repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › ... Lampiran 1. Surat Keterangan...

Lampiran 1. Surat Keterangan Pengajuan Ethical Clearance dari Komisi Etik Fakultas Keperawatan USU

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian dari Dekan Fakultas Farmasi USU


Lampiran 3. Surat Keterangan Telah Melaksanakan Penelitian di Rumah Sakit An-Nisa Tangerang


Lampiran 4. Lembar Pernyataan Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan meningkatkan peran Apoteker dalam membantu pasien memahami obat-obat yang sedanng digunakan sehingga diharapkan pengobatan yang sedang dijalani memberikan hasil yang optimal.

Setiap pasien yang menjadi responden akan diajukan beberapa pertanyaan dalam bentuk kuisioner. Peneliti sangat mengharapkan pasrtisipasi dari Bapak/Ibu/Saudara. Semoga penelitian ini memberi manfaat bagi kita semua.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian sebagai responden.

Saya menyadari bahwa keikutsertaan diri saya pada penelitian ini adalah sukarela. Saya setuju akan memberikan informasi yang berkaitan dengan penelitian ini.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Tangerang,

Peneliti Yang membuat pernyataan

( Saru Noliqo Rangkuti ) ( )


Lampiran 5. Program Konseling Pasien Dislipidemia

PENGARUH KONSELING TERHADAP BIAYA, OUTCOMES, DAN TINGKAT KEPATUHAN PADA TERAPI PASIEN DISLIPIDEMIA

DI RUMAH SAKIT AN-NISA TANGERANG

I. DATA UMUM PASIEN

1. Nama : .......................................................................................

2. Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................................

3. Umur : ...................... Tahun ..................... Bulan

4. Jenis Kelamin : .......................................................................................

5. Status : .......................................................................................

6. Agama : .......................................................................................

7. Pendidikan Terakhir : .......................................................................................

8. Pekerjaan : .......................................................................................

9. Alamat Rumah : .......................................................................................

10. Nomor Telepon/Hp : .......................................................................................

11. Berat badan : ................. kg

12. Tinggi badan : ................. cm

13. Pembayaran : .......................................................................................

II. RIWAYAT PENYAKIT DAN PENGOBATAN

1. Riwayat penyakit terdahulu : .............................................................

2. Riwayat penyakit keluarga : .............................................................

3. Riwayat penggunaan obat : .............................................................

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan fisik

Tekanan darah : ................................ mmHg

2. Pemeriksaan laboratorium

Kadar kolesterol total : ............................. mg/dL


LDL :.............................

HDL :.............................

Trigliserida :.............................

IV. KONSELING TENTANG PENYAKIT

1. Menjelaskan kepada pasien dislipidemia bahwa penyakit tersebut memerlukan

penanganan seumur hidup dan manajemen harian.

2. Menekankan bahwa pentingnya farmakoterapi, terutama pada penggunaan

obat.

3. Menjelaskan bahwa penyakit dislipidemia dapat mempengaruhi kualitas hidup

jika tidak terkontrol dengan baik.

4. Menjelaskan manfaat konseling guna pemantauan/kontrol kadar kolesterol.

5. Melakukan target penatalaksanaan dislipidemia

Parameter Satuan Rujukan

Kadar kolesterol total mg/dL < 200

Kadar kolesterol HDL mg/dL > 60

Kadar kolesterol LDL mg/dL < 130

Kadar kolesterol Trigliserida (TG) mg/dL < 150

V. KONSELING PERUBAHAN GAYA HIDUP

Konseling juga dilakukan terhadap perubahan pola gaya hidup, termasuk

pola makan, olahraga, dan merokok.

5.1 Pengaturan Diet

1. Menjelaskan bahwa diet merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan

dislipidemia

2. Makanan yang harus dihindari atau dibatasi adalah:


a. makanan yang berkadar lemak jenuh tinggi (contohnya: minyak sawit, otak

sapi, paru sapi dan lain-lain).

b. Makanan yang terbuat dari susu, kuning telur, dan mentega.

c. Menjelaskan bahwa pasien dislipidemia berada pada resiko yang lebih

besar untuk masalah kardiovaskular.

5.2 Latihan dan Aktivitas Fisik

1. menjelaskan bahwa olahraga teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar

kolesterol, prinsipnya tidak perlu olahraga berat, olahraga ringan asal

dilakukan secara teratur akan sangat baik pengaruhnya bagi kesehatan.

2. olahraga yang dianjurkan adalah jalan atau lari pagi, berkebun,

menggunakan tangga, bersepeda dll.

3. hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan.

5.3 Merokok

1. menjelaskan bahwa pasien dislipidemia yang merokok berada pada resiko

yang lebih tinggi untuk masalah kardiovaskular.

VI. KONSELING TENTANG OBAT

1. Menjelaskan bahwa pasien tetap mengkonsumsi obat sesuai dengan aturan

pakai dan rutin memeriksakan kadar kolesterol.

2. Menjelaskan kepada pasien tetap mengkonsumsi obat sesuai aturan pakai

3. Menjelaskan kepada pasien bahwa obat dislipidemia berperan dalam

mengontrol kadar kolesterol dalam tubuh, bukan menyembuhkannya.

4. Menjelaskan kepada pasien tentang efek samping obat dan penanganannya.

5. Menjelaskan kepada pasien tentang obat-obat bebas yang harus dihindari.


Lampiran 6. Collection Form Pasien Dalam Penelitian

Nama : Tanggal lahir : Alamat :

No Tanggal Kolesterol total HDL LDL TG Resep Ket.


