A. ISPA

Defenisi ISPA

ISPA merupakan singkatan dari infeksi saluran pernapasan akut yang diadopsi dari

acute respiratory infection (ARI). Istilah ini mulai diperkenalkan tahun 1984 dalam

lokakarya nasional ISPA di Cipanas (Depkes RI, 1998). Istilah ISPA mengandung tiga unsur

yaitu infeksi, saluran pernapasan dan akut.

Infeksi adalah masuknya kuman atau mikroorganisme kedalam tubuh manusia dan

berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit. Adapun saluran pernapasan adalah

organ dimulai dari hidung sampai alveoli beserta organ adneksa seperti sinus-sinus, rongga

telinga, dan pleura. Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung sampai dengan 14 hari.

Batas 14 hari diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa penyakit

yang dapat digolongkan dalam ISPA proses ini dapat berlangsung lebih dari 14 hari.

Dengan demikian ISPA secara anatomis mencakup saluran pernapasan bagian bawah

(termasuk jaringan paru-paru) dan organ adneksanya saluran pernapasan (Depkes RI, 2002).

Mikroorganisme yang dapat menyebabkan ISPA ada lebih dari 300 jenis, terdiri atas

golongan bakteri, virus, riketsia dan jamur (Depkes RI, 2002). Di negara negara berkembang

umumnya kuman penyebab ISPA adalah streptokokus pneumonia dan Hemofilus influenza

(WHO, 2002).

Penularan ISPA

Pada umumnya ISPA termasuk kedalam penyakit menular yang ditularkan melalui

udara. Sumber penularan adalah penderita ISPA yang menyebarkan kuman ke udara pada

saat batuk atau bersin dalam bentuk droplet. Inhalasi merupakan cara terpenting masuknya

kuman penyebab ISPA kedalam saluran pernapasan yaitu bersama udara yang dihirup,

disamping itu terdapat juga cara penularan langsung yaitu melalui percikan droplet yang

dikeluarkan oleh penderita saat batuk, bersin dan berbicara kepada orang di sekitar penderita,

trasmisi langsung dapat juga melalui ciuman, memegang/menggunakan benda yang telah

terkena sekresi saluran pernapasan penderita (Azwar, 1985).

Tanda dan Gejala Klinis ISPA

Penyakit ISPA meliputi hidung, telinga, tenggorokan (pharinx), trachea, bronchioli

dan paru. Tanda dan gejala penyakit ISPA pada anak dapat menimbulkan bermacam-macam

tanda dan gejala seperti batuk, kesulitan bernapas, sakit tenggorokan, pilek, demam dan sakit

telinga (Depkes RI, 1993).

1

Sebagian besar dari gejala saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk dan

pilek tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Namun sebagian anak akan menderita

radang paru (pneumonia) bila infeksi paru ini tidak diobati dengan anti biotik akan

menyebabkan kematian (Depkes RI, 1993).

Klasifikasi ISPA

Berdasarkan lokasi anatomik (WHO, 2002);

a. Infeksi Saluran Pernafasan Akut bagian Atas (ISPaA), yaitu infeksi yang menyerang

hidung sampai epiglotis, misalnya rhinitis akut, faringitis akut, sinusitus akut dan

sebagainya.

b. Infeksi Saluran Pernafasan Akut bagian Bawah (ISPbA). Dinamakan sesuai dengan organ

saluran pernafasan mulai dari bagian bawah epiglotis sampai alveoli paru misalnya trakhetis,

bronkhitis akut, pneumoni dan sebagainya.

Tingkat Keparahan ISPA

Pembagian tingkat keparahan ISPA didasarkan atas gejala-gejala klinis yang timbul (WHO,

2002). Adapun pembagiannya sebagai berikut:

1. ISPA ringan

ISPA ringan ditandai dengan gejala-gejala:

1. Batuk

2. Pilek dengan atau tanpa demam

2. ISPA sedang

ISPA sedang ditandai dengan gejala-gejala:

1. Batuk

2. Pilek dengan atau tanpa demam

3. Pernapasan cepat

4. Wheezing (mengi) yaitu napas bersuara

5. Sakit atau keluar cairan dari telinga

6. Bercak kemerahan (campak)

3. ISPA berat

ISPA berat ditandai dengan gejala-gejala:

1. Batuk

2. Pilek dengan atau tanpa demam

3. Pernapasan cepat

4. Wheezing (mengi) yaitu napas bersuara

5. Sakit atau keluar cairan dari telinga

2

6. Bercak kemerahan (campak)

7. Penarikan dinding dada

8. Kesadaran menurun

9. Bibir/kulit pucat kebiruan

10. Stridor yaitu suara napas seperti mengorok

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi ISPA

1. Umur

2. Jenis Kelamin

3. Status Imunisasi

4. Pencemaran Udara Dalam Lingkungan

5. Ventilasi

6. Kepadatan Hunian

B. BRONKITIS

Definisi

Bronkitis digambarkan sebagai inflamasi dari pembuluh bronkus. Inflamasi

menyebabkan bengkak pada permukaannya, mempersempit pembuluh dan menimbulkan

sekresi dari cairan inflamasi.

