LAPORAN KASUS BEDAH UMUMKEPANITERAAN KLINIK RSUD KOTA SEMARANG

Pembimbing :dr. Radian Tunjung Baroto, Msi. Med., SpB

Disusun olehAdhitia Mahardika406138097

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUmur: 35 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMAAgama:IslamStatus:MenikahAlamat:Gayamsari Selatan Tembalang , Kota SemarangRuangan:Prabu KresnaNomor CM:114199Tanggal Masuk :Senin, 20 Oktober 2014

II. SUBJEKTIF Anamnesa: Autoanamnesa, tanggal 20 oktober 2014, pukul 14.00 WIB di ruang 7.2 Prabu Kresna

Keluhan Utama:Adanya benjolan di payudara kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kirinya. Pasien mengatakan benjolan tersebut dirasakan 4 minggu yang lalu yang lalu. Pada saat pasien sedang mandi dan saat menggosok payudaranya, pasien merasa ada benjolan disekitar puting payudara kirinya. Pasien juga mengatakan nyeri tekan pada benjolan di payudara kirinya, tidak ada keluhan keluar cairan atau darah dari puting susu, tidak ada keluhan demam, tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada mual maupun muntah, tidak ada keluhan sesak napas, tidak ada keluhan batuk, tidak ada keluhan nyeri pada tulang, tidak ada keluhan benjolan pada ketiak dan dada bagian atas. Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan penurunan berat badan 1 bulan terakhir.

a) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Kencing Manis: disangkal Riwayat Maag : disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Asma: disangkal Riwayat TBC: disangkal Riwayat Serangan Jantung: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Operasi: Ada, operasi Tubektomi 11 tahun yang lalu Riwayat Tumor serviks: disangkal Riwayat Tumor lainnya: disangkal Riwayat trauma payudara: disangkal Riwayat penyakit serupa: disangkal

b) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Kencing Manis: disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Asma: disangkal Riwayat Serangan Jantung: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Tumor: disangkal Riwayat penyakit serupa: disangkal

c) RIWAYAT KEBIASAAN Frekuensi makan 4-5 x sehari, pasien jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan, pasien suka mengkonsumsi makanan yang di goreng dengan frekuensi makannya 5 x perhari. Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah minum alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga.

d) RIWAYAT REPRODUKSI Pasien menarche pada usia 11 tahun. Pasien mempunyai 2 orang anak.Anak pertama umur 15 tahun dan anak kedua umur 11 tahun, pasien tidak pernah keguguran. Pasien menyusui dengan menggunakan kedua payudaranya pada kedua anaknya ketika balita. Riwayat menstruasi terakhir pada tanggal 02 Oktober 2014 Riwayat menopause : (-) Riwayat memakai KB : (+), pernah mengkonsumsi pil KBselama 3 tahun, yaitu pada saat pasien berumur 21 tahun sampai umur 24 tahun. Pemakaian pil KB berhenti ketika pasien hamil anak ke dua. Riwayat Tubektomi : (+) , pernah 11 tahun yang lalu , dilakukan pada saat anak kedua berumur 7 bulan.

e) RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum pernah berobat sebelumnya

f) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Pasien menggunakan BPJS

III. OBJEKTIF1. Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5M6 Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 88x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,6o C TB:156 cm BB: 60kg IMT: 24,65 Overweight (IMT Asia Pasifik) Kepala: Mesocephal, simetris Rambut: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor , diameter 3 mm Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafascuping hidung (-) Telinga : Normotia, sekret -/- Leher:Trakea letak di tengah, Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)

Paru Inspeksi: simetris statis dinamis, retraksi ICS (-) Palpasi: stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat Perkusi: sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi: suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Jantung Inspeksi: tidak terlihat iktus kordispada ICS V midclavicula line sinistra. Palpasi: iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MidClavicula line Sinistra tidak kuat angkat. Perkusi: Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra Batas bawah kiri ICS V MCL Sinistra Batas bawah kanan ICS IV Sternal Line Dekstra Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: cembung, kontur tampak simetris , hernia umbilikalis (-), inflamasi umbilicalis (-), erosi (-), ekskoriasi (-), ulkus (-), striae (-) , skar (-), caput medusa (-), vena collateral (-), hematom (-), spider nevi (-), gerakan peristaltic tidak tampak, pulsasi di epigastrium tidak tampak, darm countour (-), tampak sikatrik berbentuk garis transversal di regio hipogastrika Auskultasi: Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal, friction rub(-) Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), castle sign (-), tes undulasi (-), nyeri ketok costo vertebra Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-), ballotement ginjal (-), Hepar dan Limpa tidak teraba, ukuran sikatrik 5 X 0,5 cm

