Perdarahan Intrakranial Pada Neonatus

(Neonatus Intracranial Bleeding/Haemorragic)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Intracranial Bleeding/haemorragic (ICB) ialah perdarahan patologis dalam rongga

kranium dan isinya pada bayi sejak lahir sampai umur 4 minggu dimana sering ICB

tak dikenal/dipikirkan karena gejala-gejalanya yang tidak khas. ICB meliputi

perdarahan epidural, subdural, subaraknoid, intraserebral/parenkim dan

intraventrikuler.

2. Klasifikasi

Berdasarkan lokasi pendarahan yang terjadi di daerah otak, perdarahan intrakranial

pada neonatus dibagi dalam empat daerah yaitu :

a. Epidural Hemorrhage, terjadi karena rupturnya cabang-cabang arteri atau vena

meningia media di antara tulang kepala dan durameter. Pengumpulan darah di

dalam ruangan durameter disebut hematoma epidural. Perdarahan ini sering

berlokasi di daerah parietal dan oksipital. Perdarahan epidural biasanya disertai

fraktur linier tulang kepala dan tanda shock hipovolemik. Gangguan fungsi otak

bergantung pada luas dan banyaknya perdarahan. Bila perdarahan sedikit, tidak

dijumpai tanda-tanda gangguan fungsi otak. Jika perdarahan banyak, dalam

beberapa jam setelah lahir akan tampak tanda-tanda dan gejala peninggian tekanan

intrakranial seperti iritabel, menangis melengking (cephalic cry), ubun-ubun

tegang dan menonjol, deviasi mata, sutura melebar, kejang, hemiparase, atau

tanda-tanda herniasi unkal seperti dilatasi pupil homolateral.

b. Subdural Hemorrhage dengan laserasi tentorium disebabkan oleh rupturnya vena

galen, sinus strait, dan kadang-kadang sinus transversal. Perdarahan ini sering di

infratentorial. Bila perdarahan banyak, dapat meluas ke fossa posterior dan

menyebabkan kompresi batang otak (brain stemp). Kadang-kadang, perdarahan

ini dapat meluas ke permukaan superior atau posterior dari serebellum.

Perdarahan subdural dengan laserasi falks serebri terjadi karena rupturnya sinus

sagitalis inferior. Perdarahan biasa terjadi di tempat pertemuan falks serebri dan

tenterium. Perdarahan ini kurang sering bila dibandingkan dengan laserasi

tenterium. Lokasi perdarahan di dalam fisura serebri longitudinal berada di atas

1

korpus kollosum. Rupturnya vena superfisial serebri (bridging vein),

mengakibatkan perdarahan subdural pada permukaan hemisfer serebri. Perdarahan

ini sering unilateral dan biasanya diikuti perdarahan subaraknoid.

c. Subarachnoid Hemorrhage, perdarahan dalam rongga araknoid akibat rupturnya

vena-vena dalam rongga araknoid (bridging veins), rupturnya pembuluh darah

kecil di daerah leptomeningen, atau perluasan perdarahan. Timbunan darah

biasanya berkumpul di lekukan serebral bagian posterior dan di fossi posterior.Hal

yang ditakutkan adalah terjadi hidrosefalus karena penyumbatan trabekula

araknoid oleh darah dan menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.

d. Intraventricular hemorrhage adalah pendarahan yang terjadi di bagian lateral

ventrikel ketiga dan keempat. Terjadi perdarahan flexus choroid dan pemanjangan

dari matriks subependymal atau thalamus.

e. Intraparenchymal hemorrhage adalah pendarahan yang terjadi diantara jaringan

parenkim otak. Biasanya terjadi edema vasogenik dalam jumlah yang besar.

3. Etiologi

a. Trauma kelahiran

partus biasa

o pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan

o disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase

b. partus buatan (ekstraksi vakum, cunam)

c. partus presipitatus

o Bukan trauma kelahiran, umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan

(prematur). Faktor dasar ialah prematuritas dan yang lain merupakan

faktor pencetus ICB seperti hipoksia dan iskemia otak yang dapat

timbul pada syok, infeksi intrauterin, asfiksia, dan kejang-kejang,

kelainan jantung bawaan, hipotermi, juga

hiperosmolaritas/hipernatremia

o Ada pula ICB yang disebabkan oleh penyakit perdarahan/gangguan

pembekuan darah.

