66526721 Dislipidemia

P-Treatment

Dislipidemia

Oleh:

Nurul Salamah (0708015001)

Khoirunisa (0708015002)

Siti Mu’awanah (0708015011)

Sizigia H U (0708015015)

Pembimbing :

Dr. Lukas D Leatemia, M.Kes

LABORATORIUM FARMAKOLOGI

KLINIK/FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2011

1

BAB I

PENDAHULUAN

1. DISLIPIDEMIA

1.1 Pengertian

Dislipidemia adalah kalainan metabolisme lipid yang ditandai dengan

peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Beberapa kelainan

fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL,

dan atau trigliserida, serta penurunan kolesterol HDL (Davey, 2002).

1.2 Etiologi dan Faktor Resiko

Kadar lipoprotein, terutama LDL meningkat sejalan dengan bertambahnya

usia. Pada keadaan normal pria memiliki kadar LDL yang lebih tinggi, tetapi

setelah menopause kadarnya pada wanita lebih banyak. Faktor lain yang

menyebabkan tingginya kadar lemak tertentu (VLDL dan LDL) adalah

(Davey,2002):

1. Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia

2. Obesitas

3. Diet kaya lemak

4. Kurang melakukan olah raga

5. Penyalahgunaan alkohol

6. Merokok sigaret

7. Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik

8. Hipotiroidisme

9. Sirosis

1.3 Patofisiologi

Lipid dalam plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan

asam lemak bebas. Normalnya lemak ditranspor dalam darah berikatan dengan

lipid yang berbentuk globuler. Ikatan protein dan lipid tersebut menghasilkan 4

kelas utama lipoprotein : kilomikron, VLDL, LDL, dan HDL. Peningkatan lipid

dalam darah akan mempengaruhi kolesterol, trigliserida dan keduanya

2

(hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau kombinasinya yaitu

hiperlipidemia). Hiperlipoproteinemia biasanya juga terganggu (Silbernagl, 2000).

Pasien dengan hiperkolesterolemia (> 200 – 220 mg/dl serum) merupakan

gangguan yang bersifat familial, berhubungan dengan kelebihan berat badan dan

diet. Makanan berlemak meningkatkan sintesis kolesterol di hepar yang

menyebabkan penurunan densitas reseptor LDL di serum (> 135 mg/dl). Ikatan

LDL mudah melepaskan lemak dan kemudian membentuk plak pada dinding

pembuluh darah yang selanjutnya akan menyebabkan terjadinya arterosklerosis

dan penyakit jantung koroner (Silbernagl, 2000).

Gambar 1. Lipoprotein Metabolisme (Silbernagl, 2000)

3

Gambar 2. Metabolisme Lipoprotein Lanjutan (Silbernagl, 2000)

Jalur transport lipid dan tempat kerja obat

1. Jalur eksogen

Trigliserida dan kolesterol dari usus akan dibentuk menjadi kiomikron yang

kemudian akan diangkut ke saluran limfe dan masuk ke duktus torasikus. Di

dalam jaringan lemak, trigliserida dari kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh

lipoprotein lipase yang terdapat pada permukaan endotel sehingga akan

membentuk asam lemak dan kilomikron remnan (kilomikron yang kehilangan

4

trigliseridanya tetapi masih memiliki ester kolesterol). Kemudian asam lemak

masuk ke dalam endotel ke dalam jaringan lemak dan sel otot yang selanjutnya

akan diubah kembali menjadi trigliserida atau dioksidasi untuk menghasilkan

energi (Ganiswarna, 2007).

Kilomikron remnan akan dibersihkan oleh hepar dengan mekanisme

endositosis dan lisosom sehingga terbentuk kolesterol bebas yang berfungsi

sintesis membran plasma, mielin dan steroid. Kolesterol dalam hepar akan

membentuk kolesterol ester atau diekskresikan dalam empedu atau diubah

menjadi lipoprotein endogen yang masuk ke dalam plasma (Ganiswarna, 2007).

Jika tubuh kekurangan kolesterol, HMG-CoA reduktase akan aktif dan terjadi

sintesis kolesterol dari asetat (Ganiswarna, 2007).

2. Jalur endogen

Trigliserida dan kolesterol dari hepar diangkut dengan bentuk VLDL ke

jaringan kemudian mengalami hidrolisis sehingga terbentuk lipoprotein yang lebih

kecil IDL dan LDL. LDL merupakan lipoprotein dengan kadar kolesterol

terbanyak (60-70%). Peningkatan katabolisme LDL di plasma dan hepar yang

akan meningkatkan kadar kolesterol plasma. Peningkatan kadar kolesterol

tersebut akan membentuk foam cell di dalam makrofag yang berperan pada

arterosklerosis prematur (Ganiswarna, 2007).

Jenis lipoprotein

1. Kilomikron

Lipoprotein dengan komponen 80% trigliserida dan 5% kolesterol ester.

Kilomikron membawa makanan ke jaringan lemak dan otot rangka serta

membawa kolesterol kembali ke hepar. Kilomikron yang dihidrolisis akan

mengecil membentuk kilomikron remnan yang kemudian masuk ke hepatosit.

Kilomikronemia post pandrial mereda setelah 8 – 10 jam (Ganiswarna, 2007).

