BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

 

I.            IDENTITAS

Nama : Arief Nama ayah : budiTempat dan tanggal lahir/umur

: Jakarta, 10 mei 20065 tahun

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : tamat SMPAlamat : sumur batu, Jakarta

pusatPekerjaan Nama ibu

: Buruh: wati

Masuk RS : 17 mei 2011 Umur : 27 tahunNo. CM : 11112011 Pendidikan : tamat SMPTgl. Diperiksa : 17 mei 2011 Pekerjaan : ibu rumah tangga

 

II.          ANAMNESIS

(anamnesis/alloanamnesis terhadap : ibu pasien)  1.   Keluhan Utama:  Sejak 4 hari yang lalu  BAB encer dan disertai lendir. 2.   Riwayat Penyakit Sekarang:

Saat datang ke rumah sakit anak terlihat gelisah, suhu badan meningkat / demam,sakit perut, mual muntah, tidak mau makan. kemudian ditemukasn diare dan tinja yang encer dan berlendir, warna tinja kehijauan karena bercampur empedu. Pada pemeriksaan fisik terlihat anus lecet karena tinja bersifat asam. Mata anak terlihat cekung dan konjungtifa berwarna pucat.

4 hari yang lalu anak terlihat lemas dan pucat . dikatakan oleh ibu bahwa sebelumnya memberikan jajanan pinggir jalan kepada anaknya. Malam hari anak merasa sakit perut dan buang air besar berbentuk cairan. Ibu hanya mengira anak salah makan dan tidak memberikan obat apapun. Ibu tinggal di perkampungan padat penduduk dan mengatakan perolehan air bersih yang kurang baik. 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak demam dan ibu hanya memberikan bodrexin untuk menurunkan panas. Karena panas dan buang air besar anak yang tidak kunjung henti ibu membawa anak ke seorang tabib pengobatan alternative, anak disarankan oleh tabib untuk meminum ramuan yang diberikan.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit ibu menghentikan pengobatan tabib dikarenakan anak tidak kunjung sembuh. Bahkan anak terlihat lemas, pucat, kuku terlihat cekung dan tidak banyak bergerak. Lingkungan tempat tinggal ibu sedang terjadi wabah diare dikarenakan

pencemaran air yang terjadi. Riwayat kontak dengan air yang kurang baik dikatakan ibu karena pemakaian air untuk kebutuhan sehari-hari di ambil dari sumur umum.

3.   Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

sejak kecil pasien sering demam yang sembuh dengan minum obat warung.Riwayyat operasi, kontak dengan bahan kimia disangkal.   4.   Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang sakit sepertti pasienRiwayat radang usus atau keganasan saluran cerna disangkal. 

5.   Silsilah/Ikhtisar keturunan: 

       

 6.   Riwayat Pribadi:

Riwayat kehamilan:Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum jamu,

alcohol dan jamu di sangkal.Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan  Riwayat persalinan:

Pasien lahir normal spontan, cukup bulan dan ditolong bidan.bayi lahir langsung menangis.berat lahir 3000 gram. Panjang saat lahir 50 cm  

Riwayat pasca lahir  Tidak ada keluhan

       

7.   Riwayat Makanan:         (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas) 

1. Pasien mendapatkan ASI sampai 1,5 tahun. Bubur susu diberikan pd umur 4 bulan. Pisang diberikan 3 bulan.Nasi tim pada usia 8 bulan. Pada usia 1 tahun pasien makan menu makanan keluarga. Swebelum sakit nafsu makan pasien baik. Frekuensi makan 3 kali sehari.dengan lauk telur, tahu tempe,sayuran,daging secara bergantian.Semenjak sakit nafsu makan pasien berkurang.

2. Kesan : kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit berkurang.  8.   Perkembangan:

          (sejak lahir sampai sekarang)  

Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial4 bulan Tengkurap bolak balik Meraih benda Mengoceh Bereaksi terhadap

suara6 bulan Duduk dibantu Memegang benda

kecilKata tanpa arti Tepuk tangan

9 bulan Berdiri berpegangan Memasukkan benda kemulut

2 kata Main ciluk ba

12 bulan Berjalan Menyusun 2 balok 5 kata Rasa bersaing2 tahun Meloncat, memanjat Menggambar Bicara lancer Bermain dengan

anak lain3 tahun Berdiri dengan 1 kaki

tanpa jatuhMenyusun 10 kubus Berbicara lengkap

dalam kalimat, menjawab pertanyaan yang mudah

Memakai sendok dengan baik, memakai sepatu sendiri, berjalan kian kemari

4 tahun Berjinjit Menggambar orang, membuat pintu gerbang dengan 5 kubus.

