93114716 Case Report Hepatitis

7/30/2019 93114716 Case Report Hepatitis

1/8

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Asan

Tanggal lahir : 01/01/1968 (43 Thn 10 Bln 2 Hari)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD/Sederajat

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Sukamaju

RT/RW : 04/01

Kelurahan : Sukamaju

Kecamatan : Kec. Sukasari

Tgl. Masuk Bangsal : 19 Oktober 2011

Tgl. Pemeriksaan : 21 Oktober 2011

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri perut kanan atas

Anamnesis Khusus :

Pasien datang ke RSUD Subang nyeri perut kanan atas yang dirasakan pasien

sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul dan

semakin lama semakin nyeri. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar.

Pasien juga mengeluhkan perutnya semakin membesar, dirasakan seperti banyak

airnya dan terasa penuh, terutama di bagian kanan atas.


2/8

Keluhan disertai dengan rasa mual tetapi tidak sampai muntah. Penurunan nafsu

makan juga dirasakan pasien, tetapi tidak membuat berat badan pasien menurun.

Pasien merasakan badan lemas dan cepat lelah sehingga pasien tidak lagi dapat

bekerja setelah adanya keluhan. Jantung berdebar-debar, nyeri dada, bengkak pada

kelopak mata, muka, maupun pada tungkai disangkal pasien. Demam, nyeri sendi,

gatal-gatal pada kulit dan adanya muntah darah juga disangkal pasien. 2 minggu

sebelum masuk RS, pasien mengaku BAB berwarna kehitaman dan BAK nya

berwarna seperti teh. 10 hari sebelum masuk RS, pasien sudah memeriksakan diri

ke dokter dengan keluhannya tersebut. Kemudian pasien diberikan obat

Omeprazole, Proliva, dan Heparin. Namun, keluhan masih juga dirasakan.

Riwayat penggunaan jarum suntik disangkal pasien, riwayat transfuse darah,

riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan juga disangkal. Riwayat

mengkonsumsi minuman beralkohol diakui pasien sekitar 10 tahun yang lalu

dengan intensitas hampir setiap hari.

Pasien mengaku pernah menderita sakit kuning 8 bulan yang lalu. Anggota

keluarga maupun lingkungan sekitar pasien tidak ada yang mempunyai keluhan

sama seperti pasien maupun riwayat sakit kuning.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda-tanda vital :


3/8

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 72x/menit, reguler, isi cukup

Suhu : 36,8 C

Pernapasan : 24x/menit, thorakoabdominal

Kepala : normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata :

- konjungtiva tidak anemis

- sklera ikterik

- refleks cahaya +

Mulut :

- papil tidak atrofi

- bibir tidak kering

- uvula tidak deviasi

Leher :

- trakea tidak deviasi

- tidak teraba pembesaran KGB

- tiroid tidak teraba membesar

- JVP 5+1 cm H2O

Thorax :


4/8

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris kanan dan kiri, retraksi (-), spider navi

(-), pelebaran sela iga (-)

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati ICS V linea

midclavicula dextra, peranjakan paru (+), batas paru lambung ICS

VI linea axilaris anterior sinistra

Palpasi : fremitus taktil dan fremitus vokal sama kanan dan kiri

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra, tidak kuat

angkat, thrill (-)

Perkusi : batas kanan jantung di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri

jantung di ICS V linea miclavicula sinistra, batas atas jantung di

ICS III linea midclavicula dextra

Auskultasi : bunyi jantung murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : perut cembung, venektasi (+)

Auskultasi : bising usus (+) menurun

Perkusi : timpani (+), pekak samping/pekak pindah (+/+)

Palpasi : Supel. Nyeri tekan di hipokondrium kanan (+). Hepar teraba 3

jari di bawah arcus costae dextra, permukaan rata, konsistensi


5/8

keras, tepi tumpul. Lien teraba schuffner 2. Ballotemen (-/-). Tes

Undulasi (+)

Ekstrimitas : pitting edema (-/-), palmar eritem (+/+), ikterik (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan darah lengkap

HEMATOLOGI

Darah rutin : (tgl.Pemeriksaan 17 Oktober 2011)

- Hemoglobin : 12,7 g/dL Normal11,0 16,0 g/dL

- Hematokrit : 37,9% Normal35,0 55,0 %

- Lekosit : 8900/uL Normal4000 10.000/uL

- Eritrosit : 4,8 jt/uL Normal3,5 jt 5,5 jt/uL

- Trombosit : 104.000/uL Normal150.000 400.000/uL

KIMIA KLINIK : (tgl. Pemeriksaan 19 Oktober 2011)

- Albumin : 3,5 gr/dL NormalL : 3,8 4,4 gr/dL

- AST (SGOT) : 141 U/L Normal s/d 37 U/L

- ALT (SGPT) : 95 U/L Normals/d 41 U/L

- Bilirubin Indirec : 1,7 mg/dL

- Bilirubin Direct : 1,0 mg/dL Normals/d 0,25 mg/dL

- Bilirubin Total : 2,7 mg/dL Normals/d 1,1 mg/dL

SEROLOGI

- HBsAg Positive (+)


6/8

B. USG hepatobilier, lien, pankreas

Didapatkan kesan :

Hepatomegali

Splenomegali

Asites

Pankreas dan ginjal normal

V. USULAN PEMERIKSAAN

HBeAg, anti-HBe dan DNA VHB

Biopsi hati

VI. DIAGNOSIS BANDING

Hepatitis B Kronik

Ca Hepar

VII. DIAGNOSIS KERJA

Hepatitis B Kronik

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Non Farmakologis


7/8

Bed Rest

Diet tinggi protein, tinggi kalori dan rendah garam

B. Farmakologis

IVFD D5% 1500cc/hari

Interferon alfa 5-10 MU 3 x seminggu selama minimal 12 bulan

dikombinasikan dengan Timosin alfa 1

Curcuma 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad malam : dubia ad malam

CASE REPORT


8/8

HEPATITIS B KRONIK

Disusun oleh :

Abrilia Octafijayanti

Detje Berqueen Wilson

Fifthya Syabrina

Pembimbing:

Dr. Husni Adnan, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD SUBANG

93114716 Case Report Hepatitis

Documents

Transcript of 93114716 Case Report Hepatitis