MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TUMOR TULANG

By :

Ana Rizqiatul Fatmawati

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung. Mereka secara umum dibagi

kedalam dua kelompok yaitu tulang dan jaringan lunak. Sarkoma jaringan lunak merupakan

tumor yang jarang tumbuh dan berkembang dalam jaringan yang diturunkan dari embrionik

mesoderm. Sarcoma ini mungkin terjadi dimana-mana tetapi terbesar atau paling sering

terjadi pada daerah paha.

Sarcoma tulang tidak begitu umum dan hanya sekitar 0,2% dari semua jenis tumor

malignansi di Amerika Serikat. Kira-kira ada sekitar 2-100 kasus terdiagnosa setiap

tahunnya. Insiden tersebut lebih tinggi terjadi pada orang kulit putih dan diantaranya adalah

pria. Sarcoma jaringan lunak merujuk pada satu kelompok lebih dari 50 jenis kanker yang

mana berjumlah hanya sekitar 1% dari semua malignansi pada pria dan sekitar 0,6% pada

wanita. Ada sekitar 5000 kasus baru terdiagnosis stiap tahunnya di Amerika Serikat dan kira-

kira 3000 orang meninggal dari sarcoma ini setiap tahunnya. Tumor ini lebih besar terjadi

pada anak-anak daripada orang dewasa, yang berjumlah sekitar 6% dari semua jenis

malignasi sebelum usia 25 tahun.

Pasien dengan diameter tumor kurang dari 5 cm mempunyai prognosis yang lebih baik saat

didiagnosis pada sarcoma ekstremitas. Pasien tanpa keterlibatan dari nodus limfa dan tumor

diploid juga mempunyai prognosis lebih baik.

Karena kedua kelompok ini begitu berbeda, maka masing-masing akan didiskusikan secara

terpisah.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Tulang

A. Anatomi Fisiologi Tulang

1. Struktur Tulang

Tulang sangat bermacam-macam baik dalam bentuk ataupun ukuran, tapi mereka masih

punya struktur yang sama. Lapisan yang paling luar disebut Periosteum dimana terdapat

pembuluh darah dan saraf. Lapisan dibawah periosteum mengikat tulang dengan benang

kolagen disebut benang sharpey, yang masuk ke tulang disebut korteks. Karena itu korteks

sifatnya keras dan tebal sehingga disebut tulang kompak. Korteks tersusun solid dan sangat

kuat yang disusun dalam unit struktural yang disebut Sistem Haversian. Tiap sistem terdiri

atas kanal utama yang disebut Kanal Haversian. Lapisan melingkar dari matriks tulang

disebut Lamellae, ruangan sempit antara lamellae disebut Lakunae (didalamnya terdapat

osteosit) dan Kanalikuli. Tiap sistem kelihatan seperti lingkaran yang menyatu. Kanal

Haversian terdapat sepanjang tulang panjang dan di dalamnya terdapat pembuluh darah dan

saraf yang masuk ke tulang melalui Kanal Volkman. Pembuluh darah inilah yang

mengangkut nutrisi untuk tulang dan membuang sisa metabolisme keluar tulang. Lapisan

tengah tulang merupakan akhir dari sistem Haversian, yang didalamnya terdapat Trabekulae

(batang) dari tulang.Trabekulae ini terlihat seperti spon tapi kuat sehingga disebut Tulang

Spon yang didalam nya terdapat bone marrow yang membentuk sel-sel darah merah. Bone

Marrow ini terdiri atas dua macam yaitu bone marrow merah yang memproduksi sel darah

merah melalui proses hematopoiesis dan bone marrow kuning yang terdiri atas sel-sel lemak

dimana jika dalam proses fraktur bisa menyebabkan Fat Embolism Syndrom (FES).

Tulang terdiri dari tiga sel yaitu osteoblast, osteosit, dan osteoklast. Osteoblast merupakan sel

pembentuk tulang yang berada di bawah tulang baru. Osteosit adalah osteoblast yang ada

pada matriks. Sedangkan osteoklast adalah sel penghancur tulang dengan menyerap kembali

sel tulang yang rusak maupun yang tua. Sel tulang ini diikat oleh elemen-elemen ekstra

seluler yang disebut matriks. Matriks ini dibentuk oleh benang kolagen, protein, karbohidrat,

mineral, dan substansi dasar (gelatin) yang berfungsi sebagai media dalam difusi nutrisi,

oksigen, dan sampah metabolisme antara tulang daengan pembuluh darah. Selain itu,

didalamnya terkandung garam kalsium organik (kalsium dan fosfat) yang menyebabkan

tulang keras.sedangkan aliran darah dalam tulang antara 200 – 400 ml/ menit melalui proses

vaskularisasi tulang.

2. Tulang Panjang

Adalah tulang yang panjang berbentuk silinder dimana ujungnya bundar dan sering menahan

beban berat (Ignatavicius, Donna. D, 1995). Tulang panjang terdiriatas epifisis, tulang rawan,

diafisis, periosteum, dan medula tulang. Epifisis (ujung tulang) merupakan tempat

menempelnya tendon dan mempengaruhi kestabilan sendi. Tulang rawan menutupi seluruh

sisi dari ujung tulang dan mempermudah pergerakan, karena tulang rawan sisinya halus dan

licin. Diafisis adalah bagian utama dari tulang panjang yang memberikan struktural tulang.

Metafisis merupakan bagian yang melebar dari tulang panjang antara epifisis dan diafisis.

Metafisis ini merupakan daerah pertumbuhan tulang selama masa pertumbuhan. Periosteum

merupakan penutup tulang sedang rongga medula (marrow) adalah pusat dari diafisis.

3. Tulang Humerus

Tulang humerus terbagi menjadi tiga bagian yaitu kaput (ujung atas), korpus, dan ujung

bawah.

a. Kaput

Sepertiga dari ujung atas humerus terdiri atas sebuah kepala, yang membuat sendi dengan

rongga glenoid dari skapla dan merupakan bagian dari banguan sendi bahu. Dibawahnya

terdapat bagian yang lebih ramping disebut leher anatomik. Disebelah luar ujung atas

dibawah leher anatomik terdapat sebuah benjolan, yaitu Tuberositas Mayor dan disebelah

depan terdapat sebuah benjolan lebih kecil yaitu Tuberositas Minor. Diantara tuberositas

terdapat celah bisipital (sulkus intertuberkularis) yang membuat tendon dari otot bisep.

