2

Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)1. DefinisiLeukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sum-sum tulang, ditandai oleh poliferasi sel-sel darh putih, dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi. Etiologi leukemia masih belum diketahui, namun hasil studi mengarahkan ke faktor lingkungan, radiasi, paparan elektromagnetik, maupun akivasi virus. Diagnosis definilif ALL dengan aspurasi sum-sum tulang untuk mengidentifikasi sel-sel hematopoeitik di sumsum tulang, penelitian yang sudah dilakukan pada ALL menunjukan bahwa sebagian besar ALL mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas dari setia pasien. Hal ini memberi dugaan bahwa populasi sel leukemia berasal dari sel tunggal, oleh karena itu oleh FAB (French-American-British) dibuat klasifikasi ALL berdasarkan morfologik untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik. (Satrio,Undip, 2011) Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan pada sel- sel prekursor limfoid, yakni sel darah yang nantinya akan berdiferensiasi menjadi limfosit T dan limfosit B. LLA ini banyak terjadi pada anak-anak yakni 75%, sedangkan sisanya terjadi pada orang dewasa. Lebih dari 80% dari kasus LLA adalah terjadinya keganasan pada sel T, dan sisanya adalah keganasan pada sel B. Insidennya 1 : 60.000 orang/tahun dan didominasi oleh anak-anak usia < 15 tahun, dengan insiden tertinggi pada usia 3-5 tahun. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV catatan kuliah, 2011)Akut Limfoblastik Leukimia (ALL) merupakan penyakit yang paling umum pada anak (25% dari seluruh kanker yang terjadi). Di Amerika Serikat, kira-kira 2400 anak dan remaja menderita ALL setiap tahun. Insiden ALL terjadi jauh lebih tinggi pada anak-anak kulit putih daripada kulit hitam. Perbedaan juga tampak pada jenis kelamin, dimana kejadian ALL lebih tinggi pada anak laki-laki kurang dari 15 tahun. Insiden kejadian 3,5 per 100.000 anak berusia kurang dari 15 tahun. Puncakinsiden pada umur 2-5 tahun dan menurun pada dewasa (Supriatna, 2002).Akut Limfoblastik Leukimia (ALL) adalah proliferasi maligna atau ganas limphoblast dalam sumsum tulang yang disebabkan oleh sel inti tunggal yang dapat bersifat sistemik. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Tucker, 1997; Reeves & Lockart, 2002).

2. EtiologiPenyebab dari Acute limfositic Leucemia (ALL) masih belum jelas, namun terdapat faktor predisposisi, yaitu:2.1 Faktor Eksogen Sinar x, sinar radioaktif, radiasi ionisasi dari lingkungan kerja, pranatal, pengobatan kanker sebelumnya. Bahan kimia : benzen, arsen, agen anti neoplastik, dll. Obat-obatan imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol. Virus, menyebabkan terjadinya perubahan kromosom.