Lampiran 7. Formulir Short Form Health Survey (SF-36)

Short Form Health Survey (SF-36)

Tanggal :

Nama :

Tanggal lahir :

Survei ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukakan aktivitas yang biasa.

Jawablah pertanyaan ini dengan tanda check list (√) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap pertanyaan.

No. Pertanyaan Skor 1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang?

1. Sangat-sangat baik 2. Sangat baik 3. Baik 4. Sedang 5. Buruk

2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu, bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang? 1. Lebih baik daripada setahun yang lalu 2. Kadang-kadang lebih baik daripada setahun yang lalu 3. Sama seperti setahun yang lalu 4. Kadang-kadang lebih buruk daripada setahun yang

lalu 5. Lebih buruk sekarang daripada setahun yang lalu

Berikut ini adalah aktivitas yang mungkin dapat anda lakukan pada saat tertentu. Apakah kesehatan anda saat ini membuat anda terbatas melakukan aktivitas ini? Jika ya, seberapa besar keterbatasan anda? 3. Aktivitas berat, seperti berlari, mengangkat benda yang

berat, berpartisipasi dalam olahraga berat 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

4. Aktivitas sedang, seperti menggeser meja, mengepel lantai, mendorong vacuum cleaner, bowling atau bermain golf 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

No. Pertanyaan Skor 5. Mengangkat atau membawa belanjaan. Mengangkat barang

yang ringan 7-10 kg


1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

6. Menaiki anak tangga beberapa lantai 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

7. Menaiki anak tangga satu lantai atau jalan mendaki ±100 m 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

8. Membungkuk, berlutut, atau jongkok 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

9. Berjalan lebih dari satu kilometer (±1000 meter) 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

10. Berjalan beberapa ratus meter (±500 meter) 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

11. Berjalan seratus meter 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

12. Mandi dan berpakaian sendiri 1. Ya, sangat terbatas 2. Ya, cukup terbatas 3. Tidak, tidak terbatas sama sekali

Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau aktivitas rutin yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda? 13. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau

aktivitas lain 1. Ya 2. Tidak

14. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1. Ya 2. Tidak

No. Pertanyaan Skor 15. Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktivitas tertentu

1. Ya 2. Tidak


16. Sulit melaksanakan pekerjaan/aktivitas pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal tersebut 1. Ya 2. Tidak

Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktivitas rutin yang lain terganggu karena masalah emosional (seperti stres, depresi atau kecemasan)?

17. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain 1. Ya 2. Tidak

18. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1. Ya 2. Tidak

19. Tidak melakukan pekerjaan rutin atau aktivitas lain secermat biasanya 1. Ya 2. Tidak

20 Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi aktivitas sosial anda yang normal bersama keluarga, teman, tetangga atau kelompok lainnya? 1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Lumayan 4. Agak besar 5. Sangat besar

21. Seberapa besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini? 1. Tidak ada sama sekali 2. Nyeri sangat ringan 3. Nyeri ringan 4. Nyeri sedang 5. Nyeri sekali 6. Luar biasa nyeri

22. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut mengganggu pekerjaan normal anda (termasuk pekerjaan di dalam dan di luar rumah)? 1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Kadang-kadang 4. Cukup sering 5. Sangat sering

Pertanyaan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir. Setiap pertanyaan berikanlah 1 jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam 1 bulan terakhir.

23. Apakah anda penuh semangat?


1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

24. Apakah anda selalu ragu-ragu dalam menghadapi sesuatu? 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

25. Pernahkah anda merasa begitu tertekan sehingga rasanya tidak ada yang dapat membahagiakan anda? 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

26. Apakah anda merasa begitu tentram? 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

27. Apakah anda merasa penuh energi? 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

28. Apakah anda merasa kecewa dan sedih? 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

No. Pertanyaan Skor 29. Apakah anda merasa letih atau lesu?

1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang


4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

30. Apakah anda merasa sebagai orang yang bahagia? 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

31. Apakah anda merasa capek? 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah

32. Selama 1 bulan terakhir, seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang mengganggu aktivitas sosial anda (seperti mengunjungi teman, saudara dan yang lainnya)? 1. Selalu 2. Sering sekali 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Tidak pernah

Menurut anda seberapa besar pernyataan di bawah ini yang sesuai dengan anda? Jika sesuai seberapa benar, jika tidak sesuai seberapa salah.

33. Saya kelihatan lebih mudah sakit dibanding orang lain 1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Sangat salah

34. Saya merasa sama sehatnya seperti orang lain yang saya kenal 1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Sangat salah

No. Pertanyaan Skor 35. Saya merasa kesehatan saya akan memburuk

1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu


4. Salah 5. Sangat salah

36. Kesehatan saya baik luar biasa 1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Sangat salah


Lampiran 8. Kuesioner Kepatuhan Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah pernyataan ini dengan baik, kemudian berikan tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi yang Bapak/Ibu/Saudara/I alami.

2. Jawablah pertanyaan - pertanyaan di bawah ini dengan sejujurnya dan peneliti menjamin kerahasiaan atas jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan.

Jawaban Pasien Skor

Pertanyaan (Ya= 1

Ya Tidak

/ Tidak= 0)

1. Pernahkah anda lupa minum obat ?

2. Selain lupa, mungkin anda tidak minum obat

karena alasan lain. Dalam 2 minggu terakhir,

apakah anda pernah tidak minum obat?