Bronchitis adalah suatu penyakit yang ditandai adanya dilatasi (ektasis) bronkus

lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik. Perubahan bronkus tersebut disebabkan

oleh perubahan-perubahan dalam dinding bronkus berupa destruksi elemen-elemen elastis

dan otot-otot polos bronkus. Bronkus yang terkena umumnya bronkus kecil (medium size),

sedangkan bronkus besar jarang terjadi. Hal ini dapat memblok aliran udara ke paru-paru dan

dapat merusaknya.

Bronkitis akut

Adalah batuk yang tiba-tiba terjadi karena infeksi virus yang melibatkan jalan nafas

yang besar. Bronkitis akut pada umumnya ringan. Berlangsung singkat (beberapa hari hingga

beberapa minggu), rata-rata 10-14 hari. Meski ringan, namun adakalanya sangat

mengganggu, terutama jika disertai sesak, dada terasa berat, dan batuk berkepanjangan.

Bronkitis kronis

Didefinisikan sebagai adanya batuk produktif yang berlangsung 3 bulan dalam 1

tahun selama 2 tahun berturut turut. Diagnosa kronik bronkitis biasanya dibuat berdasar

adanya batuk menetap yang biasanya terkait dengan penyalahgunaan tobacco.

3

Prevalensi

Dinegara barat, kekerapan bronchitis diperkirakan sebanyak 1,3% diantara populasi.

Di Inggris dan Amerika penyakit paru kronik merupakan salah satu penyebab kematian dan

ketidakmampuan pasien untuk bekerja. Kekerapan setinggi itu ternyata mengalami penurunan

yang berarti dengan pengobatan memakai antibiotik.

- Bronkitis Kronik : Bronchitis kronis ditemukan dalam angka-angka yang lebih tinggi

daripada normal diantara pekerja-pekerja tambang, pedagang-pedagang biji padi-

padian, pembuat-pembuat cetakan metal, dan orang-orang lain yang terus menerus

terpapar pada debu. Namun penyebab utama adalah merokok sigaret yang berat dan

berjangka panjang, yang mengiritasi tabung-tabung bronchial dan menyebabkan

mereka menghasilkan lendir yang berlebihan

- Bronkitis Akut : Resiko terkena bronkitis akut meningkat seiring dengan :

o Merokok

o Dingin, musim dingin

o Area yang banyak polusi

o COPD

o Umur tertentu : bronkitis akut lebih sering terjadi pada anak umur 0-4 tahun dan orang

tua lebih dari 65 tahun..

Penyebab

Bronkus Akut

Bronkitis Akut selalu terjadi :

- Seringkali disebabkan infeksi virus yang menyebabkan permukaan dalam pembuluh

bronkus menjadi inflamasi. Virus yang biasa menyerang adalah rhinovirus, respiratory

syncytial virus (RSV), dan influenza virus.

- Bakteri juga dapat menyebvabkan bronkitis seperti Mycoplasma, Pneumococcus,

Klebsiella, Haemophilus.

- Iritan kima seperti asap rokok gastric refluks yang dapat mengenai jalan nafas atas,

gasoline.

Bronkus Kronik

- Asma

- Infeksi kronik saluran napas bagian atas (misalnya sinobronkitis).

4

- Infeksi, misalnya bertambahnya kontak dengan virus, infeksi mycoplasma, hlamydia,

pertusis, tuberkulosis, fungi/jamur.

- Penyakit paru yang telah ada misalnya bronkietaksis.

- Sindrom aspirasi.

- Penekanan pada saluran napas

- Benda asing

- Kelainan jantung bawaan

- Kelainan sillia primer

- Defisiensi imunologis

- Kekurangan anfa-1-antitripsin

- Fibrosis kistik

- Psikis, Asap rokok dan polusi

Manifestasi klinis

Gejala utama bronkitis adalah timbulnya batuk  produktif (berdahak) yang

mengeluarkan dahak berwarna putih kekuningan atau hijau. Dalam keadaan normal saluran

pernapasan kita memproduksi mukus kira-kira beberapa  sendok  teh setiap harinya. Apabila

saluran pernapasan utama paru (bronkus) meradang, bronkus akan menghasilkan mukus

dalam jumlah yang banyak yang akan memicu timbulnya batuk. Selain itu karena terjadi

penyempitan jalan nafas dapat menimbulkan shortness of breath.

Menurut Gunadi Santoso dan Makmuri (1994), tanda dan gejala yang ada yaitu :

- Biasanya tidak demam, walaupun ada tetapi rendah

- Keadaan umum baik, tidak tampak sakit, tidak sesak

- Mungkin disertai nasofaringitis atau konjungtivitis

- Pada paru didapatkan suara napas yang kasar

Menurut Ngastiyah (1997), yang perlu diperhatikan adalah akibat batuk yang lama,

yaitu :

- Batuk siang dan malam terutama pada dini hari

- Daya tahan yang menurun.