2

4. Patofisiologi

Pada trauma kelahiran, perdarahan terjadi oleh kerusakan/robekan pembuluh

darah intrakranial secara langsung. Pada perdarahan yang bukan karena trauma

kelahiran, faktor dasar ialah prematuritas. Pada bayi-bayi tersebut, pembuluh darah

otak masih embrional dengan dinding tipis, jaringan penunjang sangat kurang dan

pada beberapa tempat tertentu jalannya berkelok-kelok, kadang-kadang membentuk

huruf U sehingga mudah sekali terjadi kerusakan bila ada faktor pencetus

(hipoksia/iskemia). Keadaan ini terutama terjadi pada perdarahan

intraventrikuler/periventrikuler.

Perdarahan epidural/ ekstradural terjadi oleh robekan arteri atau vena

meningika media antara tulang tengkorak dan duramater. Keadaan ini jarang

ditemukan pada neonatus. Tetapi perdarahan subdural merupakan jenis ICB yang

banyak dijumpai pada BCB. Di sini perdarahan terjadi akibat pecahnya vena-vena

kortikal yang menghubungkan rongga subdural dengan sinus-sinus pada duramater.

Perdarahan subdural lebih sering pada bayi yang lahir cukup umur daripada

bayi yang prematur sebab pada bayi prematur vena-vena superfisial belum

berkembang baik dan mulase tulang tengkorak sangat jarang terjadi. Perdarahan dapat

berlangsung perlahan-lahan dan membentuk hematoma subdural. Pada robekan

tentorium serebeli atau vena galena dapat terjadi hematoma retroserebeler. Gejala-

gejala dapat timbul segera dapat sampai berminggu-minggu, memberikan gejala

kenaikan tekanan intrakranial. Dengan kemajuan dalam bidang obstetri, insidensi

perdarahan subdural sudah sangat menurun.

Pada perdarahan subaraknoid, perdarahan terjadi di rongga subaraknoid yang

biasanya ditemukan pada persalinan sulit. Adanya perdarahan subaraknoid dapat

dibuktikan dengan fungsi likuor.

Pada perdarahan intraserebral/intraserebeler, perdarahan terjadi dalam

parenkim otak, jarang pada neonatus karena hanya terdapat pada trauma kepala yang

sangat hebat (kecelakaan). Perdarahan intraventrikuler dalam kepustakaan ada yang

gabungkan bersama perdarahan intraserebral yang disebut perdarahan periventrikuler.

Dari semua jenis ICB, perdarahan periventrikuler memegang peranan penting, karena

frekuensi dan mortalitasnya tinggi pada bayi prematur. Sekitar 75--90% perdarahan

periventrikuler berasal dari jaringan subependimal germinal matriks/jaringan

embrional di sekitar ventrikel lateral.

3

Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang

menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya

aliran darah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke daerah

anyaman kapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas pula dapat

menyebabkan perdarahan intraventrikuler. Hiperosmolaritas antara lain terjadi karena

hipernatremia akibat pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan/plasma

ekspander. Keadaan ini dapat meninggikan tekanan darah otak yang diteruskan ke

kapiler sehingga dapat pecah.

5. Gambaran Klinik

Gejala-gejala ICB tidak khas, dan umumnya sukar didiagnosis jika tidak

didukung oleh riwayat persalinan yang jelas.Gejala-gejala berikut dapat ditemukan :

Fontanel tegang dan menonjol oleh kenaikan tekanan intrakranial, misalnya

pada perdarahan subaraknoid.

Iritasi korteks serebri berupa kejang-kejang, irritable, twitching, opistotonus.

Gejala-gejala ini baru timbul beberapa jam setelah lahir dan menunjukkan

adanya perdarahan subdural , kadang-kadang juga perdarahan subaraknoid

oleh robekan tentorium yang luas.

Mata terbuka dan hanya memandang ke satu arah tanpa reaksi. Pupil melebar,

refleks cahaya lambat sampai negatif.Kadang-kadang ada perdarahan retina,

nistagmus dan eksoftalmus.

Apnea: berat dan lamanya apnea bergantung pada derajat perdarahan dan

kerusakan susunan saraf pusat. Apnea dapat berupa serangan diselingi

pernapasan normal/takipnea dan sianosis intermiten.

Cephalic cry (menangis merintih).

Gejala gerakan lidah yang menjulur ke luar di sekitar bibir seperti lidah ular

(snake like flicking of the tongue) menunjukkan perdarahan yang luas dengan

kerusakan pada korteks.