Dibawah tuberositas terdapat leher chirurgis yang mudah terjadi fraktur.

b. Korpus

Sebelah atas berbentuk silinder tapi semakin kebawah semakin pipih. Disebelah lateral

batang, tepat diatas pertengahan disebut tuberositas deltoideus (karena menerima insersi otot

deltoid). Sebuah celah benjolan oblik melintasi sebelah belakang, batang, dari sebelah medial

ke sebelah lateral dan memberi jalan kepada saraf radialis atau saraf muskulo-spiralis

sehingga disebut celah spiralis atau radialis.

c. Ujung Bawah

Berbentuk lebar dan agak pipih dimana permukaan bawah sendi dibentuk bersama tulang

lengan bawah. Trokhlea yang terlatidak di sisi sebelah dalam berbentuk gelendong-benang

tempat persendian dengan ulna dan disebelah luar etrdapat kapitulum yang bersendi dengan

radius. Pada kedua sisi persendian ujung bawah humerus terdapat epikondil yaitu epikondil

lateral dan medial.

B. Fungsi Tulang

Fungsi tulang secara umum :

1. Formasi kerangka: tulang-tulang membentuk rangka tubuh untuk menentukan bentuk dan

ukuran tubuh, tulang-tulang menyokong struktur tubuh yang lain.

2. Formasi sendi: tulang-tulang membentuk persendian yang bergerak dan tidak bergerak

tergantung dari kebutuhan fungsional, sendi yang bergerak menghasilkan bermacam-macam

pergerakan.

3. Perlengketan otot: tulang-tulang menyediakan permukaan untuk tempat melekatnya otot,

tendon dan ligamentum untuk melaksanakan pekerjaanya.

4. Sebagai pengungkit: untuk bermacam-macam aktivitas selama pergerakan.

5. Menyokong berat badan: memelihara sikap tubuh manusia dan menahan gaya tarikan dan

gaya tekanan yang terjadi pada tulang, dapat menjadi kaku dan menjadi lentur.

6. Proteksi: tulang membentuk rongga yang mengandung dan melindungi struktur yang halus

seperti otak, medulla spinalis, jantung, paru-paru, alat-alat dalam perut dan panggul.

7. Hemopoiesis: sumsum tulang pembentukan sel-sel darah, terjadinya pembentukan sel-sel

darah sebagian besar pada sumsum tulang merah.

8. Fungsi imunologi: limfosit “B” dam makrofag dibentuk dalam system retikuloendotel

sumsum tulang. Limfosit B diubah menjadi sel-sel plasma membentuk antibodi guna

keperluan kekebalan kimiawi, sedangkan makrofag merupakan fagositotik.

9. Penyimpanan kalsium: tulang mengandung 97% kalsium yang tedapat dalam tubuh baik

dalam bentuk anorganik maupun garam-garam terutama kalsium fosfat. Sebagian besar fosfor

disimpan dalam tulang dan kalsium dilepas dalam darah bila dibutuhkan.

Fungsi tulang secara khusus :

1. Sinus-sinus paranasalis dapat menimbulkan nada khusus pada suara.

2. Email gigi dikhususkan untuk memotong, menggigit dan menggilas makanan, email

merupakan struktur yang terkuat dari tubuh manusia.

3. Tulang-tulang kecil telinga-dalam mengkonduksi gelombang suara untuk fungsi

pendengaran

4. Panggul wanita dikhsuskan untuk memudahkan proses kelahiran bayi.

C. Perkembangan Dan Osifiksi Tulang

Perkembangan tulang berasal dari jenis pekambangan membranosa dan perkembangan

kartilago. Proses peletakan jaringan tulang (histogenesis) tulang disebut osfikasi

(penulangan). Jika hal ini terjadi dalam bentuk suatu model selaput dinamakan penulangan

intra-membranosa dan tulang yang dibentuk dinamakan tulang membrane atau tulang dermal.

Karena tulang ini berasal dari suatu membran.

Tulang-tulang endokhondral (tulang kartilago) merupakan tulang-tulang yang berkembang

oleh penulangan suatu model tulang rawantulang ini dinamakan kartilaginosa (penulangan

tidak langsung). Jenis-jenis penulangan intramembranosa merupakan suatu proses yang

nendesak sedangkan penulangan intra-kartilaginosa merupakan proses yang berjalan perlahan

dan berencana.

D. Pusat Osifikasi (Penulangan)

Awal pembentukan tulang terjadi pada bagian tengah dari suatu tulang yang disebut pusat

penulangan primer selanjutnya terjadi penulangan sekunder. Pusat primer timbul sangat dini

pada kehidupan janin hal ini terjadi akibat perangsangan genetic. Pusat penulangan sekunder

tampak pada ujung tulang panjang dan tulang besar selalu tampak setelah

kelahiran,perangsangan pusat sekunder dilaksanakan oleh tekanan atau tarikan ujung-ujung

tulang.

Bila anak mulai bergerak, tekanan pada sendi terjadi pada ujung sendi yang menimbulkan

tarikan tendon pada tempat terjadinya tarikan. Hal ini paling banyak pada masa pubertas dan

hanya sedikit setelah umur 20 tahun.

Pada bagian yang paling ujung dari epifise tersisa selapis tulang rawan hialin yang tidak

menjadi tulang keras tetapi selalu tampak seperti rawan. Persendian ini tidak dibungkus oleh

selaput apapun, merupakan suat permukaan yang licin guna pembentukan sendi-sendi

sinovial.

E. Faktor Yang Mempengaruhi Pertumbuhan Tulang

1. Herediter (genetic)

Tinggi badan anak secara umum bergantung pada orang tua, anak-anak dari orang tua yang

tinggi biasanya mepunyai badan yang tinggi juga.

