Abortus Habitualis Pada Antiphospholipid Syndrome

7/26/2019 Abortus Habitualis Pada Antiphospholipid Syndrome

1/6

82

** Bag/Lab. Patologi Klinik FK. UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya E-mail: [email protected]** Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran

Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya

LAPORAN KASUS

ABORTUS HABITUALIS PADAANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME

(The Habitualis Abortion in Antiphospholipid Syndrome)

L P.Kalalo*, S. Darmadi*, E. G. Dachlan**

ABSTRACT

A 30 year old woman, complaining no menstruation for 5 months and had abortion history about 5 times, was admitted to the Dr.Soetomo Hospital outpatient unit. She was then diagnosed of antiphospholipid syndrome on pregnancy. The diagnosis was erected bythe presence of aborts habitualis as a clinical criterion, and the finding of IgG anticardiolipin antibody in two times examination withinterval 9 weeks as laboratory criteria. The criteria were relevant to The International consensus for APS classification (InternationalWorkshop 1999) as well. The patient had lack of financial support so she was just treated with ASA (acetyl salicylic acid), roborantia,and tocolitic-nifedipin or alilestrenol whenever they are needed. These medications were administered until the baby was delivered by

sectio caecarea (healthy and normal baby).

Key words: antiphospholipid syndrome, pregnancy

PENDAHULUAN

Seorang wanita dikatakan menderita abortushabitualis apabila ia mengalami abortus berturut-turut3 kali atau lebih. Wanita tersebut umumnya tidaksulit hamil, akan tetapi kehamilannya tidak dapatbertahan terus sehingga wanita yang bersangkutantidak dapat melahirkan anak yang hidup. Keadaantersebut dapat digolongkan sebagai infertilitas atau

sterilitas.1,2

Terdapat berbagai penyebab abortus yakni:gangguan hormonal dan nutrisi, kekacauan autoimun,penyakit infeksi, kelainan genetik dan anatomik diuterus, laserasi uterus yang luas serta mioma uteri.Di samping hal tersebut ada beberapa penyebababortus yang belum diketahui penyebabnya. Sekarangini makin dikenal antiphospholipid syndrome (APS),yaitu kekacauan autoimun yang menyebabkanabortus habitualis karena trombosis vaskularisasiplasenta.1,2

Berikut ini dibahas kasus seorang wanita 30 tahun

yang mengalami abortus habitualis sebagai gejaladari APS.

KASUS

Ibu rumah tangga, 30 tahun, tamat SD, Islam,datang ke Poli Hamil RSU Dr. Soetomo padatanggal 8-1-2003 dengan keluhan utama tidak haid 5 bulan.

Anamnesis

Anamnesis pada kunjungan pertama, tidak haid 5 bulan (hari pertama haid terakhir 4 Agustus2002). Nyeri perut (-), mual muntah sekitar3 bulan yang lalu. Sariawan (-), luka mulut (-), tidaktahan terhadap paparan sinar matahari atau linu dipersendian disangkal.

Merah di wajah (-), bintik merah dan gatal kulit(-), gangguan penglihatan (-), nyeri kepala (-). BAB/BAK normal. Menarche umur 13 tahun, haid nyeri(+) siklus teratur sebulan sekali lama 7 hari jumlahcukup. Menikah 6 tahun, riwayat keluarga yangmempunyai bayi lahir cacat (-).

Riwayat Kehamilan:5 kali hamil semua gugur yakni pada tahun

1996, 1998, 1999, 2000, 2001. Rata-rata kehamilanmengalami keguguran pada usia kehamilan 2 bulan.Menurut penderita semua kehamilan diperiksakan kepraktek dokter spesialis Obsgyn. Penyebab kematianjanin tidak diketahui, dikuret, saran istirahat dandiberi vitamin. Hamil pada tahun 2002 penderitadatang ke RSU Dr. Soetomo, ini adalah kehamilanyang ke-6.