Tonus otot lemah atau spastis umum. Hipotonia dapat berakhir dengan

kematian bila perdarahan hebat dan luas. Jika perdarahan dan asfiksia tidak

berlangsung lama, tonus otot akan segera pulih kembali. Tetapi bila

perdarahan berlangsung lebih lama, flaksiditas akan berubah menjadi spastis

yang menetap. Kelumpuhan lokal dapat terjadi misalnya kelumpuhan otot-otot

4

pergerakan mata, otot-otot muka/anggota gerak (monoplegi/hemiplegi)

menunjukkan perdarahan subdural/ parenkim.

Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan ialah gangguan kesadaran (apati,

somnolen, sopor atau koma), tidak mau minum, menangis lemah, nadi

lambat/cepat, kadang-kadang ada hipotermi yang menetap. Apabila gejala-

gejala tersebut di atas ditemukan pada bayi prematur yang 24--48 jam

sebelumnya menderita asfiksia, maka PI dapat dipikirkan. Berdasarkan

perjalanan klinik, ICB dapat dibedakan 2 sindrom yaitu :

a. Saltatory syndrome: gejala klinik dapat berlangsung berjam-jam/berhari-

hari yang kemudian berangsur-angsur menjadi baik. Dapat serabuh

sempurna tetapi biasanya dengan gejala sisa.

b. catastrophic syndrome. gejala klinik makin lama makin berat, berlangsung

beberapa menit sampai berjam-jam dan akhirnya meninggal.

6. Pemeriksaan Penunjang

pemeriksaan likuor terutama untuk perdarahan subaraknoid dan

intraventrikuler/periventrikuler. Tujuan fungsi lumbal pada ICB untuk

diagnostik, sebagai pengobatan (mengurangi tekanan intrakranial) dan untuk

mencegah komplikasi hidrosefalus (fungsi lumbal berulang-ulang). Pada

pemeriksaan likuor dapat dijumpai tekanan yang meninggi, warna

merah/santokrom, kadar protein meninggi, kadar glukose menurun. Bila cairan

likuor berdarah, dianjurkan CT Scan untuk mengetahui lokalisasi dan luasnya

perdarahan.

pada pemeriksaan darah dapat ditemukan:

o tanda-tanda anemi posthemoragik

o analisa gas darah (02 dan CO2 apakah terjadi gangguan keseimbangan

pertukaran gas)

gangguan pembekuan darah terutama pada ICB yang non-traumatik. Mc

Donald dkk mendapat kadar rendah fibrinogen, trombosit, antitrombin III

faktor VIII. Faktor-faktor ini menjadi normal bila keadaan bayi membaik.

foto kepala tidak dapat menunjukkan adanya perdarahan, hanya fraktur yang

sukar dibedakan dengan sutura, lipatan-lipatan kulit kepala dan mulase.

5

Pemeriksaan ultrasonografi banyak digunakan. Berdasarkan USG, Burstein

dkk menentukan derajat perdarahan intraventrikuler sebagai berikut :

o derajat 0 : tidak ada perdarahan intrakranial.

o derajat I : perdarahan hanya terbatas pada daerah subependimal.

o derajat II : perdarahan intraventrikuler

o derajat III : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel.

o derajat IV : perdarahan intraventrikuler + dilatasi ventrikel dengan

perluasan ke parenkim otak.

Derajat I dan II umumnya ringan, pada pemeriksaan ulangan 3--4 minggu

kemudian biasanya tidak ditemukan kelainan lagi. Derajat III dan IV

umumnya berprognosis buruk, bila tidak meninggal akan disertai komplikasi

berat seperti hidrosefalus.

dengan computerized tomography (CT Scan) semua jenis ICB dapat diketahui.

Cara ini tidak secara rutin karena biayanya sangat mahal.

7. Diagnosis

Diagnosis ICB ditegakkan berdasarkan :

anamnesis: riwayat kehamilan, persalinan, prematuritas, keadaan bayi sesudah

lahir dan gejala yang mencurigakan.

pemeriksaan fisik: adanya tanda-tanda seperti gejala neurologik, fraktur

tulang kepala dan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial.

pemeriksaan laboratorium: likuor dan darah.

pemeriksaan penunjang: CT Scan, USG dan foto kepala.

8. Diagnosis Banding

Diagnosis ICB sangat sukar, terutama bila tidak ada hubungan dengan trauma

kelahiran karena gejala-gejalanya tidak khas. Khusus pada neonatus, sekitar 20%

kasus dengan gejala-gejala yang diduga ICB, ternyata bukan. Oleh karena itu, ICB

harus didiagnosis banding dengan beberapa penyakit pada neonatus yang memberikan

gejala-gejala yang hampir sama, misalnya :

Infeksi pada bayi baru lahir/neonatus yang dapat memberikan gejala kesukaran

bernapas (apnea, takipnea, sianosis), lemah (letargi), kejang-kejang, muntah

dan lain-lain.Untuk membedakan dengan ICB yaitu riwayat persalinan seperti

6

ketuban pecah dini, infeksi perinatal pada ibu, ketuban keruh/berbau. Yang

agak khas pada infeksi ialah hepato-splenomegali, ikterus, pneumonia dan

lekositosis.