Mengapa?

3. Pernahkah anda mengurangi atau berhenti minum

obat tanpa sepengetahuan dokter karena anda

merasa obat yang diberikan membuat keadaan

anda menjadi lebih buruk?

4. Pernahkah anda lupa membawa obat ketika

bepergian ?

5. Apakah anda masih meminum obat anda

kemarin?

6. Apakah anda berhenti minum obat ketika anda

merasa gejala yang dialami telah teratasi?

7. Meminum obat setiap hari merupakan sesuatu

ketidaknyamanan untuk beberapa orang. Apakah

anda merasa terganggu harus minum obat setiap

hari?

8. Berapa sering anda lupa minum obat? A= 0

a. Tidak Pernah B-E= 1

b. Sesekali

c. Kadang- kadang

d. Biasanya

e. Selalu

Ket :

Selalu : 7 kali dalam seminggu

Biasanya : 4-6 kali dalam seminggu

Kadang- kadang : 2-3 kali dalam seminggu

Sesekali : 1 kali dalam seminggu

Tidak Pernah : Tidak pernah lupa

Total Skor

Skor >2 = rendah

1 atau 2 = sedang

0 = tinggi


Lampiran 9. Data Pasien Dislipidemia Pada Penelitian

No Pasien Usia Jenis kelamin Pendidikan terakhir

1 AH 54 Laki-laki SMA 2 AS 50 Perempuan SMA 3 HK 51 Laki-laki SMA 4 JU 55 Perempuan SMA 5 PA 61 Perempuan SMA 6 SM 50 Perempuan SMA 7 ES 56 Perempuan SMA 8 FES 46 Perempuan SMA 9 NK 49 Perempuan SMP

10 MA 43 Perempuan SMP 11 RU 56 Perempuan SD 12 SU 51 Laki-laki SMP 13 KA 54 Perempuan SD 14 SW 46 Perempuan SMA 15 TP 52 Laki-laki SMP 16 TPU 50 Perempuan SD 17 HII 65 Perempuan SD 18 HM 69 Laki-laki SD 19 SUW 60 Laki-laki SMP 20 YM 65 Perempuan SD 21 LS 56 Perempuan SMP 22 RO 51 Perempuan SMA 23 SE 50 Perempuan SMP 24 JW 57 Laki-laki SD 25 NA 61 Perempuan SD 26 TS 61 Perempuan SMP 27 NA 62 Perempuan SD 28 LH 51 Perempuan SMP 29 LX 50 Laki-laki SD 30 HDS 69 Laki-laki SD


Lampiran 10. Data Profil Pengobatan Pasien Dislipidemia Kelompok Kontrol

No Pasien Profil pengobatan Bulan ke-0 Bulan ke-2

1 AH

Simvastatin + Metformin + Glimepirid


2 AS 3 HK 4 JU 5 PA 6 SM 7 ES

Simvastatin + Metformin Simvastatin + Metformin 8 FES 9 NK

10 MA Simvastatin + Glimepirid Simvastatin + Glimepirid 11 RU

12 SU 13 KA

Gemfibrozil + Metformin + Glimepirid


14 SW 15 TP 16 TPU 17 HII

Simvastatin + Metformin + Candesartan


18 HM 19 SUW 20 YM 21 LS 22 RO 23 SE 24 JW Simvastatin + Metformin

+ Glimepirid + Candesartan

Simvastatin + Metformin + Glimepirid + Candesartan 25 NA

26 TS 27 NA

Gemfibrozil + Amlodipin Gemfibrozil + Amlodipin 28 LH 29 LX 30 HDS


Lampiran 11. Data Profil Pengobatan Pasien Dislipidemia Kelompok Perlakuan

No Pasien Profil pengobatan Bulan ke-0 Bulan ke-2

1 AH



2 AS 3 HK 4 JU 5 PA 6 SM 7 ES

Simvastatin + Metformin Simvastatin + Metformin 8 FES 9 NK

10 MA Simvastatin + Glimepirid Simvastatin + Glimepirid 11 RU

12 SU 13 KA



14 SW 15 TP 16 TPU 17 HII



18 HM 19 SUW 20 YM 21 LS 22 RO 23 SE 24 JW Simvastatin + Metformin

+ Glimepirid + Candesartan

Simvastatin + Metformin + Glimepirid + Candesartan 25 NA

26 TS 27 NA

Gemfibrozil + Amlodipin Gemfibrozil + Amlodipin 28 LH 29 LX 30 HDS


Lampiran 12. Data Outcomes Klinis Pasien Dislipidemia Kelompok Kontrol

No Pasien

Bulan ke-0 Bulan ke-2 Penurunan Kolesterol

Total (mg/dl)

Peningkatan HDL

(mg/dl)

Penurunan LDL

(mg/dl)

Penurunan TG

(mg/dl) KT

(mg/dl)

HDL (mg/ dl)

LDL (mg/dl)

TG (mg/dl)

KT (mg/dl)

HDL (mg/ dl)

LDL (mg/dl)

TG (mg/dl)

1

AH 300 34 223 215 280 35 203 210 20 1 20 5 AS 250 42 186 112 236 50 166 105 14 8 20 7 HK 300 38 220 210 278 39 199 202 22 1 21 8 JU 257 40 167 254 248 43 156 247 9 3 11 7 PA 250 50 174 130 243 52 165 128 7 2 9 2 SM 255 43 185 136 260 42 191 134 -5 -1 -6 2

