananaktergantungpadafaktor penyebabnya danpadaberatnyainsufisiensiginjal. )omplikasi yangseringtimbul berupaaborsi spontan& pertumbuhanjaninterhambat dan kelahiran prematur.(edapat mungkin faktor penyebabnya harus di#ari& jikalau perlu& dengan biopsiginjal. $enderita harus diobati denganseksama& atau pemakaian obat-obat yangmenjadi sebab harus dihentikan. $enderita diberi diet tinggi protein. =nfeksisedapatnya di#egah dan yang sudah ada harus diberantas dengan antibiotik.Bromboembolismus dapat timbul dalam masa nifas. (iberman dan 3dammenganjurkan pengobatan heparin dalam masa nifas pada %anita dengan sindromanefrotik.+apat pula diberikan obat-obat kortikosteroid dalam dosis tinggi.I& Ga,al ,injal akut +alam k(hamilan7agal ginjal akut merupakankomplikasi yangsangat ga%at dalamkehamilandannifas& karena dapat menimbulkan kematian& kerusakan fungsi ginjal yang tidak bisasembuh lagi. 3ngka kejadiannya pada %anita hamil di negara maju adalah 1 dalam1".""" populasi& dan di negara berkembang 1 dalam 2."""-5.""" kehamilan& dengantingkat mortalitas melebihi 5"*.7agal ginjal akut didefinisikansebagai penurunanfungsi ginjal se#aranyata&ditandai dengan jumlah urin yang keluar kurang dari 4""m'824jam atau kurang dari2"m'8jam.7agal ginjal akut pada %anita hamil biasanya merupakan akibat dari rendahnyaaliran darah ke korteks ginjal. alaupun%anitahamil mengalami perubahanimunologis yangmemungkinkan janin untuk bertahan hidup& hanya sedikit bukti yang menunjukkanbah%a kehamilan memi#u terjadinya keganasan.Renal cell carcinoma& diikuti oleh angiomolipoma& adalah lesi ginjal yang palingsering ditemukan pada kehamilan. Massa di 6lank atau hematuria merupakan gejalayang ditemukan pada * dan 47* pasien hamil dengan tumor ginjal. 2saha untukmenghindari paparan radiasi terhadap janin& membatasi usaha diagnosis dengan hanyamenggunakan2(7atauM5=. (trategi manajemenuntuktersangkatumor ginjalbiasanya berdasarkan trimester kehamilan& tetapi kasusnya harus indi/idualistikberdsarkan harapan dari ibu dan keluarganya. .anyak yang mendukung bah%anefrektomi harus dilakukan jika ditemukan keganasan ginjal pada trimester pertama&dan pembedahan harus ditunda setelah persalinan jika diagnosis dibuat pada trimesterketiga. $erbedaanpendapat masihterjadimenyangkut terapi padatrimesterkedua..eberapa tetap berpendapat bah%a pembedahan harus ditunda sampai trimesterketiga& dimana yang lain berpendapat& ditunggu sampai minggu ke-2& dilakukan teskematangan paru& dan lalu dilakukan nefrektomi. +engan #ara ini& morbiditaspersalinan prematur dapat dikurangi.)urang dari 3" kasus dari kanker kandung kemih yang didiagnosis selamakehamilan& yang ditemukan di literatur. +okter harus teliti terhadap gejala hematuriadenganmelakukansistoskopi dan2(7ginjal. (istoskopi dapat dilakukandalamkehamilan. .eberapaahli bahkanmenyarankanbah%a2(7kandungkemihyangakurat dapat menggantikan peran sistoskopi. Bumor kandung kemih sebaiknyadireseksi se#ara transurethral. 'esi dengan derajat tinggi harus dia%asi ketat&sedangkan lesi derajat tinggi dengan keterlibatan otot mungkin membutuhkankistektomi. +iagnosis yang dibuat pada trimester lanjut kehamilan yangmembutuhkankistektomi& dapat ditundasetelahpersalinan& ataudilakukansetelahseksio sesar.P& Dialisis s(lama k(hamilan(ebagianbesar gangguanfungsi ginjal diikuti olehinfertilitas. (elama 3"tahunterakhir& frekuensi konsepsi pada pasien dialisis meningkat& proses kehamilanmeningkat& dan telah melibatkan berbagai proses klinis. +engan adanya hemodialisisdialisis peritoneal maka fertilitas dapat dikembalikan. (eperti yang diperkirakan&kehamilanpadakasus seperti ini #ukuprumit. ,kundaye dkk01!!1 melakukansur/ei terhadap unit dialisis di Aealth Dare 6inan#ing 3dministration untuk melihatfrekuensi dialisis selama kehamilan antara tahun 1!!2 sampai 1!!5. +ari total 241%anita yang diidentifikasi 6"* mendapat hemodialisis dan 4"* mendapat peritonealdialisis. Aampir "*%anita mendapat hipertensi. 'ebih dari !5*kasus& nilaihematokrit kurang dari 3"*. Aasil kehamilan meliputi 42*keguguran& 26*kelahiran preterm& dan *lahir mati. Berdapat 11 bayi dengan malformasikongenital. .ayi yang selamat berkisar 4"*pada %anita yang hamil selamamenjalani dialisis daripada 75* yang mendapat dialisis setelah hamil. Bipe dialisistidak mempengaruhi hasil kehamilan.