2/6

Abortus Habitualis pada Antiphospholipid Syndrome - Kalalo, dkk. 83

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium & USG

Tanggal Hasil Laboratorik & USG

13-01-03 Hb: 12,5g%, Leukosit: 11,10 109/L, Trombosit: 363 109/L, HCT: 34,1%,

LED: 105 /jam, SGOT: 20 U/L, SGPT: 14 U/L, GDA: 86 mg/dL, BUN: 13 mg/dL, S.C: 0,6mg/dLUrinalisis: SG: 1,015 pH: 6,0 Leu: 25/L (+) Nit: neg Prot: 25 mg/dl (+) Glu: norm

Ket: 5 mg/dL (+) Ubg:norm Bil: neg Ery: 10/L(-) Warna: kuning, jernih

Sedimen Urine: Leukosit: 24/lpb Eritrosit : - /lpb Epitel: banyak/lpkIgM Toxoplasma neg (-)

01-01-03 Swab vagina: leukosit +(3-5/lpb) Trichomonas (-) Candida (-) GO(-)Kultur sekret vagina: tidak ada pertumbuhan kuman

17-01-03 USG buah kehamilan: K/TH,BPD=diameter biparietal 31,FL=femur length 17 (sesuai umur kehamilan15/16mgg), plasenta corpus depan/grade I/cairan ketuban cukupUSG transvaginal: dalam batas normal

20-01-03 IgG anticardiolipin antibodi (ACA): 41,5 GPL unit/mL (moderate positive)

19-02-03 Waktu perdarahan: 530 waktu pembekuan: 13 PTT: 13 APTT: 28,1IgM ACA:


3/6

Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 12, No. 2, Mar 2006: 828784

Penyebab abortus berulang yang diketahui yakni:1. Kelainan zygote: kelainan genetik (kromosomal)

pada suami atau istri.3

Gangguan hormonal. Di wanita dengan abortushabitualis, ditemukan bahwa fungsi glandulatiroidea kurang sempurna. Hubungan peningkatanantibodi antitiroid dengan abortus berulangmasih diperdebatkan karena beberapa penelitianmenunjukkan hasil yang berlawanan. Lutealphase def iciency (LPD) adalah gangguan faseluteal. Gangguan ini bisa menyebabkan disfungsituba dengan akibat transpor ovum terlalu cepat,mobilitas uterus yang berlebihan, dan kesukarannidasi karena endometrium tidak dipersiapkandengan baik. Penderita dengan LPD mempunyaikarakteristik siklus haid yang pendek, interval postovulatoar kurang dari 14 hari dan infertil sekunderdengan recurrent early losses. 2,3,4

Gambar 1. Faktor yang dipertimbangkan untuk abortusberulang di 400 penderita lebih yang dievaluasi

di Universitas Utah.3

2. Gangguan nutrisi. Berbagai penyakit seperti anemiaberat, penyakit menahun dan lain-lain dapatmempengaruhi gizi ibu sehingga mengganggupersediaan berbagai zat makanan untuk janin yangsedang tumbuh.

3. Penyakit infeksi. Infeksi Toksoplasma, virus Rubela,Cytomegalo dan herpes merupakan penyakitinfeksi parasit dan virus yang selalu dicurigaisebagai penyebab abortus melalui mekanismeterjadinya plasentitis. Mycoplasma,Lysteria danChlamydia juga merupakan agen yang infeksius

dan dapat menyebabkan abortus habituali1Autoimmune disorder. Penyakit pembuluh darahkolagen lupus eritematosus sistemik (SLE) dapatmenyebabkan abortus, kemungkinan disebabkanoleh adanya gangguan aliran darah. APS dikenaljuga dengan nama Hughes syndrome merupakanpenyakit autoimun yang pada dekade akhirini makin dikenal sebagai salah satu penyebababortus berulang. Tipe APS ada dua, yakniprimer bila tidak disertai dengan penyakitpokok yang mendasari dan sekunder bila APSini berhubungan dengan adanya SLE, penyakit

autoimun lain, infeksi dan neoplasma.3,5,6,7

4. Kelainan pada serviks dan uterus. Abortus jugadapat disebabkan oleh kelainan anatomik bawaan,laserasi uterus yang luas, serviks inkompeten yangmembuka tanpa rasa nyeri, sehingga ketubanmenonjol dan pecah. Di mioma uteri submukusterjadi gangguan implantasi ovum yang dibuahiatau gangguan pertumbuhan dalam kavumuteri.1,2,3,4