2. VLDL

Lipoprotein terdiri dari 60% trigliserida dan 10 – 15 % kolesterol. VLDL

digunakan untuk mengangkut trigliserida ke jaringan. VLDL reman sebagian akan

diubah menjadi LDLyang mengikuti penurunan hipertrigliserida sedangkan

sintesis karbohidrat yang berasal dari asam lemak bebas dan gliserol akan

meningkatkan VLDL (Ganiswarna, 2007).

5

3. IDL

Lipoprotein yang mengandung 30% trigliserida, dan 20% kolesterol. IDL

merupakan zat perantara sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi IDL

(Ganiswarna, 2007).

4. LDL

Lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar (70%). Katabolisme LDL melalui

receptor-mediated endocytosis di hepar. Hidrolisis LDL menghasilkan kolesterol

bebas yang berfungsi untuk sintesis sel membran dan hormone steroid. Kolesterol

juga dapat disintesis dari enzim HMG-CoA reduktase berdasarkan tinggi

rendahnya kolesterol di dalam sel (Ganiswarna, 2007).

5. HDL

HDL diklasifikasikan lagi berdasarkan Apoprotein yang dikandungnya. Apo

A-I merupakan apoprotein utama HDL yang merupakan inverse predictor untuk

resiko penyakit jantung koroner. Kadar HDL menurun pada kegemukan, perokok,

pasien diabetes yang tidak terkontrol dan pemakai kombinasi estrogen-progestin.

HDL memiliki efek protektif yaitu mengangkut kolesterol dari perifer untuk di

metabolisme di hepar dan menghambat modifikasi oksidatif LDL melalui

paraoksonase (protein antioksidan yang bersosiasi dengan HDL) (Ganiswarna,

2007).

6. Lipoprotein (a)

Terdiri atas partikel LDL dan apoprotein sekunder selain apoB-100.

Lipoprotein jenis ini menghambat fibrinolisis atau bersifat aterogenik

(Ganiswarna, 2007).

6

1.4 Klasifikasi

1. Klasifikasi Fenotipik

a. Klasifikasi EAS (European Atheroselerosis Society) (Anwar, 2004).

Tabel 1. Klasifikasi Berdasarkan EAS (European Atheroselerosis

Society) (Anwar, 2004).

b. Klasifikasi NECP (National Cholesterol Education Program) (Anwar,

2004).

Tabel 2. Klasifikasi Berdasarkan NECP (National Cholesterol Education

Program) (Anwar, 2004).

c. Klasifikasi WHO (World Health Organization) (Anwar, 2004).

Tabel 3. Klasifikasi Berdasarkan WHO (World Health Organization)

(Anwar, 2004).

2. Klasifikasi Patogenik

Klasifikasi dislipidemia berdasarkan atas ada atau tidaknya penyakit dasar

yaitu primer dan sekunder. Dislipidmia primer memiliki penyebab yang tidak

7

jelas sedangkan dislipidemia sekunder memiliki penyakit dasar seperti

sindroma nefrotik, diabetes melitus, hipotiroidisme (Sudoyo, 2006). Contoh

dari dislipidemia primer adalah hiperkolesterolemia poligenik,

hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia kombinasi familial, dan lain-lain

(Anwar, 2004).

1.5 Gejala Klinis

Kebanyakan pasien adalah asimptomatik selama bertahun-tahun sebelum

penyakit jelas secara klinis. Gejala-gejala yang bisa tampak diantaranya

berkeringat, jantung berdebar, nafas pendek dan cemas.

1.6 Diagnosis

1. Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien dengan faktor resiko seperti

kegemukan, diabetes mellitus, konsumsi tinggi lemak, merokok dan faktor

resiko lainnya.

2. Pada pemeriksaan fisik sukar ditemukan kelainan yang spesifik kecuali

jika didaptkan riwayat penyakit yang menjadi faktor resiko dislipidemia.

Selain itu, kelainan mungkin didaptkan bila sudah terjadi komplikasi lebih

lanjut seperti penyakit jantung koroner.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting dalam menegakkan

diagnosa. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar kolesterol

total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid (Anwar, 2004).

a. Persiapan

Pasien sebaiknya berada dalam keadaan metabolik yang stabi tanpa

adanya perubahan berat badan, pola makan, kebiasaan merokok, olahraga,

tidak sakit berat ataupun tidak ada operasi dalam 2 bulan terakhir. Selain

itu, sebaiknya pasien tidak mendapatkan pengobatan yang mempengaruhi

kadar lipid dalam 2 minggu terakhir. Apabila keadaan ini tidak

memungkinkan, pemeriksaan tetap dilakukan dan disertai dengan catatan

(Anwar, 2004).

b. Pengambilan Bahan Pemeriksaan

8

Pengambilan bahan dilakukan dengan melakukan bendungan vena

seminimal mungkin dan bahan yang diambil adalah serum. Pengambilan

bahan ini dilakukan setelah pasien puasa selama 12-16 jam (Anwar, 2004).

c. Analisis

Analisis kadar kolesterol dan trigliserid dilakukan dengan metode

ensimatik sedangkan analisis kadar kolesterol HDL dan kolesterol LDL

dilakukan dengan metode presipitasi dan ensimatik. Kadar kolesterol LDL

dapat dilakukan secara langsung atau menggunakan rumus Friedewaid jika

didapatkan kadar trigliserida < 400mg/d menggunakan rumus sebagai

berikut (Anwar, 2004):