2. Faktor nutrisi

Suplai bahan makanan yang mengandung kalsium, fosfat, protein, vitamin A, C, D penting

untuk generasi pertumbuhan tulang serta untuk memelihara rangka yang sehat.

3. Faktor endokrin

a) Hormon paratiroid (PTH) satu sama lain saling berlawanan dalam memelihara kadar

kalsium darah. Sekresi PTH terjadi dengan cara:

Merangsang osteoklast,reabsorbsi tulang dan melepas kalsium kedalam darah

Merangsang absorbs kalsium dan fosfat dari usus

Meresorbsi kalsium dari tubulus renalis

b) Tirokalsitonin, hormon yang dihasilkan oleh sel-sel parafolikuler dari kelenjar tiroid, cara

kerjanya menghambat resorbsi tulang.

c) Hormon pertumbuhan yang dihasilkan dari hipofise anterior penting untuk proliferasi

secara normal dari rawan epifisealis untuk memelihara tinggi badan yang normal dari

seseorang.

d) Tiroksin bertanggung jawab untuk pertumbuhan tulang yang layak, remodeling tulang dan

kematangan tulang.

4. Faktor persarafan

Gangguan suplai persarafan mengakibatkan penipisan tulang seperti terlihat pada kelainan

polioemielitis.

a) Faktor mekanis.Kekuatan dan arah dari tuberkula tulang ditentukan oleh gaya-gaya

mekanis yang bekerja padanya.

b) Penyakit mempunyai pengauh yang kurang baik terhadap pertumbuhan tulang.

F. Metabolisme Tulang

1) Metabolisme Kalsium

Tubuh manusia dewasa muda mengandung 1100gr kalsium. Sembilan puluh sembilan persen

kalsium berada di kerangka tubuh. Kalsium plasma yang pada keadaan normal sekitar

10mg/dl sebagian terikat pada protein dan sebagian dapat berdifusi.

Kalsium dalam tulang terdiri dari 2 tipe: cadangan yang cepat dipertukarkan dan cadangan

kalsium stabil yang jauh lebih besar yang dipertukakan secara lambat. Terdapat dua system

homeostatic yang independen tetapi saling berinteraksi yang mempengaruhi kalsium dalam

tulang. Salah satunya adalah system yang mengatur ca2+/hari berpindah masuk dan keluar

dari cadangan yang mudah dipertukarkan. Sistem lain adalah system lain yang berperan

dalam remodeling tulang melalui resorpsi dan deposisi tulang yang konstan, yang da pada

orang dewasa, menentukan 95% pembentukan tulang.namun, pertukaran ca2+ antara plasma

dan cadangan stabil kalsium tulang hanyalah sekitar 7,5 mmol/hari.

2) Metabolisme fosfor

Fosfor tubuh total adalah 500-800 gr (16,1 - 25,8 mol), 85-90% berada dalam kerangka.

Fosfor plasma total adalah sekitar 12 mg/dl dengan dua pertiga dari total ini berada sebagai

senyawa organik dan sisanya fosfor inorganik (Pi).

Jumlah fosfor yang secara normal masuk ke dalam tulang adalah sekitar 3mg (97

µmol)/kg/hari, dengan jumlah yang sama meninggalkan tulang melalui reabsorpsi.

Fosfor inorganik dalam plasma di saring glomerulus, dan 85-95% dari fosfor inorganik yang

disaring akan direabsopsi.transpor aktif ditubulus proksimal merupakan penyebab utama

reabsopsi dan proses transport aktif ini di hambat dengan kuat oleh hormon paratiroid.

Fosfor inorganik diserap di duodenum dan usus halus oleh traspor aktif dan difusi pasif.

Namun tidak seperti penyerapan ca2+, penyerapan fosfor inorganik secara linier setara

dengan masukan makanan.banyak rangsangan yang meningkatkan penyerapan ca2+,

termasuk 1,25-dehidroksikolekasiferol, yang juga meningkatkan penyerapan fosfor inorganik.

3) Metabolisme Vitamin D

Transfer aktif kalsium dan fosfor dari usus di tingkatkan oleh suatu metabolik vitmin D.

Istilah vitamin D digunakan untuk mengacu kepada kelompok senyawa yang berkaitan erat

dengan sterol, yang dihasilkan oleh efek sinar ultraviolet pada provitamin tertentu.

Vitamin D mengalami metabolisme oleh enzim-enzim yang merupakan anggota super family

sitokrom P450 (CYP). Dihati, vitamin D diubah menjadi 25-hidroksikolekasiferol dan akan

di ubah di sel-sel tubulus proksimal ginjal menjadi metabolit yang lebih aktif yang disebut

kalsitriol.

Vitamin D dan turunannya berupa sekosteroid, yaitu juga merupakan steroid yang salah satu

cincinnya telah terbuka. Kalsitriol adalah suatu hormon karena dihasilkan didalam tubuh dan

mengalir dalam darah untuk menimbulkan efek di sel-sel sasaran.

4) Metabolisme Hormon paratiroid (PTH)

Hormon paratiroid disintesis sebagai bagian dari melekul yang lebih besar yang mengandung

115 residu asam amino (preproPTH). Pada saat preproPTH masuk kedalam retikulum

endoplasma, maka suatu leader sequence disingkirkan dari terminal amino untuk membetuk

polipeptida proPTH yang terdiri dari 90% asam amino. Enam residu asam amino lainnya juga

di singkirkan dari terminal amino proPTH di apparatus golgi dan polipeptide PTH terdiri dari

84 asam amino dikemas di dalam granula sekretolik, dan dilepaskan sebagai produk

sekretorik utama chief cells.

5) Metabolisme Kalsitonin

Sekresi kalsitonin meningkat bila kelenjar tiroid di perfusi dengan larutan yang mengandung

konsentrasi ca2+ tinggi. Pengukuran kalsitonin dalam darah dengan radioimunoesai

menunjukkan bahwa hormon ini tidak disekresi sampai kadar kalsium plasma mencapai

sekitar 9,5 mg/dl dan bahwa diatas kadar kalsium ini, kalsitonin plasma bebanding lurus

dengan kalsium plasma.Kadar kalsitonin plasma meningkat pada sindrom zollinger-ellison

dan pada anemia pernisiosa, dengan kadar gastrin yang juga meningkat. Kalsitonin manusia

memiliki waktu paruh kurang dari 10 menit.

