BAB IPENDAHULUANMultipel Sklerosis (MS) merupakan suatu penyakit autoimun pada sistem saraf pusat dan ditandai dengan proses patofisiologi yang kompleks diantaranya inflamasi, demielinasi multifokal, hilangnya akson, dan remielinasi. Fokus demielinasi dan infiltrasi pada substansia alba oleh limfosit dan sel mononuclear merupakan tanda khas patologis pada penyakit ini. Lesi MS biasanya terlihat pada hemisfer serebri, batang otak, dan bagian servikal dari mielin korda spinalis. Timbulnya gejala awal biasanya terjadi pada umur 20 40 tahun. 1,2 Melengkapi evaluasi klinis dari MS, sebuah pemeriksaan penunjang konvensional Magnetic Resonance Imaging ( cMRI ) memainkan peran penting untuk diagnosis dan penilaian pasien dengan Multipel Sklerosis. Sensitivitas yang baik yang dihasilkan oleh cMRI telah menjadi alat yang sangat penting bagi para klinisi untuk menunjang diagnosa MS dan menentukan prognosisnya dilihat dari onset klinis selama berlangsungnya penyakit ini. Dan hal ini merupakan alasan mengapa pemeriksaan cMRI menjadi pemeran utama dalam kriteria diagnosis MS yang diajukan selama beberapa tahun terakhir dalam panel internasional. 3 Pada sekitar 85 % pasien dengan MS , timbulnya klinis penyakit ini sindrom klinis terisolasi ( CIS ) yang melibatkan optik saraf , otak , atau sumsum tulang belakang. Sekitar 50 - 80% dari pasien ini telah memiliki lesi pada cMRI. 4Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah memainkan peranan yang luas dalam diagnosa dan pengelolaan dari Multipel Sklerosis. 5 Sebenarnya evaluasi awal dari pasien dengan dugaan MS dapat dimulai dengan MRI karena sensitivitasnya yang baik untuk menggambarkan fokus kelainan pada substansia alba dan lesi yang tanpa gejala klinis. Meskipun keterbatasannya untuk menunjukkan kerusakan difus pada substansia alba , degenerasi neuroaxonal dan demielinasi ireversibel, pemeriksaan konvensional T2-weighted dan gambar T1-weighted dengan kontras saat ini merupakan metode standar penilaian untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis klinis. 6

