MULTIPEL TRAUMA

I. Pendahuluan

Trauma yang terjadi pada kecelakaan lalu-lintas memiliki banyak bentuk,

tergantung dari organ apa yang dikenai. Trauma semacam ini, secara lazim, disebut sebagai

trauma benda tumpul ( trauma multiple). Ada tiga trauma yang paling sering terjadi dalam

peristiwa ini, yaitu cedera kepala, trauma thorax ( dada) dan fraktur ( patah tulang).1

Trauma pertama yaitu trauma kepala, terutama jenis berat, merupakan trauma yang

memiliki prognosis (harapan hidup) yang buruk. Hal ini disebabkan oleh karena kepala

merupakan pusat kehidupan seseorang. Di dalam kepala terdapat otak yang mengatur seluruh

aktivitas manusia, mulai dari kesadaran, bernapas, bergerak, melihat, mendengar, mencium

bau, dan banyak lagi fungsinya. Jika otak terganggu, maka sebagian atau seluruh fungsi

tersebut akan terganggu. Gangguan utama yang paling sering terlihat adalah fungsi

kesadaran. Itulah sebabnya, trauma kepala sering diklasifikasikan berdasarkan derajat

kesadaran, yaitu trauma kepala ringan, sedang, dan berat. Makin rendah kesadaran seseorang

makin berat derajat trauma kepala.1

Trauma kedua yang paling sering terjadi dalam sebuah kecelakaan adalah fraktur

(patah tulang). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang

umumnya disebabkan oleh tekanan atau rudapaksa. Fraktur dibagi atas fraktur terbuka, yaitu

jika patahan tulang itu menembus kulit sehingga berhubungan dengan udara luar, dan fraktur

tertutup, yaitu jika fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar. 1

Secara umum, fraktur terbuka bisa diketahui dengan melihat adanya tulang yang

menusuk kulit dari dalam, biasanya disertai perdarahan. Adapun fraktur tertutup, bisa

diketahui dengan melihat bagian yang dicurigai mengalami pembengkakan, terdapat kelainan

bentuk berupa sudut yang bisa mengarah ke samping, depan, atau belakang. Selain itu,

ditemukan nyeri gerak, nyeri tekan dan perpendekan tulang. 1

Dalam kenyataan sehari-hari, fraktur yang sering terjadi adalah fraktur ekstremitas

dan fraktur vertebra. Fraktur ekstremitas mencakup fraktur pada tulang lengan atas, lengan

bawah, tangan, tungkai atas, tungkai bawah, dan kaki. Dari semua jenis fraktur, fraktur

tungkai atas atau lazimnya disebut fraktur femur (tulang paha) memiliki insiden yang cukup

tinggi. 1

1

Trauma yang ketiga, yang sering terjadi pada kecelakaan adalah trauma dada atau

toraks. Tercatat, seperempat kematian akibat trauma disebabkan oleh trauma toraks.

Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-

paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa

darah. Jika terjadi benturan alias trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami

gangguan atau bahkan kerusakan. 1

Gangguan yang biasa terjadi pada paru-paru pasca kecelakaan adalah fraktur iga,

kontusio (memar) paru, dan hematotoraks. Fraktur iga merupakan cedera toraks yang

terbanyak. Fraktur iga tidak termasuk ke dalam fraktur yang dijelaskan sebelumnya karena

efek dari fraktur ini lebih kompleks daripada fraktur di daerah lain yaitu bisa mengganggu

paru-paru dan jantung. Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru, sedangkan

hematotoraks adalah terdapatnya darah di dalam selaput paru. 1

1.1 Cedera Kepala

Definisi dan Epidemiologi

Cedera kepala adalah kekerasan pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan

yang kompleks di kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput otak, dan jaringan otak itu

sendiri.2 Menurut Brain Injury Assosiation of America cedera kepala adalah suatu kerusakan

pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh

serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang

mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.2

Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai

500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Jika

sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10%

termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat (CKB).

Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun.

Kecelekaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28%

lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan

rekreasi.3,4

I.I.2 Klasifikasi

2

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3

deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi.

Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas:4

1. Cedera kepala tumpul

Biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh atau pukulan benda tumpul.

Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan deselerasi yang cepat menyebabkan otak bergerak

di dalam rongga cranial dan melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak.

2. Cedera tembus

Biasanya disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.

Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan menjadi:4

1. Fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak. Fraktur dapat berupa

garis/linear, multipel dan menyebar dari satu titik (stelata) dan membentuk fragmen-fragmen

tulang (kominutif). Fraktur tengkorak dapat berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak

memerlukan perlakuan spesifik dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk

memperbaiki tulang tengkorak.

