STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Arina Mana Sikana

NIM : 030. 08. 039

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendryanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 38 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : - Pendidikan : -

Alamat : Tembalang Tanggal masuk RS: 23 Desember 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 24 Desember 2012 pk.09.30 WIB

Keluhan Utama: sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam Kota Semarang pk. 09:47 WIB dengan keluhan

sesak nafas berat sejak 1 hari SMRS.

Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit Gagal Ginjal, dan sudah 4 kali menjalani

program cuci darah sejak 1 bulan SMRS, dalam 1 minggu pasien menjalani 2 kali cuci darah.

Namun sudah 1 minggu ini pasien terlambat cuci darah dari jadwal yang seharusnya.

Saat ini pasien merasa sangat sesak dan badannya terasa lemas. Sesak nafas bertambah

berat saat pasien berbaring, terasa lebih enak dalam posisi duduk, namun tidak berkurang

walaupun pasien beristirahat. Selain sesak, pasien juga mengeluh seluruh tubuhnya bengkak, dan

perutnya terasa sakit. Bengkak awalnya muncul pertama kali pada perut, kemudian kaki dan

tangan juga menjadi bengkak.

1

Pasein mengaku BAK menjadi jarang dan jumlahnya sedikit. BAB juga dengan jumlah

sedikit. Riwayat demam disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Asma (-), Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa

HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

TINJAUAN MENURUT SISTEM

- Umum : Berat badan menurun (-) Lemas (+) Demam (-)

- Kulit : Perubahan warna kulit (-) Perubahan rambut dan kuku (-)

Perdarahan atau hematom (-)

- Kepala : Nyeri kepala (-) Rambut rontok (-)

Mata kuning (-) Gangguan penglihatan (-) Epistakisi (-) hidung tersumbat (-) Gangguan pendengaran (-) Sulit menelan (-)

- Leher : Nyeri leher (-) Kaku (-) Benjolan di leher (-)

- Payudara : Nyeri(-) Sekret (-)

Retraksi papilla (-) Benjolan (-)

- Respirasi : Batuk (+) Sesak nafas (+)

Mengi (-)

2

- Kardiovaskular : Nyeri dada (-) berdebar (-)

- Gastrointestinal : Nyeri perut (+) Nafsu makan menurun (-) Diare (-) Konstipasi (-) Muntah (-) Mual (-)

- Saluran kemih : Poliuria (-) Polakisuria (-) Oliguria (+) Anuria (-) Hematuria (-) Disuria () Retensi urin (-)

- Punggung dan ekstremitas : Nyeri punggung (-) Nyeri sendi (-) Bengkak (-)

- Neuropsikiatri : Gangguan kesadaran (-) Parestesi (-) Hipo / hiper – esthesi (-) Kejang (-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Gangguan tidur (-) Gangguan koordinasi (-) Gangguan ingatan (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak Sakit Berat, gaduh gelisah

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital : Tekanan darah : 170/80 mmHg

Nadi : 108 x/menit

Suhu : 36,2 °C

Pernapasan : 34 x/menit

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 55 kg à IMT = 24,4

3

Keadaan gizi : tidak dapat dinilai, karena ada edema

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : Coklat sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik

Rambut : Distribusi merata di seluruh permukaan kulit

Turgor : Baik

Tidak tampak adanya efloresensi bermakna di permukan kulit.

Kepala

Bentuk kepala : Normocephali

Simetri wajah : Simetris, tidak ada kelainan di kulit wajah

Rambut : Beruban, distribusi merata

Deformitas : Tidak tampak adanya memar, luka dan perdarahan

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis +/+ Visus : tidak dinilai

Sklera : ikterik -/- Gerakan Mata : normal

TIO : tidak diperiksa Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan: normal

Telinga

4

Daun telinga : Normal, simetris kanan dan kiri, nyeri tarik (-), nyeri tekan proc.

mastoideus (-), liang telinga lapang +/+, sekret -/-, refleks cahaya

membran timpani +/+

Pendengaran : Baik

Mulut

Bibir : deformitas (-), kering (-), sianosis (-)

Oral higiene cukup baik, mukosa gusi hiperemis (-), perdarahan gusi (-),

sariawan (-), lidah kotor (-)

Tenggorok : Tonsil T1/T1, hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-)

Leher

Tidak teraba massa

JVP : 5+2 mmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.