2.2. Konsep Dasar Penyakit

Rangka matang terdiri dari tulang,jaringan fibrosa dan rawan. Dari sel-sel ini atau jaringan

mesenkim primitif asalnya, bisa berkembang neoplasma rangka primer jinak atau ganas.

Neoplasma system muskulus skeletal bisa berbentuk macam-macam seperti tumor

osteogenik, konrogenik, fibrogenik, otot atau rabdomiogenik dan sel sumsum (reticulum) bisa

juga tumor saraf, vaskuler dan sel lemak. Biasanya merupakan tumor primer atau tumor

metaststik dari kanker primer di tempat lain. Tumor tulang metastatik lebih sering dibanding

tumor tulang primer.

Terdapat dua tipe tumor tulang atau neoplasma yaitu primer dan metastatik. Tumor yang

berasal dari tulang (primer) mencakup tulang tidak berbahaya seperti ostioma, kondroma,

tumor sel raksasa, kista dan osteid osteoms. Tumor primer yang jinak tumbuh dengan lambat

pada area terbatas dan jarang skali meluas. Tumor primer yang ganas sangat jarang

menyerang orang dewasa dan jika menyerang tumor ini akan mencakup osteosarcoma dan

multiple myeloma tumor maligna sering bermetastase sampai paru-paru selama tahap

awalnya. Osteosarkoma merupakan keganasan tulang yang utama, sering ditemukan pada

anak-anak dan remaja. Tumor tulang metastatik awalnya terdapat pada paru-paru, payudara,

prostat, ginjal, ovary, atau tiroid. Tumor ini lebih sering terjadi daripada tumor tulang primer

dan memiliki prognosis yang buruk. Carsinoma akan lebih sering termetastasikan ke tulang

daripada sarcoma.

A. Tumor Tulang Primer

Merupakan tumor yang berasal dari tulang itu sendiri

1. Tumor Tulang Benigna (Jinak)

Biasanya tumbuh lambat dan berbatas tegas, gejalanya sedikit dan tidak menimbulkan

kematian. Neoplasma ini meliputi osteoma osteoid, osteoblastoma, osteokondroma,

enkondroma, kondroma, tumor sel raksasa, kista tulang dan ganglion. Tumor benigna tulang

dan jaringan lunak lebih sering daripada tumor maligna. Beberapa tumor benigna seperti

tumor sel raksasa mempunyai potensial mengalami tranformasi maligna.

1.1 Osteoma osteoid

Osteoma osteoid dibedakan melalui tampilannya yang bergranular bersemu merah jambu,

yang dihasilkan dari proliferasi osteoblas. Tidak seperti tumor lainnya, lesi tunggalnya

berdiameter kurang dari 0,4 inci (1 cm). Setiap tulang dapat terkena, tapi femur dan tibia

adalah yang paling sering. Bila osteoid osteoma terjadi pada kolumna spinalis dan sakrum,

manisfestasi klinis yang muncul menyerupai sindrom diskus lumbalis. Klien mengeluhkan

nyeri yang terputus-putus, mungkin disertai oleh peningkatan kadar prostaglandin yang

diasosiasikan dengan tumor.

Kira-kira 10% dari semua tumor benigna adalah osteoid osteoma. Lesi terjadi pada anak dan

dewasa muda dengan predominan pada pria.

1.2 Osteoblastoma

Sering disebut juga osteoma osteoid raksasa, osteoblastoma yang menyerang vertebra dan

tulang panjang. Tumor ini lebih besar daripada osteoid osteoma dan terletak pada tulang

berongga. Tumor ini berwarna kemerahan, dan tampakan yang granular memfasilitasi

diagnosis.

Lesi yang terjadi kurang dari 1% dan menyerang remaja pria serta dewasa muda pada kedua

jenis kelamin.

1.3 Osteokondroma

Tumor tulang yang paling umum ditemukan adalah osteokondroma. Meskipun awitannya

biasanya dimulai pada masa anak, tumor ini berkembang sampai maturitas skeletal dan

mungkin tidak terdiagnosa sampai masa dewasa. Tumor ini mungkin tumbuh tunggal ataupun

multiple dan dapat terjadi pada tulang manapun. Femur dan tibia adalah yang paling sering

terkena. Pada tampilan makro, tumor mempunyai tudung kartilagenus dengan tunas tulang

menembus dari tulang. Seiring perkembangan tudung, tumor menulang dan mungkin menjadi

maligna. Kira-kira 10% osteokondroma berkembang menjadi sarkoma.

Osteokondroma terjadi kira-klira 40% dari semua tumor benigna dan ini diterapi melalui

cenderung terjadi pada pria.

1.4 Enkondroma

Endokondroma merupakan tumor tulang primer paling lazim pada tangan.Timbul pada orang

muda (10-40 tahun), paling sering pada falang proksimalis serta biasanya asimtomatik sampai

fraktur timbul melalui lesi. Rontgenogram menunjukkan lesi radiolusen dalam diafisis dan

metafisis dengan korteks tipis dan bintik-bintik kalsium. Tumor rawan jinak ini diterapi

melalui kuretase dengan penggantian graft tulang. Jarang timbul kekambuhan.

1.5 Kondroma

Kondroma atau endokondroma, secara histologis sangat erat kaitannya dengan presentasi

osteokondroma. Kondroma adalah lesi pada kartilago hialin matur yang terutama mengenai

tangan dan kaki. Iga, sternum, spinal, dan tulang panjang juga mungkin terkena. Kondroma

lambat berkembang dan sering mengakibatkan fraktur patologis setelah cedera ringan.

Kondroma ditemukan pada semua usia, terjadi pada pria dan wanita serta dapat mengenai

semua tulang.