Fraktur basis tengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto rontgen, karena terjadi

sangat dasar. Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah Battle sign

(warna biru/ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid), ekimosis daerah kedua

periorbital (racoon eyes), Rhinorrhoe (liquor keluar dari hidung), Otorrhoe ( liquor keluar

dari telinga) , paresis nervus facialis dan kehilangan pendengaran. pemulihan peresis nervus

facialis lebih baik daripada paresis nervus VIII. Fraktur dasar tengkorak yang menyilang

kanalis karotikus dapat merusak arteri carotis.4

2. Lesi intrakranial4

a. Dapat berbentuk lesi fokal

i. Perdarahan epidural

Disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tengkorak.

Perdarahan epidural 0,5% dari cedera otak. Dari CT scan didapatkan gambaran

bikonveks atau menyerupai lensa cembung.

ii. Perdarahan subdural

Disebabkan robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks cerebri. Perdarahan

ini biasanyanya menutup seluruh permukaan hemisfer otak. Prognosis perdarahan

subdural lebih buruk daripada perdarahan epidural.

iii. Kontusio dan peradarahan intraserebral

3

Kontusio serebri sering terjadi (20-30% dari cedera kepala berat). Area tersering

adalah frontal dan temporal. Dalam beberapa jam atau hari kontusio dapat berubah

menjadi perdarahan intraserebral yang membutuhkan operasi.

b. lesi difus

cedera otak difus yang erat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemia dari otak akibat

syok yang berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah trauma. Hasil

CT scan dapat menunjukkan hasil yang normal, edema otak dengan dengan batas area

putih dan abu abu yang kabur. Pada beberapa kasus yang jarang ditemukan bercak

bercak perdarahan diseluruh hemisfer otak yang dikenal dengan cedera akson difus

yang memberikan prognosis yang buruk.

Secara umum untuk mendeskripsikan beratnya penderita cedera kepala digunakan

Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini dilakukan terhadap respon motorik (1-6), respon

verbal (1-5) dan buka mata (1-4), dengan interval GCS 3-15. Sedangkan pada anak yang

tidak dapat bicara deskripsi beratnya penderita cedera kepala digunakan Children Coma Scale

(CCS). Dalam penilaian GCS jika terdapat asimetri ekstremitas, maka yang digunakan adalah

respon motorik yang terbaik.4

I.2 Trauma Toraks

4

Trauma adalah penyebab kematian terbanyak diseluruh kota besar didunia dan

diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang disebabkan oleh trauma

toraks. Insiden penderita trauma toraks di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per

seribu populasi per hari dan menyebabkan kematian sebesar 20-25% . Canadian Study dalam

laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden

trauma tumpul toraks sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan sisanya

sebanyak 3,7% adalah trauma tajam. Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks masih

didominasi oleh korban kecelakaan lalu lintas (70%).5

Trauma toraks harus ditangani secepatnya karena dapat menyebabkan hipoksia otak

dan jantung yang berakibat fatal. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit,

dan banyak diantara kematian ini dapat dicegah.6 Hanya 10-15% penderita trauma tumpul

toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan

sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian. Kematian sering disebabkan oleh

obstruksi jalan nafas, flail chest, pneumotoraks terbuka, hemotoraks massif, tension

pnemothorax dan tamponade jantung.6

PATOFISIOLOGI

Trauma thoraks terdiri atas trauma tajam dan trauma tumpul. Pada trauma tajam,

terdapat luka pada jaringan kutis dan subkutis, mungkin lebih mencapai jaringan otot ataupun

lebih dalam lagi hingga melukai pleura parietalis atau perikardium parietalis. Dapat juga

menembus lebih dalam lagi, sehingga merusak jaringan paru, menembus dinding jantung atau

pembuluh darah besar di mediastinum.8

Trauma tajam yang menembus pleura parietalis akan menyebabkan kolaps paru,

akibat masuknya udara atmosfer luar kedalam rongga paru. Bila pleura viseralis pun

tertembus, kemungkinan trauma tajam terhadap jaringan paru sangat besar, sehingga selain

terjadi penurunan ventilasi akibat hubungan pendek bronkho – udara luar melalui luka tajam,

mungkin terjadi pula Hemoptoe massif dengan akibat – akibatnya.8

Trauma tajam yang melukai perikardium parietalis dapat menimbulkan tamponade

jantung dengan tertimbunya darah dalam rongga pericardium, yang akan mampu meredam

aktivitas Diastolik jantung. Eksanguinasi akibat tembusnya dinding jantung atau pembuluh

darah besar di mediasternum, mampu menimbulkan henti jantung dalam waktu 2 – 5 menit,

tergantung derajat perdarahannya.8

5

Satu jenis lain dari trauma tajam, yaitu trauma tertembus peluru. Fatalitas akibat

trauma peluru ini lebih besar dari jenis trauma dari pleura, berakibat luka tembus keluar yang