2.2 Faktor Endogen Kongenital (kelainan kromosom seperti sindrom down). Herediter (saudara kandung / kembar monozigot).

3. Faktor risikoSampai saat ini belum diketahui apa yang menjadi penyabab terjadinya leukimi pada manusia, namun ada beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian leukimia. Belson et al (2007) menguraikan beberapa faktor risiko leukimia yang didapatkan dari beberapa penelitian yang ada. Faktor risiko tersebut adalah faktor lingkungan seperti radiasi ionisasi, hidrokarbon, zat-zat limia, pestisida, alkohol dan rokok. Faktor lain adalah faktor genetik yaitu riwayat keluarga, ketidaknormalan gen, dan translokasi kromosam. 3.1 Bahan KimiaBelson et. Al (2007) menguraikan bahwa bahan-bahan kimia yang pada umunya kebanyakan berhubungan dengan leukimia anak adalah hidrokarbon dan pestisida. Hidrokarbon merupakan bahan organik yang terdiri dari karbon dan hidrogen dan terdapat pada bensin. Hidrokarbon juga banyak ditemukan dalam rumah tangga dan produk industri seperi cat, tinta, dan bahan pelarut yang digunakan untuk melarutkan bahan kimia lain.Beberapa studi menghasilkan bahwa anak yang terpapar pestisida memiliki risiko untuk terkena leukimia dibandingkan dewasa. Penelitian sementara untuk pertama kalinya ditemukan hubungan antara obat serangga dengan leukimia anak jenis LLA & LMA (Belson, et. Al, 2007; Ross, 1994).3.2 AlkoholKonsumsi alkohol selama hamil dapat meningkatkan risiko leukimia jenis LMA. Shu et. Al (1996) menguji pengaruh konsumsi alkohol terhadap peningkatan risiko leukimia anak, mulai 1 bulan kemudian sampai selama masa kehamilan. Risiko LMA dengan konsumsi selama kehamilan hampir 2 kali dari LLA (Belson et al, 2007).3.3 Faktor genetikFaktor genetik juga merupakan salah satu faktor risiko leukimia anak. Miller (1967) menyatakan bahwa untuk anak yang memiliki saudara kembar menderita leukimia sebelum umur 7 tahun memiliki risiko 2 kali lebih tinggi dibanding anak yang tidak punya saudara kembar. Faktor lain adalah kelainan genetik seperti kromosom yang abnormal pada penderita Downs syndrom dapat meningkatkan risiko leukimia pada anak (Belson et al. 2007).3.4 Faktor reproduksiTerdapat faktor pada orang tua yang mempengaruhi kejadian leukimia pada anak, diantaranya aalah riwayat reproduksi. Ibu yang pernah keguguran sebanyak dua kali atau lebih memiliki risiko 25 kali lebih tinggi dibanding dengan anak yang ibunya tidak pernah keguguran. Penelitian tersebut dilakukan pada kasus leukimia anak di bawah 2 tahun(Ross et al, 1994).Faktor lain adalah umur ibu. Umur ibu yang sudah tua saat mengandung berbuhungan dengan leukimia anak khususnya Leukimia Limfositik Akut (LLA). Ibu yang mengandung pada umur > 35 tahun meningkatkan risiko leukimia pada anak yang dikandung. (Ross et al, 1994; Belson et al, 2007).

4. EpidemiologiLeukemia limfoblastik akut merupakan jenis leukemia yang paling sering didapatkan pada anak usia 1-5 tahun dan terbanyak pada anak usia 3-4 tahun namun insiden LLA akan mencapai puncaknya pada usia 3-7 tahun (80%) sedangkan pada dewasa hanya 20%. Insidensi leukemia limfoblastik akut juga berhubungan dengan jenis kelamin dan ras. Kasus LLA pada laki-laki ditemukan lebih banyak daripada wanita dan lebih banyak ditemukan pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam (Riadi Wirawan, 2002). Penelitian Simamora di RSUP H. Adam Malik Medan tahun2004-2007 menunjukkan bahwa leukemia lebih banyak diderita oleh anak-anak usia 60 tahun 1,8%.Leukimia Limfositik Akut (LLA) adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang. LLA merupakan leukimia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukimia jenis ini 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak-anak dibawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia 3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa.LLA 5 kali lebih sering terjadi daripada LMA dengan perkiraan 70-80% leukimia pada anak merupakan leukimia jenis LLA (Gurney et al, 1995; Pui 1997, 2000; Zipf at al, 2000). Selain itu LLA juga memiliki tingkat kesembuhan 75-80% (Pui et al, 2003).