1.6 Tumor Sel Raksasa

Asal tumor sel raksasa masih belum bisa ditentukan. Lesi ini agresif dan dapat

meluas.Nodulus bervariasi ukurannya,kenyal,biasanya nyeri tidak tekan. Pada pemeriksaan

makro lesi tampak kelabu sampai coklat kemerahan dan mungkin melibatkan jaringan lunak

sekiarnya. Meskipun diklasifikasikan sebagai tumor benigna, tumor ini dapat bermetastasis

ke jaringan paru.

Tidak seperti kebanyakan tumor benigna lainnya, tumor ini menyerang wanita yang berumur

lebih dari 20 tahun dengan puncak insiden pada klien usia 30-an. Kira-kir 18% dari seluruh

tumor benigna adalah tumor ini.

1.7 Kista Tulang

Kista tulang merupakan lesi yang invasive dalam tulang. Kista tulang aneurisma sering

terlihat pada dewasa muda dan ditandai dengan terabanya massa yang nyeri pada tulang

panjang, vertebra atau tulang pipih.kista tulang unikamera terjadi pada anak-anak dan

menyababkan rasa ketidaknyamanan ringan dan kemungkinan fraktur patologis pada

humerus dan femur atas. Kadang dapat sembuh spontan.

1.8 Ganglion

Ganglion merupakan massa jaringan lunak yang paling lazim dalam tangan. Ganglion lebih

lazim pada wanita (3:1) dan paling sering timbul pada dewasa muda. Kista jaringan ini

mempunyai kapsula halus yang mengandung musin kental dan terfiksasi ke struktur

profunda. Tempat paling lazim adalah artikulatio karpri dorsalis, artikulasio karpri volaris,

lipatan digitalis palmaris, dan sendi.

2. Tumor Tulang Maligna (Ganas)

Tumor muskuloskeletal maligna primer relative jarang dan tumbuh dari sel jaringan ikat dan

penyokong (sarcoma) atau dari elemen sumsum tulang (myeloma). Tumor muskuloskeletal

primer maligna meliputi osteosarkoma, kondrosarkoma, sarcoma ewing dan fibrosakoma.

Sarkoma jaringan lunak meliputi liposarkoma, fibrosarkoma, jaringan lunak dan

rabdomiosarkoma. Tumor tulang biasa bermetastase ke tulang.

2.1 Mieloma multiple

Mieloma Multipel merupakan tumor tulang primer yang paling sering ditemukan, yang

berasal dari sel sumsum tulang yang menghasilkan sel darah. Umumnya terjadi pada orang

dewasa.

Tumor ini dapat mengenai satu atau lebih tulang sehingga nyeri dapat muncul pada satu

tempat atau lebih. Pengobatannya rumit, yaitu meliputi kemoterapi, terapi penyinaran dan

pembedahan.

2.2 Osteosarkoma

Osteosarkoma (Sarkoma Osteogenik) adalah tumor tulang ganas, yang biasanya berhubungan

dengan periode kecepatan pertumbuhan pada masa remaja. Osteosarkoma merupakan tumor

ganas yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada

umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi

pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki.

Penyebab yang pasti tidak diketahui. Bukti-bukti mendukung bahwa osteosarkoma

merupakan penyakit yang diturunkan.

2.3 Kondrosarkoma

Kondrosarkoma adalah tumor yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) ganas yang

merusak tulang dan mengkalsifikasinya.

Kebanyakan kondrosarkoma tumbuh lambat atau merupakan tumor derajat rendah, yang

sering dapat disembuhkan dengan pembedahan. Tetapi, beberapa diantaranya adalah tumor

derajat tinggi yang cenderung untuk menyebar. Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan

biopsi.

Kondrosarkoma harus diangkat seluruhnya melalui pembedahan karena tidak bereaksi

terhadap kemoterapi maupun terapi penyinaran. Amputasi tungkai atau lengan jarang

diperlukan. Jika tumor diangkat seluruhnya, lebih dari 75% penderita bertahan hidup.

Kebalikan dari osteosarkoma, klien dengan kondrosarkoma mengalami nyeri tumpul dan

pembengkakan dalam waktu yang lama. Mempunyai prognosis yang lebih baik dari pada

sarkoma osteogenik. Kondrosarkoma terjadi pada usia paruh baya dan usia yang lebih tua,

dengan predominansi ringan pada pria dan terjadi kurang dari 10% dari seluruh tumor tulang

maligna.

2.4 Sarkoma Ewing

Sarkoma Ewing muncul pada masa pubertas, dimana tulang tumbuh sangat cepat. Jarang

ditemukan pada anak yang berumur kurang dari 10 tahun. Meskipun sarkoma Ewing tidak

seumum tumor tulang lainnya, tumor ini yang paling maligna. Seperti tumor lainnya, tumor

ini juga menyebabkan nyeri dan pembengkakan. Sebagai tambahan manifestasi klinis;

demam derajat rendah tertentu, leukositosis, dan anemia; memberikan karakter pada lesi ini.

Pelvis dan ektremitas bawah adalah yang paling sering diserang. Serangan pada pelvis

memberikan tanda prognosa yang buruk. Pada tingkat selular tumor ini serupa dengan

limfoma tulang. Pada hasil Rontgen karakteristiknya berbintik pola destruktif dan tampakan

kulit bawang pada permukaan tulang membedakan neoplasma sarkoma Ewing. Seperti tumor

maligna lainnya tumor ini juga tidak mempunyai tudung dan sering meluas ke jaringan lunak.

Kematian terjadi karena metastasis ke paru atau tulang lainnya.

Lima persen dari seluruh tumor tulang maligna adalah sarkoma Ewing. Meskipun tumor ini

dapat dilihat pada klien berbagai usia, biasanya terjadi pada anak dan dewasa muda pada usia

20-an. Pria mempunyai kecenderungan yang lebih besar.

2.5 Fibrosarkoma

Kanker ini biasanya berasal dari jaringan lunak (jaringan ikat selain tulang, yaitu ligamen,

tendon, lemak dan otot dan muncul dari jaringan fibrosa.

