UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda Bunga Dewanggi, S.Ked. Tanda Tangan

NIM 09711122

Tanggal Ujian

Rumah sakitRSUD dr.Soediran Mangun Soemarso

Wonogiri

Gelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama : an.D Nama ayah : Tn.S

Umur : 7 tahun Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : SD

Alamat : Pokoh Kidul , Wonogiri Pekerjaan : Tani

Nama ibu : Ny.R

Masuk RS : 29 Juni 2015 Umur : 30 tahun

No. CM : 502426 Pendidikan : SD

Tgl. Diperiksa : 29 Juni 2015 Pekerjaan :

II. ANAMNESIS

(Dilakukan aloanamnesis terhadap ayah-ibu pasien dan autoanamnesis pasien).

A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama : Muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien muntah-muntah sejak 1 hari SMRS, sebanyak 7 kali, isi muntahan berupa makanan-

minuman, keluhan dirasakan setelah pasien mengalami demam 1 hari SMRS. Sejak mual-muntah,

pasien tidak bisa makan-minum seperti biasa dikarenakan setiap makanan/minuman yang masuk

segera dimuntahkan kembali. Ibu pasien mengaku anaknya terlihat lemas dan lesu sejak sakit

dirasakan.

Pasien mengalami demam 1 hari SMRS, awalnya agak hangat kemudian demam semakin

tinggi. Demam dirasa terus-menerus dan tidak membaik dengan pemberian obat penurun panas.

Pusing (+), nyeri retroorbita disangkal. Mimisan dan kemerahan pada kulit juga disangkal.

Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri perut (+). Batuk-pilek disangkal. BAB cair

disangkal, BAK (+) biasa.

1

Pasien belum dibawa berobat ke dokter atau tenaga kesehatan lain dan hanya diberi obat

penurun panas yang dibeli di warung.

Ibu pasien mengaku bahwa sejak dlu pasien sering mengalami demam berulang dan batuk-

pilek. Nafsu makan pasien cukup baik, namun berat badannya susah bertambah.

- Time Table Perjalanan Penyakit

Waktu Gejala

1 hari SMRS Mulai muncul pertama kali demam. Diikuti gejala mual-muntah dengan isi

makanan-minuman, frekuensi 7x, setiap kali minum-makan langsung

dimuntahkan kembali.

Hari MRS Saat dibawa ke rumah sakit kondisi pasien masih dalam keadaan demam diiringi

dengan muntah. Muntah ± 3 kali berwarna kekuningan hanya berisi cairan.

Pasien merasa lemas. Tidak bisa makan-minum karena mual dan muntah.

Ket : SMRS (Sebelum masuk rumah sakit), MRS (masuk rumah sakit)

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Saat ini pasien tinggal bersama kakek, nenek, ayah dan ibunya.

- Kakek pasien sudah lama mengalami batuk, jenis batuknya berdahak dan warnanya putih

kekuningan. Kakek pasien batuk > 3 bulan sebelum pasien masuk rumah sakit dan belum

sembuh juga. Namun, kakek pasien tidak mengeluhkan demam. Belum pernah diperiksakan

ke puskesmas atau dokter.

- Ayah, ibu dan nenek pasien saat ini maupun dalam waktu dekat kemarin tidak mengeluhkan

gejala serupa.

- Tidak ditemukan riwayat asma, maupun bentuk alergi yang lain pada kedua orang tua,

sepupu maupun kakek-nenek pasien.

Kesan:

Terdapat kemungkinan kalau kejadian yang dialami pasien berkaitan dengan penyakit yang

diderita oleh kakek pasien.

2

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

= Laki-laki

= perempuan

= pasien

= penyakit berkaitan

Kesan: pasien berasal dari keluarga yang tidak terlalu besar dengan komposisi ayah, ibu, kakek, dan

nenek yang berasal dari keluarga ibu yang tinggal serumah. Terdapat kemungkinan penyakit yang

dialami oleh kakek berkaitan dengan gejala yang saat ini dirasakan pasien.

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan :

- Pasien adalah anak pertama, sebelumnya ibu pasien tidak ada riwayat keguguran.