- Anoreksia

Patofisiologi

Virus dan bakteri biasa masuk melalui port d’entre mulut dan hidung “dropplet

infection” yang selanjutnya akan menimbulkan viremia/bakterimia dan gejala atau reaksi

tubuh untuk melakukan perlawanan.

5

Prognosis

Bila tidak ada komplikasi prognosis bronkitis akut pada anak umumnya baik. Pada

bronkitis akut yang berulang dan bila anak merokok (aktif atau pasif) maka dapat terjadi

kecenderungan untuk menjadi bronkitis kronik kelak pada usia dewasa.

Komplikasi

- Bronkitis Akut yang tidak ditangani cenderung menjadi Bronkitis Kronik

- Bronkitis Kronik menyebabkan mudah terserang infeksi.

- Bila sekret tetap tinggal, dapat menyebabkan atelektasisi atau Bronkietaksis.

Penatalaksanaan

Pada bronkitis akut, tidak ada terapi spesifik, sebagian besar penderita sembuh tanpa

banyak masalah.

mengontrol batuk dan mengeluarakan lendir :

- Sering mengubah posisi

- Banyak minum

- Inhalasi

- Nebulizer

a. Tindakan Medis :

- Jangan beri obat antihistamin berlebih

- Beri antibiotik bila ada kecurigaan infeksi bakterial

- Dapat diberi efedrin 0,5 – 1 mg/KgBB tiga kali sehari

- Chloral hidrat 30 mg/Kg BB sebagai sedatif

b. Pencegahan

- Hindari makanan yang merangsang

- Jaga kebersihan makanan dan biasakan cuci tangan sebelum makan

- Menciptakan lingkungan udara yang bebas polusi

Pemeriksaan Diagnostik

- Foto Thorax : Tidak tampak adanya kelainan atau hanya hyperemia

- Laboratorium : Leukosit > 17.500.

Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan:

- Tes fungsi paru-paru

- Gas darah arteri

- Rontgen dada.

6

C. DISLIPIDEMIA

Di dalam darah kita ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserid dan

fosopilid. Oleh karena sifat lipid yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk

yang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu suatu protein yang dikenal dengan

nama apolipoprotein atau apoprotein. Pada saat ini dikenal sembilan jenis apoprotein yang

diberi nama secara alfabetis yaitu A. Apo B. Apo C. dan Apo E. Senyawa lipid dengan

apoprotein ini dekenal dengan nama lipoprotein. Setiap jenis lipoprotein mempunyai Apo

tersendiri. Sebagai contoh untuk VLDI, IDL, dan LDL mengandung Apo B100, sedang Apo

B48 detemukan pada kilomikron. Apo A1, Apo A2, dan Apo A3 ditentukan terutama pada

lipoprotein HDL dan kilomikron (Tabel 1)

Setiap lipoprotein akan terdiri atas kolesterol (bebas atau ester), trigliserid, fosfolipid,

dan apoprotein. Lipoprotein berbentuk sferik dan mempunyai inti trigliserid dan kolesterol

ester dan dikelilingi oleh fosfolipid dan sedikit kolesterol bebas. Apoprotein ditemukan pada

permukaan lipoprotein (Gambar 1)

Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, dentis, komposisi lemak dan komposisi

apoprotein. Dengan menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dapat dibedakan enam jenis

lipoprotein yaitu I-high-desinsity lipoprotein (HDL), low-desity lipoprotein (LDL),

intermediate-desity lipoprotein (IDL), very low density lipoprotein (vldl), kilomikron, dan

lipoprotein a kecil (Lp(a) (Tabel 2).

Tabel 1. karakteristik Beberapa Apoprotein

Apoprotein Massa

Molekul

Lipoprotein Fungsi Metabolik

Apo A1 28.016 HDL, Kilomikron Komponen struktural HDL; aktivator LCAT

Apo AII 17.414 HDL, Kilomokron Belum diketahui

Apo AIV 46.46 HDL, Kilomikron Belum diketahui; mungkin sebagai fasilitator

transfer Apo lain antara HDL dan kilomikron

Apo B48 264.000 Kilomikron Debutuhkan for assembly dan sekresi

kilomikron dari usus halus

Apo B100 540.000 VLDL, IDL, LDL Dibutuhkan for assembly dan sekresi VLDL

7

dari hati, struktur protein dari VLDL, IDL,

LDL; ligand untuk reseptor LDL

APO C1 6630 Kilomikron, VLDL,

IDL, LDL

Dapat menghambat ambilan hati terhadap

LDL, IDL, LDL, kilomikro dan remnant

VLDL

Apo CII 8900 Kilomokro, VLDL,

IDL,HDL

Aktivator enzim lipoprotein lipase

Apo CIII 8800 Kilomokron, VLDL Inhibitor enzim lipoprotein lipase; dapat

menghambat ambilan kilomikron, VLDL,

IDL, HDL, dan VLDL di hati

Apo E 34.145 Kilomikron, VLDL,

VLDL, IDL, HDL

Ligand untuk beberapa lipoprotein dari

reseptor LDL, LRP, dan kemungkinan

terhadap apo E reseptor hati lain

Dikutip dari. Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disoders of lipoprotein metabolism. Priciples of

internal medicine 14th. International editio. Harrison's 1998:2:2138 - 2152

METABOLISME LIPOPROTEIN

Metabolisme lipoprotei dapat dibagi atas tiga jalur yaitu jalur metabolisme ekosogen,

jalur metabolisme endoge, dan jalur reverse cholesterol transport. Kedua jalur pertama

berhubungan dengan metabolisme kolesterol – LDL dan trigliserid, sedang jalur reserve

chlesterol transport khusus mengenai metabolisme kolesterol – HDL.