Muncul dari jaringa fibrosa, fibrosakoma dapat dibagi menjadi beberapa subtipe. Subtipe

yang paling maligna adalah histiositoma fibrosa maligna (MFH). Kebanyakan presentasi

klinisnya rendah dan insidious, tanpa manifestasi spesifik. Nyeri lokal, dengan atau tanpa

masa teraba, terjadi pada tulang panjang ekstremitas bawah. Seperti kanker tulang lainnya,

lesi dapat bermetastasis ke paru.

Meskipun MFH menyerang pada semua usia, umumnya terjadi pada pria usia paruh baya.

Untungnya lesi ini tidak umum.

2.6 Limfoma Tulang Maligna

Limfoma Tulang Maligna (Sarkoma Sel Retikulum) biasanya timbul pada usia 40- 50 tahun.

Bisa berasal dari tulang manapun atau berasal dari tempat lain di tubuh kemudian menyebar

ke tulang.

Biasanya tumor ini menimbulkan nyeri dan pembengkakan, dan tulang yang rusak lebih

mudah patah. Pengobatan terdiri dari kombinasi kemoterapi dan terapi penyinaran, yang

sama efektifnya dengan pengangkatan tumor.

B. Tumor Tulang Sekunder

Tumor tulang sekunder atau tumor tulang metastatic merupakan tumor dari organ lain yang

menyebar ke tulang. Tumor tulang metastatic lebih sering daripda tumor tulang maligna

primer. Tumor yang muncul dari jaringan tubuh dimana saja bisa menginvasi tulang dan

menyebabkan destruksi tulang local dengan gejala yang mirip dengan yang terjadi pada

tumor primer. Tumor yang sering bermetastase ke tulang adalah karsinoma ginjal, prostat,

paru-paru, payudara, ovarium dan tiroid. Tumor metastatic paling sering menyerang cranium,

vertebra, pelvis, femur dan humerus.

C. Klasifikasi Tumor Tulang Menurut TNM

T : Tumor induk

TX : Tumor tidak dapat dicapai

T0 : Tidak ditemukan tumor primer

T1 : Tumor terbatas di dalam periosteum

T2 : Tumor menembus periosteum

T3 : Tumor masuk organ dan struktur sekiatar tulang

N : Kelenjar limfe regional

N0 : Tidak ditemukan tumor dikelenjar limfe

N1 : Tumor dikelenjar limfe regional

M : Metastatik jauh

M0 : Tidak ditemukan metastatic jauh

M1 : Metastarik jauh.

D. Tanda Dan Gejala

Nyeri dari tumor tulang biasanya mempunyai awitan bertahap. Mungkin timbul berbulan-

bulan dan digambarkan sebagai nyeri tumpul, dalam, dan perasaan seperti dilakukan

pemboran pada tulang. Akan tetapi, awitan nyeri tajam dan kasar mungkin tampak dan

dirasakan jika timbul fraktur tulang patologis. Tanda dan gejala lainnya meliputi terang atau

pembengkakan pada atau diatas tulang atau persendian.

Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun,

dan malaise.

E. Patofisiologi

Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik

(destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tulang sering

terjadi dan lainnya sangat jarang. Beberapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya

ada yang segera mengancam jiwa.

F. Manifestasi Klinis

Pasien dengan tumor tulang datang dengan masalah yang berhubungan dengan tumor tulang

yang sangat bervariasi. Dapat tanpa gejala atau dapat juga nyeri (ringan dan kadang-kadang

sampai konstan dan berat), pembengkakan, gerakan ymag terbatas, linu, kecacatan yang

bervariasi dan pada suatu saat terdapat pertumbuhan tulang yang jelas.

Bila terjadi kompresi corda spinalis dapat berkembang lambat atau cepat. Defisit neurologic

(misalnya nyeri progresif, kelemahan, paratesia, paraplegia, retensio urine) harus

diidentifikasi awal dan ditangani dengan laminektomi dekompresi untuk mencegah cedera

korda spinalis permanen. Studi radiografikal, scan MRI dan CT pada tulang yang terkena

penyakit akan memberikan informasi diagnostic. Biopsi jarum merupakan prosedur

definitive. pemotretan sinar-X pada dada dilakukan untuk mengevaluasi kemungkinan

metastasis.

G. Pemeriksaan

Perawat harus memeriksa pasien untuk mengetahui factor predisposisi (seperti: diabetes,

implantasi sendi prostetik, infeksi oral dan sinus), rasa sakit terlokalisir, erythema,

pembegkakan dan demam. Jika diduga adanya suatu tumor maka biasanya dilakukan

pemeriksaan untuk menentukan lokasi dan penyebaran tumor, seperti:

• Rontgen tulang kerangka tubuh

• Rontgen dada

• CT scan tulang

• CT scan dada untuk melihat penyebaran ke paru-paru

• Pemeriksaan dada termasuk kimia serum

• Biopsi tumor

• Screning tulang untuk melihat penyabaran tumor.

H. Evaluasi Diagnostik

Diagnostik diferensial didasaarkan pada riwayat,pemeriksaan fisik dan penunjang diagnostic

seperti CT, pemindahan tulang, mielogram, arteriografi, MRI, biopsy dan essai biokimia

darah dan urine. Fosfatase alkali biasanya meningkat pada sarcoma osteogenik. Pada

karsinoma metastasis dari prostat akan terjadi peningkatan fosfatase asam serum.

Hiperkalemia terjadi pada kanker tulang metastasis dari payudara, paru dan ginjal. Biopsi

bedah dilakukan untuk identifikasi histolgik. Biopsi harus dilakukan dengan sangat hati-hati

untuk mencegah penyebaran dan kekambuhan setelah eksisi tumor. Foto sinar-X dilakukan

untuk menentukan adanya metastasis paru.

Selama periode diagnostic, perawat harus menjelaskan uji diagnostic yang akan dilakukan

dan memberikan dukungan psikologik dan emosional kepada pasien dan keluarganaya. Dikaji

kemampuan mengatasi masalah dan disarankan untuk memanfaatkan system pendukung.