1.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dalam dislipidemia dimulai dengan melakukan penilaian

jumlah faktor resiko koroner pada pasien untuk menentukan kolesterol-LDL yang

harus dicapai. Berikut ini adalah tabel faktor resiko (selain kolesterol LDL) yang

menentukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai berdasarkan NCEP-ATP

III (Sudoyo, 2006):

Tabel 4. Faktor Resiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran

Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai

Faktor Resiko (Selain Kolesterol LDL) yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai

- Umur pria ≥ 45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun.- Riwayat keluarga PAK (Penyakit Arteri Koroner) dini yaitu ayah

usia < 55 tahun dan ibu < 65 tahun. - Kebiasaan merokok- Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat obat

atihipertensi)- Kolesterol HDL rendah ( <40 mg/dl). Jika didapatkan kolesterol

HDL ≥60mg/dl maka mengurangi satu faktor resiko

Setelah menemukan banyaknya faktor resiko pada seorang pasien, maka

pasien dibagi kedalam tiga kelompok resiko penyakit arteri koroner yaitu resiko

tinggi, resiko sedang dan resiko tinggi. Hal ini digambarkan pada tabel berikut ini

(Sudoyo, 2006) :

9

Tabel 5. Tiga Kategori Resiko yang Menentukan Sasaran Kolesterol LDL

yang Ingin Dicapai berdasarkan NCEP (Sudoyo, 2006)

Kategori Resiko Sasaran Kolesterol LDL (mg/dl)

1. Resiko Tinggia. Mempunyai Riwayat PAK danb. Mereka yang disamakan dengan PAK- Diabetes Melitus- Bentuk lain penyakit arterosklerotik yaitu strok,

penyakit arteri perifer, aneurisma aorta abdominalis

- Faktor resiko multipel (> resiko) yang diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai resiko PAK > 20 %

2. Resiko Multipel (≥2 faktor resiko)3. Resiko Rendah (0-1 faktor resiko)

<100

<130<160

Selanjutnya penatalaksanaan pada pasien ditentukan berdasarkan kategori

resiko pada tabel diatas. Berikut ini adalah bagan penatalaksanaan untuk masing-

masing katagori resiko ( Sudoyo, 2006):

Gambar 3. Bagan Penatalaksanaan dislipidemia dengan faktor resiko tinggi

Gambar 4. Bagan Penatalaksanaan dislipidemia dengan faktor resiko sedang

10

Gambar 5. Bagan Penatalaksanaan Dislipidemia dengan faktor resiko 0-1

Penatalaksanaan Dislipidemia terdiri dari:

1. Penatalaksanaan Umum

Pilar utama pengelolaan dislipidemia adalah upaya nonfarmakologist

yang meliputi modiflkasi diet, latihan jasmani serta pengelolaan berat badan.

terapi diet memiliki tujuan untuk menurunkan resiko PKV dengan mengurangi

asupan lemak jenuh dan kolesterol serta mengembalikan kesimbangan kalori,

sekaligus memperbaiki nutrisi. Perbaikan keseimbangan kalori biasanya

memerlukan peningkatan penggunaan energi melalui kegiatan jasmani serta

pembatasan asupan kalori (Anwar, 2004)

2. Penatalaksanaan Non- Farmakologi

a. Terapi Nutrisi Medis

Terapi diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi

makanan yang mengandung banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa

sering keduanya dimakan. Jika diperlukan ketepatan yang lebih tinggi untuk

menilai asupan gizi, perlu dilakukan penilaian yang lebih rinci, yang biasanya

membutuhkan bantuan ahli gizi.Penilaian pola makan penting untuk

menentukan apakah harus dimulai dengan diet tahap I atau langsung ke diet

tahap ke II. Hasil diet ini terhadap kolesterol serum dinilai setelah 4-6 minggu

dan kemudian setelah 3 bulan (Anwar, 2004). Pada pasien dengan kadar

kolesterol LDL atau kolesterol total yang tinggi sebaiknya mengurangi asupan

lemak jenuh. Namun pada pasien ini sebaiknya banyak mengkonsumsi lemak

11

tak jenuh rantai tunggal dan ganda. Asupan karbohidrat, alkohol dan lemaak

perlu dikurangi pada pasien dengan trigliserid yang tinggi (Sudoyo, 2006).

Tabel 6. Komposisi Tahap I dan Tahap II

b. Aktivitas Fisik

Dari beberapa penelitian diketahui bahwa latihan fisik dapat meningkatkan

kadar HDL dan Apo AI, menurunkan resistensi insulin, meningkatkan

sensitivitas dan meningkatkan keseragaman fisik, menurunkan trigliserida

dan LDL, dan menurunkan berat badan (Azwar, 2004).

Setiap melakukan latihan jasmani perlu diikuti 3 tahap :

1. Pemanasan dengan peregangan selama 5-10 menit

2. Aerobik sampai denyut jantung sasaran yaitu 70-85 % dari denyut jantung

maximal ( 220 - umur ) selama 20-30 menit .

3. Pendinginan dengan menurunkan intensitas secara perlahan - lahan, selama

5-10 menit. Frekwensi latihan sebaiknya 4-5 x/minggu dengan lama latihan

seperti diutarakan diatas. Dapat juga dilakukan 2-3x/ minggu dengan lama

latihan 45-60 menit dalam tahap aerobik.