2 ES 277 42 205 152 260 50 180 148 17 8 25 4

FES 244 39 164 165 230 41 152 100 14 2 12 65 NK 257 44 170 213 244 50 158 180 13 6 12 33

3 MA 243 40 167 182 221 44 129 238 22 4 38 -56 RU 226 36 141 243 231 40 137 270 -5 4 4 -27 SU 267 35 180 262 252 39 163 251 15 4 17 11

4

KA 317 39 230 239 301 41 219 211 16 2 11 28 SW 271 37 169 325 275 39 176 300 -4 2 -7 25 TP 280 36 162 410 267 38 155 386 13 2 7 24

TPU 273 36 157 400 261 38 147 380 12 2 10 20

5 HII 241 48 163 150 230 49 152 145 11 1 11 5 HM 232 40 168 121 224 42 158 120 8 2 10 1


SUW 270 41 204 124 256 42 190 122 14 1 14 2 YM 237 40 174 117 226 41 163 110 11 1 11 7 LS 218 40 152 110 212 39 150 107 6 -1 2 3 RO 230 53 147 149 214 57 139 138 16 4 8 11 SE 292 50 212 150 282 49 206 135 10 -1 6 15

6 JW 265 43 158 321 258 45 153 300 7 2 5 21 NA 266 42 152 360 250 43 137 350 16 1 15 10 TS 256 37 147 362 250 40 142 341 6 3 5 21

7

NA 280 48 207 123 250 54 190 120 30 6 17 3 LH 256 38 181 189 260 44 180 180 -4 6 1 9 LX 249 36 173 199 238 38 160 200 11 2 13 -1

HDS 240 34 157 244 230 36 148 230 10 2 9 14


Lampiran 13. Data Outcomes Klinis Pasien Dislipidemia Kelompok Perlakuan

No Pasien

Bulan ke-0 Bulan ke-2 Penurunan Kolesterol

Total (mg/dl)

Peningkatan HDL

(mg/dl)

Penurunan LDL

(mg/dl)

Penurunan TG

(mg/dl) KT

(mg/dl)

HDL (mg/ dl)

LDL (mg/dl)

TG (mg/dl)

KT (mg/dl)

HDL (mg/ dl)

LDL (mg/dl)

TG (mg/dl)

1

AH 280 35 203 210 243 42 164 185 37 7 39 25 AS 236 50 166 105 207 63 126 90 29 13 40 15 HK 278 39 199 202 250 46 167 185 28 7 32 17 JU 248 43 156 247 242 54 140 240 6 11 16 7 PA 243 52 165 128 228 67 137 120 15 15 28 8 SM 260 42 191 134 243 49 171 112 17 7 20 22

2 ES 260 50 180 148 236 56 155 129 24 6 25 19

FES 230 41 152 100 200 55 126 98 30 14 26 2 NK 244 50 158 180 237 58 146 165 7 8 12 15

3 MA 221 44 129 238 205 50 115 199 16 6 14 39 RU 231 40 137 270 202 62 98 210 29 22 39 60 SU 252 39 163 251 240 56 138 230 12 17 25 21

4

KA 301 41 219 211 254 51 166 187 47 10 53 24 SW 275 39 176 300 230 50 130 250 45 11 46 50 TP 267 38 155 386 212 58 94 357 55 20 61 29

TPU 261 38 147 380 230 50 121 296 31 12 26 84

5 HII 230 49 152 145 224 54 144 130 6 5 8 15 HM 224 42 158 120 200 50 136 70 24 8 22 50


SUW 256 42 190 122 216 50 147 96 40 8 43 26 YM 226 41 163 110 204 51 135 90 22 10 28 20 LS 212 39 150 107 206 44 144 98 6 5 6 9 RO 214 57 139 138 208 63 128 82 6 6 11 56 SE 282 49 206 135 259 65 170 120 23 16 36 15

6 JW 258 45 153 300 230 42 142 228 28 -3 11 72 NA 250 43 137 350 212 50 92 350 38 7 45 0 TS 250 40 142 341 215 60 116 281 35 20 26 60

7

NA 250 54 190 120 200 60 120 100 50 6 70 20 LH 260 44 180 180 226 60 134 160 34 16 46 20 LX 238 38 160 200 206 43 127 180 32 5 33 20

HDS 230 36 148 230 210 46 120 220 20 10 28 10


Lampiran 14. Data Tingkat Kepatuhan Pasien Dislipidemia Kelompok Kontrol

No Pasien bulan 0 bulan ke-1 bulan ke-2 MMAS MMAS MMAS MMAS

1 AH 3 2 1 2 2 AS 3 3 2 3 3 HK 6 6 5 6 4 JU 3 3 2 3 5 PA 4 4 4 4 6 SM 5 5 4 5 7 ES 3 2 1 2 8 FES 4 3 3 3 9 NK 5 5 3 4

10 MA 3 3 1 2 11 RU 7 6 5 6 12 SU 5 4 4 4 13 KA 4 4 3 4 14 SW 3 3 1 2 15 TP 5 5 4 5 16 TPU 5 4 4 4 17 HII 7 7 6 7 18 HM 6 6 3 5 19 SUW 6 5 4 5 20 YM 5 5 3 4 21 LS 4 5 4 4 22 RO 4 4 4 4 23 SE 5 4 4 4 24 JW 3 3 1 2 25 NA 3 3 3 3 26 TS 7 6 5 6 27 NA 5 5 3 4 28 LH 4 3 3 3 29 LX 2 5 1 3 30 HDS 5 5 3 4