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. EPIDEMIOLOGIMultipel sklerosis adalah salah satu gangguan neurologis yang paling sering menyerang orang muda. Di Amerika Serikat diperkirakan 250.000 hingga 350.000 orang yang terinfeksi ( 1 dari 1000 atau kurang dari sepersepuluh dari 1% - Reingold,2000). Perempuan terinfeksi dua kali lipat daripada laki-laki, walaupun rasio perempuan-laki-laki lebih jarang muncul pada multiple sklerosis awitan yang lebih lambat. Gejala jarang muncul sebelum usia 15 tahun atau setelah 60 tahun. Usia rata-rata timbulnya gejala adalah 30 tahun, dengan kisaran antara 18 tahun hingga 40 tahun pada sebagian besar pasien. Multiple sklerosis ditandai dengan timbulnya destruksi bintik mielin yang meluas diikuti oleh gliosis pada substansia alba susunan saraf pusat. Ciri khas perjalanan multiple sklerosis adalah serangkaian serangan terbatas yang menyerang bagian susunan saraf pusat yang berlainan. Masing-masing serangan kemudian akan memperlihatkan beberapa derajat pengurangan, namun keseluruhan gambaran adalah suatu keadaan yang makin memburuk.7Multiple sklerosis lebih sering ditemukan di area dengan suhu sedang dibandingkan iklim tropis. Perbedaan etnis pada insidensi penyakit merupakan argument kerentanan genetic terhadap kondisi ini. Akan tetapi, variasi geografis juga memperlihatkan peran faktor lingkungan misalnya virus. Hal ini terutama terlihat dari pandemi munculnya multiple sklerosis. Misalnya pada kepulauan Faroe dan Islandia. Terdapat juga bukti bahwa orang yang dilahirkan pada area berisiko tinggi untuk multiple sklerosis akan membawa resiko itu jika mereka berpindah keresiko yang rendah, dan sebliknya, tetapi hanya jika perpindahan tersebut pada usia remaja. Hal ini menunjukkan bahwa virus yang berdasarkan hipotesis bekerja pada dekade pertama atau kedua kehidupan. 8Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki (1,5 : 1). Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, walaupun onset pertama jarang terjadi pada anak-anak dan orang usia lanjut. Biasanya usia munculnya gejala antara 20-40 tahun. Di Inggris, prevalensinya diperkirakan 1 dari 1000 orang. 8II. ETIOLOGI DAN PATOLOGIMielin merupakan suatu kompleks protein berwarna putih yang mengisolasi tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion natrium dan kalium melewati membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung meilin tidak kontinyu di sepanjang tonjolan saraf dan terdapat celah-celah yang tidak memiliki meilin yang disebut Nodus Ranvier. Tonjolan saraf pada susunan saraf pusat dan tepi dapat bermeilin dan dapat tidak bermeilin dan dalam susunan saraf pusat di namakan substansia alba. Serabut-serabut tak bermielin di dalam susunan saraf pusat disebut massa kelabu atau substansia gresia. Transmisi impuls saraf disepanjang serabut bermielin lebih cepat dari impuls serabut tak bermielin karena impuls berjalan dengan cara meloncat dari nodus yang satu ke nodus yang lain disepanjang selubung mielin. Cara tersebut di sebut konduksi saltatorik. 9Hal terpenting dari peran mielin pada proses transmisi dapat terlihat dengan mengamati hal yang terjadi jika tidak lagi terdapat mielin di sana. Pada orang-orang dengan multiple sklerosis, lapisan mielin yang mengelilingi serabut saraf menjadi hilang. Sejalan dengan hal itu, orang tersebut perlahan-perlahan kehilangan kemampuan mengontrol otot-ototnya dan akhirnya tidak mampu sama sekali. 9Sifat dasar gangguan yang menyebabkan multiple sklerosis tidak diketahui dengan pasti. Bukti-bukti terbaru mendukung teori bahwa multiple sklerosis adalah penyakit autoimun, mungking berkaitan dengan pemicu lingkungan yang tidak dapat ditentukan seperti infeksi virus. Hipotesis ini berasal dari observasi bahwa infeksi virus biasanya menyebabkan peradangan yang melibatkan produksi interferon gamma, yaitu suatu zat kimia yang diketahui dapat memperburuk multiple sklerosis. Sejumlah virus telah diajukan sebagai agen penyebab yang mungkin pada multiple sklerosis. Virus yang lambat memiliki masa inkubasi yang lama dan hanya mungkin berkembang dengan keadaan defisiensi atau imun yang abnormal. Antigen histokompabilitas tertentu ( HLA-A3, HLA-A7) telah ditemukan lebih sering pada pasien multiple sklerosis dibandingkan dengan subjek yang terkontrol. Adanya antigen ini mungkin berkaitan dengan defisiensi pertahanan imunologis dalam melawan infeksi virus.9

III. MORFOLOGILesi-lesi (plakat) adalah daerah-daerah berbatas tegas dengan diskolorasi abu-abu substansia alba yang terjadi terutama disekeliling ventrikel tetapi potensial terjadi dimana saja sistem saraf pusat. Plakat-plakat aktif memperlihatkan pemecahan mielin, Makrofag berisi lipid dan preservasi relatif akson-akson. Sel-sel limfosit dan mononuklear menonjol di pinggir-pinggir plakat dan disekitar venula-venula dan sekitar plakat. Plakat-plakat inaktif tidak mempunyai infiltrat sel radang dan memperlihatkan gliosis, sebagian besar akson didalam lesi tetap tidak bermielin.10