5. Patofisiologi

6. Tanda dan Gejala6.1 Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada 6.2 Anoreksia 6.3 Nyeri tulang dan sendi (infiltrasi sumsum tulang) 6.4 Demam, banyak berkeringat (gejala hipermetabolisme) 6.5 Infeksi mulut, saluran napas atas dan bawah, selulitis, atau sepsis 6.6 Perdarahan kulit (petechiae, atraumatic ecchymosis), perdarahan gusi, hematuria, perdarahan saluran cerna, perdarahan otak 6.7 Organomegali (hepatomegali, splenomegali, limfadenopati) 6.8 Massa di mediastinum (sering pada LLA sel T) 6.9 Leukemia sistem saraf pusat: nyeri kepala, muntah (gejala tekanan intrakranial), perubahan status mental, kelumpuhan saraf otak terutama saraf VI dan VII, kelainan neurologik fokal 6.10 Keterlibatan organ lain: testis, retina, kulit, pleura, perikardium, tonsil.

7. Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan diagnostik yang lazim dilakukan pada anak dengan Leukemia Limfositik Akut adalah:7.1 Pemeriksaan sumsum tulang Leukemia Limfositik Akut (BMP / Bone Marrow Punction):a. Ditemukan sel blast yang berlebihanb. Peningkatan protein7.2 Pemeriksaan darah tepi Leukemia Limfositik Akuta. Pansitopenia (anemia, lekopenia, trombositopenia)b. Peningkatan asam urat serumc. Peningkatan tembaga (Cu) serumd. Penurunan kadar Zink (Zn)e. Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000 200.000 / l) tetapi dalam bentuk sel blast / sel primitive Biopsi hati, limpa, ginjal, tulang untuk mengkaji keterlibatan / infiltrasi sel kanker ke organ tersebut7.3 Foto thorax untuk mengkaji keterlibatan mediastinum Sitogenik. 50-60% dari pasien ALL dan AML mempunyai kelainan berupa:a. Kelainan jumlah kromosom, seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid (2n+a)b. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial delection)c. Terdapat marker kromosom, yaitu elemen yang secara morfologis bukan komponen kromosom normal dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil.7.4 Pemeriksaan Penunjanga. Hitung darah lengkap: menunjukkan normositik, anemia normositik.b. Hemoglobulin: dapat kurangdari 10 gr/100ml.c. Retikulosit: jumlah biasanya rendah.d. Trombosit: sangat rendah (< 50000/mm).e. SDP: mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immatur.f. PTT: memanjang.g. LDH: mungkin meningkat.h. Asam urat serum :mungkin meningkat.i. Muramidase serum: pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositik.j. Copper serum: meningkat.k. Zink serum: menurun.l. Foto dada dan biopsy nodus limfe: dapat mengindikasikan derajat keterlibatan.

8. PenatalaksanaanBentuk Terapi utama dalam penanganan masalah ALL adalah kemoterapi. Kemoterapi yang mendasar terdiri atas panduan obat.8.1 Induk remisia. Obat yang digunakan terdiri atas : Vincristine (VCR) : 1,5 mg/m2/minggu secara IV Prednison (Pred) : 6 mg/m2/hari secara oral L. Asparaginase (L. asp) : 10.000 U/m2 Daunorubicin (DNR) : 25mg/m2/minggu- 4 minggub. Regimen yang digunakan untuk ALL dengan resiko standar terdiri atas : Prednison + VCR Prednison + VCR + L. Asparaginasec. Regimen yang digunakan untuk ALL dengan resiko tinggi atau ALL pada orang dewasa terdiri antara lain : Prednison + VCR + DNR dengan atau tanpa L. Asparaginase DNR + VCR + Prednison + L. Asparaginase dengan atau tanpa siklofosfamid8.2 Terapi post-remisia. Terapi untuk sanctuary phase (membasmi sel leukimia yang bersembunyi dalam SSP dan testis)b. Terapi intensifikasi/ konsolidasi : pemberian regimen dan cross resistant terhadap regimen induksi remisi.c. Terapi pemeliharaan (maintenance) : umumnya digunakan 6 mercaptopurine (6 MP) per oral, diberikan selama 2-3 tahun diselingi terapi konsolidasi.Sumber : Handayani, W., & Haribowo, A. S. (2012).Penatalaksanaan Leukemia Limfositik Akut (ALL), adalah :1. Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfuse trombosit dan bila terdapat tandatanda DIC dapat diberikan heparin.2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.3. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamidatau CPA, adriamisin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, Infeksi sekunder atau kandidiasis. Hendaknya lebih berhati-hati bila jumlah leukosit kurang dari 2.000/mm3.4. Menghindari infeksi sekunder (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang steril).5. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105 - 106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan menyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh total.