Pada prinsipnya pasien dianjurkan melaksanakan aktivitas fisik sesuai

dengan kondisi dan kemampuan pasien agar aktivitas ini berlangsung terus-

menerus (Sudoyo, 2006).

3. Penatalaksanaan Farmakologi

Pengobatan farmakologi dilakukan bila terjadi kegagalan dengan

pengobatan non-farmakologis. Saat ini didapat beberapa golongan obat yaitu

golongan resin, asam nikotinat, golongan statin, derivat asam fibrat, probutol dan

lain-lain namun obat lini pertama yang danjurkan oleh NCEP-ATP III adalah

HMG-CoA reductase inhibitor (Azwar, 2004). Apabila ditemukan kadar

trigliserid >400mg/dl maka pengobatan dimulai dengan golongan asam fibrat

untuk menurunkan trigliserid. Menurut kesepakatan kadar kolesterol LDL

12

merupakan sasaran utama pencegahan penyakit arteri koroner sehingga ketika

telah didapatkan kadar trigliserid yang menurun namun kadar kolesterol LDL

belum mencapai sasaran maka HMG-CoA reductase inhibitor akan

dikombinasikan dengan asam fibrat. Selain itu, terdapat obat kombinasi dalam

satu tablet (Niaspan yang merupakan kombinasi lovastatin dan asam nikotinik)

yang jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin atau asam nikotinik

sendiri dalam dosis tinggi (Sudoyo, 2006).

Kasus pada laporan ini, pasien mengalami hiperkolesterolemia tanpa

hipertrigliserida sehingga tatalaksana terapi mengacu pada penatalaksanaan

hiperkolesterolemiA sebagai berikut (PDT, 2009):

1. Penatalaksanaan non-farmakologis (perubahan gaya hidup)

a. Diet, dengan komposisi:

- Lemak jenuh < 7% kalori total

- PUFA hingga 10% kalori total

- MUFA hingga 10% kalori total

- Lemak total 25-35% kalori total

- Karbohidrat 50-60% kalori total

- Protein hingga 15% kalori total

- Serat 20-30g/hari

- Kolesterol < 200 mg/hari

b. Latihan jasmani

c. Penurunan berat badan

d. Menghentikan kebiasaan merokok, minuman alkohol

Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6 minggu. Bila target sudah

tercapai, pemantauan setiap 4-6 bulan.Bila setelah 6 minggu perubahan

gaya hidup, target belum tercapai: intensifkan penurunan lemak jenuh dan

kolesterol, tambahkan stanol/steroid nabati, tingkatkan konsumsi serat, dan

kerjasama dengan dietisien (PDT, 2009).

Bila setelah 6 minggu berikutnya terapi non-farmakologis tidak

berhasil menurunkan kadar kolesterol LDL, maka terapi farmakologis

mulai diberikan, dengan tetap meneruskan pengaturan makan dan latihan

jasmani (PDT, 2009).

13

2. Penatalaksanaan farmakologis

Golongan statin:

- Simvastatin 5-40 mg

- Lovastatin 10-80 mg

- Pravastatin 10-40 mg

- Fluvastatin 20-80 mg

- Atorvastatin 10-80 mg

Golongan sekuestran asam empedu:

- Kolestiramin 4-16 mg

Golongan nicotinic acid:

- Nicotinic acid (immediate release) 2 x 100 mg s.d 1,5-3 g

Pada pengobatan hiperkolesterolemia terdapat target kolesterol yang harus

dicapai. Berikut ini adalah tabel target kadar kolesterol LDL:

Tabel 7. Target kolesterol LDL (mg/dl):

Kategori Resiko Target LDLKadar LDL untuk

mulai PGH

Kadar LDL untuk mulai terapi farmakologis

PJK atau yang disamakn PJK

< 100 100 130

Faktor resiko 2 < 130 130 130Faktor resiko 0-1 < 160 160 190

Terapi hiperkolesterolemia untuk pencegahan primer, dimulai dengan

statin atau sekuestran asam empedu atau nicotic acid. Pemantauan profil lipid

dilakukan setiap 6 minggu. Bila target sudah tercapai, pemantauan dilanjutakan

setiap 4-6 bulan. Bila setelah 6 minggu terapi target belum tercapai,

intensifkan/naikkan dosis statin atau kombinasi dengan yang lain (PDT, 2009).

1.8 Komplikasi

ATEROSKLEROSIS

DefinisiAterosklerosis (atherosclerosis) merupakan istilah umum untuk beberapa

penyakit, dimana dinding arteri menjadi lebih tebal dan kurang lentur. Penyakit

yang paling penting dan paling sering ditemukan adalah aterosklerosis, dimana

14

bahan lemak terkumpul dibawah lapisan sebelah dalam dari dinding arteri (Price

& Wilson, 2002).

Aterosklerosis bisa terjadi pada arteri di otak, jantung, ginjal, organ vital

lainnya dan lengan serta tungkai. Jika aterosklerosis terjadi di dalam arteri yang

menuju ke otak (arteri karotid), maka bisa terjadi stroke. Jika terjadi di dalam

arteri yang menuju ke jantung (arteri koroner), bisa terjadi serangan jantung

(Price & Wilson, 2002).