Jalur Metabolisme Eksogen

Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid dan kolesterol. Selain

kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang

diekstresi bersama empedu ke usus halus. Baik lemak di usus halus yang berasal dari

makanan maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserid dan kolesterol

dalam usus halus akan diserap kedalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserid akan diserap

sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam

lemak bebas aka diubah lagi menjadi trigliserid, sedang kolesterol akan mengalami

esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan

apoloprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron.

8

Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus akan

masuk ke dalam aliran darah. Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim

lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas free tatty acid (FFA) non-

esterified fatty acid (NEFA). Asam lemak bebas pdapat disimpan sebagai trigliserid kembali di

jaringan lemak (adiposa), tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh

hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserid hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian

besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa

ke hati.

Tabel 2. Karakteristik Lipoprotein Plasma

Densitas Lipid utama DiameterApoliprotein Menurut

urutan yang terpenting

HDL 1.21-1.063 Kolesterol ester 7.5 – 10.5 A-1, A-II, C, E

LDL 1.063 – 1.019 Kolesterol ester 21.5 B-100

IDL 1.019 – 1.006 Kolesterol ester, 25-3 B – 100,C dan E

Triglisirid

VLDL < 1.006 Trigliserid 39 - 100 B – 100, C, E

Kilomikro

n

< 1.006 Trigliserid 60 - 500 B – 48, C, E, A-I A-II,

A-IV

Lp (a) 1.04 – 1.08 Kolesterol ester 21 - 30 B – 100, LP (a)

Dikutip dari; Malloy MJ, Kane JP, Disorder of lipoprotein metabolism. Greenspan FS,

Gardner DG (eds). Besic and elinical endocrinology, 7th ed.. 2004:766 - 793

JALUR METABOLISME ENDOGEN

Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati disekresi ke dalam sirkulasi sebagai

lipoprotein B100. Dalam sirkulasi, triglisirid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim

lipoprotein lipase (LPL), adan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami

hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL dan LDL akan mengangkut

kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung

kolesterol. Sebagia dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik

lainnya seperti kelenjar adreal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol

– LDL. Sebagian lagi dari kolesterol – LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh

9

reseptor seavebger – A (SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin

banyak kadar kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi

dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari

kadar kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaan mempengaruhi tingkat oksidasi

seperti:

Meningkatnya jumlah LDL kecil padat (small dense LDL) seperti pada sindrom

metabolik dan diabetes melitus

Kadar kolesterol – HDL, makin tinggi kadar kolesterol – HDL akan bersifat protektif

terhadap oksidasi LDL.

Jalur Reverse Cholesterol Transport

HDL dilapaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang mengandung

apoliprotein (apo) A, C, dan E: dan disebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus

halus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apoliprotein A1. HDL nascent

akan mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag. Setelah

mengambil kolesterol dari makrofag. HDL nesecant berubah menjadi HDL dewasa yang

berbentuk bulat. Agar daprt diambil oleh HDL nescent., kolesterol (kolesterol bebas) di

bagian dalam dari mikrofag harus dibawa kepermukaan membran sel mekrofag oleh suatu

transporter yang disebut adenosine triphosphate-binding cassette transporter-1 atau

disingkat ABC-1.

Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas akan

diesterfikasi menjadi kolesterol ester enzim lecithin choles-trol acyltransferase (LCAT).

Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur. Jalur

pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger receptor class B type 1 dikenal dengan

SR-B1. Jalur kedua dari VLDL dan IDL dengan bantuan cholesterol ester transfer protein

(CETP). Dengan demikian fungsi HDL sebagai “penyiap” kolesterol dari makrofag

mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak lanngsung melalui VLDL dan

IDL untuk membawa kolesterol kembali ke hati.

KLASIFIKASI DISLIPIDEMIA, DAN KADAR LIPID NORMAL

Klasifikasi dislipidemia dapat berdasarkan atas primer yang tidak jelas sebabnya dan

sekunder penyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik, diabetes melitus, hipotiroidisme.

Selain itu dislipidemia dapat juga dibagi berdasarkan profil lipid yang menonjol, seperti

hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, isolated low HDLO-cholestrol, dan dislipidemi

10

campuran. Bentuk yang terakhir ini paling banyak ditemukan. Dilihat dari pemilihan obat

penurun lipid mungkin klasifikasi yang terakhir yang lebih tepat.

