PENDAHULUAN

Definisi

Neuralgia trigeminal merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi

yang berulang. Disebut trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada

satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf trigeminal. Saraf yang cukup besar ini

terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh

terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah

satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab.

Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai

semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk.

Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena

setrum listrik.

Epidemiologi

Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada

wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah

dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada kelompok

usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum

usia empat puluh tahun.

Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka

yang berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan

anak-anak.

Neuralgia trigeminal merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat

mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk

mengatasi trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade

sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang

yang tidak mengetahui dan menyalahartikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri yang

ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah

tuntas

1

Klasifikasi

Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi:

1. NT Tipikal

2. NT Atipikal

3. NT karena Sklerosis Multipel

4. NT Sekunder

5. NT Paska Trauma

6. Failed Neuralgia Trigeminal

Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta

kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.

Etiologi

Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu pasti, walau sudah sangat

banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme

harus konsisten dengan:

1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.

2. Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar

(bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk

nyeri.

3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian atau

akar saraf sering menghilangkan nyeri.

4. Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral.

Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding

saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering

dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin).

Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu

cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan

input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima.

Patogenesis

Neuralgia trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem

persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi

etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami

pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya

2

saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya

tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma, tumor epidermoid,

atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus karena sklerosis multipel. Ada sebagian

kasus yang tidak diketahui sebabnya. Menurut Fromm, neuralgia trigeminal bisa

mempunyai penyebab perifer maupun sentral.

Sebagai contoh dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini, apapun

penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada nukleus/ inti

saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada saraf trigeminal.

Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan inhibisi,

mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak terbendung akhirnya akan

menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien

sebagai serangan nyeri trigerminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana pada

daerah pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri.

Gambaran Klinis

Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai

semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk.

Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena

setrum listrik. Penderita neuralgia trigeminal yang berat menggambarkan rasa

sakitnya seperti ditembak, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya.

Serangan ini hilang timbul dan bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun,

bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang minggu kemudian, tidak sakit

lagi selama beberapa waktu. Neuralgia trigeminal biasanya hanya terasa di satu sisi

wajah, tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa di

kedua sisi wajah dlm waktu bersamaan.

Diagnosis

Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan tes neurologis (misalnya

CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan

terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada

distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya.

Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang

dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal, misalnya bagian

3

rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu

dirangsang (trigger zone)

Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang

unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan

pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya

dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak

dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Pemeriksaan neurologis pada

neuralgia trigeminal hampir selalu normal.

Suatu varian neuralgia trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai

dengan kontraksi sesisi dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini

perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang

dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering

dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita.

Tatalaksana

Sebagian besar obat yang digunakan pada penyakit ini mempunyai cukup banyak efek

samping. Penyakit ini juga terutama menyerang mereka yang sudah lanjut usia.

Karena itu, pemilihan dan pemakaian obat harus memperhatikan secara cermat

kemungkinan timbulnya efek samping. Dasar penggunaan obat pada terapi neuralgia

trigeminal dan neuralgia saraf lain adalah kemampuan obat untuk menghentikan

hantaran impuls aferen yang menimbulkan serangan nyeri.

Carbamazepine

Obat yang hingga kini dianggap merupakan pilihan pertama adalah carbamazepine.

Bila efektif maka obat ini sudah mulai tampak hasilnya setelah 4 hingga 24 jam

pemberian, kadang-kadang bahkan secara cukup dramatis. Dosis awal adalah 3 x 100

hingga 200 mg. Bila toleransi pasien terhadap obat ini baik, terapi dilanjutkan hingga

beberapa minggu atau bulan. Dosis hendaknya disesuaikan dengan respons

pengurangan nyeri yang dapat dirasakan oleh pasien. Dosis maksimal adalah 1200

mg/hari. Karena diketahui bahwa pasien bisa mengalami remisi maka dosis dan lama

pengobatan bisa disesuaikan dengan kemungkinan ini. Bila terapi berhasil dan

pemantauan dari efek sampingnya negatif, maka obat ini sebaiknya diteruskan hingga

sedikitnya 6 bulan sebelum dicoba untuk dikurangi. Bila nyeri menetap maka

sebaiknya diperiksa kadar obat dalam darah. Bila ternyata kadar sudah mencukupi

4

sedangkan nyeri masih ada, maka bisa dipertimbangkan untuk menambahkan obat

lain, misalnya baclofen. Dosis awal baclofen 10 mg/hari yang bertahap bisa dinaikkan

hingga 60 hingga 80 mg/hari.

Gabapentin

Gabapentin adalah suatu antikonvulsan baru yang terbukti dari beberapa uji coba

sebagai obat yang dapat dipertimbangkan untuk nyeri neuropatik. Obat ini mulai

dipakai di Amerika pada 1994, sebagai obat anti epilepsi. Waldeman menganjurkan

pemberian obat ini bila carbamazepin dan phenitoin gagal mengendalikan nyerinya.