KGB : tidak tempak membesar

Thoraks

Bentuk : normal, simetris

Buah dada : normal

Kulit : tak tampak efloresensi yang bermakna

Paru – Paru

Inspeksi : simetris kanan-kiri, tidak ada bagian yang tertinggal pada gerak

pernapasan

Palpasi : Gerak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri

Vocal fremitus kanan dan kiri melemah

Sudut sub angulus costae < 90

Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks

Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 di linea midklavicularis kanan

dengan peranjakan 2 jari pemeriksa

5

Batas paru dan lambung setinggi ICS 8 di linea axilaris anterior

Margin of isthmus kronig didapatkan sonor 3 jari pemeriksa.

Auskultasi : Suara dasar vesikular melemah, Wheezing -/- , Ronki +/+

(terdengar ronki basah halus setinggi ICS 2 – basal paru kanan-

kiri)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada ICS 5 linea midklavikularis kiri

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri

Perkusi : Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 – 5 di linea sternalis kanan

Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 linea midklavikularis kiri

Batas atas jantung setinggi ICS 3 di linea parasternalis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler takikardia , Murmur (-), Gallop (-)

Perut

Inspeksi : membuncit. umbilikus menonjol (-), smiling umbilikus (-)

Palpasi Dinding perut : tegang, turgor baik

Hepar, Limpa : sulit dinilai

Ginjal : ballotemen sulit dinilai, nyeri ketok CVA (+/+)

Nyeri tekan (-)

Perkusi : SD (+).

Auskultasi : bising usus (+) normal

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Ototà Tonus : baik baik

Massa : - -

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan: baik baik

6

Kekuatan: baik baik

Oedem : + +

Lain-lain: - -

Petechie - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : - -

Varises : - -

Ototà Tonus : baik baik

Massa : - -

Sendi : baik baik

Gerakan: baik baik

Kekuatan: kuat kuat

Oedem: + +

Lain-lain: - -

Petechie - -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Laboratorium

Darah Rutin

PEMERIKSAAN 23/12/2012 NILAI NORMALHb 9,2 g/dL 14 – 18 g/dLHt 28,40 % 42 – 52 %

Leukosit 8,0 /µL (4,8 – 10,8). 103/uLTrombosit 311.000 /µL (150 – 450). 103/uL

Kimia darah

PEMERIKSAAN 23/12/2012 NILAI NORMALGDS 127 70 – 115 mg/dL

Ureum 173,3 15,0 – 40,0 mg/dLCreatinin 14,9 0,6 – 0,9 mg/dLAsam urat 7,1 2,3 – 6,1 mg/dL

Protein total 6,8 6,4 – 8,2 g/dLGlobulin 3,1 1,8 – 3,2 g/dL Albumin 3,7 3,5 – 5,2 g/dL

7

Elektrolit Natrium 129,0 134,0 - 147,0 mmol/L

Kalium 5,50 3,50 – 5,20 mmol/L

Kalsium 1,14 1,12 – 1,32 mmol/L

Imunologi

HBsAg Negatif Negatif

2) EKG

8

Kesan : Irama sinus takikardi.

Tall T

Moderete left axis deviation

D. RINGKASAN

Pasien perempuan, 30 tahun datang dengan keluhan sesak nafas berat sejak 1 hari SMRS.

Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit Gagal Ginjal, dan sudah 4 kali menjalani

program cuci darah sejak 1 bulan SMRS, dalam 1 minggu pasien menjalani 2 kali cuci darah.

Namun sudah 1 minggu ini pasien terlambat cuci darah dari jadwal yang seharusnya.

Saat ini pasien merasa sangat sesak dan badannya terasa lemas. Sesak nafas bertambah

berat saat pasien berbaring, terasa lebih enak dalam posisi duduk, namun tidak berkurang

walaupun pasien beristirahat. Selain sesak, pasien juga mengeluh seluruh tubuhnya bengkak, dan

perutnya terasa sakit. Bengkak awalnya muncul pertama kali pada perut, kemudian kaki dan

tangan juga menjadi bengkak.