Kapan disebut lipid normal, sebenarnya sulit dipatok pada satu angka, oleh karena

normal untuk seseorang belum tentu normal untuk orang lain yang disertai faktor resiko

koroner multiple (lihat bawah). Walaupun demikian National Cholestrol Education Program

Adult Panel III (NCEP-ATP III) telah membuat satu batasan yang dapat dipakai secara umum

tanpa melihat faktor resiko koroner seseorang (Tabel 3).

Tabel 3 kadar lipid Serum Normal

Klasifikasi Kolesterol total, kolesterol LDL, Kolesterol HDL. Dan trigliserid menurut NCEP – ATP III 2001 mg/di

Kolesterol total Optimal

< 200 Diinginkan

200 - 239 Tinggi

≥ 240

Kolesterol LDl

< 100 Optimal

100 - 129 Mendekati Optimal

130 - 159 Diinginkan

160 - 189 Tinggi

≥ 190 Sangat Tinggi

Kolesterol HDL

< 40 Rendah

≥ 60 Tinggi

Trigliserid

< 150 Optimal

150 - 499 Diinginkan

200 – 499 Tinggi

≥ 500 Sangat Tinggi

Dikutip dari : Executive Summary of The Third Report of National Cholestrol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholestrol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 : 285 : 2486 – 2497.

11

FAKTOR RESIKO KORONER, DAN MENENTUKAN RESIKO SESEORANG

Langkah pertama untuk pencegahan penyakit arteri koroner ialah menentukan seberapa

banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang (selain kadar kolesterol LDL) untuk

menentukan sasaran kadar kolesterol LDL yang akan dicapai. National Education

Programme, Adult Panel Treatment III (NCEP-ATP III) telah menetapkan faktor resiko selain

kolesterol LDL yang digunakan untuk menetukan sasaran kadar kolesterol LDL yang

diinginkan pada orang dewasa > 20 Tahun (Tabel 4).

Tabel. 4 Faktor Resiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menetukan Sasaran Kolesterol LDL yang ingin dicapai

Umur Pria ≥ 45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun

Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan ibu < 65 tahun

Kebiasaan Merokok

Hipertensi (≥ 140/90 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi)

Kolesterol HDL rendah ( < 40 mg/dL) *

Dikutip dari : Executive Summary of The Third Report of National Cholestrol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholestrol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 : 285 : 2486 – 2497.*kolesterol HDL ≥ 60 mg/dL mengurangi satu faktor resiko.

Tiga Kelompok Resiko Penyakit Arteri Koroner

Berdasarkan banyaknya faktor resiko di atas yang ditemukan pada seseorang pasien, maka

NCEP – ATP III membagi tiga kelompok resiko penyakit arteri koroner yaitu mereka dengan

resiko tinggi, resiko sedang, dan resiko rendah. Berbeda dengan NCEP – ATP II, mereka yang

tergolong resiko tinggi dimasukkan juga kelompok yang disamakan dengan penyakit arteri

koroner yaitu diabetes melitus, mereka dengan resiko multiple yang diperkirakan dalam 10

tahun mempunyai resiko PAK > 20% (Tabel 5)

Tabel 5. Tiga Kategori Risiko yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai

Kategori Risiko Sasaran Kolesterol LDL(mg/dl)

Risiko tinggi < 100

a) Mempunyai Riwayat PAK dan

b) Mereka yang disamakan dengan PAK

- Diabetes Melitus

- Bentuk lain penyakit aterosklerotik yaitu

12

strok, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta abdominalis.

- Faktor resiko multiple (> 2 resiko) yang diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai resiko PAK > 20%

Resiko Multiple (≥ 2 faktor resiko) < 130

Resiko Rendah (0 – 1 Faktor resiko) < 160

Dikutip dari : Executive Summary of The Third Report of National Cholestrol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholestrol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 : 285 : 2486 – 2497.

OBAT UNTUK DISLIPIDEMIA

Pada saat ini dikenal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid

serum yaitu bile acid saquestran, HMG-CoA reductace inhibitor (statin), deviat asam fibrat,

asam nikotinik, ezetimibe, dan asam lemak omega-3. Selain obat tersebut, pada saat ini telah

dipasarkan obat kombinasi dua jenis penurun lipid dalam satu tablet seperti Advicor

(lofastatin dan niaspan), Vytorin (simvastatin dan ezetimibe).

Bile Acid Sequestrants

Terdapat tiga jenis bile acid sequestrants yaitu chlorestyramin, colestipol, dan

colesevelam. Obat ini tidak diserap di usus, dan bekerja mengikat asam empedu di usus halus

dan akan dikeluarkan dengan tinja. Dengan demikian asam empedu yang kembali ke hati

akan menurun, hal ini akan memacu hati memecahkan kolesterol lebih banyak untuk

menghasilkan asam empedu yang dikeluarkan ke usus. Akibatnya kolesterol darah akan lebih

banyak ditarik ke hati sehingga kolesterol serum menurun.