$ada studi yang dilakukan Dhao dkk mendapatkan 17 kehamilan pada 14 %anitayang mendapat hemodialisis selama rata-rata 5&3 tahun sebelum konsepsi. Biga belaskehamilan yang tetap dilanjutkan mengalami persalinan preterm pada usia kehamilan32 minggu. +ari studi juga didapatkan 4 kematian perinatal. Aambatan pertumbuhanterjadi pada 7 dari ! bayi yang selamat. Aidramnion terjadi pada 6 dari ! bayi yangselamat. +ari studi 'u#iani dkk tahun 2""2 terhadap 2"2 %anita& hidramnion terjadipada kelima %anita. 'indheimer dkk 02"""1 menyarankan dialisis a%al dilakukan pada serum kretininantara5-7mg8d'. $erubahan/olumemendadakharus dihindari untukmen#egahterjadinya hipotensi. Makaperpanjangan%aktudialisis harus dapat memperbaikihasil kehamilan0.agondkk& 1!!1. $eningkatandosiskalsiferol daneritropoeitindiperlukan. )omplikasi yang mungkin terjadi meliputi hipertensi berat& gagal jantung&dan sepsis..iasanya frekuensi dialisis ditingkatkan untuk mempertahankan .29 predialisisdiba%ah 5"mg8d'. $eningkatan %aktu dialisis memperlihatkan perbaikan proseskehamilan serta beberapa keuntungan lainnya. Aal ini akan men#iptakan lingkungandengan kadar uremia rendah bagi fetus serta memberikan ibu kesempatan diet yanglebih bebas 0protein dan kalium1 dan asupan #airan. Aal ini akan membantumengontrol tekanan darah dan mengurangi /olume darah serta pertukaran elektrolit.(esi dialisis yang semakin sering akan menyebabkan pertukaran #airan sertapen#apaian berat badan janin sesuai perkiraan. Aal ini juga akan menurunkan risikohipotensi yang berkaitan dengan hipoksia janin dan persalinan preterm. $enga%asandenyut jantung janin perlu dilakukan di a%al dan akhir sesi dialisis.)ehilanganbesi perhari meningkat selamadialisisdandidugamenjadi 7"mgpertahun. ,leh karena itu& 7rossman dkk menganjurkan dosis besi 5""mg intra/ena&diberikansegerasaat didiagnosa hamil jikasaturasi transferinkurangdari 3"*.3bsorbsi besi oral adalah lemah pada pasien dialisis& dan banyak penulis mengajukansuplementasi besi intra/ena selama sesi dialisis. +efisiensi asam folat sering terjadipada trimester pertama& dimana terbatasnya potasium diet sering berhubungan dengandefisiensi asam folat& oleh karena itu disarankan pemberian asam folat dengan dosistotal "&-1mg8hari.Masalahnutrisi pada pasiengagal ginjal menjadi perhatian pada kehamilan.>anita hamil yangmenjalani hemodialisis sebaiknya men#erna 1&g8kg8hari dariprotein. (elain itu& hilangnya nutrisi esensial seperti asam amino dan /itamin larut airkedalamdialisatmenyebabkanlemahnyastatus nutrisi. 7rossman dkk mengajukandosis ganda /itamin larut air& sedangkan suplemen /itamin larut dalam lemak tidakdianjurkan ke#uali terdapat defisiensi& karena /itamin larut lemak tidak dapatdidialisis. (uplementasi kation di/alent dan elemen minor jarang diperlukan& ke#ualibesi dan kalsium.$emilihan metoda kontrasepsi sering menjadi sulit. Metode perlindungan8barrier0diafragma dan kondom1 dapat digunakan dengan aman& sedangkan =2+dapatberhubungan dengan peningkatan infeksi dan perdarahan selama dialisis. )ontrasepsioral aman digunakan jika tidak ada hipertensi& diabetes atau lupus eritematosus aktif.$asien yang didialisis biasanya hipoestrogenik dan penggunaan pil kontrasepsikombinasi dapat melindungi jaringan tulang mereka terhadap risiko distrofi ginjal. /& Ga,al ,injal i+io)atik )as.a)(rsalinan$adatahun1!6& 5obsondkkmenemukanapayangdiper#ayasebagai sindromagagal ginjal akut ire/ersibel yangberkembangsetelah6minggupas#apersalinan&dengan tingkat mortalitas 6"-7"*.)ondisi ini juga dilaporkan menyertai suatu kehamilan ektopik. )hasnya& pasienmenunjukkan oliguria& atau dalamsatu %aktu anuria& a@otemia progresif #epat&seringkali anemiahemolitikmikroangiopati dankoagulopati. Bekanandarahdapatnormal atau meningkat& %alaupun hipertensi akselerasi pernah dilaporkan terjadi.)ehamilan dan kelahiran normal pada 7 kasus yang dilaporkan tanpa diketahuipenyebabnya. 3da anggapan disebabkan suatu penyakit /irus& fragmen plasenta yangtertahan& obat seperti komponenergotamin& agenoksitosik& ataukontrasepsi oral..eberapa pasien mengalami hipokomplemenemia& diduga disebabkan faktorimunologik.+efisiensi prostasiklin juga dihubungkan sebagai etiologi penyakit ini.$erubahan patologis yang diidentifikasi dari biopsi ginjal adalah nekrosis danproliferasi endotel glomerulus serta nekrosis& trombosis& penebalantunika intimaarteriol. Bidak ada abnormalitas /askuler yang terlihat pada organ dalam pada 4 kasusyang dilakukan otopsi. $erubahan morfologis pada eritrosit berupa hemolisismikroangiopatik dan trombositopenia. Aal ini juga ditemukan pada sindroma uremiahemolitik atau trombotik trombositopeni purpura. (indroma ini lebih sering disebuttrombotik mikroangiopati.UJUKAN1. +a/ison?. 5enal disease. =n4