Pasein mengaku BAK menjadi jarang dan jumlahnya sedikit. BAB juga dengan jumlah

sedikit.

P EMERIKSAAN F ISIK :

Hemodinamik

TandTekanan darah : 170/80 mmHg

Nadi : 108 x/menit

Pernapasan : 34 x/menit

9

CCt = (140-38) x 56 x 0,8572 x 14, 9

= 4,4 mL/min

Mata

Konjungtiva : Anemis +/+

Thoraks

Paru – Paru

Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri melemah

Auskultasi : Suara dasar vesikular melemah, Wheezing -/- , Ronki +/+

(terdengar ronki basah halus setinggi ICS 2 – basal paru kanan-

kiri)

Jantung

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler takikardia

Perut

Inspeksi : membuncit

Palpasi Dinding perut : tegang

Ginjal : nyeri ketok CVA (+/+)

Perkusi : SD (+).

Anggota Gerak

Oedem

P EMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Laboratorium (tanggal 23 Desember 2012)

a. Darah Rutin : Hb 9,2 g/dL (↓)

b. Kimia Darah : GDS 127 mg/dL (↑)

Ur/Cr : 173,3/ 14,9 mg/dL (↑/↑)

Asam urat 7,1 mg/dL

2. EKG

Kesan : Irama sinus takikardi

10

Tall T

Moderete left Axis deviation

DIAGNOSIS

CKD stadium 5 dengan kegawatan Overhidrasi dan Hiperkalemia

Dasar diagnosis:

Pasien memenuhi trias CKD, yaitu : anemia, hipertensi, azotemia

- Berdasarkan perhitungan Creatinin Clearance Test, maka pasien masuk dalam

kategori CKD stadium 5 (CCt < 15)

Pada kasus ini, pasien juga mengalami kegawatan CKD yaitu

1. Overhidrasi

Ditandai dengan adanya takipnoe (RR 34 x/menit), takikardi (HR 108 x/menit), dan

pada auskultasi ditemukan adanya rhonki basah halus yang simetris pada kedua paru

2. Hiperkalemia

Ditandai dengan hasil lab elektrolit ( K 5,50 mmol/L) dan hasil EKG : Tall T.

DIAGNOSIS BANDING :

CHF NYHA IV

Secara klinis, pasien memang memenuhi Kriteria Farmingham untuk diagnosis gagal

Jantung :

Kriteria Mayor :

o Paroxysmal nocturnal dyspneu

o Rhonki

Kriteria Minor :

o Edema ekstremitas

o Dispneu d’effort

o Takikardi

Namun dengan melihat riwayat perjalanan penyakit pasien serta didukung dengan hasil

pemeriksaan lab darah, diagnosis pasien lebih mengarah ke CKD stadium 5.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

- Lab darah : AGD

11

- Lab urin rutin

- Rontgen thoraks

- USG Abdomen ( Ginjal )

RENCANA PENGELOLAAN:

Non medikamentosa

Monitoring :

o Keadaan umum

o Tanda-tanda vital

o Lab : darah rutin, kimia darah, kadar elektorlit, analisa gas darah

o Balance cairan ---- target -100 cc

Pemasangan DC

Posisi setengah duduk

Diet untuk CKD (dengan CCT<5) : protein 1 – 1,2 gram/kgBB/hari

Pembatasan asupan cairan

Hemodialisa 2x/minggu

Edukasi keluarga :

o Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan

dan pemeriksaan lebih lanjut.

o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik

penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

o Jika kondisi umum membaik, motivasi untuk rutin melakukan hemodialisa serta

rutin melakukan pemeriksaan lab darah (Hb, ureum, creatinin)

Medikamentosa:

Infus D5% 10 tpm mikro

O2 3 l/m

CaCO3 3 x 2,5 mg

As. Folat 1 x 1

Biscor 1 x 5mg

12

Furosemid 1 x 40 mg

Amlodipin 1 x 5 mg

Captopril 2 x 25 mg

Kalitake 1 x 1

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : ad malam

Ad sanationam : ad malam

13