Pendahuluan

BAB IPENDAHULUANNyeri merupakan penderitaan yang sangat mengganggu, mengurangi kenyamanan hidup, dan bisa ditimbulkan oleh banyak penyebab. Neuralgia trigeminal yang sudah dikenal sekitar 100 tahun yang lalu, merupakan rasa sakit yang spesifik pada daerah muka, ditandai dengan serangan rasa sakit yang sifatnya sementara atau berulang-ulang pada satu atau lebih bagian syaraf Trigeminus, biasanya dimulai dari iritasi daerah trigger zone, tanpa adanya kelainan sensoris daerah muka.1 Insidens penyakit ini diperkirakan sekitar 5 per 100.000 populasi per tahun, lebih sering terjadi pada wanita usia 40 tahun dengan puncak insidensi pada usia 50 dan 60 tahun. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2). 2Bentuk rasa sakit khas sebagai electric shock like. Penderita takut untuk berbicara, menggosok gigi, atau bercukur, dan dapat bermimpi yang menakutkan karena rasa ketakutan akan serangan sakit pada trigger.Etiologi kelainan ini tidak jelas dan patogenesisnya masih merupakan teka-teki. Pada kebanyakan kasus neuralgia ini terjadi karena idiopatik, tetapi penekan terhadap akar saraf Trigeminal karena tumor atau kelainan vascular dapat menyebabkan rasa sakit yang hampir sama. 3Berbagai variasi cara pengobatan medis dan operatif digunakan untuk menangani kelainan ini, tetapi tidak yang efektif untuk setiap kasus.

Perumusan MasalahMengetahui cara mendiagnosis dan penatalaksanaan neuralgia trigeminal bagi dokter umum.

TujuanMemberikan informasi tentang cara mendiagnosis dan penatalaksanaan neuralgia trigeminal yang berhubungan dengan bidang THT dan diharapkan dapat menjadi bekal yang sangat bermanfaat mengingat neuralgia muka merupakan kasus yang seringkali dijumpai di masyarakat.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Fisiologi 4Nervus Trigeminus memiliki fungsi motor somatik, proprioseptik, dan sensory cutaneus. Saraf ini memberikan inervasi motorik ke muskulus mastikator, muskulus telinga tengah, muskulus palatinus, dan otot kerongkongan. Sebagai tambahan, proprioseptif berhubungan dengan dengan fungsi motorik somatic. Nervus trigeminus juga memberikan rangsangan proprioseptik ke sendi temporomandibular. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan kesulitan mengunyah. Nervus trigeminus memiliki fungsi sensorik umum yang terbesar dari seluruh nervus cranialis dan satu-satunya saraf kranial yang termasuk dalam inervasi sensori cutaneus. Seluruh saraf cutaneus lainnya berasal dari saraf spinal. Trigeminal berarti kembar tiga dan distribusi ketiga cabang nervus ini di wajah dibagi atas tiga area. Ketiga cabang tersebut adalah ophtahlmicus, maxillaries, dan mandibularis yang berasal langsung dari ganglion trigeminus. Ia memberikan pelayanan dengan fungsi yang sama sebagai ganglia dorsalis dari nervus spinalis.

Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis nervus trigeminus.

2. Patofisiologi 5Neuralgia trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2--3% kasus karena sklerosis multipel. Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. Menurut Fromm, neuralgia trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral. Sebagai contoh dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini, apapun penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada nukleus/inti saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada saraf trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri. Efek terapeutik yang efektif dari obat yang diketahui bekerja secara sentral membuktikan adanya mekanisme sentral dari neuralgi. Tentang bagaimana multipel sklerosis bisa disertai nyeri trigeminal diingatkan akan adanya demyelinating plaques pada tempat masuknya saraf, atau pada nukleus sensorik utama nervus trigeminus. Pada nyeri trigeminal pasca infeksi virus, misalnya pasca herpes, dianggap bahwa lesi pada saraf akan mengaktifkan nociceptors yang berakibat terjadinya nyeri. Tentang mengapa nyeri pasca herpes masih bertahan sampai waktu cukup lama dikatakan karena setelah sembuh dan selama masa regenerasi masih tetap terbentuk zat pembawa nyeri hingga kurun waktu yang berbeda. Pada orang usia muda, waktu ini relatif singkat. Akan tetapi, pada usia lanjut nyeri bisa berlangsung sangat lama. Pemberian antiviral yang cepat dan dalam dosis yang adekuat akan sangat mempersingkat lamanya nyeri ini. Peter Janetta menggolongkan neuralgia glossopharyngeal dan hemifacial spasm dalam kelompok "Syndromes of Cranial Nerve Hyperactivity". Menurut dia, semua saraf yang digolongkan pada sindroma ini mempunyai satu kesamaan : mereka semuanya terletak pada pons atau medulla oblongata serta dikelilingi oleh banyak arteri dan vena. Pada genesis dari sindroma hiperaktif ini, terdapat dua proses yang sebenarnya merupakan proses penuaan yang wajar: 1. Memanjang serta melingkarnya arteri pada dasar otak. 2. Dengan peningkatan usia, karena terjadinya atrofi, maka otak akan bergeser atau jatuh ke arah caudal di dalam fossa posterior dengan akibat makin besarnya kontak neurovaskuler yang tentunya akan memperbesar kemungkinan terjadinya penekanan pada saraf yang terkait.