Etiologi

Aterosklerosis bermula ketika sel darah putih yang disebut monosit,

pindah dari aliran darah ke dalam dinding arteri dan diubah menjadi sel-sel yang

mengumpulkan bahan-bahan lemak. Pada saatnya, monosit yang terisi lemak ini

akan terkumpul, menyebabkan bercak penebalan di lapisan dalam arteri (Cotran &

Robbin, 2002).

Setiap daerah penebalan (yang disebut plak aterosklerotik atau ateroma)

yang terisi dengan bahan lembut seperti keju, mengandung sejumlah bahan lemak,

terutama kolesterol, sel-sel otot polos dan sel-sel jaringan ikat (Cotran & Robbin,

2002).

Ateroma bisa tersebar di dalam arteri sedang dan arteri besar, tetapi

biasanya mereka terbentuk di daerah percabangan, mungkin karena turbulensi di

daerah ini menyebabkan cedera pada dinding arteri, sehingga disini lebih mudah

terbentuk ateroma. Arteri yang terkena aterosklerosis akan kehilangan

kelenturannya dan karena ateroma terus tumbuh, maka arteri akan menyempit.

Lama-lama ateroma mengumpulkan endapan kalsium, sehingga menjadi rapuh

dan bisa pecah. Darah bisa masuk ke dalam ateroma yang pecah, sehingga

ateroma menjadi lebih besar dan lebih mempersempit arteri.

Ateroma yang pecah juga bisa menumpahkan kandungan lemaknya dan memicu

pembentukan bekuan darah (trombus). Selanjutnya bekuan ini akan

mempersempit bahkan menyumbat arteri, atau bekuan akan terlepas dan mengalir

bersama aliran darah dan menyebabkan sumbatan di tempat lain (emboli). (Price

& Wilson, 2002).

Resiko terjadinya aterosklerosis meningkat pada (Price & Wilson, 2002):

15

1. Tekanan darah tinggi

2. Kadar kolesterol tinggi

3. Perokok

4. Diabetes (kencing manis)

5. Kegemukan (obesitas)

6. Malas berolah raga

7. Usia lanjut.

Pria memiliki resiko lebih tinggi daripada wanita. Penderita penyakit

keturunan homosistinuria memiliki ateroma yang meluas, terutama pada usia

muda. Penyakit ini mengenai banyak arteri tetapi tidak selalu mengenai arteri

koroner (arteri yang menuju ke jantung). Sebaliknya, pada penyakit keturunan

hiperkolesterolemia familial, kadar kolesterol yang sangat tinggi menyebabkan

terbentuknya ateroma yang lebih banyak di dalam arteri koroner dibandingkan

arteri lainnya (Price & Wilson, 2002).

Gejala

Sebelum terjadinya penyempitan arteri atau penyumbatan mendadak,

aterosklerosis biasanya tidak menimbulkan gejala. Gejalanya tergantung dari

lokasi terbentuknya, sehingga bisa berupa gejala jantung, otak, tungkai atau

tempat lainnya. Jika aterosklerosis menyebabkan penyempitan arteri yang sangat

berat, maka bagian tubuh yang diperdarahinya tidak akan mendapatkan darah

dalam jumlah yang memadai, yang mengangkut oksigen ke jaringan (Sudoyo,

2006).

Gejala awal dari penyempitan arteri bisa berupa nyeri atau kram yang

terjadi pada saat aliran darah tidak dapat mencukupi kebutuhan akan oksigen.

Contohnya, selama berolah raga, seseorang dapat merasakan nyeri dada (angina)

karena aliran oksigen ke jantung berkurang; atau ketika berjalan, seseorang

merasakan kram di tungkainya (klaudikasio interminten) karena aliran oksigen ke

tungkai berkurang (Sudoyo, 2006).

Yang khas adalah bahwa gejala-gejala tersebut timbul secara perlahan,

sejalan dengan terjadinya penyempitan arteri oleh ateroma yang juga berlangsung

secara perlahan. Tetapi jika penyumbatan terjadi secara tiba-tiba (misalnya jika

16

sebuah bekuan menyumbat arteri), maka gejalanya akan timbul secara mendadak

(Price & Wilson, 2002).

Diagnosis

Sebelum terjadinya komplikasi, aterosklerosis mungkin tidak akan

terdiagnosis.

Sebelum terjadinya komplikasi, terdengarnya bruit (suara meniup) pada

pemeriksaan dengan stetoskop bisa merupakan petunjuk dari aterosklerosis.

Denyut nadi pada daerah yang terkena bisa berkurang (Sudoyo, 2006).

Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk mendiagnosis aterosklerosis

(Davey, 2002):

1. ABI (ankle-brachial index), dilakukan pengukuran tekanan darah di

pergelangan kaki dan lengan

2. Pemeriksaan Doppler di daerah yang terkena

3. Skening ultrasonik Duplex

4. CT scan di daerah yang terkena

5. Arteriografi resonansi magnetik

6. Arteriografi di daerah yang terkena

7. IVUS (intravascular ultrasound)

Pengobatan

Bisa diberikan obat-obatan untuk menurunkan kadar lemak dan kolesterol

dalam darah (contohnya Kolestiramin, kolestipol, asam nikotinat, gemfibrozil,

probukol, lovastatin). Aspirin, ticlopidine dan clopidogrel atau anti-koagulan bisa

diberikan untuk mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah (Sudoyo, 2006) .