I. Penatalaksanaan

Sasaran penatalaksanaan adalah pengangkatan dan penghancuran tumor yang dapat dilakuka

dengan eksisi bedah (berkisar dari eksisi local sampai amputasi dan disartikulasi), radiasi bila

tumor bersifat radiosensitifdan kemoterapi (preoperative, pascaoperatif dan ajufan untuk

mencegah mikrometastasis). Sasaran utama dapat dilakukan dengan eksisi luas dengan teknik

grafting restorative.

Pengangkatan tumor secara bedah sering memerlukan amputasi ekstremitas yang sakit,

dengan tinggi amputasi diatas tumor agar dapat mengontrol lokal lesi primer.

Prosedur mempertahankan ekstremitas hanya mengangkat tumor dan jaringan disekitarnya.

Bagian yang direseksi diganti dengan prostesa yang telah diukur, artoplasti sendi total atau

jaringan tulang dari pasien sendiri (autograft) atau dari donor kadafer (allograft).

Karena adanya bahaya metastasis pada tumor maligna, maka kombinasi metastase dimulai

sebelum dan dilanjutkan setelah pembedahan. Sebagai usaha mengeradikasi lesi

mikrometastase. Beberapa diantaranya adalah :

• Metroteksat dosis tinggi dengan leukoerin

• Dexorubicin (Adriamicin)

• Vincristin

• Cisplatin

• Daktinomicin

• Cyclophospamide (sitoksan)

• Bleomicin

• Ifosfamia

• Etoposia

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

1. Beri saran kepada pasien untuk membicarakan masalah dan perjalanan gejala. Perhatikan

pemahaman pasien dan keluarga tentang penyakit dan proses penyakit, koping terhadap

masalah, dan penatalaksanaan nyeri.

2. Palpasi massa dengan lembut saat melakukan pemeriksaan fisik. Perhatikan ukuran dan

pembengkakan jaringan lunak yang berkaitan, nyeri, dan nyeri tekan.

3. Kaji status neuromuskuler dan rentang gerak ekstremitas.

4. Evaluasi mobilitas dan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.

3.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasar pada data pengkajian, diagnosis utama meliputi :

1. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik

2. Nyeri b/d proses patologik dan pembedahan

3. Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor

4. Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang

proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat

5. Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran.

3.3 Rencana Keperawatan

1. Dx 1 : Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik

Tujuan : pasien memahami proses penyakit dan program terapi

Kriteria Hasil :

Pengetahuan yang tepat mengenai proses penyakit dan menggambarkan program

pengobatannya.

Intervensi :

1. Kenali tingkat pengetahuan pasien saat ini tentang kanker atau tumor

R/ Data akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi

2. Gambarkan proses penyakit tumor sesuai dengan kebutuhan

R/ Membantu pasien dalam memahami proses penyakit

3. Berikan informasi mengenai terapi dan atau pilihan pengobatan yang potensial terjadi dan

atau keuntungan dari setiap terapi tersebut

R/ Membantu pasien dalam membuat keputusan pengobatan

4. Gunakan brosur, gambar, video tape dalam penyuluhan pasien atau keluarga

R/ Alat visual memberikan penguatan pada instruksi yang diberikan

5. Anjurkan pasien untuk menyampaikan pilihannya atau mendapatkan pilihan kedua sesuai

kebutuhan

R/ Meningkatkan advokasi pasien dalam pelayanan medis

6. Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala pada pemberi pelayanan kesehatan;

member nomor telepon yang penting

R/ Meningkatkan keamanan dalam upaya penyembuhan

2. Dx 2 : Nyeri b/d proses patologis dan pembedahan

Kriteria hasil : nyeri tidak ada atau terkontrol

Intervensi :

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

R/ Memberikan informasi untuk membuat perencanaan

2. Kaji adanya nyeri fantom, adanya perasaan terbakar, kram atau kaku dimana anggota tubuh

tersebut berada

R/ Meningkatkan identifikasi nyeri fantom dan memberikan informasi untuk membuat

perencanaan

3. Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri

R/ Meningkatkan rasa nyaman dan meningkatkan mobilisasi

3. Dx 3 : Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor

Kriteria Hasil : tidak adanya cidera akibat tumor yang dialami pasien

Intervensi :

1. Sangga tulang yang sakit dan tangani dengan lembut selama pemberien asuhan

keperawatan

R/ Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke titik dimana aktivitas

normal atau perubahan posisi dapat mengakibatkan fraktur

2. Gunakan sanggahan eksternal (mis. Splint) untuk perlindungan tambahan

R/ Penyangga luar (mis. bidai) dapat dipakai untuk perlindungan tambahan

3. Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan

R/ Adanya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat badan yang tidak

mampu ditahan oleh tulang yang sakit

4. Ajarkan bagaimana cara untuk menggunakan alat ambulatory dengan aman dan bagaimana

untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit

R/ Penggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menguatkan

ekstremitas yang sehat

4. Dx 4 : Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi

tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat

Kriteria Hasil :

Ansietas, kekhawatiran, dan kelemahan menurun pada tingkat yang dapat diatasi:

mendemonstrasikan kemandirian yang meningkat dalam aktivitas dan proses pengambilan

keputusan

Intervensi :

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan satu suasana lingkungan yang dapat

diterima

R/ Membantu pasien dalam membangun kepercayaan kepada tenaga kesehatan

2. Evaluasi kemampuan pasien dalam pembuatan keputusan

R/ Membantu pengkajian terhadap kemandirian dalam pengambilan keputusan

3. Kaji sikap harapan yang realistis

R/ Meningkatkan kedamaian diri

4. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai

R/ Meningkatkan kemampuan untuk menguasai masalah

5. Nilai kebutuhan atau keinginan pasien terhadap dukungan social

R/ Memenuhi kebutuhan pasien

6. Kenalkan pasien pada seseorang atau kelompok yang telah memiliki pengalaman penyakit

yang sama

R/ Memberikan informasi dan dukunagn dari orang lain dengan pengalaman yang sama

7. Berikan sumber-sumber spiritual jika diperlukan

R/ Untuk memenuhi kebutuhan spiritual pasien

5. Dx 5 : Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran.

Kriteria Hasil : harga diri klien meningkat

Intervensi :