Ada kemungkinan terjadi kompresi vaskuler sebagai dasar penyebab umum dari sindroma saraf kranial ini. Kompresi pembuluh darah yang berdenyut, baik dari arteri maupun vena, adalah penyebab utamanya. Letak kompresi berhubungan dengan gejala klinis yang timbul. Misalnya, kompresi pada bagian rostral dari nervus trigeminus akan mengakibatkan neuralgia pada cabang oftalmicus dari nervus trigeminus, dan seterusnya. Menurut Calvin, sekitar 90% dari neuralgia trigeminal penyebabnya adalah adanya arteri "salah tempat" yang melingkari serabut saraf ini pada usia lanjut. Mengapa terjadi perpanjangan dan pembelokan pembuluh darah, dikatakan bahwa mungkin sebabnya terletak pada predisposisi genetik yang ditambah dengan beberapa faktor pola hidup, yaitu merokok, pola diet, dan sebagainya. Pembuluh darah yang menekan tidak harus berdiameter besar. Walaupun hanya kecil, misalnya dengan diameter 50-100 um saja, sudah bisa menimbulkan neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, ataupun vertigo. Bila dilakukan microvascular decompression secara benar, keluhan akan hilang.

3. Diagnosis3.1 Gejala dan TandaDiagnosis neuralgia trigeminal dibuat berdasarkan anamnesis penderita. Penyakit ini hampir selalu dimulai pada saat orang telah mencapai usia 40 tahun, kecuali pada pasien dengan multipel sklerosis. Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Sensasi nyeri kebanyakan dilaporkan seperti kilatan, terasa seperti kesetrum listrik, atau seperti sewaktu dibor oleh dokter gigi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone). Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Sifat nyeri adalah sangat intens, berlangsung hanya 20-30 detik saja, tetapi karena berulang menjadi sangat menakutkan pasien. Waktu istirahat antar serangan paling lama hanya satu menit. Seluruh rangkaian serangan bisa berlangsung beberapa jam dan tiap serangan bisa disertai gerak muka unilateral, seperti "tic". Maka penyakit ini oleh orang Perancis disebut tic douloureux. Setelah suatu periode yang bisa berlangsung beberapa minggu hingga bulan, nyeri bisa secara spontan menghilang dan timbul lagi setelah masa istirahat yang bisa berkisar dari beberapa minggu hingga setahun lebih. Ciri lain dari penyakit ini adalah bahwa nyeri hampir selalu unilateral.

Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut :3,4Anamnesis Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena. Menentukan waktu dimulainya neuralgia trigeminal dan mekanisme pemicunya. Menentukan interval bebas nyeri. Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan. Menanyakan riwayat penyakit herpes.

Pemeriksaan fisik Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea). Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu). Menilai EOM.

3.2 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan CT-Scan dan MRI digunakan untuk memvisualisasikan adanya massa tumor di otak atau multiple sclerosis yang berada di sekitar nervus trigeminus atau pembuluh darah yang terkait, sebagai penyebab neuralgia trigeminal.

4. Diagnosis Banding Nyeri Wajah 3Pasien dengan nyeri wajah harus diperiksa secara teliti dan lengkap sebelum diagnosis neuralgia trigeminal ditegakkan. Penyebab tersering dari nyeri wajah adalah masalah gigi dan mulut. Nyeri wajah yang perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding dari neuralgia trigeminal adalah nyeri yang menunjukkan persamaan karakteristik (seperti neuralgia glossopharyngeal) atau timbul pada area yang sama, namun berasal dari struktur yang berbeda.Penting sekali memasukkan neoplasia sebagai diagnosis banding untuk semua nyeri wajah, terutama bila nyeri tersebut progresif dan didapati adanya gangguan neurologis

5. Penatalaksanaan Pengobatan pada dasarnya dibagi atas 3 bagian: Penatalaksanaan pertama dengan menggunakan obat. Pembedahan dipertimbangkan bila obat tidak berhasil secara memuaskan. Penatalaksanaan dari segi kejiwaan.