Di penderita ini ditemukan riwayat abortusberulang lebih dari 3 kali yakni sebanyak 5 kali ataudisebut abortus habitualis. Meskipun dari riwayatkeluarga penderita atau suaminya tidak ada yangmemiliki anak lahir cacat akan tetapi kelainan genetik(kromosom) sebagai salah satu penyebab abortusharus dipikirkan.

Kelainan hormonal di wanita ini sedikitdikesampingkan karena dari riwayat haid baik

menarche dan siklus tiap bulan diketahui tidak

ada kelainan, tetapi untuk memastikan keadaanini sebaiknya dilakukan pemeriksaan fungsitiroid, endometrial biopsi dan pemeriksaan kadarprogesteron serum pada fase luteal, serta dibuatkurva harian glukosa darah ibu. Pemeriksaan fisiksecara umum dan memperhatikan gizi serta hasillaboratorik darah lengkap yang masih dalam batasnormal, maka abortus akibat gangguan nutrisi dapatdisingkirkan.

Untuk menyingkirkan infeksi sebagaipenyebab abortus di penderita ini diperiksakanIgM antitoxoplasma, dan didapatkan hasil IgM

antitoxoplasma negatif. Karena alasan biaya,pemeriksaan hormonal dan pemeriksaan rubela,cytomegalovirus serta herpes juga tidak dapatdilakukan. Di penderita ini dipikirkan pula adanyakemungkinan penyakit SLE, tetapi anamnesis sertapemeriksaan fisik penderita ini tidak memenuhikriteria ARA (American Rheumatism Association) yaituuntuk kriteria diagnostik SLE, sehingga diagnosis SLEdapat disingkirkan.

Hasil pemeriksaan USG buah kehamilan dantransvaginal tidak menunjukkan abnormalitasanatomik uterus, serviks ataupun adanya tumoruterus, hal tersebut menyingkirkan kemungkinan

abortus karena masalah dalam uterus dan serviks.Berdasarkan riwayat abortus berulang dan

setelah mempertimbangkan beberapa kemungkinanpenyebab abortus habitualis yang masih belumjelas pada penderita ini, maka dokter spesialisobsgyn mencurigai adanya hubungan APS dengankejadian abortus. Langkah selanjutnya penderita inidikonsulkan ke poli hematologi onkologi penyakitdalam.

APS adalah gangguan otoimun yang ditandaioleh trombosis pembuluh darah vena dan atauarteri, abortus berulang yang berhubungan dengan

trombosis di vaskularisasi plasenta, trombositopeni,


4/6


Tabel 2.Konsensus internasional untuk kriteria awal klasifikasi APS (International Workshop 1999)7

Kriteria KlinisTrombosis vaskular Satu atau lebih episode klinis trombosis arterial, venous ataupun pembuluh darah kecil yang terjadi di jaringan atau

organ

Komplikasi kehamilan Satu atau lebih kematian yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya dari fetus yang normal pada atau setelah umur

kehamilan 10 minggu; atau

Satu atau lebih kelahiran prematur neonatus normal pada atau sebelum umur kehamilan 34 minggu; atau

Tiga atau lebih abortus spontan yang berturut-turut dan tidak dapat dijelaskan penyebabnya sebelum umur 10 minggukehamilan.

Kriteria LaboratorisAntibodi antikardiolipin Antibodi IgG dan atau IgM antikardiolipin terdapat dalam kadar menengah atau kadar tinggi dalam darah pada dua atau

lebih kesempatan yang berbeda minimal dalam rentang waktu 6 minggu.