1. Dukung keluarga dalam mengupayakan melewati penyesuaian yang harus dilakukan;

kenali perubahan dalam citra diri akibat pembedahan dan kemungkinan amputasi

R/ Kemandirian versus ketergantungan merupakan isu pada pasien yang menderita

keganasan. Gaya hidup akan berubah secara dramatis, paling tidak sementara

2. Berikan kepastian yang realistis tentang masa depan dan perjalanan kembali aktivitas yang

berhubungan dengan peran; beri dorongan untuk perawatan mandiri dan sosialisasi

R/ Peyakinan yang masuk akal mengenai masa depan dan penyesuaian aktivitas yang

berhubungan dengan peran harus dilakukan untuk memandirikan pasien

3. Libatkan pasien dan keluarga sepanjang pengobatan untuk meningkatkan rasa tetap

memiliki control dalam kehidupan seseorang

R/ Keterlibatan pasien dan keluarganya sepanjang terapi dapat mendorong kepercayaan diri,

pengembalian konsep diri, dan perasaan dapat mengontrol hidupnya sendiri

3.4 Evaluasi

1. Klien mampu menerangkan proses penyakit dan program terapi

a) Menerangkan proses patologik

b) Menentukan program sasaran terapeutik

c) Mencari penjelasan informasi

2. Mampu mengontrol nyeri

a) Memanfaatkan teknik pengontrolan nyeri termasuk obat yang diberikan

b) Tidak mengalami nyeri atau mengalami pengurangan nyeri saat istirahat, selama

menjalankan aktifitas hidup sehari-hari atau tempat operasi

3. Tidak mengalami patah tulang patologik

a) Menghindari stress pada tulang yang lemah

b) Mempergunakan alat bantu dengan aman

c) Memperkuat ekstremitas yang sehat

4. Memperlihatkan pola penyelesain masalah yang efektif

a) Mengemukakan persaannya dengan kata-kata

b) Mengidentifikasi ketakutan dan kemampannya

c) Membuat keputusan

d) Meminta bantuan bila perlu

5. Memperlihatkan konsep diri positif

a) Mengidentifikasi tanggung jawab rumah tangga dan keluarga yang mampu ditanggungnya

b) Memperlihatkan kepercayaan diri pada kemampuannya

c) Memperlihatkan penerimaan citra diri

d) Memperlihatkan kemandirian dalam aktivitas hidup

6. Memperlihatkan tiadanya komplikasi

a) Memperlihatkan penyembuhan luka

b) Tidak mengalam kerusakan kulit

c) Mempertahankan atau meningkatkan berat badan

d) Tidak mengalami infeksi

e) Mengatasi efek samping terapi

f) Melaporkan gejala toksisitas obat atau komlikasi pembedahan

7. Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan berkelanjutan di rumah

a) Mamatuhi regimen yang ditentukan (misalnya; menelan setiap obat yang diresepkan, tetap

mejalankan terapi fisik dan okupasi)

b) Menyetujui perlunya superfisi kesehatan jangka panjang

c) Rajin memenuhi janji perawatan kesehatan tindak lanjut

d) Melaporkan bila ada gejala atau komplikasi

BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Dalam tubuh manusia terdapat rangka matang yang terdiri dari tulang, jaringan fibrosa dan

rawan. Dari sel-sel ini atau jaringan mesenkim primitif asalnya, bisa berkembang neoplasma

rangka primer jinak atau ganas. Neoplasma juga bisa muncul dari jaringan tubuh mana saja

yang nantinya akan menginvasi tulang dan menyebabkan destruksi tulang local, hal ini lah

yang dinamakan neoplasma sekunder.

Pada pasien dengan neoplasma, tujuan perawatan yang diberikan adalah untuk

menyembuhkan tulang yang terserang penyakit dan tentu saja menghilangkan tumor jika

tumor tersebut dianggap berbahaya. Terapi mencakup pembedahan, kemoterapi, dan radiasi

yang tergantung pada tipe tumor dan penyebarannya. Perawatan tumor tulang metastatic

sering bersifat palliative, yaitu hanya meredakan tetapi tidak untuk menyembuhkan.

4.2 Saran

Sebagai seorang perawat, sedah menjadi kewajiban untuk memberikan tindakan perawatan

dalam asuhan keperawatan yang diarahkan kepada pembentukan tingkat kenyamanan pasien,

manajemen rasa sakit dan keamanan. Perawat harus mampu mamahami faktor psikologis dan

emosional yang berhubungan dengan diagnosa penyakit, dan perawat juga harus terus

mendukung pasien dan keluarga dalam menjalani proses penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C dan JoAnn C. Hackley. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:

EGC

Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah; editor Suzanne C.

Smeltzer, Brenda G. Bare; alih bahasa, Agung Waluyo… [et. al.]; editor edisi bahasa

Indonesia, Monica Ester. –Ed. 8-. Jakarta: EGC

Gale, Danielle dan Jane Charette. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. Jakarta:

EGC

Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran; alih bahasa, Brahm U. Pendit…

[et. al.]; editor edisi bahasa Indonesia, H. M. Djauhari Widjajakusumah. –Ed. 20-. Jakarta:

EGC

http://askep.blogdetik.com/2008/12/07/fraktur/

http://abuddin.blog.co.uk/2009/02/07/kanker-tulang-primer-5523032/

http://irmanthea.blogspot.com/2008/12/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan.html

http://irmanthea.blogspot.com/2008/12/blog-post.html

Setyono, Joko. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Sjamsuhidajat, R dan Wim Dejong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keparawatan. –Edisi 3-. Jakarta:

EGC

Diposkan oleh anna di 22:29 0 komentar

Posting Lebih Baru Beranda

Langgan: Entri (Atom)

Pengikut

Mengenai Saya

anna

aku adalah aku

Lihat profil lengkapku

Arsip Blog

▼ 2010 (1)

o ▼ April (1)

askepku