Dosis untuk kolesteramin adalah 8 – 16 g/hari, colestipol 10 – 20 gr/hari (keduanya

dalam bentuk granul), dan 6,5 g/hari colesevelam. Obat golongan resin ini dapat menurunkan

kadar kolesterol LDL sebesar 15 – 30%7. Obat ini digunakan untuk pasien dengan

hiperkoleterolemi saja (isolated high hypercholesterolamia). Sejak diperkenalkan obat HMG-

CoA redustase inhibitor, obat bile acid sequestrants semakin jarang digunakan.

HMG-CoA Reductase Inhibitor

Pada saat ini telah dipasarkan enam jenis yaitu lofastatin, simvastatin, pravastatin,

fluvastatin, atrovastatin, dan rosuvastatin. Obat ini bekerja mencegah kerja enzim HMG-CoA

reductase yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis kolesterol. Dengan

menurunya sintesis kolesterol di hati akan menurunkan sintesis Apo B1000, disamping itu

meningkatkan reseptor LDL pada permukaan hati. Dengan demikian kadar kolesterol LDL

darah akan ditarik ke hati, hal mana akan menurunkan kadar kolesterol LDL dan juga VLDL.

13

Efek samping yang sering terjadi ialah adanya miositis yang ditandai dengan nyeri

otot dan meningkatnya kadar creatin phophokinase. Efek samping yang paling ditakutkan

adalah terjadinya rhabdomyolisis yang dapat mematikan. Efek samping lainnya ialah

terjadinya gangguan fungsi hati. Oleh karena itu penting sekali untuk memantau fungsi hati.

Tampaknya ada korelasi antara efek samping dengan dosis obat, makin tinggi dosis makin

besar kemungkinan terjadinya efek samping obat.

Derivat Asam Fibrat

Terdapat empat jenis yaitu gemfibrozil, bezafibrat, ciprofibrat, dan fenofibrat. Obat ini

menurunkan trigliserid plasma, selain menurunkan sintesis trigliserid di hati. Obat ini bekerja

mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang kerjanya memecahkan trigliserid. Selain

menurunkan kadar trigliserid, obat ini juga meningkatkan kadar kolesterol HDL yang diduga

melalui peningkatan apoprotein A-I, dan A-II. Pada saat ini yang banyak dipasarkan di

Indonesia adalah gimfibrozil dan fenofibrat.

Asam Nikotinik

Asam nikotinik merupakan obat penurun lipid yang pertama kali diperkenalkan. Oleh

karena bentuk yang lama yaitu asam nikotinik serap cepat mempunyai efek samping cukup

banyak, maka obat ini tidak banyak dipakai. Dengan diperkenalkannya asam nikotinik yang

lepas lambat (Niaspan) sehingga absorpsi di usus berjalan lambat, maka efek samping

menjadi lebih kurang.

Obat ini diduga bekerja menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan

adiposa. Dengan demikian akan mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa

asam lemak bebas ada dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi

sumber pembetukan VLD. Dengan menurunnya sintesis VLDL di hati, akan mengakibatkan

penurunan kadar trigliserid, dan juga kolesterol LDL di plasma. Pemberian asam nikotinik

ternyata juga meningkatkan kadar kolesterol HDL bahkan merupakan obat yang terbaik untuk

meningkatkan kolesterol HDL. Oleh karena menurunkan trigliserid, menurunkan kolesterol

HDL, dan meningkatkan kolesterol HDL maka disebut juga sebagai broad spectrum lipid

lowering agent.

Efek samping yang paling sering terjadi adalah flushing yaitu perasaan panas pada

muka bahkan di badan. Untuk mencegah hal tersebut, pada penggunaan asam nikotinik

sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan, misalnya selama satu minggu

375 mg/hari kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai dosis maksimal sekitar

1500 – 2000 mg/hari. Dengan asam nikotikin yang baru yaitu lepas lambat (Niaspan) efek

14

samping sangat berkurang. Hasil yang sangat baik didapatkan bila dikombinasikan dengan

golongan HMG-CoA redustace inhibitor.

Ezetimib

Ezetimib tergolong obat penurun lipid yang terbaru dan bekerja sebagai penghambat selektif

penyerapan kolesterol baik yang berasal dari makanan maupun dari asam empedu di usus

halus. Pada umumnya obat ini tidak digunakan secara tunggal, tetapi dikombinasikan dengan

obat penurun lipid misalnya HMG-CoA reductase inhibitor.

Asam Lemak Omega-3

Minyak ikan, kaya akan asam lemak omega-3 yaitu asam eicosapentaenoic (EPA) dan

asam docasahexaenoic (DHA). Minyak ikan juga menurunkan sintesis VLDL. Dengan

demikian dapat juga menurunkan kadar kolesterol. Obat ini dipasarkan dalam bentuk kapsul

dengan dosis yang tergantung dari jenis asam lemak omega-3. Dosis obat tergantung dari

jenis kombinasi asam lemak. Sebagai contoh Maxepa yang terdiri atas 18% asam

eicosapentaenoic dan 12% asam docasahexaenoic diberikan dengan dosis 10 kapsul sehari

PENATALAKSANAAN

Sudah disebut di atas, langkah penatalaksanaan dislipidemi harus dimulai dengan

penilaian jumlah faktor risiko koroner yang ditemukan pada pasien tersebut (risk assesment)

untuk menentukan sasaran kolesterol – LDL yang harus dicapai. Penatalaksanaan dislipidemi

terdiri atas penatalaksanaan non-farmakologis dan penggunaan obat penurun lipid. Pada

gambar 8 diperlihatkan langkah – langkah yang harus dilakukan dalam mengambil keputusan

apakah seseorang mendapat obat atau tidak.