Tetanus neonatorum dengan kejang dibedakan dengan ICB karena partus

tetanus neonatorum umumnya oleh dukun. TN hampir selalu terjadi pada akhir

minggu pertama, bayi mula-mula minum baik dan tiba-tiba sukar minum

karena trismus dan gejala lain.

Penyakit metabolisme (hipoglikemi) yang dapat memberikan kejang letargi.

Ibunya penderita DM dan perlu pemerik saan kadar glukosa darah bayi.

Kecanduan obat dari ibu, antara lain bayi kejang akibat ketergantungan

vitamin B karena ibunya sebelumnya mendapat pengobatan vitamin B dosis

tinggi. Dibedakan dengan ICB berdasarkan anamnesis dan pengobatan ex-

juvantibus pada bayi.

Kelainan kongetinal saraf pusat memberikan gejala kejang dan letargi.

Biasanya disertai kelainan kongenital lain, fungsi lumbal pada ICB kadang-

kadang ada perdarahan.

Respiratory distress of the newborn dengan apnea, sianosis, retraksi sternum

dan kosta, merintih (expiratory grunting),bradikardi, hipotermi, kejang, dan

hipotoni. Dibedakan dengan ICB yaitu gejala gangguan pernapasan dan

riwayat persalinan (ibu toksemia, seksio sesar, perdarahan antepartum dan

lain-lain).

9. Penatalaksanaan

Diusahakan tindakan untuk mencegah terjadinya kerusakan/kelainan yang lebih parah

pada bayi dengan dirawat secara intensif diruang NICU (Neonatal Intensive Care Unit) yaitu

dengan :

a. Bayi dirawat dalam inkubator yang memudahkan observasi kontinu dan pemberian

O2

b. Perlu diobservasi secara cermat: suhu tubuh, derajat kesadaran, besarnya dan reaksi

pupil, aktivitas motorik, frekuensi pernapasan, frekuensi jantung

(bradikardi/takikardi), denyut nadi dan diuresis. Diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam

berarti perfusi ke ginjal berkurang, diuresis lebih dari 1 ml/kgBB/jam menunjukkan

fungsi ginjal baik.

c. Menjaga jalan napas tetap bebas, apalagi kalau penderita dalam koma diberikan 02.

7

d. Bayi letak dalam posisi miring untuk mencegah aspirasi serta penyumbatan larings

oleh lidah dan kepala agak ditinggikan untuk mengurangi tekanan vena serebral.

e. Pemberian vitamin K serta transfusi darah dapat dipertimbangkan.

f. Infus untuk pemberian elektrolit dan nutrisi yang adekuat berupa larutan glukosa (5-

10%) dan NaCl 0,9% dengan perbandingan 4:1 atau glukosa 5--10% dan Nabik 1,5%

dengan perbandingan 4:1.

g. Pemberian obat-obatan :

valium/luminal bila ada kejang. Dosis valium 0,3--0,5 mg/kgBB, tunggu 15

menit, jika belum berhenti diulangi dosis yang sama. Bila berhenti diberikan

luminal 10 mg/kgBB (neonatus 30 mg), 4 jam kemudian luminal per os 8

mg/kgBB dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari, selanjutnya 4 mg/kgBB dibagi

dalam 2 dosis sambil perhatikan keadaan umum seterusnya.

kortikosteroid berupa deksametason 0,5--1 mg/kgBB/24 jam yang mempunyai

efek baik terhadap hipoksia dan edema otak.

antibiotika dapat diberikan untuk mencegah infeksi sekunder, terutama bila

ada manipulasi yang berlebihan.

Fungsi lumbal untuk menurunkan tekanan intrakranial, mengeluarkan darah,

mencegah terjadinya obstruksi aliran likuor dan mengurangi efek iritasi pada

permukaan korteks.

h. Tindakan bedah darurat bila terjadi perdarahan/hematoma epidural walaupun jarang

dilakukan explorative burrhole dan bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi,

evakuasi hematoma dan hemostasis yang cermat. Pada perdarahan/hematoma

subdural, tindakan explorative burrhole dilanjutkan dengan kraniotomi, pembukaan

duramater, evakuasi hematoma dengan irigasi menggunakan cairan garam fisiologik.