Memakai kata penghubung, mengetahui kata tambahan

Dapat mencuci dan mengeringkan muka, dapat disuruh atau mengerjakan sesuai perintah, bermain bersama

5 tahun Berjinjit dengan kaki berganti ganti

Dapat menghintung Berbicara lancar, bertanya “mengapa?”

Bertanya arti pertanyaan

Imunisasi:

(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)

BCG                  : 1 kali ,pada usia 1 bulanDPT                   : 3 kali, pada usia 2,3 dan 4 bulanPolio                  : 3 kali , pada usia 2,3 dan 4 bulanCampak             : 1 kali ,pada usia 9 bulanHepatitis B                : 3 kali, pada usia 0,1,dan 6 bulanUlangan / booster : Imunisasi lain       :   10.         Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi:(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)  Penghasilan ayah Rp. 800.000 perbulan. Untuk 3 orang anggota keluarga   Lingkungan:

Pasien tinggal didaerah yang kumuh dengan sumber air minum yang tidak bersih dengan jarak sumber air bersih ke wc 2 meter. Kurangnya kebiasaan mencuci tangan sebelum makan.

III. PEMERIKSAAN  FISIS: 

A. Pemeriksaan Umum:

 1. Kesan Umum  :cenggeng, gelisah, tampak sakit sedang2. Kesadaran       : compos mentis 3. Tanda Utama  : Frekuensi nadi     : 110 x/menit, teratur/tidak, nadi:.....isi dan tegangan) (pada  keempat ekstremitas)Frekuensi napas     :   38x /menit, tipeSuhu                     : 390 CelsiusTekanan darah       :  110 / 70 mmHg 4. Status Gizi: Klinis: edema +/-, tampak kurus +/-Antropometris:Berat Badan (BB)                  :  15  kg      Tinggi/Panjang Badan(TB/PB)  :  105 cmLingkar kepala                     :       20 cm

Lingkar lengan atas       :  14 cm BB/U                             : 15/18 x 100 % = 83,3 %

TB/U                          : 105/110 X 100 % = 95,45 %BB/TB                  : 15/17 X 100 % = 88,23 % BMI                              :

(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS) Simpulan status gizi:   gizi normal 

B. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit      : turgor kembali lambat 

2. Kepala  : ubun-ubun cekung karena dehidrasi 3. Mata      : cekung, konjungtiva pucat, pupil bulat isokhor, reflex cahaya positif 4. Leher    : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening  5. Telinga : serumen (-)  6. Hidung : tidak terdapat sekret  7. Tenggorok : faring tidak hiperemis  8. Mulut    : kering  9. Dada     : simetris keadaan statis dan dinamisa. Jantung

Inspeksi       : iktus kordis tak tampak teraba di sela iga ke 5 sedikit medial LMCS Palpasi         : tidak teraba thrillPerkusi         :

Batas kanan atas    : -  Batas kanan bawah : -  Batas kiri atas        : -  Batas kiri bawah     : -( tidak dilakukan karena anak kuirang kooperatif )

Auskultasi: bunyi jantung I, II normal, bising (-), irama derap (-), bunyi jantung murni reguler 

b. Paru                                         Kanan                                     KiriDepan :Inspeksi : pergerakan simetris Pergerakan simetris

Palpasi : fremitus normal fremitus normalPerkusi : sonor sonor

Aukultasi : vesicular, ronki (-), mengi (-) vesicular, ronki (-), mengi (-)                     

  Kanan                                                   Kiri

Belakang:Inspeksi pergerakan simetris pergerakan simetris

Palpasi fremitus normal fremitus normal

Perkusi sonor sonor

Auskultasi vesicular, ronki (-), mengi (-) vesicular, ronki (-), mengi (-)                     

 10. Abdomen

Inspeksi : normal

Auskultasi : hiperperistaltik

Palpasi : nyeri tekan region kanan bawah

Perkusi : hipertimpani

Nyeri tekan lepas titik Mc burney (-)