Angioplasti balon dilakukan untuk meratakan plak dan meningkatkan

aliran darah yang melalui endapan lemak. Enarterektomi merupakan suatu

pembedahan untuk mengangkat endapan. Pembedahan bypass merupakan

prosedur yang sangat invasif, dimana arteri atau vena yang normal dari penderita

digunakan untuk membuat jembatan guna menghindari arteri yang tersumbat

(Sudoyo, 2006).

17

BAB II

P-TREATMENT

Kasus

Seorang bapak berumur 52 tahun datang ke praktek seorang dokter dengan membawa hasil pemeriksaan kadar lipid darahnya. Dari hasil pemeriksaan didapatkan kadar kolesterol totalnya 320, HDL 25 dan LDL 178, dan trigeliserida 69. Selama ini bapak tersebut merasakan adanya kebas-kebas di telapak tangannya. BB: 75 kg, TB: 167 cm. TD 130/90 mmHg.

Jawaban:

Tahapan penentuan P-treatment: 1) problem pasien, 2) tujuan terapi, 3) pemilihan

terapi, 4) pemberian terapi (resep jika ada), 5) komunikasi terapi, 6) monitoring

dan evaluasi.

1. Problem Pasien

Problem pada pasien berdasarkan soal yaitu:

Problem/Diagnosa Utama: Peningkatan kadar kolesterol dan LDL.

Problem/Diagnosa Tambahan: kebas di telapak tangannya.

2. Tujuan Terapi

Tujuan terapi bagi pasien ini berdasarkan problemnya adalah:

Menurunkan kadar kolesterol dan LDL dalam batas normal.

Mengatasi kebas di telapak tangannya.

1. Pemilihan Terapi

Advise

- Mengurangi makanan tinggi kolesterol seperti telur, susu, daging merah,

dan sebagainya.

- Melakukan olahraga rutin.

18

Terapi Non Farmakologi








- Serat 20-30g/hari


b. Latihan jasmani


Terapi Farmakologi

- Pemberian obat yang ditujukan untuk mengontrol kolesterol dan LDL.

KLASIFIKASI OBAT-OBAT HIPERKOLESTEROLEMIAPenghambat HMGCoA

ReduktaseSekueastran Asam Empedu Asam Nikotinat

SimvastatinLuvastatin

ParavastatinFluvastatin

Atorvastatin

KolestiraminKolestipol

Acipimox

19

GOLONGAN OBAT PENGHAMBAT HMGCoA REDUKTASE

Efficacy Safety Suitability Cost

+++

Farmakodinamik:Menghambat sintesis kolesterol di hati sehingga menurunkan kadar LDL plasma. Selain itu, juga menurunkan kadar trigliserida, kadar kolesterol total dalam serum, serta meningkatkan kadar HDL.

Farmakokinetik:Diabsorbsi sebanyak kira-kira 30%, ikatan protein 95%, metabolisme sebagian besar di hepar, diekskresi melalui feses dan kurang dari 10% dalam urin.

Hati-hati penggunaan pada pasien dengan penyakit hatikronik seperti hepattis B dan C atau kholestasis.

++

Efek samping:Gangguan GIT, sakit kepala, rash, peningkatan serum transaminase asimtomatik, peningkatan kadar kreatinin fosfokinase pada plasma asimtomatik, lelah, gangguan tidur, nyeri otot, kejang otot.

+++

Kontraindikasi:Wanita hamil dan menyusui, miopati, penyakit hati, kolestasis.

Pemilihan obat derivat penghambat HMGCoA Reduktase

Simvastatin (Cholexin, Ethicol, Lesvatin, Lipinorem, Mersivas, Normofat)

EfficacySafety

Suitability Cost

+++

Farmakodinamik:Statin menghambat HMG CoA reduktase, mengganggu konversi HMG CoA reduktase menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam biosintesis de novo.Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL di mediasi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerja untuk penurunan lipidAgen penurun kolesterol dan LDL yang paling poten dengan toleransi paling baik.

Farmakokinetik:A: absorbsi oral (25%)D: protein binding 95%M: di heparE: melalui cairan empedu (sebagian besar) dan ginjalT ½ 1,9 jam

+

Efek Samping:Nyeri abdomen, konstipasi, kembung, asthenia, sakit kepala, miopati, rabdomiolisis, edema angioneurotik. Gangguan fungsi saraf cranial, tremor, pusing, vertigo, kehilangan daya ingat parestesia, neuropati perifer.Anafilaksis, angioedema, trombositopenia, leucopenia, anemia hemolitik. Anoreksia, muntah.Alopesia, pruritus.Ginekomastia, kehilangan libido, disfungsi ereksi.Mempercepat proses katarak, oftalmoplegia.

+++

Kontraindikasi:Penyakit hati aktif, peningkatan persisten idiopatik dari kadar transaminase serum.Hamil dan laktasi

+++

Rp. 1.400- 9.000/tablet

20

Lovastatin (Cholvastin, Lovacol, Lipovas, Justin)

EfficacySafety

Suitability Cost

+++

Farmakodinamik:Statin menghambat HMG CoA reduktase, mengganggu konversi HMG CoA reduktase menjadi mevalonat, tahap yang menentukan dalam biosintesis de novo.Pengurangan sintesis LDL dan peningkatan katabolisme LDL di mediasi melalui reseptor LDL menjadi prinsip kerja untuk penurunan lipidAgen penurun kolesterol dan LDL yang paling poten dengan toleransi paling baik.Penurunan kolesterol bergantung pada dosis.