Rata-rata 4


Lampiran 15. Data Tingkat Kepatuhan Pasien Dislipidemia Kelompok Perlakuan

No Pasien bulan 0 bulan ke-1 bulan ke-2 MMAS MMAS MMAS MMAS

1 AH 1 0 0 0 2 AS 2 1 1 1 3 HK 5 4 2 4 4 JU 2 1 1 1 5 PA 4 2 0 2 6 SM 4 3 2 3 7 ES 1 0 0 0 8 FES 3 1 0 1 9 NK 3 2 1 2

10 MA 1 0 0 0 11 RU 5 3 2 3 12 SU 4 3 1 3 13 KA 3 1 1 2 14 SW 1 0 0 0 15 TP 4 2 1 2 16 TPU 4 2 1 2 17 HII 6 4 3 4 18 HM 3 2 1 2 19 SUW 4 4 2 3 20 YM 3 2 1 2 21 LS 4 3 2 3 22 RO 4 3 3 3 23 SE 4 2 0 2 24 JW 1 0 0 0 25 NA 3 2 1 2 26 TS 5 3 3 4 27 NA 3 2 2 2 28 LH 3 2 1 2 29 LX 1 0 0 0 30 HDS 3 2 1 2

Rata-rata 2


Lampiran 16. Total Biaya Obat Pasien Dislipidemia Kelompok Kontrol

No Nama obat Frekuensi peresepan

Jumlah masing - masing obat peresepan

Total obat Harga satuan obat (per unit) (Rp)

Biaya masing- masing obat

Total biaya obat (Rp)

1 Simvastatin 20 mg 18 30 540 252 136.080

476.280 Metformin 500 mg 18 90 1.620 100 162.000 Glimepirid 4 mg 18 30 540 330 178.200

2 Simvastatin 20 mg 9 30 270 252 68.040 149.040 Metformin 500 mg 9 90 810 100 81.000

3 Simvastatin 20 mg 9 30 270 252 68.040 157.140 Glimepirid 4 mg 9 30 270 330 89.100

4 Gemfibrozil 300 mg 12 30 360 380 136.800


5 Simvastatin 20 mg 21 30 630 252 158.760

2.530.710 Metformin 500 mg 21 90 1.890 100 189.000 Candesartan 8 mg 21 30 630 3.465 2.182.950

6 Gemfibrozil 300 mg 9 30 270 380 102.600 142.560 Amlodipin 10 mg 9 30 270 148 39.960

7

Simvastatin 20 mg 12 30 360 252 90.720

1.564.920 Metformin 500 mg 12 90 1.080 100 108.000 Glimepirid 4 mg 12 30 360 330 118.800 Candesartan 8 mg 12 30 360 3.465 1.247.400


Lampiran 17. Total Biaya Obat Pasien Dislipidemia Kelompok Perlakuan

No Nama obat Frekuensi peresepan

Jumlah masing - masing obat peresepan

Total obat Harga satuan obat (per unit)

(Rp)

Biaya masing- masing obat

Total biaya obat (Rp)

1 Simvastatin 20 mg 18 30 540 252 136.080


2 Simvastatin 20 mg 9 30 270 252 68.040 149.040 Metformin 500 mg 9 90 810 100 81.000

3 Simvastatin 20 mg 9 30 270 252 68.040 157.140 Glimepirid 4 mg 9 30 270 330 89.100

4 Gemfibrozil 300 mg 12 30 360 380 136.800


5 Simvastatin 20 mg 21 30 630 252 158.760

2.530.710 Metformin 500 mg 21 90 1.890 100 189.000 Candesartan 8 mg 21 30 630 3.465 2.182.950

6 Gemfibrozil 300 mg 9 30 270 380 102.600 142.560 Amlodipin 10 mg 9 30 270 148 39.960

7

Simvastatin 20 mg 12 30 360 252 90.720

1.564.920 Metformin 500 mg 12 90 1.080 100 108.000 Glimepirid 4 mg 12 30 360 330 118.800 Candesartan 8 mg 12 30 360 3.465 1.247.400


Lampiran 18. Contoh Perhitungan QALY

Jika skor SF-36 seorang pasien diperoleh 60, maka nilai utilitas pasien

tersebut adalah 0,6. Nilai utilitas digunakan untuk mendapatkan nilai QALY,

yaitu outcome yang digunakan dalam analisis utilitas biaya. QALY diperoleh

dengan menghitung luas daerah diabawah kurva yang menggambarkan kondisi

pasien selama penelitian dilaksanakan. Contoh perhitungan QALY terhadap salah

satu pasien dalam penelitian ini dapat dilihat pada Gambar dibawah ini.

Gambar QALY pasien perlakuan PA (P / 61) kelompok perlakuan

Luas daerah dibawah kurva pada seorang pasien kelompok perlakuan dari

Gambar diatas dapat dihitung sebagai berikut:

QALY = [ 0,5 (0,64 + 0,70)1 + 0,5(0,70 + 0,83)1] / 2 = 0,717

Maka, nilai QALY pasien PA (P / 61) sebesar 0,717.