relatif lebih besar dari luka tembus masuk. 8

Trauma tumpul toraks, bila kekuatan trauma tajam lainnya, karena faktor kerusakan

jaringan yang lebih besar akibat rotasi berkecepatan tinggi tidak cukup besar, hanya akan

menimbulkan desakan terhadap kerangka dada, yang karena kelenturannya akan mengambil

bentuk semula bila desakan hilang. Trauma tumpul demikian, secara tampak dari luar

mungkin tidak memberi gambaran kelainan fisik, namun mampu menimbulkan kontusi

terhadap otot kerangka dada, yang dapat menyebabkan perdarahan in situ dan pembentukan

hematoma inter atau intra otot, yang kadang kala cukup luas, sehingga berakibat nyeri pada

respirasi dan pasien tampak seperti mengalami dispnea. 8

Trauma tumpul dengan kekuatan cukup besar, mampu menimbulkan patah tulang iga,

mungkin hanya satu iga, dapat pula beberapa iga sekaligus, dapat hanya satu lokasi fraktur

pada setiap iga, dapat pula terjadi patahan multiple, mungkin hanya melibatkan iga sisi

unilateral, mungkin pula berakibat bilateral. 8

Trauma tumpul jarang menimbulkan kerusakan jaringan jantung, kecuali bila terjadi

trauma dengan kekuatan cukup besar dari arah depan, misalnya : akibat dorongan kemudi

atau setir mobil yang mendesak dada akibat penghentian mendadak mobil berkecepatan

sangat tinggi yang menabrak kendaraan atau bangunan didepannya. Desakan setir mobil

tersebut mampu menimbulkan tamponade jantung, akibat perdarahan rongga pericardium

ataupun hematoma dinding jantung yang akan meredam gerakan sistolik dan diastolik.8

Meskipun secara morfologis hanya di dapat fraktur sederhana dan tertutup dari iga

dalam kedudukan baik, namun mampu menimbulkan hematotoraks atau pneumotoraks,

bahkan tidak tertutup kemungkinan terjadi “Tension Pneumotorax”, karena terjadi keadaan

dimana alveoli terbuka, pleura viseralis dengan luka yang berfungsi “Pentil” dan luka pleura

parietalis yang menutup akibat desakan udara yang makin meningkat di rongga pleura.

Tension pneumotoraks selanjutnya akan mendesak paru unilateral, sehingga terjadi

penurunan ventilasi antara 15 – 20 %. Bila desakan berlanjut, terjadi penggeseran

mediastinum kearah kontralateral dan selanjutnya bahkan akan mendesak paru kontralateral

yang berakibat sangat menurunnya kapasitas ventilasi.8

6

Hemotoraks maupun hemopneumotoraks adalah merupakan keadaan yang paling

sering dijumpai pada penderita trauma toraks, pada lebih dari 80% penderita dengan trauma

toraks didapati adanya darah pada rongga pleura.2 Penyebab utama dari hemotoraks adalah

laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang

disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul.2,4 Dislokasi fraktur dari vertebra torakal

juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan

tidak memerlukan intervensi operasi.7

Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya

diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah

dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura,

dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Sebagai patokan bila darah

yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang

keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi

darah terus menerus, torakotomi harus dipertimbangkan.9,7,8

Gambar 1. Hematotoraks8

I.3 Fraktur

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang dan ditentukan sesuai jenis dan

luasnya. Terjadinya fraktur akibat adanya trauma yang mengenai tulang yang kekuatannya

melebihi kekuatan tulang.10

A. Etiologi Terjadinya Fraktur

Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus

mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang

7

patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan

memuntir. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama

tekanan membengkok, memutar dan tarikan.11,12

Trauma dapat bersifat:

Trauma langsung

Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi

fraktur pada daerah tekanan.

Trauma tidak langsung

Disebut trauma tidak langsung bila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih

jauh dari daerah fraktur misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat

menyebabkan fraktur pada klavikula.

KASUS

8

Pasien B, Laki-laki, datang ke IRD RSUD Arifin Achmad hari Selasa, tanggal

8 Maret 2011, rujukan dari Rumah Sakit Mesra, pasien post kecelakaan lalu lintas. Pasien

dibawah pengaruh alkohol.

1. SURVEY PRIMER

1. Airway

Dilakukan head tilt, dan chin lift dilihat jalan nafas bersih Tidak ada benda asing, tidak ada suara nafas tambahan Pasien masih dapat berbicara, Cervical control (+) Pemasangan oropharingeal tube, dan endotrakeal tube Airway clear

2. Breathing

Frekuensi nafas 32x/menit, Nafas spontan, dangkal dan cepat, tidak adekuat,

sesak nafas.

Gerakan dinding dada tidak sama, bagian kanan tertinggal.