Gb. 1. Ekstravasasi Sel T

Gb. 2. Demielinasi

IV. GEJALA KLINISLokasi lesi menentukan manifestasi klinisnya. Segala bentuk kombinasi tanda dan gejala berikut ini dapat terjadi : 111. Gangguan sensorik Parestesia, jika lesi terdapat pada kolumna posterior medulla spinalis servikalis, fleksi leher menyebabkan sensasi seperti syok (tanda Lhermitte). Ataksia sensorik dan inkoordinasi lengan.2. Gangguan penglihatan Kekaburan penglihatan, lapang pandang yang abnormal dengan bintik buta (skotoma). Kebutaan total, Diplopia akibat lesi pada batang otak yang menyerang nukleus atau serabut-serabut traktus dari otot-otot ekstraokular dan nistagmus.3. Kelemahan spastik anggota gerak Kelemahan satu anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris. Spame otot yang nyeri. Refleks tendon hiperaktif dan refleks-refleks abdominal tidak ada. Respons plantar berupa ekstensor (tanda Babinski). Merupakan indikasi terserangnya lintasan kortikospinal.4. Tanda-tanda serebelum Nistagmus dan ataksia serebelar dimanifestasikan oleh gerakan-gerakan volunter, intention tremor, gangguan keseimbangan dan disartria (bicara dengan kata terputus-putus menjadi suku-suku kata dan tersendat-sendat)..5. Disfungsi kandung kemih Lesi pada traktus kortikospinalis menimbulkan gangguan pengaturan sfingter juga timbul retensi akut dan inkontinensia.6. Gangguan afek Euforia, terserangnya substansia alba lobus frontalis. Tanda lain gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan demensia.

V. MRI DAN DIAGNOSIS MRI scan lebih senstif, memperlihatkan lebih banyak plak dari pada CT scan, begitu juga lesi-lesi sampai sekecil 4 x 3 mm. Dengan MRI dan penambahan gadolinium, plak-plak yang segar dapat diidentifikasi yang akan menghilang setelah eksaserbasi mereda.12Kriteria diagnosis McDonald tahun 2001 untuk Multipel Sklerosis termasuk bukti MRI diseminasi dalam ruang (Dissemination in Space/ DIS) dan diseminasi dalam waktu (Dissemination in Time/ DIT), yang memungkinkan diagnosis MS yang terjadi pada pasien dengan CIS (Clinically Isolated Syndrome).12MRI konvensional memperlihatkan perubahan kadar air pada jaringan dan dinamika proton eksitasi, sehingga memungkinkan visualisasi dari edema, inflamasi, demielinasi dan kerusakan axon pada lesi MS. Tehnik MRI konvensional diantaranya T2-weighted, fast fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR), dan T1-weighted dengan atau tanpa gadolinium (Gd). Dalam evaluasi rutin pasien yang diduga atau diketahui MS , gambar yang paling berguna dalam protokol klinis cMRI adalah axial dual spin-echo atau single late echo T2-weighted, FLAIR axial dan sagital, juga pre dan post gadolinium (Gd) axial spin echo T1-weighted. Pada gambaran cMRI, lesi MS terlihat hiperintens pada gambar T2-weight, hipointens pada gambar T1-weighted, dan fokus Gd pada gambar post kontras. 131. Lesi MS pada T2-weightedTipe lesi biasanya kecil, berbentuk bulat atau oval dan di bagian sistem saraf pusat yang terdapat selubung myelin. Lesi-lesi ini lebih banyak terjadi di area periventrikular, area lainnya pada juxtakortikal dan infratentorial. Meskipun MS menyerang bagian substansia alba, 5-10% lesi dapat melibatkan bagian substansia grisea juga termasuk korteks serebri dan ganglia basal.14Lesi pada substansia grisea biasanya kecil dengan tingkat intensitas menengah dan inflamasi yang rendah, sehingga mengaburkan gambaran lesi di substansia grisea jika dibandingkan dengan lesi pada substansia alba. Lesi MS cenderung memiliki konfigurasi oval dengan sumbu utama perpendikularis ke arah corpus callosum (Dawsons fingers).15

Gb. 3. Densitas proton axial, T2-weighted dan FLAIR pada pasien dengan RRMS memperlihatkan lesi-lesi hiperintens dengan predominan periventrikular. Lesi-lesi biasanya berbentuk oval atau bulat.