- Selama hamil, ibu pasien tidak pernah mengeluhkan sakit dan rutin periksa ke bidan

terdekat.

Riwayat persalinan :

- Pasien lahir dengan persalinan spontan pervaginam pada usia kehamilan 9 bulan di

bidan dekat rumah.

- Ibu tidak mengalami masalah sebelum, selama, dan sesudah persalinan.

Riwayat pasca lahir :

- Pasien lahir dengan berat 2800 gram, langsung menangis kuat.

- Ibu pasien lupa apa saja suntikan yang didapat segera setelah anaknya lahir.

Kesan:

3

Ibu sudah cukup perhatian dengan kehamilan dan persalinannya. Pasien lahir dengan BB

normal dan langsung menangis. Sayangnya tidak diketahui apakah sudah diberikan imunisasi

ataupun injeksi vitamin K setelah anak dilahirkan.

6. Riwayat Makanan

- Anak mendapat ASI saja selama 6 bulan dilanjutkan pemberian MPASI mulai usia 7 bulan

berupa bubur serelac.

- Anak mulai makan bubur kasar sejak usia 12 bulan ke atas.

- Saat ini anak makan nasi dan lauk-pauk, tidak suka makan sayur.

- Nafsu makan anak cukup baik namun tidak mau minum susu sejak usia balita.

- Berat badan susah bertambah sejak usia 2 tahun.

Kesan:

Pemberian makanan pada anak sudah cukup tepat, namun masih harus ditelusuri penyebab

BB anak sulit naik.

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan

Menurut ayah pasien, BB anak bertambah sedikit-sedikit dan cenderung tetap. Tingginya juga

cenderung kurang jika dibandingkan anak seusianya.

b. Perkembangan Psikomotor

Motorik kasar

Anak suka bermain sepak bola dan sepeda roda 2 di sekitar rumah.

Motorik halus

Anak mampu menulis, melukis, dan menggambar di sekolahnya.

Bicara

Saat ditanya anak mampu menjawab dengan tepat dan jelas tanpa terbata-bata.

Sosial

Pasien menjaga kontak mata dengan orang yang berbicara dengannya meskipun

menurut ibunya pasien cenderung pemalu terutama dengan orang yang baru dikenalnya.

4

c. Mental/intelegensia

Saat ini pasien sudah bersekolah di kelas 2 SD dan selama ini cukup mampu mengikuti

pelajaran di sekolahnya meskipun tidak mendapatkan ranking.

d. Emosi dan perilaku

Anak terlihat cenderung menutupi emosinya dan pemalu. Perilaku sesuai dengan anak seusianya.

Kesan:

Terdapat kemungkinan keterlambatan pertumbuhan jika dinilai dari BB dan TB pasien.

8. Imunisasi

Imunisasi yang diwajibkan:

a. BCG : ..........hari, skar : ........... X............ mm, di : ...................

b. DPT : ........... X, umur : ................................., di : ...................

c. Polio : ........... X, umur : ................................., di : ...................

d. Hep B : ............X, umur : ................................., di : ...................

e. Campak: ...........X, umur : ................................., di : ..................

Ayah dan ibu pasien mengaku sudah memberikan imunisasi yang lengkap pada anaknya di

puskesmas, namun sudah lupa kapan saja waktu pemberiannya.

Imunisasi yang dianjurkan:

Simpulan : status imunisasi tidak dapat dinilai

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit

a. Diare : - e. Hepatitis : -

b. Campak : - f. Demam tifoid : -

c. ISPA : (+) berulang g. Malaria : -

d. Parotitis : - h. Demam berdarah : -

…………………………… ……………………………………..