Dianjurkan agar pada semua pasiendisidemi harus dimulai dengan pengobatan non-

farmakologis terlebih dahulu, baru dilanjutkan dengan pemberian obat penurun lipid. Pada

umumnya pengobatan non-farmokologis dilakukan selama tiga bulan sebelum memutuskan

untuk menambaah obat penurun lipid. Pada keadaan tertentu pengobatan non-farmakologis

dapat bersamaan dengan pemberian obat (Tabel 7).

Tabel 6. Obat Penurun Lipid, Jenis, Cara Kerja, Dosis, dan Efek Samping

Jenis Cara kerja Lipoprotein Dosis Efek samping

Bile acidsequestran Menghambat sirkulasi enterohepatik asam empedu : ↑ Sintesis asam empedu dan resptor LDL

↓LDL-C 20-30$↑HDL-C, and TG

Kolestiramin 8-12 gDua atau tiga kaliPemberian

Kolesterol 10-15 gDua atau tiga kali pemberian

Obtipasi, mual, perut tidak enak.

15

HMG-CoA reductase inhibitors

↓ Sintesis kolesterol↑ Reseptor LDL

↓ LDL-C 25-40%↓ VLDL

Lovastatin 10-80mg/dlPravastatin 10-40mg/dlSimvastatin 5-40mg/dlFluvastatin 20-40mg/dlAtorvastatin 10-80mg/dlRosuvastatin 10-20mg

Gangguan fungsi hati, miostis

Derivat asam fibrat ↑ LPL dan ↑ hidrolosis TG↓ Sintesis VLDL↑ Katabolisme LDL

↓ TG 25-40%↑ or ↓ LDL-C↑ HDL

Gemfibrozil 600 1200mgFenofibrat 160mg

Mual, gangguan fungsi hati, miostis

Asam nikotinik ↓ Sintesis VLDL dan LDL

↓ Trigliserida 25- 85%↓VLDL-C 25-35%↓LDL-C 25-40%HDL mungkin ↑

Niasin 50-100 mg tiga kali pemberian, kemudian tingkatan 1,0-2,5 g tiga kali pemberian

Flushing, takikardia, gatal mual, diare, hiperurisemia, ulkus peptik, intoleransi glukosa, gangguan fungsi hati

Ezemtimibe ↓ Aborspsi kolesterol di usus halus

↓ LDL-C 16-18% 10mg/hari Sakit kepala, Nyeri perut, dan diare

Asam lemak omega 3

↓ Sintesis VLDL ↓ 50-60% pada hiper TG berat

Mual

Dikutip dari Ginsberg HN. Goldberg IJ. Disorders of lipoprotein metabolism. Harrison;s Principles of internal medicine 14th . International edition. 1998; 2:2138 – 2152. (dengan modifikasi)

16

Penilaian risiko

Langkah pertama

penatalaksanaan dislipidemia

Faktor risiko utama yang menentukan sasaran

LDL (kecuali kolesterol-LDL)

Tiga kategori risiko yang menentukan

sasaran kolesterol-LDL

0 – 1

Faktor risiko

≥ 2

Faktor risiko

Risiko PAK dan yang disamakan

PENATALAKSANAAN NON – FARMOKOLOGI

Penatalaksanaan non-farmokologis dikenal juga dengan nama perubahan gaya hidup,

meliputi tempat nutrisi medis, aktivitas fisik,serta beberapa upaya lain, seperti hentikan

merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yang gemuk, dan mengurangi asupan

alkohol.

Terapi Nutrisi Medis

Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan seseorang dengan dislipidemi, oleh karena itu

disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah

kalori dan jumlah lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total tinggi

dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh, dan meningkatkan asupan lemak tidak

jenih rantai tunggal dan ganda (mono unasaturated fatty acid = MUFA dan poly unsaturated

fatty acid = PUFA). Pada pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi perlu dikurangi asupan

karbohidrat, alkohol dan lemak (Tabel 8).

Tabel 8. Komposisi Makanan untuk Hiperurisemia

Makanan Asupan yang dianjurkan

Total lemak– lemak jenih– lemak PUFA– lemak MUFA

20-25% dari kalori total7% dari kalori totalsampai 10% dari kalori totalsampai 10% dari kalori total

Karbohidrat 60% dari kalori total (terutama karbohidrat komplek)

Serat 30 gr per hari

Protein Sekitar 15% dari kalori total

Kolesterol < 200 mg / hari

Dikutip dari Penatalaksanaan dislipidemi. Bukupetunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemi. Perkumpulan Endorkrinologi Indonesia. 2005 : 5 – 14.Aktivitas Fisik

Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi

dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, naik sepeda,

berenang, dll. Penting sekali agar jenis olah raga disesuaikan dengan kemampuan dan

kesenangan pasien, selain itu juga berlangsung terus menerus.