Lupus antikoagulan antibodi Lupus antikoagulan antibodi terdeteksi dalam darah pada dua atau lebih kesempatan yang berbeda minimal dalam waktu

6 minggu, menurut pedomanInternational Society Thrombosis and Haemostasis.

kelainan neurologi, livido retikularis dan adanyaantibodi antiphospholipid di dalam darah.APSsekarang mulai dikenal sebagai salah satu penyebabkasus abortus habitualis.6,8,9,10

Antibodi Antiphospholipidadalah autoantiboditerhadap antigen yang terdiri dari phospholipidbermuatan negatif. Bagaimana timbulnya antigentersebut belum diketahui. Antibodi Antiphospholipidterdiri dari IgG, IgM dan IgA. AntibodiAntiphospholipidyang terpenting dalam klinis yaituantikoagulan lupus (LA) dan antibodi antikardiolipin(ACA).8,11

Gejala klinis APS sangat bervariasi mulai darisub akut seperti migrain berulang, gangguanpenglihatan, disarthria, trombosis vena dalam,keguguran berulang, sampai yang berat seperti gagalkatup jantung yang akut, trombositopenia, strokemayor dan trombosis tersebar luas. Semua pembuluhdarah dapat terkena mulai dari aorta, arteri karotis,

arteri pulmonalis dan arteri kecil. Akibatnya semuabagian tubuh bisa terkena, termasuk retina dan kulit.Antibodi dapat persisten beberapa tahun dan barangkali di sejumlah kecil penderita dapat menetapseumur hidup.8

Diagnosis pasti APS memerlukan minimal satukriteria klinis dan satu kriteria laboratoris, berbagaikriteria tersebut tampak di Tabel 1.

T iga mekan i sme po tens ia l an t ibod i

antiphospholipid dalam menginduksi trombosisyakni:1. Sel endotel secara normal mengubah asam

arakidonat membran plasma menjadi prostasiklin.Prostasiklin merupakan vasodilator kuat daninhibitor agregasi trombosit yang kemudiandilepaskan ke dalam sirkulasi dan mencegahagregasi trombosit di dinding pembuluh darah

sehingga tidak terjadi trombosis. Antibodiantiphospholipidmungkin cenderung menyebabkanterjadi trombosis melalui penghambatan terhadapsel endotel dalam menghasilkan prostasiklin.

2. Trombosit secara normal merubah asamarakidonat membran plasma menjadi tromboksan.Tromboksan adalah antagonis alami terhadapprostasiklin yang merupakan vasokonstriktorkuat dan pemacu agregasi trombosit di dindingpembuluh darah. Antibodi antiphospholipiddidugameningkatkan trombosis dengan meningkatkanpelepasan tromboksan.

3. Kompleks trombin dan trombomodulin secaraenzimatik bersifat aktif dan dapat mengaktifkanprotein C dalam sirkulasi. Protein C yangteraktivasi akan terikat dengan protein S padapermukaan sel endotel dan trombosit. Kompleksprotein C/protein S akan menghancurkankomponen di dalam sirkulasi clotting cascade,

faktor Va dan VIIIa. Jika faktor Va dan VIIIa inimasuk ke sirkulasi, mereka akan meningkatkanaktivitas koagulasi dalam darah. Dilaporkanbahwa di APS terjadi hambatan aktivasi protein Cuntuk berikatan dengan protein S di permukaansel endotel dan trombosit.4,12,13,14

Laporan penelitian pertama kali tentanghubungan antara antibodi antiphospholipid danabortus berulang di Indonesia dilakukan olehKusworini dkk, pada tahun 1993. Hasil penelitiantersebut menunjukkan adanya prevalensi ACA dan LA

yang nyata lebih tinggi di penderita abortus berulangdibandingkan dengan orang sehat (berturut-turut18% : 3,8% dan 4% : 0%, p. 0,05).15

Pada APS terjadi trombosis vaskularisasi plasenta,sehingga menyebabkan abortus berulang. Kejadian