II. Riwayat Mondok

-

III. Riwayat Operasi

-

5

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi :

Saat ini pasien tinggal 1 rumah dengan ayah dan ibu beserta kakek-nenek yang berasal dari

ibu. Sehari-hari keluarga pasien pas-pasan bahkan cenderung kurang. Saat ini pasien

sudah mendapat jaminan kesehatan berupa jamkesmas. Pendapatan perbulan dari suami

tidak menetap karena bekerja sebagai petani sehingga terkadang dirasa kurang untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Lingkungan :

Sumber air yang digunakan untuk kebutuhan rumah tangga berasal dari sumur. Anak

terkadang suka jajan ketika di sekolah, namun jika di rumah makan makanan yang

disediakan sendiri oleh ibunya. Jalan disekitar rumah belum diaspal sehingga berdebu

terutama di musim kemarau. Ayah dan kakek merupakan perokok aktif.

Kesan:

Pasien berasal dari keluarga berekonomi kurang sehingga mendapat bantuan

jaminan kesehatan dari pemerintah. Lingkungan sehari-hari dapat menjadi faktor risiko

infeksi saluran nafas dan saluran pencernaan seperti sumber air, kebiasaan jajan makanan

yang kurang bersih, ayah-kakek perokok, dsb.

11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+) pusing (+) nyeri retroorbital (-)

Sistem kardiovaskular : mimisan (-) berdebar (-)

Sistem pernapasan : batuk (-) pilek (-) nyeri tenggorokan (-)sesak (-)

Sistem gastrointestinal : mual (+) muntah (+) BAB cair (-)

Sistem urogenital : BAK (+) dbn

Sistem integumentum : ptekie (-)

Sistem muskuloskeletal : lemas (+)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 29 Juni 2014 Jam: 10.00)

1. Kesan umum : tampak lemas, CM

2. Tanda utama

6

Nadi : 118x/mnt

Pernapasan : 28/mnt

Tekanan darah : tidak diukur

Suhu : 37,8◦C

3. Status gizi:

Berat badan : 15 kg

Tinggi badan : 115 cm

Lingkar kepala : tidak diukur

Lingkar lengan atas : tidak diukur

Simpulan:

X < P5th (Gizi kurang)

Berdasarkan kurva CDC (for 2 to 20 years:boys) stature-for-age and Weight-for-age percentiles

status gizi pasien berada kurang dari persentil 5 sehingga termasuk ke dalam gizi buruk.

4. Kulit : ptekie (-) hipo/hiperpigmentasi(-) desquamasi (-)

5. Kelenjar limfe : teraba pembesaran kelenjar limfonodi colii (+) multiple, dextra-sinistra,

kenyal (+), mobile(+), NT(+), ukuran 1-2x2 cm

6. Otot : tonus otot baik

7. Tulang : skoliosis (-) gibbus(-)

8. Sendi : range of movement baik

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher : pembesaran kelenjar limfonodi colii (+) multiple, dextra-sinistra, kenyal (+),

mobile(+), NT(+), ukuran 1-2x2 cm

2. Dada: bentuk dada simetris, tidak terdapat ketertinggalan gerak, retraksi (-) iga gambang (-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC-6 linea mid-clavicularis sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Palpasi : Tidak teraba adanya thrill pada seluruh katup jantung

Auskultasi : Suara jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, bising (-)

Simpulan :

7

Ditemukan adanya pembesaran kelenjar limfonodi pada leher yang kemungkinan mengarah kepada

diagnosis banding adanya penyakit infeksi saluran pernafasan/paru-paru yang diderita pasien.

Paru-paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : Tidak ada lateralisasi suara fremitus ke salah satu lapang paru

Perkusi : Dominasi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronki (-/-)

8

Simpulan :

Berdasarkan pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan pada jantung dan paru-paru pasien.

3. Perut

Inspeksi : distensi (-) dinding perut lebih rendah dari dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) dbn

Palpasi : supel, NT(-), Turgor elastis <2 dtk

Hati : hepar tak teraba, hepatomegali (-)

Limpa : tak teraba, spleenomegali (-)

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Simpulan :

Pada pemeriksaan regio abdomen tidak didapatkan adanya ascites, nyeri tekan, dan tanda dehidrasi.

4. Anogenital:

a. Anus : lubang anus pada tempatnya, tak tampak kemerahan

b. Genital : OUE (+), phimosis (-), tak tampak kemerahan pada OUE

Simpulan :

Tidak ditemukan adanya faktor risiko maupun tanda infeksi pada saluran kencing yang mungkin

menjadi penyebab demam pada pasien.