0,640,7

0,83

0,640,7

0,83

0,640,7

0,83

0,640,7

0,83

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

0 1 2

NIL

AI U

TIL

ITA

S

BULAN


Lampiran 19. Perhitungan CER, ICER, CUR dan ICUR Dengan Kenaikan Biaya Obat 5%

Total biaya langsung medis

No Biaya (Rp)

Pasien hiperkolesterol Tanpa konseling Konseling

1 Jasa dokter 5.400.000 5.400.000 2 Konseling apoteker 1.800.000 3 Total biaya obat 5.653.463 5.653.463 Total biaya langsung medis 11.053.463 12.853.463

Total biaya langsung medis per pasien (pasien = 30) 368.449 428.449

Perhitungan CER

No Pasien hiperkolesterol

Total biaya langsung medis (C)

(Rp)

Outcome klinis (E) CER (C/E)

1 Tanpa konseling Kolesterol total 368.449 11,07 33.294 HDL 368.449 2,63 139.917 LDL 368.449 11,03 33.394 TG 368.449 9,30 39.618 2 Konseling Kolesterol total 428.449 26,40 16.229 HDL 428.449 10,17 42.143 LDL 428.449 30,50 14.048 TG 428.449 27,67 15.486

Perhitungan ICER


Total biaya

langsung medis

(C) (Rp)

Outcome klinis (E)

∆C ∆E ICER (∆C/∆E)

1 Kolesterol total

60.000 15,33 3.913 Konseling 428.449 26,40 Tanpa konseling 368.449 11,07 2 HDL

60.000 7,53 7.965 Konseling 428.449 10,17 Tanpa konseling 368.449 2,63 3 LDL

60.000 19,47 3.082 Konseling 428.449 30,50


Tanpa konseling 368.449 11,03 4 TG

60.000 18,37 3.267 Konseling 428.449 27,67 Tanpa konseling 368.449 9,30

Perhitungan CUR



(Rp)

Utilitas (QALY) (U) CUR (C/U)

1 Tanpa konseling 368.449 0,630 584.839 2 Konseling 428.449 0,738 580.554

Perhitungan ICUR


Total biaya

langsung medis

(C) (Rp)

Utilitas (QALY)

(U) ∆C ∆U ICUR

(∆C/∆U)

1 Konseling 428.449 0,738 60.000 0,108 555.556 2 Tanpa konseling 368.449 0,630




No Biaya (Rp)

Pasien hiperkolesterol Tanpa konseling Konseling

1 Biaya dokter 5.400.000 5.400.000 2 Biaya apoteker 1.800.000 3 Total biaya obat 5.922.675 5.922.675 Total biaya langsung medis 11.322.675 13.122.675


Perhitungan CER



(Rp)



Perhitungan ICER


Total biaya

langsung medis

(C) (Rp)

Outcome klinis (E) ∆C ∆E ICER

(∆C/∆E)

1 Kolesterol total


60.000 7,53 7.965 Konseling 437.423 10,17 Tanpa konseling 377.423 2,63 3 LDL 60.000 19,47 3.082


Konseling 437.423 30,50 Tanpa konseling 377.423 11,03 4 TG


Perhitungan CUR



(Rp)



Perhitungan ICUR


Total biaya

langsung medis

(C) (Rp)

Utilitas (QALY)

(U) ∆C ∆U ICUR

(∆C/∆U)





No Biaya (Rp) Pasien hiperkolesterol

Tanpa konseling Konseling 1 Biaya dokter 5.400.000 5.400.000 2 Biaya apoteker 1.800.000 3 Total biaya obat 6.191.888 6.191.888 Total biaya langsung medis 11.591.888 13.391.888


Perhitungan CER



(Rp)



Perhitungan ICER


Total biaya

langsung medis

(C) (Rp)

Outcome klinis (E) ∆C ∆E ICER

(∆C/∆E)

1 Kolesterol total


60.000 7,53 7.965 Konseling 446.396 10,17 Tanpa konseling 386.396 2,63 3 LDL 60.000 19,47 3.082


Konseling 446.396 30,50 Tanpa konseling 386.396 11,03 4 TG


Perhitungan CUR



(Rp)



Perhitungan ICUR


Total biaya

langsung medis

(C) (Rp)

Utilitas (QALY)

(U) ∆C ∆U ICUR

(∆C/∆U)



Lampiran 22. Uji Statistik Chi-Square Berdasarkan Karakteristik Pasien Dislipidemia

Usia Observed N Expected N Residual

> 50 21 15,0 6,0 < 50 9 15,0 -6,0 Total 30

Jenis kelamin

Observed N Expected N Residual Laki-laki 9 15,0 -6,0 Perempuan 21 15,0 6,0 Total 30

Pendidikan terahir

Observed N Expected N Residual SD 11 10,0 1,0 SMP 9 10,0 -1,0 SMA 10 10,0 ,0 Total 30

Test Statistics

Usia Jenis kelamin Pendidikan terahir Chi-Square 4,800 4,800a ,200a b df 1 1 2 Asymp. Sig. ,028 ,028 ,905


Lampiran 23. Uji Statistik Kolmogorov - Smirnov Outcomes Klinis Pasien Dislipidemia Kelompok Kontrol

Descriptive Statistics

N Mean

Std. Deviation Minimum Maximum

Kolesterol total kontrol

30 11,0667 8,10676 -5,00 30,00

HDL kontrol 30 2,6333 2,34128 -1,00 8,00 LDL kontrol 30 11,0333 8,83755 -7,00 38,00 Trigliserida kontrol 30 9,3000 19,47970 -56,00 65,00