Cara pengobatan Leukemia Limfositik AkutSetiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut:a. InduksiDimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut diatas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%.b. KonsolidasYaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.c. Rumat (maintenance)Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa.d. ReinduksiDimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari.e. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat.Untuk hal inidiberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi cranial sebanyak 2.4002.500 rad untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.f. Pengobatan imunologik Leukemia Limfositik AkutDiharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh total.9. Pencegahan9.1 Pencegahan primerPencegahan primer meliputi segala kegiatan yang dapat menghentikan kejadian suatu penyakit atau gangguan sebelum hal itu terjadi.

a. Pengendalian Terhadap Pemaparan Sinar Radioaktif.Pencegahan ini ditujukan kepada petugas radiologi dan pasien yang penatalaksanaan medisnya menggunakan radiasi. Untuk petugas radiologi dapat dilakukan dengan menggunakan baju khusus anti radiasi, mengurangi paparan terhadap radiasi, dan pergantian atau rotasi kerja. Untuk pasien dapat dilakukan dengan memberikan pelayanan diagnostik radiologi serendah mungkin sesuai kebutuhan klinis.b. Pengendalian Terhadap Pemaparan Lingkungan Kimia.Pencegahan ini dilakukan pada pekerja yang sering terpapar dengan Benzene dan zat aditif serta senyawa lainnya. Dapat dilakukan dengan memberikan pengetahuan atau informasi mengenai bahan-bahan karsinogen agar pekerja dapat bekerja dengan hati-hati. Hindari paparan langsung terhadap zat-zat kimia tersebut.c. Mengurangi frekuensi merokokPencegahan ini ditujukan kepada kelompok perokok berat agar dapat berhenti atau mengurangi merokok. Satu dari empat kasus LMA disebabkan oleh merokok. Dapat dilakukan dengan memberikan penyuluhan tentang bahaya merokok yang bisa menyebabkan kanker termasuk leukemia (LMA).d. Pemeriksaan Kesehatan PranikahPencegahan ini lebih ditujukan pada pasangan yang akan menikah. Pemeriksaan ini memastikan status kesehatan masing-masing calon mempelai. Apabila masing-masing pasangan atau salah satu dari pasangan tersebut mempunyai riwayat keluarga yang menderita sindrom Down atau kelainan gen lainnya, dianjurkan untuk konsultasi dengan ahli hematologi. Jadi pasangan tersebut dapat memutuskan untuk tetap menikah atau tidak (Gul Ilhan dkk, 2006).

9.2 PencegahanSekunderPencegahan sekunder bertujuan untuk menghentikan perkembangan penyakit atau cedera menuju suatu perkembangan ke arah kerusakan atau ketidakmampuan.43 Dapat dilakukan dengan cara mendeteksi penyakit secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat

9.2.1 Diagnosis Dinia. Anamnesis pada diagnosis Leukemia Limfloblastik Akut (LLA) dewasab. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik untuk jenis LLA yaitu ditemukan splenomegali (86%), hepatomegali, limfadenopati, nyeri tekan tulang dada, ekimosis, dan perdarahan retina. Pada penderita LMA ditemukan hipertrofi gusi yang mudah berdarah. Kadang-kadang ada gangguan penglihatan yang disebabkan adanya perdarahan fundus oculi. Pada penderita leukemia jenis LLK ditemukan hepatosplenomegali dan limfadenopati. Anemia, gejala-gejala hipermetabolisme (penurunan berat badan, berkeringat) menunjukkan penyakitnya sudah berlanjut. Pada LGK/LMK hampir selalu ditemukan splenomegali, yaitu pada 90% kasus. Selain itu Juga didapatkan nyeri tekan pada tulang dada dan hepatomegali. Kadang-kadang terdapat purpura, perdarahan retina, panas, pembesaran kelenjar getah bening dan kadang-kadang priapismus.c. Pemeriksaan Laboratorium pada LLAHitung darah lengkap, apus darah tepi, pemeriksaan koagulasi, kadar fibrinogen, kimia darah, golongan darah ABO dan Rh, penentuan HLA.d. Foto toraks ataucomputed tomographypada LLAe. Pungsi Lumbal pada LLAf. Aspirasi dan biopsi sumsum tulangPewarnaan sitokimia, analisis sitogenik, analisis imunofenotip, analisis molekular BCR-ABLg. Pemeriksaan gambaran darah tepi pada Leukemia Limfositik Kronik (LLK) secara hati-hati dan cermat. Gambaran darah tepi tampak limfositosis dengan gambaran limfosit kecil matur dansmudge cellyang dominan; imunofenotif khas limfosit dan infiltrasi limfosit ke sumsum tulang.h. Pemeriksaan PenunjangLeukemia AkutHitung darah lengkap, pemeriksaan biokimia, profil koagulasi, kultur darah, golongan darahLeukemia KronisKadar hemoglobin dan jumlah eritrosit meningkat. Jumlah leukosit dan trombosit sering meningkat pula. Pengukuran isotopik menunjukkan peningkatan massa sel darah merah (patrick, 2005).i. Penatalaksanaan Medisj. Kemoterapi pada LLKk. Kemoterapi TunggalPemberian obat seperti klorambusil dan siklofosfamid secara per oral.l. Kemoterapi KombinasiKemoterapi yang diberikan adalah kemoterapi yang biasanya diberikan pada pasien limfoma non Hodgkin atau mieloma multipel. Diindikasikan pada pasien LLK yang gagal terhadap terapi tunggal klorambusil atau siklofosfamid dengan atau tanpa prednison. Kemoterapi yang direkomendasikan adalah:m. siklofosfamid, vinkristin dan prednison (COP)a. Dosis: siklofosfamid 300 mg/m2peroral hari 1-5 atau 750 mg/m2IV hari I Vinkristin 2 mg IV hari I Prednison 40 mg/m2peroral hari 1-5n. COP dan doksorubisina. Dosis :b. Doksorubisin 25-50 mg/m2IV hari I (Heri dkk, 2009).

i. LMK dengan Pansitopeniaii. Pengobatan yang diberikan adalah infus NaCl 0,9 % 20 tetes/menit, Cefotaxim 1 gr tiga kali sehari IV, ranitidin 1 ampul 2 kali sehari dan parasetamol 500 mg tiga kali sehari bila panas. Pada pasien ini diintruksikan untuk diberikan transfusi whole blood satu kantung per hari sama dengan 10 gr % dan selama perawatan pasien hanya ditransfusi sebanyak dua kali (Tumiwa, dkk, 2008).c. Radioterapii. Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Sinar berenergi tinggi ini ditujukan terhadap limpa atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel leukemia. Energi ini bisa menjadi gelombang atau partikel seperti proton, elektron, x-ray dan sinar gamma. Pengobatan dengan cara ini dapat diberikan jika terdapat keluhan pendesakan karena pembengkakan kelenjar getah bening setempat.d. Tranplantasi sumsum tulangi. Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti sumsum tulang yang rusak dengan sumsum tulang yang sehat. Sumsum tulang yang rusak dapat disebabkan oleh dosis tinggi kemoterapi atau terapi radiasi. Transplantasi dapat bersifat autolog, yaitu sel sumsum tulang diambil sebelum pasien menerima terapi dosis tinggi, disimpan, dan kemudian diinfusikan kembali. Selain itu, dapat juga bersifat alogenik, yaitu sumsum tulang berasal dari donor yang cocok HLA-nya ( Patrick, 2005).e. Terapi Suportifi. Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan penyakit leukemia dan mengatasi efek samping obat. Misalnya transfusi darah untuk penderita leukemia dengan keluhan anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan dan antibiotik untuk mengatasi infeksi.9.3 Pencegahan TersierPencegahan tersier ditujukan untuk membatasi atau menghalangi perkembangan kemampuan, kondisi, atau gangguan sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif. Untuk penderita leukemia dilakukan perawatan atau penanganan oleh tenaga medis yang ahli di rumah sakit. Salah satu perawatan yang diberikan yaitu perawatan paliatif dengan tujuan mempertahankan kualitas hidup penderita dan memperlambat progresifitas penyakit. Selain itu perbaikan di bidang psikologi, sosial dan spiritual. Dukungan moral dari orang-orang terdekat juga diperlukan