5. Anggota Gerak

Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan : normal normal normal normal

Kekuatan : 5 5 5 5

Tonus : baik baik baik baik

Trofi : baik baik baik baik

Refleks fisiologis : + + + +

Refleks patologis : - - - -

Klonus : - - - -

Tanda meningeal : - - - -

Sensibilitas : tidak dilakukan

Edema : tidak ditemukan

Simpulan :

Tidak terdapat kelainan pada anggota gerak

6. Kepala

9

Bentuk : Bulat normal

Lingkar kepala : tidak dilakukan

Rambut : Hitam

Ubun-ubun : menutup sempurna

Mata : Anemis (-), ikterik (-), hiperemis (-), bitot spot(-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-)

Telinga : Bentuk pinna normal, rekoil segera, sekret (-)

Mulut : sianosis (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsilitis (-)

Gigi : perdarahan gusi (-)

Simpulan:

Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan kepala

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah Rutin

AL ↑ 14,5 K/uL

Neutrofil ↑ 12,4 K/uL

Hb↓ 11,5 g/dL

Hct ↓ 32,0 %

Plt 237 K/uL

Simpulan:

Ditemukan adanya peningkatan angka leukosit yang menunjukan adanya proses infeksi dengan

kemungkinan penyebabnya adalah bakteri dibuktikan dengan dominasi neutrofil. Selain itu juga

didapatkan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit yang menunjukan adanya anemia.

10

V. Pemeriksaan Radiologis

Rontgen thorax AP-Lateral

Kesan:

cor : besar cor dalam batas normal

pulmo : infiltrat dengan limfadenopati bilateral mengarah spesifik proses (PKTB)

VI. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS

Pasien mengalami gejala gastrointestinal berupa muntah dan nyeri perut disertai demam sejak 1 hari

SMRS. Tidak ditemukan adanya tanda dehidrasi. Anak tidak bisa makan-minum.

Ibu pasien mengaku bahwa sejak dlu pasien sering mengalami demam berulang dan batuk-

pilek. Nafsu makan pasien cukup baik, namun berat badannya susah bertambah.

Kakek pasien menderita batuk selama lebih dari 3 bulan sehingga selain gejala gastro

diduga pasien juga tertular penyakit infeksi paru/pernapasan .

Pasien memiliki kebiasaan sering jajan makanan-minuman di sekolahnya yang tidak terjamin

kebersihannya.

11

B. PEMERIKSAAN FISIK

Berdasarkan BB/TB didapatkan status gizi pasien termasuk gizi buruk ( x< P5th), pada pemeriksaan

anak terlihat kurus, namun tidak ditemukan adanya edema maupun penyulit pada gizi buruk. Selain

itu diperoleh adanya pembesaran kelenjar limfonodi colii multiple, turgor elastis dan CTR dalam

batas normal (tidak terdapat tanda dehidrasi).

C. LABORATORIUM

Darah:

Hasil pemeriksaan darah rutin menunjukan adanya leukositosis dan anemia.

D. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Rontgen thorax AP

Ditemukan adanya proses infeksi tuberkulosis pulmonal.

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif:

Vomitus

Febris 2 hari

Malnutrisi

Infeksi paru

Masalah inaktif:

Kebiasaan jajan yang kurang sehat

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING-KERJA

Diagnosis banding primer :

- Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

- Demam dengue

Diagnosis sekunder :

- TB paru anak

Skoring TB Paru Anak

Kontak TBLaporan keluarga BTA tidak jelas/tidak

tahu2

Keadaan gizi BB/TB<70% 2

Demam yang tidak

diketahui penyebabnya≥ 2 minggu 1

Pembesaran kelenjar

limfe kolii ≥1 cm, lebih dari 1 KGB, tidak nyeri 1

Foto thorax Gambaran sugestif TB 1

12

Total skor 7

Diagnosis tersier :

- Gizi buruk tipe marasmik

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana terapi dan perawatan

Mondok bangsal

Pada kasus ini meskipun tidak terdapat tanda dehidrasi namun diindikasikan rawat

inap bagi pasien karena :

1.Pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan peroral dikarenakan setiap

makan/minum selalu dimuntahkan kembali sehingga perlu diinfus untuk

mendapatkan nutrisi parenteral.