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Kolesterol

total kontrol

HDL kontrol

LDL kontrol

Trigliserida kontrol

N 30 30 30 30 Normal Parameters

Mean a,b

11,0667 2,6333 11,0333 9,3000 Std. Deviation 8,10676 2,34128 8,83755 19,47970

Most Extreme Differences

Absolute ,133 ,240 ,123 ,235 Positive ,105 ,240 ,123 ,132 Negative -,133 -,143 -,081 -,235

Kolmogorov-Smirnov Z ,727 1,314 ,674 1,287 Asymp. Sig. (2-tailed) ,667 ,063 ,753 ,073


Lampiran 24. Uji Statistik Kolmogorov - Smirnov Outcomes Klinis Pasien Dislipidemia Kelompok Perlakuan


N Mean


Kolesterol total perlakuan

30 26,4000 13,71030 6,00 55,00

HDL perlakuan 30 10,1667 5,49660 -3,00 22,00 LDL perlakuan 30 30,5000 15,68164 6,00 70,00 Trigliserida perlakuan 30 27,6667 21,35469 ,00 84,00


Kolesterol

total perlakuan

HDL perlakuan

LDL perlakuan

Trigliserida perlakuan

N 30 30 30 30 Normal Parameters

Mean a,b

26,4000 10,1667 30,5000 27,6667 Std. Deviation 13,71030 5,49660 15,68164 21,35469

Most Extreme Differences

Absolute ,088 ,153 ,130 ,231 Positive ,088 ,153 ,130 ,231 Negative -,080 -,140 -,063 -,100

Kolmogorov-Smirnov Z ,483 ,840 ,712 1,266 Asymp. Sig. (2-tailed) ,974 ,481 ,691 ,081


Lampiran 25. Uji Statistik Kolmogorov - Smirnov QALY Pasien Dislipidemia Kelompok Kontrol dan Perlakuan

Descriptive Statistics N Mean Std. Deviation Minimum Maximum

QALY kontrol 30 ,63010 ,032689 ,542 ,730 QALY perlakuan

30 ,73780 ,070086 ,657 ,930


QALY kontrol

QALY perlakuan

N 30 30 Normal Parameters Mean a,b ,63010 ,73780

Std. Deviation ,032689 ,070086 Most Extreme Differences

Absolute ,150 ,214 Positive ,150 ,214 Negative -,122 -,124

Kolmogorov-Smirnov Z ,820 1,175 Asymp. Sig. (2-tailed) ,512 ,127


Lampiran 26. Uji Statistik Kolmogorov - Smirnov MMAS Pasien Dislipidemia Kelompok Kontrol dan Perlakuan

Descriptive Statistics N Mean Std. Deviation Minimum Maximum

MMAS kontrol 30 3,9333 1,31131 2,00 7,00 MMAS perlakuan

30 1,9000 1,24152 ,00 4,00


MMAS kontrol

MMAS perlakuan

N 30 30 Normal Parameters Mean a,b 3,9333 1,9000

Std. Deviation 1,31131 1,24152 Most Extreme Differences

Absolute ,213 ,232 Positive ,213 ,168 Negative -,187 -,232

Kolmogorov-Smirnov Z 1,167 1,271 Asymp. Sig. (2-tailed) ,131 ,079


Lampiran 27. Uji Statistik Independent-Sample T Test Outcome Klinis Pasien Dislipidemia

Group Statistics

Kelompok N Mean Std.

Deviation Std. Error

Mean Kolesterol total (mg/dL)

Kontrol 30 11,07 8,107 1,480 Perlakuan 30 26,40 13,710 2,503

HDL (mg/dL) Kontrol 30 2,63 2,341 ,427 Perlakuan 30 10,17 5,497 1,004

LDL (mg/dL) Kontrol 30 11,03 8,838 1,614 Perlakuan 30 30,50 15,682 2,863

Trigliserida (mg/dL) Kontrol 30 9,30 19,480 3,556 Perlakuan 30 27,67 21,355 3,899

Independent Samples Test

t-test for Equality of Means

Sig. (2-tailed)

Mean Difference

95% Confidence Interval of the

Difference Lower Upper

Kolesterol total (mg/dL)

Equal variances assumed

,000 -15,333 -21,154 -9,512

Equal variances not assumed

,000 -15,333 -21,183 -9,483

HDL (mg/dL)


,000 -7,533 -9,717 -5,350


,000 -7,533 -9,739 -5,327

LDL (mg/dL)


,000 -19,467 -26,045 -12,888


,000 -19,467 -26,083 -12,850

Trigliserida (mg/dL)


,001 -18,367 -28,930 -7,803


,001 -18,367 -28,932 -7,801


Lampiran 28. Uji Statistik Independent-Sample T Test QALY Pasien Dislipidemia

Group Statistics Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean QALY Kontrol 30 ,63010 ,032689 ,005968

Perlakuan 30 ,73780 ,070086 ,012796



Sig. (2-tailed)

Mean Difference

95% Confidence Interval of the Difference

Lower Upper QALY Equal

variances assumed

,000 -,107700 -,135963 -,079437


,000 -,107700 -,136214 -,079186


Lampiran 29. Uji Statistik secara Independent-Sample T Test MMAS Pasien Dislipidemia



Sig. (2-tailed)

Mean Difference

95% Confidence Interval of the

Difference Lower Upper

Rerata Tingkat Kepatuhan


,000 2,000 1,337 2,663


,000 2,000 1,337 2,663

Group Statistics

Kelompok N Mean Std.