10. Komplikasia. Anak-anak yang selamat dari leukemia mengalami peningkatan resiko untuk mengalami keganasan baru di masa selanjutnya, lebih cenderung berhubungan dengan sifat agresif regimen kemoterapeutik (atau radiologi).b. Regimen terapi, termasuk transplantasi sumsum tulang di hubungkan dengan depresi sumsum tulang temporer dan peningkatan resiko perkembangan infeksi berat yang dapat menyebabkan kematian.c. Bahkan pada terapi dan remisi yang berhasil, sel-sel leukemia masih tetap ada meninggalkan gejala sisa penyakit. Implikasi untuk prognosis dan pengobatan masih belum jelas.

DAFTAR PUSTAKABelson, M. (2007). Risk Faktor for Acute Leukimia in Children. A Revew, Environment Health Perspectives, Vol. 115 (No. 1), Hal 138-143.Brunner & Suddart. (1996). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 1 Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Brunner & Suddart. (1996). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2 Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Chandrayani, S. (2009). Gambaran Epidemiologi Kasus. Jakarta : FKM Universitas IndonesiaDavey, Patrick.(2003). At aGlanceMedicine. Jakarta: Erlangga.Handayani, W., & Haribowo, A. S. (2012). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.Ilhan, Gul, dkk. (2006).Risk Factors and Primary Prevention of Acute Leukemia Retrieved 21 September, 2013, fromhttp://apocp.org/cancer_download/Volume7/Ilhan%20515-517.pdfJohnson M, Maas M, Moorhead S., Swanson, E. (2008). IOWA Outcome Project: Nursing Outcomes Classification (NOC). 4th ed. Missouri; Mosby, IncMc Closkey, JC., Butcher, HK., Bulechek GM. (2008). IOWA Outcome Project: Nursing Interventions Classification (NIC). 5h ed. Missouri; Mosby, IncNorth American Nursing Diagnosis Association. (2010). Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2009-2011. PhiladelphiaPermono, B., Ugrasena, IDG, Ratwita, M. (2006). Leukemia Limfoblastik Akut. Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, available from www.pediatrik.com, didownload tanggal 19 September 2013. Pui, C.H., and Onciu, M., (2006). History and General Issue: Diagnosis and Classification. In: Pui, C.H., ed. Childhood Leukemia, Cambridge: Cambridge University Press, 21-45.Ross, J. (1994). Epidemiology od Chilhood Leukimia, with a Focus on Infant. . Epidemiologic Reviews American Journal of Epidemiology, Vol. 15 (No. 1), Hal 243.Setiati, S. (2011). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV catatan kuliah. Jakarta: Interna publishing FKUI.Tumiwa, Franky dan Kaparang, Mc Adeodata. 2008.Leukemia Mielositik Kronik Dengan Pansitopenia. Retrivied 21 September, 2013 from http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/4308124134.pdfWong, Donna L. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatriks, Vol 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.