Dosis awal 300 mg, malam hari, selama 2 hari. Bila tidak terjadi efek samping yang

mengganggu seperti pusing, ngantuk, gatal, dan bingung, obat dinaikkan dosisnya

setiap 2 hari dengan 300 mg hingga nyeri hilang atau hingga tercapai dosis 1800

mg/hari. Cara kerja gabapentin dalam menghilangkan nyeri masih belum jelas benar.

Yang pasti dapat dikemukakan adalah bahwa obat ini meningkatkan sintesis GABA

dan menghambat degradasi GABA. Karena itu, pemberian gabapentin akan

meningkatkan kadar GABA di dalam otak.

5

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. M.S

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Pineleng Manado

Agama : Hindu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Bali

Tanggal MRS : 18 Juli 2009

Tanggal pemeriksaan : 19 Juli 2009

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri hebat pada wajah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri hebat pada wajah dialami penderita 1 hari yang lalu, terjadi secara tiba-

tiba. Nyeri dirasakan penderita seperti tersengat listrik terutama di daerah pipi kiri.

Nyeri bersifat konstan dan berlangsung beberapa detik. Nyeri dirasakan berkurang

apabila penderita berbaring. Nyeri bertambah hebat jika ditekan didaerah pipi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi terkontrol sejak 15 tahun yang lalu

Riwayat Kebiasaan

Penderita lebih dominan menggunakan tangan kanan dalam melakukan

aktifitas sehari-hari, kebiasan merokok dan minum minuman beralkohol tidak pernah.

6

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tensi : 160/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu badan : 36,7 oC

Kepala : Bentuk : Mesocephal

Mata : Pupil bulat isokor, diameter ± 2-3 mm, refleks

cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus

-/-

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), deviasi lidah, uvula (-)

Telinga : Sekret (-)

Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-)

Thorax : Paru-paru : Inspeksi : Simetris kiri = kanan

Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : SI-SII normal, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, hepar/lien : tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas : Akral hangat, edema (-)

Status Neurologis

Kesadaran (GCS) : E4 V5 M6

Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), TRM (-). Laseq (-), Kerniq (-)

7

Pemeriksaan N. Kranialis : kesan parese N. V sinistra

Status Motorik :

Status Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Gerakan Normal Normal Normal Normal

Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Status sensoris: sensibilitas kiri = sensibilitas kanan

Status otonom : BAB, BAK normal

LABORATORIUM

Eritosit : 5,5 x 106 mm3

Leukosit : 12.700

Trombosit : 275.000

Hb : 14,9 mg/dl

PCV : 46,8 %

Tatalaksana

Carbamazepine 3 x 200 mg (tab)

Ranitidine 2 x 150 mg (tab)

Captopril 3 x 25 mg (tab)

Ceftriaksone 2 x 1g (vial)

Bellarphen 3 x 1 tab

8

RESUME

Seorang penderita perempuan, umur 52 tahun, pekerjaan karyawan swasta,

dikonsulkan ke Bagian Rehabilitasi Medik RSU Prof. Kandou dengan keluhan utama

kelumpuhan anggota gerak kiri sejak ± 13 hari yang lalu. Kelumpuhan terjadi secara

perlahan-lahan saat penderita bangun dari tidur dan menghebat saat penderita

berjalan. Rasa keram-keram pada ekstremitas kiri (+). Rasa mual dan muntah (-),

kejang-kejang (-), penurunan kesadaran (-), bicara pelo (-), kesedakan waktu

makan/minum (-). BAB/BAK : biasa.

Riwayat penyakit dahulu : stroke (+) 3 tahun lalu, darah tinggi (+) 11 tahun

lalu tidak terkontrol, kencing manis (+) 5 tahun lalu tidak terkontrol, asam urat (+) 2

tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik :

GCS : E4 V5 M6

T : 170/110, N : 80 x/mnt, R : 24 x/mnt, Sb : 36,7 oC

Pupil bulat isokor, RC +/+, diameter ± 2-3 mm, TRM (-)

Indeks Barthel : 80 (ketergantungan sedang)

N. kranialis : Kesan N I-XII dalam batas normal

Sensorik : n ↓ n ↓

Motorik : KO : 5/5/5 5/5/5 TO : n n RF : n n RP : (-) 5/5/5 5/5/5 n n n n

Laboratorium :

Gula darah puasa : 180 mg/dL Ureum : 48 mg/dL

Total kolesterol : 187 mg/dL Kreatinin : 1,0 mg/dL

Trigliserida : 160 mg/dL SGPT : 14 U/L

Asam urat : 5,6 mg/dL SGOT : 16 U/L

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Hemiparesa sinistra e causa post stroke non hemoragik

reattack II

Diagnosis topis : Subkortikal

Diagnosis etiologis : Suspek trombosis

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Harrisons. Principle of Internal Medicine 17th Edition. Publisher McGraw-Hill.

Philadelphia. 2008

2. Goetz. Textbook of Clinical Neurology 3rd Edition. Publisher Elsevier-

Saundres. 2007

3. Simon R. Clinical Neurology 7th Edition. Publisher McGraw-Hill.

Philadelphia. 2009

10