Ekstremitas: Akral Edema-- Akral dingin- ---- -CRT < 2detik KGB:Tidak teraba pembesaran KGB di aksila dan supraclavicula

Status Lokalis :Regio mammae dextraInspeksi: Penampilan kulit: warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-),erosi (-), ekskoriasi (-), ulkus (-), scar (-), sikatrik (-), peau dorange (-) Bentuk simetris dengan payudara kiri Karakteristik puting: retraksi puting susu (-), hiperemis (-), erosi (-), ekskoriasi (-), fisura (-) Kontur: benjolan (-), dimpling (-), pendataran (-)

Palpasi: Tidak teraba adanya massa Penekanan pada putting susu Nipple discharge (-) Nyeri tekan (-), fluktuasi (-), indurasi (-)

Regio mammae sinistraInspeksi: Penampilan kulit: warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-),erosi (-), ekskoriasi (-), ulkus (-), fisura (-), scar (-), sikatrik (-), peau dorange (-) Bentuk simetris dengan payudara kanan Karakteristik puting: retraksi puting susu (-), hiperemis (-), erosi (-), ekskoriasi (-), fisura (-) Kontur: benjolan (-), dimpling (-), pendataran (-)

Palpasi: Teraba adanya massa ukuran 2x2cm, kenyal, berbentuk bulat, permukaan rata, batas tegas, mobilisasi (+), nyeri tekan (+), tidak teraba fiksir ke kulit, indurasi (-), fluktuasi (-) Penekanan pada puting susu Nipple discharge (-)

Regio aksila dextra et sinistra Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: Tidak teraba massa

Regio supraklavikula dextra et sinistra Inspeksi: tidak tampak benjolan Lokasi TumorPalpasi: Tidak teraba massa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (03Oktober 2014)Hematologi Hemoglobin: 12.0 g/dl(12,0-16,0) Hematokrit: 38,30 %(37-47%) Leukosit: 7.5/uL(4,8-10,8/uL) Trombosit: 255 10^3/ul(150-40010^3/ul) Masa pendarahan/BT: 01 min 30 sec(1- 3 min) Masa pembekuan: 07 min 30 sec(5-15 min)

Kimia Klinik GDS: 77 mg/dl(70-115 mg/dL)

Imunologi HBsAg: negativeX Foto Thorax PA Cor:Letak, bentuk, dan ukuran normal Pulmo:Corakan bronkovaskuler normal dan tak tampak bercak-bercak di paru Diafragma dan sinus costophrenikus baik Kesan:Cor normal & Pulmo tak tampak kelainan

V. RESUMETelah diperiksa pasien seorang perempuan berumur 35 tahun datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kirinya. Pasien mengatakan benjolan tersebut dirasakan 4 minggu yang lalu yang lalu. Pada saat pasien sedang mandi dan saat menggosok payudaranya, pasien merasa ada benjolan disekitar puting payudara kirinya. Pasien juga mengatakan nyeri tekan pada benjolan di payudara kirinya, tidak ada keluhan keluar cairan atau darah dari puting susu, tidak ada keluhan demam, tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada mual maupun muntah, tidak ada keluhan sesak napas, tidak ada keluhan batuk, tidak ada keluhan nyeri pada tulang, tidak ada keluhan benjolan pada ketiak dan dada bagian atas. Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan penurunan berat badan 1 bulan terakhir. Frekuensi makan 4-5 x sehari, pasien jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan, pasien suka mengkonsumsi makanan yang di goreng dengan frekuensi makannya 5 x perhari. Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah minum alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga. Pasien menarche pada usia 11 tahun.Pasien mempunyai 2 orang anak. Anak pertama umur 15 tahun dan anak kedua umur 11 tahun, pasien tidak pernah keguguran. Pasien menyusui dengan menggunakan kedua payudaranya pada kedua anaknya ketika balita.Riwayat menstruasi terakhir pada tanggal 02 Oktober 2014. Riwayat menopause : (-). Riwayat memakai KB : (+), pernah mengkonsumsi pil KB selama 3 tahun, yaitu pada saat pasien berumur 21 tahun sampai umur 24 tahun. Pemakaian pil KB berhenti ketika pasien hamil anak ke dua.Riwayat Tubektomi : (+) , pernah 11 tahun yang lalu , dilakukan pada saat anak kedua berumur 7 bulan.Pemeriksaan Fisik : TB:156 cm BB: 60 kg IMT: 24,65 Overweight (IMT Asia Pasifik)Status Lokalis :Regio mammae sinistraInspeksi: Penampilan kulit: warna sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-),erosi (-), ekskoriasi (-), ulkus (-), fisura (-), scar (-), sikatrik (-), peau dorange (-) Bentuk simetris dengan payudara kanan Karakteristik puting: retraksi puting susu (-), hiperemis (-), erosi (-), ekskoriasi (-), fisura (-) Kontur: benjolan (-), dimpling (-), pendataran (-)