Farmakokinetik:A: absorbsi oral (25%)D: protein binding 95%M: di heparE: melalui cairan empedu (sebagian besar) dan ginjalT ½ 1 ½ jam

+

Efek Samping:Miopati, rabdomiolisis, atralgia, disfungsi saraf kranial, tremor, vertigo, hilang ingatan, parestesia, kelumpuhan saraf perifer, neuropati perifer, ansietas, insomnia, depresi, reaksi hipersensitifitas, gangguan GIT, alopesia, pruritus, perubahan kulit, ginekomastia, kehilangan libido, disfungsi ereksi, mempercepat katarak, oftalmoplegia, peningkatan serum transaminase, transpeptidase glutamat dan bilirubin, abnormalisasi tiroid

+++

Kontraindikasi:Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten serum transaminase. Hamil dan laktasi

+

Rp. 24.500 – 86.000/tablet

Pravastatin (Cholespar, Gravastin, Koleskol)

EfficacySafety

Suitability Cost

+++


Farmakokinetik:A: absorbsi oral (25%)D: protein binding 95%M: di heparE: melalui cairan empedu (sebagian besar) dan ginjalT ½ 1 ½ - 2 jam

+++

Efek Samping:Mual, muntah, diare, dispepsia, konstipasi, kembung, rabdomiolisis, miopati, sakit kepala.

+++

Kontraindikasi:Penyakit hati aktif atau peningkatan persisten tes fungsi hati yang tidak diketahui sebabnya. Hamil dan laktasi

++

Rp.6.500-11.000 /tablet

21

Fluvastatin (Lescol)

EfficacySafety

Suitability Cost

+++



+++

Efek Samping:Mual, muntah, diare, dispepsia, konstipasi, kembung, rabdomiolisis, miopati, sakit kepala.

+++


++

Rp. 11.000/tablet

Atorvastatin (Truvaz, Stator, Lipitor)

EfficacySafety

Suitability Cost

+++



++

Efek Samping:Gangguan GI, sakit kepala, mialgia, asthenia, oedema angioneurotik, kram otot, miopati, ikterus kolestatik, neuropati perifer, pruritus.

+++


++

Rp. 11.000 – 14.000/tablet

Berdasarkan penggolongan obat di atas, maka dipilih obat pravastatin, dengan

melihat safety suitability dan harga.

22

GOLONGAN SEKUESTRAN ASAM EMPEDU


++

Farmakodinamik:Mengikat asam empedu dalam lumen saluran cerna, dengan gangguan stimulasi terhadap siklus enterohepatik asam empedu, yang menurunkan penyimpanan asam empedu dan merangsang hepatic sintesis asam empedu dari kolesterol.

Farmakokinetik:Tidak diabsorbsi, eliminasinya melalui feses.

++

Efek samping:Awalnya kenaikan konsentrasi alkali fosfatase dan transaminase, gangguan absorbsi vitamin larut lemak (ADEK), hipernatremi dan hiperkloremi, gangguan GIT, reduksi bioavabilitas obat jenis asam.

+++

Kontraindikasi:Penyumbatan saluran empedu.

Pemilihan obat derivat sekuestran asam empedu:

Kolestiramin

EfficacySafety

Suitability Cost

+++

Farmakodinamik:Mengikat asam empedu dalam lumen saluran cerna, dengan gangguan stimulasi terhadap sirkulasi enterohepatik asam empedu yang menurunkan penyimpanan asam empedu dan merangsang hepatic sintesis asam empedu dari kolesterol.

Farmakokinetik:A: tidak absorbsiD: -M: -E: melalui fekal

+++

Efek Samping:Gangguan GI, meningkatkan resiko perdarahan akibat vitamin K. penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik.

+++

Kontraindikasi:Penyumbatan saluran empedu, gangguan fungsi hati, kehamilan dan menyusui.

++

Rp. 19.350 – 50.000/tablet

Untuk pemilihan obat derivat sekuestran asam empedu dipilih kolestiramin,

dengan melihat safety suitability dan harga.

23

GOLONGAN OBAT ASAM NIKOTINAT


++

Farmakodinamik:Mengurangi sintesis hepatic VLDL yang akan mengarah pada pengurangan sintesis LDL, meningkatkan HDL dengan mengurangi katabolismenya.

Farmakokinetik:Mudah diabsorbsi. Ekskresinya melalui urin, sebagian kecil dalam bentuk utuh dan sebagian lainnyadalam bentuk berbagai metabolitnya.

Gunakan hati-hati pada penderita penyakit hati, perdarahan arteri, riwayat ulkus pepetikum, gout, glaukoma dan DM.

+

Efek samping:Gatal dan kemerahan kulit terutama wajah, gangguan fungsi hati, gangguan GIT, hiperurisemia, hiperglikemia dan pandangan kabur pada pemakaian jangka lama.

+++

Kontraindikasi:Hipersensitivitas niasin.