5/6

Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 12, No. 2, Mar 2006: 828786

yang sering dilaporkan di kelompok wanita usiasubur adalah abortus berulang oleh karena adanyainfark yang luas di plasenta. Adanya trombosis danvaskulopati arteri spiralis ibu menyebabkan isufisiensidan hipoksia jaringan plasenta. Hal ini yang dapatmenyebabkan abortus.12,16Teori yang sederhanasebagai penyebab abortus di APS adalah darah kentaltidak mampu melewati pembuluh darah paling kecildi plasenta. Plasenta mengkerut dan embrio/fetustidak dapat hidup dan terjadilah keguguran.17

Annexin V (dulu dikenal dengan plasentalantikoagulan protein I dan vaskular koagulan alfa)ditemukan di plasenta dan endotel vaskular danbeberapa jaringan yang lain. Protein ini yang fungsibiologisnya belum diketahui, mempunyai kemampuanantiokoagulan yang didasarkan atas afinitasnya yangtinggi terhadap anionic phospholipid. Dilaporkanbahwa annexin V ini ditemukan di puncak permukaansinsitiotrofoblas plasenta. Ditemukan pula bahwa

kadar protein ini secara bermakna menurun di villiplasenta penderita APS.13

Penderita ini mengalami 5 kali keguguranberurutan yang tidak diketahui penyebabnya. Hasilpemeriksaan laboratorik sampel 20 Januari 2003 didapatkan hasil IgG ACA: 41,5 GPL unit/mL (moderatepositive). Hasil pemeriksaan IgG ACA ulangan9 minggu kemudian didapatkan nilai IgG ACA42,9 GPL units/mL.

Hasil pemeriksaan laboratorik lupus antikoagulandalam batas normal. Namun demikian, penderita initelah memenuhi 1 kriteria klinis (abortus berulang)

dan 1 kriteria laboratoris (IgG ACA moderate positive,dua kali pemeriksaan interval 9 minggu) darikonsensus internasional untuk kriteria awal klasifikasiAPS-International Workshop 1999. Dengan demikiandiagnosis APS dapat ditegakkan di penderita ini danabortus habitualis merupakan gejala dari sindromaini.

Selain APS sebagai penyebab abortus di kasusini tidak menutup kemungkinan adanya kombinasidengan berbagai penyebab lain. Di penderita ini tidakdilakukan pemeriksaan lengkap untuk mengetahuiataupun menyingkirkan penyebab abortus yang lainseperti pemeriksaan kromosom, hormonal, dan agen

infeksius lainnya karena keterbatasan dana.

SIMPULAN

Seorang wanita 30 tahun dengan keluhan tidakhaid kurang lebih 5 bulan dan riwayat abortusberturut-turut 5 kali. Saat kunjungan pertama dipoli obsgyn (kebidanan dan penyakit kandungan)penderita didiagnosis oleh dokter di poli hamil IRSU Dr. Soetomo: Gravida G6PO-50, 13/14minggu, tunggal hidup, ROJ (abortus habitualis),

letak belakang kepala, denyut jantung janin (+),his (-), vulva vagina: fluxus (-). Penderita dikonsulkanke poli hematologi onkologi penyakit dalam dengandugaan APS.

Penderita ini telah memenuhi kriteria KonsensusInternasional untuk kriteria awal klasifikasiAPS (Internat iona l Workshop 1999). yakni 1kriteria klinis (abortus habitualis) dan 1 kriterialaboratorium (IgG ACA moderate positive pada duakali pemeriksaan interval 9 minggu). Berdasarkanhal tersebut diagnosis APS dapat ditegakkan danabortus habitualis merupakan gejala dari sindromaini. Namun demikian, tidak menutup kemungkinanadanya kombinasi dengan penyebab lain. Di penderitaini tidak dilakukan pemeriksaan yang lengkap untukmengetahui ataupun menyingkirkan penyebababortus yang lain, karena keterbatasan dana.