Palpasi: Teraba adanya massa ukuran 2x2cm, kenyal, berbentuk bulat, permukaan rata, batas tegas, mobilisasi (+), nyeri tekan (+), tidak teraba fiksir ke kulit, indurasi (-), fluktuasi (-) Penekanan pada puting susu Nipple discharge (-)Regio aksiladextra et sinistra Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: Tidak teraba massa

Regiosupraklavikula dextra et sinistra Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: Tidak teraba massa

Saran :Pemeriksaan PA

VI. ASSESMENTDiagnosa: Tumor Mammae Sinistra curiga Jinak Overweight

Diagnosa banding: Mastitis Tuberkulosis Abses Mammae Kista Mammae Fibroadenoma Mammae Ca Mamme Pagets Disease

VII. TERAPIA. Non Medikamentosa Informed concent Pengaturan diet makanRumus Brocha Menghitung berat badan ideal perempuan = (Tinggi badan (cm)-100) (15% x tinggi badan 100)= (156-100) (15% x 156-100)= 56 (15% x 56 )= 56-8,4= 47,6 kgBB saat ini 60 kgUntuk menurunkan berat badan sebanyak 0,5-1 kg/minggu, asupan energy dikurangi sebanyak 500-1000 kkal/hari dari kebutuhan normalPerhitungan kebutuhan normal dilakukan berdasarkan berat badan idealKebutuhan Kalori Basal untuk wanita = (25 kkal x 47,6 ) = 1190 kkal/hariUntuk menurunkan berat badan 1 kg/minggu kita mengurangi 500 kkal/hariUntuk kebutuhan kalori basal harian = 1190-500 = 690 kkalKebutuhan kalori total (ibu rumah tangga , maka ditambahkan 20 % dari kebutuhan kalori basal = 690 + (20% x 690) = 828 kkalKarbohidrat 55-65 % dari kebutuhan energy total (karbohidrat kompleks seperti nasi , talas, kentang, sereal singkong jagung ubi) = 60% x 828 = 496,8 kkalProtein 15-20 % dari kebutuhan energy total (protein hewani : ayam tanpa kulit, daging asap, ikan telur) (protein nabati : tahu, tempe, kacang yang diolah tanpa di goreng) = 20% x 828 = 165,6 kkalLemak 20-25 % dari kebutuhan energy total, sumber berasal dari makanan yang mengandung lemak tidak jenuh ganda yang kadarnya tinggi (minyak jagung, minyak kelapa sawit, minyak kedelai) = 20 % x 828 = 165,6 kkalWaktu yang diperlukan untuk mencapai Berat badan ideal = 60 kg 47,6 kg = 12 ,4 kg target dalam 1 minggu turun 1 kg 12,4 kg/1 kg = 12 minggu

B. Medikamentosa Inj. Cefazolin 1x1g (preoperasi)

C. Operatif Eksisi Biopsi (21 Oktober 2014)

VIII. PROGNOSA Quo ad vitam:dubia ad malam Quo ad sanam:dubia ad malam Quo ad fungsionam:dubia ad malam

IX. KOMPLIKASI Metastase otak Metastase pleura dan paru Metastase hati Metastase tulang11