Tabel 7. Sasaran Kadar Kolesterol LDL Serta Batasan untuk Mulai Perubahan Gaya Hidup dan Pemberian Obat Penurun Lipid

Kelompok risiko Sasaran kolesterol LDL (mg/dl)

Kadar kolesterol LDL dimana harus mulai perubahan gaya hidup

Kadar kolesterol LDL dimana perlu dikembangkan pemberian obat

PAK atau yang disamakn PAK

< 100 ≥ 100Kadar kolesterol LDL dimana perlu

dipertimbangkan pemberian obat

2 faktor risiko < 130 ≥ 130 10 tahun risiko 10 – 20% : ≥ 130

0 – 1 faktor risiko < 160 ≥ 160 (160-189 pemberian obat opsional).

17

Dikutip dari : Penatalaksanaan dislipidemia. Buku petunjuk praktis penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endorkrinologi Indonesia. 2005 : 5 – 14.

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI

Apabila gagal dengan pengobatan non-farmakologis maka harus dimulai dengan

pemberian obat penurun lipid. NCEP-ATP III menganjurkan sebagai obat pilihan pertama

adalah golongan HMG-CoA reductase inhibitor, oleh karena sesuai dengan kesapakatan kadar

kolesterol-LDL merupakan sasaran utama pencegahan penyakit arteri koroner. Pada keadaan

dimana kadar trigliserid tinggi misalnya > 400mg/dl maka perlu dimulai dengan golongan

derivat asam fibart untuk menurunkan kadar trigliserid, oleh karena trigliserid yang tinggi

dapat mengakibatkan pankreatisis akut. Apabila kadar trigliserid suah turun dan kadar

kolesterol-LDLbelum mencapai sasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi dengan

HMG CoA rductase inhibitor. Kombinasi tersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat

jangan gemfibrozil.

Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam satu tablet (fixed dose combination),

maka pilihan obat mungkin akan mengalami perubahan. Sebagai contoh kombinasi lovastatin

dan asam nikotinik lepas lambat (Niaspan) dikenal dengan nama Adcivor telah dibuktikan

jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin sendiri atau asam nikotinik sendiri dalam

dosis yang tinggi. Kombinasi simvastatin dengan lovastatin dengan ezetiraibe yaitu Vytorin,

ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan simvastatin dosis tinggi tunggal.

Obat kombinasi dalam satu tablet mungkin akan lebih banyak digunakan bagi mereka dimana

kadar kolesterol-LDL harus sangat rendah atau kadar kolesterol-HDL perlu ditingkatkan

18

Jumlah faktor risiko 0-1

Kol-LDL <160mg/dl Kol-LDL > 160 mg/dl

Cari dan obati penyebab sekunder

Gaya hidup sehat

periksa ulang setiap 1-2 tahun atau

3-5 tahun bila kol-LDL < 130 mg/dl

Kol-LDL > 160 mg/dl

Terapi diet

periksa ulang 3 bulanKol-LDL = 160-189

mg/dlKol-LDL > 190 mg/dl

- Teruskan diet olah raga

- Pertimbangkan statin

- Periksa ulang 3 bulan

- Mulai statin

- Periksa ulang 3 bulan

Sasaran kol-LDL < 160 mg/dl

A

Gambar 9. bagan penatalaksanaan dislipidemia : A. Faktor risiko 0 – 1. B Faktor risiko

multiple > 2, dan C. Faktor risiko tinggi. (Dikutip dari : penatalaksanaan dislipidemia. Buku

19

Jumlah faktor risiko > 2

Kol-LDL <130mg/dl Kol-LDL ≥ 130 mg/dl

Cari dan obati penyebab sekunder- Gaya hidup sehat

- Periksa ulang setiap 1-2 tahun Kol-LDL ≥ 130 mg/dl

Terapi diet

periksa ulang 3 bulan

Kol-LDL = 130-159 mg/dl

Kol-LDL ≥ 160 mg/dl

- Teruskan diet olah raga

- Pertimbangkan statin

- Periksa ulang 3 bulan

- Mulai statin

- Periksa ulang 3 bulan

Sasaran kol-LDL < 130 mg/dl

B

Risiko tinggi

Kol-LDL <100mg/dl Kol-LDL > 100 mg/dl

- diet dan olahraga

- dipertimbangkan pemberian statin

bila LDL ≥ 130 mg/dl

- Gaya hidup sehat

- Periksa ulang setiap 6-12 tahun

Periksa ulang 3 bulan

Kol-LDL mg/dl

- Mulai statin

- Periksa ulang 3 bulan

Sasaran kol-LDL < 100 mg/dl

C

petunjuk penatalaksanaan dislipidemia. Perkumpulan Endorkrinologi Indonesia. 2005: 5 –

14)

20