Penderita tidak mampu dan tidak bersediaMRS maka terapi yang diberikan hanya ASA 1

80 mg, roboransia dan bila diperlukan sewaktu-waktu diberikan tokolitik-nifedipin 3 20 mg ataualilestrenol 2 10 mg. Sampai pada waktu atermbayi dilahirkan melalui carasectio caecareadan bayilahir normal, sehat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Decherney, A., Polan, ML., Abortus Habitualis. In: Seri SkemaDiagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas (Terjemahan),Jakarta, Binarupa Aksara, 1997, 72.

2. Prawiroharjo, S., Abortus Habitualis. Dalam: Wiknjosastro,Saifuddin AB., eds. Ilmu Kebidanan 3rd. Jakarta, Yayasan BinaPustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999, 30910.

3. Reddel, SW., Krilis, SA., Testing for and Clinical Significance ofAnticardiolipin Antibodies, Minireview, Clinical and DiagnosticLaboratory Immunology, Nov 1999, 77582.

4. Tambunan, KL., Antiphospholipid Syndrome, Temu IlmiahRheumatologi. Sub Bagian Hematologi-Onkologi Medik, BagianIlmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo,Jakarta, 1999, 42.

5. Nowicki, S., Locksmith, Bruce, AM., Francisco, T., Carl, VS.,Frederick, BG., Lee, PS., Antiphospholipid antibody syndromeand pregnancy, eMedicine.com.inc. 2001.

6. Petri, M., Pathogenesis and treatment of the antiphospholipidantibody syndrome. Medical Clinics of North America, 1997,41(1):15177.

7. Scott, JR., Early Pregnancy Loss. In: Danforths Obstetrics and

Gynecology, 18th. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,1999, 14378, 36686.

8. Cunningham, FG., MacDonald, PC., Norman, FG., Kenneth,JL., Larry, CG., Gary, DVH., Steven, LC., Abortion. In: WilliamsObstetrics. 20th, Connecticut, Appleton & Lange, 1997, 579601, 123950.

9. Gali, M., Barbui, T., Antitrombin Antibodies: Detection andClinical Significance in the antiphospholipid syndrome. Blood,1999, 93(7):214957.

10. Levine, JS., Branch, W., Rauch, J., The ant iphospholipidsyndrome, N. Angl J Med, 2002, 346(10):75264.

11. Aserson, RA., Cervera, R., The Antiphospholipid syndrome.In: Lahita R.G. ed., Textbook of the Autoimmune Diseases.Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 64157.


6/6


12. Lubbe, WF., Beutler, WS., Aquired defects of coagulationthe lupus anticoagulan. In: Haemostasis and thrombosisin obstetric and gynecology, 1thed. London, Chapman danMedical, 1992, 388405.

13. Rand, JH., Xiao-Xuan, Harry, AM., Andree, MD., Charles, JL.,Sent, G., Jonathan, S., and Peter, CH., Pregnancy Loss in theantiphospholipid-antibody syndrome-A Possible thrombogenicmechanism. The New England Journal of medicine, July 17

1997.14. Rand, JH., Molecular Pathogenesis of the antiphospholipidsyndrome.Circulation Research, 2002, 90:2937.

15. Kalim, H., Handono, K., Antibodi anti fosfolipid. Dalam:Nasution A., Sidabutar RP., eds. Simposium Nasional I, SystemicLupus Erythematosus dan pembentukan perhimpunan SLEIndonesia. Panitia PKB Bagian Penyakit Dalam FKUI / RSCM,Jakarta, 1995, 1359.

16. Roubey, RA., Immunology of the antiphospholipid antibodysyndrome. American College of Rheumatology, 1996, 39(9):144454.

17. Graham Hughes, Sindrom Hughes. Sindrom Darah Kental,(Tambunan, KL., alih bahasa). Jakarta, Pusat Informasi danPenerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Indonesia,2004, 434.

Abortus Habitualis Pada Antiphospholipid Syndrome

Documents

Transcript of Abortus Habitualis Pada Antiphospholipid Syndrome