Pada perdarahan intraventrikuler karena sering terdapat obstruksi aliran likuor,

dilakukan shunt antara ventrikel lateral dan atrium kanan.

10. Prognosis

8

Karena kemajuan obstetri, ICB oleh trauma kelahiran sudah sangat berkurang.

Mortalitas ICB non traumatik 50-70%. Prognosis ICB bergantung pada lokasi dan

luasnya perdarahan, umur kehamilan, cepatnya didiagnosis dan pertolongan. Pada

perdarahan epidural terjadi penekanan pada jaringan otak ke arah sisi yang

berlawanan, dapat terjadi herniasi unkus dan kerusakan batang otak. Keadaan ini

dapat fatal bila tidak mendapat pertolongan segera. Pada penderita yang tidak

meninggal, dapat disertai spastisitas, gangguan bicara atau strabismus. Kalau ada

gangguan serebelum dapat terjadi ataksi serebeler. Perdarahan yang meliputi batang

otak pada bagian formasi retikuler, memberikan sindrom hiperaktivitet.

Pada perdarahan subdural akibat trauma, hanya 40% dapat sembuh sempurna

setelah dilakukan fungsi subdural berulang-ulang atau tindakan bedah. Perdarahan

subdural dengan hilangnya kesadaran yang lama, nadi cepat, pernapasan tidak teratur

dan demam tinggi, mempunyai prognosis jelek. Pada perdarahan intraventrikuler,

mortalitas bergantung pada derajat perdarahan.

Pada derajat 1-2 (ringan-sedang), angka kematian 10-25%, sebagian besar

sembuh sempurna, sebagian kecil dengan sekuele ringan. Pada derajat 3--4 (sedang-

berat), mortalitas 50--70% dan sekitar 30% sembuh dengan sekuele berat. Sekuele

dapat berupa cerebral palsy, gangguan bicara, epilepsi, retardasi mental dan

hidrosefalus. Hidrosefalus merupakan komplikasi paling sering (44%) dari perdarahan

periventrikuler.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Intensif

9

1. Pengkajian

Pengkajian primer

a. Airway

Data subjektif : -

Data objektif : -

b. Breathing

Data subjektif : -

Data objektif : irama napas cepat dan dangkal, takipnea, diselingi periode

apnea (berat dan lamanya tergantung pada derajat pendarahan dan kerusakan

susunan saraf pusat), tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi otot bantu

pernapasan, RR : 24-30X/menit

c. Circulation

Data subjektif : -

Data objektif : nadi teraba cepat dan lemah, takikardi, CRT > 2 detik dan

turgor lambat bila terjadi syok hipovolemik, hipotermi yang menetap

Pengkajian sekunder

a. Breath

Data subjektif : -

Data objektif : irama napas cepat dan dangkal, takipnea, diselingi periode

apnea (berat dan lamanya tergantung pada derajat pendarahan dan kerusakan

susunan saraf pusat), tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi otot bantu

pernapasan, RR : 24-30X/menit.

b. Blood

10

Data subjektif : -

Data objektif : nadi teraba cepat dan lemah, takikardi, CRT > 2 detik dan

turgor lambat bila terjadi syok hipovolemik, hipotermi yang menetap

c. Brain

Data subjektif : -

Data objektif : bayi menangis merintih (chepalic cry), tampak lemah dan

rewel, kesadaran dapat bervariasi dari apatis, somnolen, stupor hingga koma,

pupil melebar, reaksi cahaya lambat sampai negatif, nigtamus, dan

eksoftalmus, dapat terjadi kejang

d. Bladder

Data subjektif : -

Data objektif : oliguri dengan produksi urin kurang dari 1 cc/kgBB/jam

e. Bowel

Data subjektif : -

Data objektif : bayi tampak lemah dan tidak mau minum

f. Bone

Data subjektif : -

Data objektif : tonus otot lemah dan spastik umum, hemiplegi

2. Diagnosa Keperawatan

a. Pola nafas tak efektif b/d supresi pusat pernapasan di batang otak

b. Perfusi jaringan serebral tak efektif b/d herniasi batang otak

c. P.K Kejang

d. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan saraf motorik di otak

11

Cermin Dunia Kedokteran No. 41, 1986 Dr. Jonggu L. Tarau dan Dr. P. NaraLaboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas KedokteranUniversitas Hasanuddin, Ujung Pandang

45 Cermin Dunia Kedokteran No. 41, 1986 43

12