Pemilihan obat derivat asam nikotinat:

Acipimox (Olbetam)

EfficacySafety

Suitability Cost

++

Farmakodinamik:Mengurangi sintesis hepatik VLDL yang akan mengurangi sintesis LDL. Niasin juga meningkatkan HDL dengan mengurangi katabolismenya.

Farmakokinetik:A: GITD: -M: -E: melalui urineT1/2 : 2 jam

+

Efek Samping:Vasodilatasi, flushing, gatal, eritema, mual, nyeri epigastrium, diare, sakit kepala, mata kering, malaise, urtikaria, angioedema, bronkospasme dan anafilaktik.

+++

Kontraindikasi:Ulkus peptic, CrCl < 30 ml/menit, kehamilan, laktasi.

++

Untuk pemilihan obat derivat sekuestran asam empedu dipilih olbetam, dengan

melihat safety dan suitability.

24

2. Pemberian Terapi

Terapi Non Farmakologi








- Serat 20-30g/hari


b. Latihan jasmani


Terapi Farmakologi

Berdasarkan analisa pada kasus diatas, rancangan terapi yang akan diberikan

pada pasien adalah:

- Pravastatin

- Kolestiramin

- Acipimox

25

Penulisan Resep

dr. Z

Jl. Pramuka Samarinda

SIP : 07. 0801. 5061

Samarinda, 25 Agustus 2011

R/ Pravastatin tab 10 mg No.X

S I dd tab I h.s

ζR/ Kolestiramin tab 3 mg No.XC

S 4 dd tab I

ζ

R/ Acipimox tab 250 mg No.XX

S 2 dd tab I

ζ

Pro : X Usia : 52 tahunAlamat : Jl. Loa Bakung Samarinda

3. Komunikasi Terapi

Informasi Penyakit

- Pasien menderita hiperkolesterolemia, sehingga terapi utama dan paling

penting yang harus dilakukan pasien adalah perbaikan gaya hidup untuk

mencegah semakin memburuknya kondisi pasien.

.

26

Informasi Terapi

- Pasien dianjurkan untuk mengurangi makanan tinggi kolesterol seperti

telur, susu, daging merah, dan sebagainya.

- Disarankan untuk berolahraga dengan teratur dan menghindari makanan

yang mengandung garam atau diet rendah garam untuk mengontrol

hipertensi.

- Memberitahukan bahwa obat yang diberikan berupa obat

hipokolesterolemia untuk mengontrol kadar kolesterol pasien.

Informasi Obat dan Penggunaan

- Obat Pravastatin diminum pada saat malam hari sebelum tidur, sebanyak

1 tablet saat malam hari sebelum tidur.

- Obat Kolestiramin diminum empat kali sehari, sebanyak 1 tablet.

- Obat Acipimox diminum 2 kali sehari sebanyak 1 tablet setelah

makan/dengan makanan.

- Obat dihentikan bila terjadi/timbul efek samping dan kembali ke dokter

untuk konsultasi.

4. Monitoring dan Evaluasi

- Segera kontrol ke dokter bila timbul efek samping atau bila keluhan

bertambah parah.

- Obat diberikan untuk 10 hari, setelah 1 minggu ini, pasien sebaiknya

kontrol untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan dan untuk

menentukan langkah terapi selanjutnya.

27

BAB III

KESIMPULAN

Adapun kesimpulan dari kasus pasien di atas antara lain:

1. Pasien menderita hiperkolesterolemia yang beresiko mengalami

aterosklerosis.

2. Pengobatan hiperkolesterolemia yang diberikan kepada pasien berupa

kombinasi obat yaitu derivat penghambat HMGCoA reduktase, derivat

sekuestran asam empedu, serta derivat asam nikotinat. Pengobatan ini juga

sekaligus bertujuan mengurangi keluhan pasien yang berupa rasa kebas pada

telapak tangan.

3. Derivat penghambat HMGCoA reduktase yang dipilih adalah Pravastatin,

meskipun harganya agak mahal dibandingkan Simvastatin namun efek

sampingnya lebih sedikit dan ringan dibandingkan dengan obat yang lain.

4. Derivat sekuestran asam empedu yang dipilih adalah Kolestiramin. Jika

Kolestiramin tidak ada, bisa diganti dengan Kolestipol yang memiliki

efikasi, tingkat keamanan, serta harga yang tidak jauh berbeda dengan

Kolestiramin.

5. Derivat asam nikotinat yang dipilih adalah Acipimox, karena obat ini

membantu menurunkan lemak darah dan meningkatkan HDL pada pasien

hiperlipidemia tipe II. Selain itu, interaksinya dengan obat lain serta efek

sampingnya lebih sedikit.

28

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, Bahri. 2004. Dislipidemia sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung

Koroner. Medan : FK USU.

Darey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.

Ganiswarna, Sulistia. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru.

PDT. 2009. Standar Pelayanan Medis RSUD AW Sjahrannie SMF IPD.

Samarinda : RSUD AW Sjahrannie SMF IPD.

Silbernagl, Stefan, Florian, Lang. 2000. Color Atlas of Patophysiology. New York

: Thieme.

Sudoyo, Ary, Setyohadi, Bambang, Alwi, Idrus. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jakarta : FK UI.

Sukandar, Elind., et al. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI.

29

66526721 Dislipidemia

Documents

Transcript of 66526721 Dislipidemia