Dicurigai adanya hematothorak

Dilakukan pemeriksaan rontgen thorak

Dilakukan tindakan NGT dan WSD, diberi O2 6 liter

3. Circulation with bleeding control

Nadi 120x/ menit, tekanan darah 70/40 mmHg

Nadi halus dan cepat, takikardi

Akral dingin, A. Dorsalis pedis teraba

Refilling kapiler > 2 detik

Diberikan IVFD RL diguyur, HESS diguyur

Transfusi darah, dan pemasangan kateter.

4. Disabilitiy

Pupil isokor ka/ki, reflex cahaya +/+

Penilaian AVPU, pasien respon terhadap Pain

GCS 8 (eyes 2, motorik 4, verbal 2)

5. Exposure

9

Membuka baju pasien dan tetap menjaga agar pasien tidak hipotermi.

Terdapat vulnus laserasi pada kaki kanan, vulnus ekskoriasi pada dahi,

dagu dan dada

2. TATALAKSANA AWAL

Pemberian :

Injeksi anti tetanus 1500 unit

Injeksi cefotaxim 1 gr ditambah 4 cc adequadest diberikan IV

Injeksi kalnex 1 ampul pemberian bolus

Injeksi aminophilin

Injeksi sulfas atropin

3. SURVEY SEKUNDER

Identitas

Nama : B Umur : 22 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Pasir Putih Agama : Kristen Pekerjaan : Wirausaha Status Perkawinan: Belum menikah Pendidikan : SMU

Anamnesis

Alloanamnesis dengan orang tua pasien

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran dan luka robek kaki kanan sejak 3 jam SMRS setelah mengalami kecelakaan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

10

3 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan antara sepeda motor dengan sepeda motor. Pasien

ditabrak oleh sepeda motor lain dari arah depan dengan kecepatan tinggi. Pasien tidak

menggunakan helm dan mengendarai sepeda motor dengan kecepatan yang tinggi, dalam

keadaan mabuk, terjatuh ke sebelah kanan, kemudian pasien tidak sadar lebih kurang 30

menit, keluar darah dari hdung, tidak ada keluar darah dari telinga dan tidak muntah. Kaki

kanan pasien banyak mengeluarkan darah, bengkak dan terlihat tulang pada luka. Pasien

langsung dibawa ke Rumah Sakit Mesra diberikan IVFD RL guyur, injeksi ketorolak 1

ampul, injeksi piracetam 1 gr, kemudian dirujuk ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada penyakit yang ada hubungannya dengan keadaan yang dialami pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada penyakit yang ada hubungannya dengan keadaan yang dialami pasien.

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan

Kebiasaaan mengkonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan kepala dan leher :

Kepala : Terdapat vulnus ekskoriasi pada dahi ukuran 4cm x 1cm

Terdapat vulnus ekskoriasi pada dagu ukuran 3cm x 1cm

Tidak ditemukan tanda-tanda raccon eye, battle sign, otore dan

rhinore

Mata `: konjunctiva anemis (+), sklera tidak ikterik

Pembesaran KGB Leher (-)

Pemeriksaan toraks : Status lokalis

Pemeriksaan ekstremitas : Status Lokalis

Status Lokalis

11

Regio Thoraks

Inspeksi : Tampak vulnus ekskoriasi pada thorak bagian kanan dan gerakan thorak kanan

tidak sama dengan tohrak kiri, thorak kanan tertinggal.

Palpasi : teraba crepitus pada clavicula dextra bagian tengah

Perkusi : sonor pada lapangan paru sebelah kiri.

Auskultasi : tidak terdengar suara nafas pada thorak dextra.

Regio antebrachii dextra

Look : bengkak, tidak tampak sianosis pada bagian distal.

Feel : suhu rabaan hangat, A. Radialis teraba

Move : ROM aktif pasif terbatas

Regio cruris dextra

Look : bengkak, tidak tampak sianosis pada bagian distal.

Feel : suhu rabaan hangat, A. Dorsalis Pedis teraba

Move : ROM aktif pasif terbatas

Diagnosis Kerja

Hemothorak + Fraktur ½ tengah clavikula+ Fraktur tertutup radius dextra ½ distal + Fraktur

terbuka tibia fibula dextra 1/3 distal.

Rencana Pemeriksaan

1. Darah rutin

2. Foto rontgen thoraks

3. Foto rontgen antebrachii dextra

4. Foto rontgen cruris dextra AP

Pemeriksaan Penunjang

12

Laboraturium

Darah rutin (08 Maret 2011 jam 03.30)

Hb : 12,9 gr/dl

WBC : 25.100/mm3

Trombosit : 277.000/mm3

Hematokrit : 37%

Darah rutin (08 Maret 2011 jam 05.30)

Hb : 10,2 gr/dl

WBC : 23.400/mm3

Trombosit :178.000/mm3

Hematokrit : 30%

13