 

 

 11. Ekstremitas:

                                                         Tungkai                                           Lengan

                                      kanan            kiri               kanan           kiriGerakan          :     normal    normal normal normalTrofi               :    Tonus             :  baik  baik baik baikKekuatan         :   4        4 4 4Klonus             :       -                    - - -Refleks Fisiologis :   normal normal normal normal   Refleks Patologis :        - - - -           Sensibilitas         :   baik baik baik baik    Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk ( - )       Akral hangat, capillary refill < 2 detik                    

12.  Anogenital : tidak ada kelainan / Normal    Perkembangan pubertas:

Wanita         : Aksila:                       Payudara:             Rambut pubis:     Pria            : Aksila: A1                        Testis: G1                        Rambut pubis: P1

  

IV. DATA LABORATORIUM    

Pemeriksaan darah : dapat trjadi gangguan elektrolit dan gangguan asam basa.

Hemoglobin 9 g/dl, hematokrit 28 vol %, leukosit > 5 /LPB, hitung jenis (%) : basofil 0, eosinofil 2 , batang 1, segmen 41, limfosit 56, monosit 0. Trombosit 150.000/µL, sel blast (+)

Pemeriksaan Feses : dapat disertai darah dan lendir

V. RINGKASAN DATA DASAR

A . ANAMNESIS 

Seorang anak umur 5 tahun dibawa ke RS dengan keluhan sejak 4 hari yang lalu BAB dengan tinja lembek disertai lendir dan darah lebih dari 5x / hari. Keluhan disertai panas,sakit perut dan mual muntah.Tidak ada batuk.Sudah hamper 2 hari pasien tidak mau makan sehingga kondisinya lemah.     

    B.   PEMERIKSAAN FISIS

Pasien tampak sakit ringan 

C.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. pemeriksaan tinja : makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari kuman penyebab, uji resistensi terhadap berbagai antibiotic (pada diare persisten).

2. pemeriksaan darah : darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, Ka, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang)

3. pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal

4. duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik

 

VI.         DIAGNOSIS KERJA

1. Anemia2. Diare akut e.c Sindroma disentri dengan dehidrasi ringan sedang 

  VII.        DIAGNOSIS BANDING

1. AnemiaDisebabkan oleh cacing trichuris trichiura yg dapat menyebabkan penyakit trikuriasis.cacing ini hidup di sekum.cacing ini tersebar diseluruh kollon dan rectum kadang terlihat dimukosa rectum yg mengalami prolapsus akibat mengejan pasien saat defekasi.cacing ini menimbulkan iritatif dan peradangan mukosa usus pd tempat perlekatannya terjadi perdarahan dan cacing ini ternyata menghisap darah sehingga menyebabkan anemia.

2. Sindroma disentriDisebabkan oleh entamoeba hystolitica.dapat menyebabkan Amebiasis gejalanya bervariasi mulai dari rasa tidak enak diperut sampai diare.

     

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pemeriksaan

1. Pemeriksaan tinja

2. Pemeriksaan darah : darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit

3. Pemeriksaan kadar ureum kreatinin

4. Duodenal intubation

 B.   Rencana Pengobatan dan diet

1. Medikamentosaa.rehidrasi dengan Kaen 3b sebanyak 70 ml/kgbb : 1050 ml/5 jam ptamab.kotrimoksazol 50 mg / kgbb / hr dibagi 2 dosis selama 5 haric.mebendazol 1tab 500 mg diberi ½ dosisd.tablet zinckid 10 mg perhari untuk 10 harie.sirup biosanbe

                2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)

  a.berikan bubur yang dicampur dengan kacang-kacangan b.berikan sari buah segar atau pisang untuk menambah kalium c.berikan makanan segar , masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan baik.

  

C. Rencana Pemantauana.Pemantauan

-pemantauan rehidrasi cairan-pemantauan kadar Hb

 D. Rencana Edukasi

Penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien dan edukasi peningkatan tingkat sanitasi dan mengingatkan pentingnya kebersihan pribadi.

 

 IX. PROGNOSIS 

Quo ad vitam          : ad bonam Quo ad functionam  : ad bonam

  

Nama dan tanda tangan co ass