Deviation Std. Error

Mean Rerata Tingkat Kepatuhan

Kontrol 30 3,90 1,322 ,241 Perlakuan 30 1,90 1,242 ,227


Lampiran 30. Uji Statistik Analisis Sensitivitas Nilai CER Kelompok Kontrol

Ranks Kenaikan harga obat N Mean Rank CER Kontrol (kolesterol total)

0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

CER Kontrol (HDL)

0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

CER Kontrol (LDL)

0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

CER Kontrol (TG)

0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

Test Statisticsa,b

CER Kontrol

(kolesterol total)

CER Kontrol (HDL)

CER Kontrol (LDL)

CER Kontrol (TG)

Chi-Square 3,000 3,000 3,000 3,000 df 3 3 3 3 Asymp. Sig. ,392 ,392 ,392 ,392


Lampiran 31. Uji Statistik Analisis Sensitivitas Nilai CER Kelompok Perlakuan

Ranks Kenaikan harga obat N Mean Rank CER Perlakuan (kolesterol total)

0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

CER Perlakuan (HDL)

0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

CER Perlakuan (LDL)

0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

CER Perlakuan (TG)

0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

Test Statisticsa,b

CER Perlakuan

(kolesterol total)

CER Perlakuan (HDL)

CER Perlakuan (LDL)

CER Perlakuan (TG)

Chi-Square 3,000 3,000 3,000 3,000 df 3 3 3 3 Asymp. Sig. ,392 ,392 ,392 ,392


Lampiran 32. Uji Statistik Analisis Sensitivitas Nilai ICER

Ranks Kenaikan harga obat N Mean Rank ICER (Kolesterol Total) 0 1 2,50

5% 1 2,50 10% 1 2,50 15% 1 2,50 Total 4

ICER (HDL) 0 1 2,50 5% 1 2,50 10% 1 2,50 15% 1 2,50 Total 4

ICER (LDL) 0 1 2,50 5% 1 2,50 10% 1 2,50 15% 1 2,50 Total 4

ICER (TG) 0 1 2,50 5% 1 2,50 10% 1 2,50 15% 1 2,50 Total 4

Test Statisticsa,b

ICER (Kolesterol Total) ICER (HDL) ICER (LDL) ICER (TG)

Chi-Square ,000 ,000 ,000 ,000 df 3 3 3 3 Asymp. Sig. 1,000 1,000 1,000 1,000


Lampiran 33. Uji Statistik Analisis Sensitivitas Nilai CUR Kelompok Kontrol dan Perlakuan

Ranks Kenaikan harga obat N Mean Rank CUR Kontrol 0 1 1,00

5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

CUR Perlakuan 0 1 1,00 5% 1 2,00 10% 1 3,00 15% 1 4,00 Total 4

Test Statisticsa,b

CUR Kontrol CUR Perlakuan Chi-Square 3,000 3,000 df 3 3 Asymp. Sig. ,392 ,392


Lampiran 34. Uji Statistik Analisis Sensitivitas Nilai ICUR

Ranks Kenaikan harga obat N Mean Rank ICUR 0 1 2,50

5% 1 2,50 10% 1 2,50 15% 1 2,50 Total 4

Test Statisticsa,b

ICUR Chi-Square ,000 df 3 Asymp. Sig. 1,000


Lampiran 35. Uji Statistik Mann-Witney U Biaya Langsung Medis Pasien Dislipidemia Kelompok Kontrol dan Perlakuan

Mann-Whitney Test


N Mean


Biaya langsung medis

60 389475,00 30253,169 359475 419475

Ranks

Kelompok N Mean Rank Sum of Ranks Biaya langsung medis Kontrol 30 15,50 465,00

Perlakuan 30 45,50 1365,00 Total 60

Test Statisticsa

Biaya langsung medis Mann-Whitney U ,000 Wilcoxon W 465,000 Z -7,681 Asymp. Sig. (2-tailed) ,000 a. Grouping Variable: Kelompok


Lampiran 36. Uji Korelasi Tingkat Kepatuhan, Outcomes klinis dan Kualitas Hidup Pasien Dislipidemia

Correlations

MMAS

Kolesterol total HDL LDL TG QALY

MMAS Pearson Correlation

1 -,206 ,291 -,089 -,017 -,496**

Sig. (2-tailed)

,274 ,119 ,638 ,929 ,005

N 30 30 30 30 30 30 Kolesterol total

Pearson Correlation

-,206 1 ,214 ,881** ,167 -,115

Sig. (2-tailed)

,274 ,257 ,000 ,379 ,545

N 30 30 30 30 30 30 HDL Pearson

Correlation ,291 ,214 1 ,364* ,024 -,068

Sig. (2-tailed)

,119 ,257 ,048 ,901 ,720

N 30 30 30 30 30 30 LDL Pearson

Correlation -,089 ,881** ,364* 1 -,109 -,174

Sig. (2-tailed)

,638 ,000 ,048 ,567 ,358

N 30 30 30 30 30 30 Trigliserida Pearson

Correlation -,017 ,167 ,024 -,109 1 ,044

Sig. (2-tailed)

,929 ,379 ,901 ,567 ,816

N 30 30 30 30 30 30 QALY Pearson

Correlation -,496** -,115 -,068 -,174 ,044 1

Sig. (2-tailed)

,005 ,545 ,720 ,358 ,816

N 30 30 30 30 30 30


repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › ... Lampiran 1. Surat Keterangan...

Documents

Transcript of repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › ... Lampiran 1. Surat Keterangan...