Terapi Medis (Obat)Dasar penggunaan obat pada terapi neuralgia trigeminal dan neuralgia saraf lain adalah kemampuan obat untuk menghentikan hantaran impulse afferent yang menimbulkan serangan nyeri. CarbamazepinCarbamazepin adalah drug of choice bagi neuralgia trigeminal. 100 mg tablet Carbamazepin dapat menunjukkan hasil yang efektif dan penurunan rasa sakit dalam waktu 2 jam. Dosis awal adalah 3 x 100 hingga 200 mg. Bila toleransi pasien terhadap obat ini baik, terapi dilanjutkan hingga beberapa minggu atau bulan. Dosis hendaknya disesuaikan dengan respons pengurangan nyeri yang dapat dirasakan oleh pasien. Dosis maksimal adalah 1200 mg/hari. Karena diketahui bahwa pasien bisa mengalami remisi maka dosis dan lama pengobatan bisa disesuaikan dengan kemungkinan ini. Bila terapi berhasil dan pemantauan dari efek sampingnya negatif, maka obat ini sebaiknya diteruskan hingga sedikitnya 6 bulan sebelum dicoba untuk dikurangi. Pemantauan laboratorium biasanya meliputi pemeriksaan jumlah lekosit, faal hepar, dan reaksi alergi kulit. Bila nyeri menetap maka sebaiknya diperiksa kadar obat dalam darah. Bila ternyata kadar sudah mencukupi sedangkan nyeri masih ada, maka bisa dipertimbangkan untuk menambahkan obat lain, misalnya baclofen. Dosis awal baclofen 10 mg/hari yang bertahap bisa dinaikkan hingga 60 hingga 80 mg/hari. Obat ketiga boleh ditambahkan bila kombinasi dua obat ini masih belum sepenuhnya mengendalikan nyerinya. Tersedia phenytoin, sodium valproate, gabapentin, dan sebagainya. Semua obat ini juga dikenal sebagai obat anti epileptik. Gabapentin Gabapentin adalah suatu antikonvulsan baru yang terbukti dari beberapa uji coba sebagai obat yang dapat dipertimbangkan untuk nyeri neuropatik. Obat ini mulai dipakai di Amerika pada 1994, sebagai obat anti epilepsi. Kemampuannya untuk mengurangi nyeri neuropatik yang membandel dilaporkan secara insidentil mulai 1995 hingga 1997 oleh Mellick, Rosner, dan Stacey. Waldeman menganjurkan pemberian obat ini bila carbamazepin dan phenitoin gagal mengendalikan nyerinya. Dosis awal 300 mg, malam hari, selama 2 hari. Bila tidak terjadi efek samping yang mengganggu seperti pusing/dizzy, ngantuk, gatal, dan bingung, obat dinaikkan dosisnya setiap 2 hari dengan 300 mg hingga nyeri hilang atau hingga tercapai dosis 1800 mg/hari. Dosis maksimal yang diperbolehkan oleh pabrik obat ini adalah 2400 mg/hari. Waldeman menganjurkan 1800 mg sebagai dosis tertinggi. Rowbotham dkk. menemukan bahwa gabapentin dalam dosis mulai 900 hingga 3600 mg sehari berhasil mengurangi nyeri, memperbaiki gangguan tidur, dan secara umum memperbaiki quality of life dari para pasien mereka. Untuk neuralgi yang menyertai pasien dengan multipel sklerosis ternyata gabapentin dalam dosis antara 900 hingga 2400 mg/hari juga efektif pada 6 dari 7 pasiennya (Khan, 1998). Cara kerja gabapentin dalam menghilangkan nyeri masih belum jelas benar. Yang pasti dapat dikemukakan adalah bahwa obat ini meningkatkan sintesis GABA dan menghambat degradasi GABA. Karena itu, pemberian gabapentin akan meningkatkan kadar GABA di dalam otak. Karena obat ini lipophilic maka penetrasinya ke otak baik.

www.tempo.co.id/medika/arsip/032002/pus-4.htm