2.Muntah yang tidak diketahui penyebabnya sehingga dengan rawat inap diharapkan

dapat dilakukan observasi dan pemeriksaan yang lebih lengkap guna menentukan

etiologi dari vomitus yang dialami pasien.

Nutrisi parenteral

Infus dengan pilihan larutan maintenance KA-EN 3B menurut kebutuhan cairan

sebagai berikut :

BB = 15 kg

10 kg pertama = 100 cc/kgBB/24 jam = 100x10 = 1000 cc

10 kg kedua = 50 cc/kgBB/24 jam = 50x5 = 250 cc

Total 1250 cc/24 jam = ±50cc/jam = 15 tpm makro

Medikamentosa

- Antiemetik → inj.Ondansetron 0,15 mg/kgBB/8 jam = 0,15 x 15 = 2,25 mg →

inj.Ondansetron ½ amp per 8 jam

- Antibiotik → inj. Ampicilin 50 mg/kgBB/6 jam = 50 x 15 = 650 mg per 6 jam

- Antipiretik → inf. Paracetamol 10 mg/kgBB/8 jam = 15x10 = 150 mg/8 jam

- Multivitamin → Xanvit syrup 2x1 cth

- Jika kondisi anak sudah membaik dan diperbolehkan pulang dari RS, dapat mulai

diberikan pengobatan OAT selama 2 bulan dengan dosis sbb :

1. Isomiazid (INH) 10 x 15 kg = 150 mg

2. Rifampisin (R) 15 x 15 kg = 225 mg

3. Pirazinamid (PZA) 35 x 15kg = 525 mg

D. Rencana diet

13

Sesuai dengan pedoman pelayanan anak gizi buruk, pada kasus ini ditemukan tanda gizi

buruk yakni anak terlihat kurus dengan BB/TB<P5th namun nafsu makan anak baik dan tidak

ditemukan adanya komplikasi medis sehingga penatalaksanaannya langsung masuk pada fase

rehabilitasi lanjutan dengan rencana diet sebagai berikut :

1. Kebutuhan kalori = 150-220 kkal/kgBB/hari = (150-220) x 15 = 2250 – 3300 kkal/hari

2. Protein = 4 – 6 gr/kgBB/hari = (4-6) x 15 = 60 – 90 gram/hari

3. Cairan = 150 – 200 ml/kgBB/hari = (150-200)x15 = 2250 – 3000 cc/hari kemudian

dikurangi dengan nutrisi parenteral (infus) sebesar 1250 cc/hari sehingga didapatkan

kebutuhan cairan peroral sebesar 1750cc/hari

E. Rencana edukasi

Beritahukan pada orang tua pasien mengenai apa saja sakit yang diderita oleh pasien yakni

infeksi saluran pencernaan akut serta masih adanya kemungkinan demam berdarah yang

belum dapat disingkirkan. Selain itu juga informasikan kepada keluarga mengenai gizi buruk

dan TB paru anak yang juga dialami pasien.

Beritahukan kepada orang tua pasien tentang pengobatan TB paru anak yang jangkanya

panjang yakni 6 bulan, perlunya ketaatan selama pengobatan, serta efek samping dari OAT

seperti urin yang berwarna kemerahan sehingga tidak menimbulkan kepanikan bagi orang

tua.

Edukasikan kepada ibu pasien mengenai pentingnya pemenuhan kebutuhan gizi pasien

guna mengatasi gizi buruk yang diderita. Kebutuhan kalori dan protein harus diupayakan

semaksimal mungkin guna mengejar pertumbuhan dan perkembangan anak serta

mencegah timbulnya komplikasi dari gizi buruk.

XI. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : ad bonam

b. Quo ad sanam : ad bonam

c. Quo ad fungsionam : ad bonam

14