10/27/2008

1

Trigeminal Neuralgia

Definisi( Rose . C.F. 1997)

• Trigeminal Neuralgia serangan nyeri wajah pada area persarafan N. Trigeminus pada satu cabang atau lebih, secara paroksismal berupa rasa nyeri tajam.

• Berlangsung beberapa detik - 3 detik• Sering disertai lakrimasi, kontraksi otot-

otot.

10/27/2008

2

Gbr Klinik:

• Insidens 4,3 per 100.000 populasi /tahun • Perempuan > laki: 1,17 : 1 • Sering pada usia dewasa setelah 40 thn, ditemukan

juga pada anak usia 12 thn. • Nyeri tajam menusuk seperti kesetrum listrik -> 20-

30 detik secara paroksismal.• Unilateral (97%) dapat bilateral • Paling sering pada cabang ke 2 & 3,• Presipitasi mengunyah, menggigit,kontak pada

daerah trigger zone.

Rasa Nyeri

Reseptor nosiseptif miofasial

Serabut aferent urutan pertama (first order)

Nervus Trigeminus

Gangglion Trigeminus

Brainstem setinggi Pons

Berakhir TNC

Neuron Aferent urutan kedua (second order)

Neuron Aferent urutan ketiga (third order)

Korteks somatosensoris Korteks somatosensoris sekunder

Anatomi Transmisi Impuls

Cab. Segmen SpinalisCervical atas C1 – C2

Medulary dorsal horn (MDH)= Spinal Dorsal Horn (SDH)

10/27/2008

3

10/27/2008

4

• Pada saat ini belum ada tes yang reliabel dalam mendiagnosa trigeminal neuralgia.

• Jadi diagnosa trigeminal neuralgia dibuat berdasarkan anamnesa pasien secara teliti dan cermat. {Zakrzewska,1995}

10/27/2008

5

Mekanisme nyeri ada 3 bentuk

• Nyeri Sederhana (Fisiologik)

• Nyeri Nosiseptif (Inflamasi)

• Nyeri Neuropatik

Nveri Sederhana ( fisiologik):

• Stimuli noksius berlangsung singkat & tidak menimbulkan kerusakan jaringan.

• Stimuli aktivasi nosiseptor aksi potential serabut saraf afferen SSS timbul persepsi nyeri

• Berlangsung singkat

10/27/2008

6

Nveri Sederhana ( fisiologik):

• Stimuli hilang proses di nosiseptor hilang sehingga tidak menimbulkan proses kepanjangan di neuron kornu dorsalis

• Penting mengaktivasi– withdrawal reflex– sistem autonomic– meningkatkan kewaspadaan, emosional & respon

neurohumoral.

Nyeri nosiseptif (Inflamasi):

• Nyeri yang didahului dengan kerusakan atau inflamasi jaringan.

• Inflamasi Jaringan perubahan fungsi komponen sistem nosiseptif Modulasi

• Mekanisme modulasi merupakan proses proteksi jaringan, untuk mencegah kerusakan yang lebih berat akibat inflamasi

10/27/2008

7

Nyeri nosiseptif (Inflamasi):

• Inflamasi -> mediator inflamasi (MI) -> bradikinin, PG, leukotrin dsb -> mengaktivasi/sensitisasi nosiseptor.

• Aktivasi langsung nosiseptor -> nyeri spontan • Sensitisasi -> hiperalgesi

Selama proses inflamasi masih belum sembuh berarti potensial aksi dari reseptor terus mengalir ke neuron di kornu dorsalis.

Nyeri Nosiseptif

Nyeri: • Tumpul• Terlokalisasi• Distribusi

pseudoradicular

Contoh:• Nyeri Myofascial • Spasme otot• Leher kaku• Sciatica

10/27/2008

8

Nyeri Neuropatik

Nyeri yang didahului/ disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf

Penyebab nyeri neuropatik

• Lesi/ penyakit pada sistim saraf perifer

– Polineuropati Diabetika

• Lesi pada sistim saraf pusat

– Stroke, Multiple Sclerosis & Spinal Injury

• Kelainan sistim saraf pusat setelah kelainan perifer

– Phantom Pain, Postherpetic Neuralgia

• Nyeri neuropatik & nosiseptif timbul bersama:

– Mixed pain concept, low back pain

10/27/2008

9

Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}

Post herpetic neuralgiaGejala dan tanda khas– Nyeri bakar yang hebat dengan eksaserbasi yang tajam.– Unilateral, biasanya cabang I trigeminal– Kontinu– Diprovokasi oleh raba ringan– Tidak ada factor yang dapat mengurangi gejala secara total.– Berasosiasi dengan Allodyna.– Biasanya terdapat gangguan sensorik

Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}

Cluster headacheGejala dan tanda khas– Sakit kepala yang sangat hebat, rnenusuk, rasa nyeri bakar

– Unilateral dan sering kali diarea trigeminal juga.

– Siklus. sering kali pada malam hari

– Diprovokasi dengan minum alcohol

– Mata merah, hidung buntu, muka merah

– Kebanyakan pada orang muda.

10/27/2008

10

Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}

Glossopharingeal neuralgia

Gejala dan tanda khas– Sakit yang hebat , tajam, seperti kilat– Unilateral pada distribusi saraf glossopharyngeal– Paroksismal. serangan dalam bentuk kelompok– Diprovokasi oleh rasa raba ringan– Disembuhkan oleh anti konvulsan.– Tak ada kelainan klinis

Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}

Kelainan temporomandibuler (Costen's syndrome)

Gejala dan tanda khas

– Rasa sakit tumpul, berdenyut– Unilateral atau bilateral pada daerah

periaurikular– Intermiten bertahun lahun– Diprovokasi oleh gerakan rahang– Sering kali menetap, walaupun stres sudah

berkurang– Mungkin ditemukan area yang tegang

10/27/2008

11

Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}

Sinusitis

Gejala dan tanda khas

– Rasa sakit sedang, berdenyut– Satu sinus atau lebih– Nyeri kontinyu, akut atau kronik– Memberat dengan gerakan– Dekompresi akan mengurangi sakitnya– Sering timbul nasal discharge

Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}

Migrain

Gejala dan tanda khas

– Nyeri hebat, berdenyut– Unilateral, telap sering berpindah dari satu sisi kesisi lain– Serangan nyeri berlangsung beberapa jam– Pasien dapat mengidentikasi faktor pencetus– Sembuh sendiri– Banyak yang disertai aura– Mual, muntah, fotopobia

10/27/2008

12

Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}

Giant cell arteritis

Gejala dan tanda khas

– Nyeri hebat berdenyut dan menyengat– Uni atau bilateral atau temporalis– Intermitten atau kontinu– Memperberat bila mengunyah– Membaik dengan steroid– Tampak arteri yang menebal dan berkelok kelok

Diferensial diagnosa {Zakrzewska,1995}

Atypical facial pain

Gejala dan tanda khas

– Nyeri yang bervariasi– lokasi bervariasi dari unilateral ke seluruh wajah– Kontinyu dengan eksaserbasi yang tajam– Diprovokasi oleh stress– Disembuhkan dengan terapi yang tepat– Sering kali berasosiasi dengan nyeri ditempat lain dari

tubuh

10/27/2008

13

Non medikamentosa

• Pembedahan perifer

• Pembedahan pada tingkat gangglion gasseri

• Pembedahan fossa posterior

–microvascular decompression

–rhizotomy

Pengobatan

Pengobatan

Medicamentosa:

• Karbamasepin

• Phenytoin

• Klonazepam

• As. Valproat

• Baclofen

10/27/2008

14

New PatientCarbamazepine (CBZ)

Relief Partial Relief Alergic response orOther severe side effects

Continue CBZ

CBZ plus Phenytoin

Phenytoin oroxcarbaazepine

Reduce Slowly Relief Relief No Relief No Relief

Continue CBZ plus Phenytoin

CBZ plus Baclofen

Continue Phenytoin Baclofen

Reduce Slowly

Reduce Slowly

Relief No Relief Relief No Relief

Algoritma terapi medikamentosa trigeminal neuralgia1

Relief No Relief No Relief Relief

ContinueCBZ plus Baclofen

Reduce Slowly

Lamotrigine or

Valproic acid or

Clonazepam

ContinueBaclofen

Reduce Slowly

Surgery TricyclicAntidepresant

No Relief Relief

Continue

Algoritma terapi medikamentosa trigeminal neuralgia