Kebanyakan lesi terutama pada tahap awal penyakit berlainan pada MRI konvensional, namun tetap terlihat, abnormal dan difus pada gambaran T2-weighted. Area ini memiliki batas yang buruk biasanya terlihat di sekitar ventrikel dan disebut Dirty Appering White Matter (DAWM). Kelainan tersebut terdapat pada 17% dari pasien dengan remitting-relapsing (RR) MS. 16Lesi akut memiliki gambaran yang lebih kompleks pada T2-weighted dan memperlihatkan hiperintens sentral dengan cincin iso sampai hipointens disekitar hiperintens sentral sesuai dengan area cicin Gd pada T1-weighted dengan kontras. Hasil hipointens ini berasal dari radikal bebas paramagnetic yang diproduksi oleh makrofag. 17Fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) memperlihatkan gambaran yang lebih berat dibanding T2-weighted. Dengan menekan intensitas sinyal dari air, gambar FLAIR lebih ketara pada area periventikular. Namun disayangkan, gambar FLAIR kurang sensitif untuk melihat plak pada batang otak dan serebelum, jadi lesi biasanya tidak di hiraukan pada fossa posterior.18

(a) (b)

(c) (d)

Gb. 4 (a) Axial FLAIR, memperlihatkan gambaran khas lesi MS hiperintens ovoid periventrikular (b) Axial FLAIR scan, memperlihatkan lesi juxtakortikal (c) Sagital T2-weighted, lesi pada korpus kalosum dan substansia alba periventrikular dengan karakteristik perluasan (Dawsons fingers) (d) Axial T2, karakteristik keterlibatan infratentorial

2. Lesi MS pada T1-weightedPada T1-weighted (T1-W1) nonkontras, sebagian besar lesi otak T2 adalah isointens pada substansia alba, namun, beberapa hipointens. Lesi hipointens ini bisa akut dan reversible sekitar 6 bulan atau kronik (disebut lubang hitam). Lesi hipointens T1 akut cenderung mengindikasikan adanya edema dan peradangan atau demielinasi dengan remielinasi sedangkan kronik lebih berat yaitu adanya demielinasi dan hilangnya akson permanen. Lesi hipointens pada T1 berkorelasi baik dengan evolusi klinis dan kecacatan dibanding lesi T2 dan karena itu mungkin bisa menjadi biomarker yang berguna pada kerusakan jaringan progresif oleh MS.19

(a) (b)Gb. 5. (a) Axial T1-Weighted MRI non-kontras, memperlihatkan hipointens kronik pada substansia alba bagian periventrikuler frontalis kanan. (b) Hiperintens pada FLAIR scan

3. Lesi MS pada T1-weighted dengan kontrasPenambahan injeksi Gadolinium sebagai kontras akan memperlihatkan kerusakan dari blood brain-barrier (BBB) dan pada histologi akan berhubungan dengan fase inflamasi aktif dari perkembangan lesi. Terdapat beberapa pola variasi dari penambahan gadolinium pada lesi MS yang biasanya terus ada selama 2-6 minggu yaitu homogeneous, heterogeneous, tanda baca, cincin, cincin terbuka dan seperti tumor. Diantara itu semua,gambaran cincin tidak sempurna atau cincin terbuka (open ring) merupakan karakteristik dari lesi MS. 6

(a) (b)Gb. 6. (a) Tanda baca (punctuate), homogeneous, dan cicin (b) Lesi pada spinal

BAB IIIKESIMPULAN

Multipel Sklerosis (MS) merupakan suatu penyakit autoimun pada sistem saraf pusat dan ditandai dengan proses patofisiologi yang kompleks. Pemeriksaan penunjang konvensional Magnetic Resonance Imaging ( cMRI ) memainkan peran penting untuk diagnosis dan penilaian pasien dengan Multipel Sklerosis. Sensitivitas yang baik yang dihasilkan oleh cMRI telah menjadi alat yang sangat penting bagi para klinisi untuk menunjang diagnosa MS, menggambarkan fokus kelainan pada substansia alba dan lesi yang tanpa gejala klinis. Pemeriksaan konvensional T2-weighted dan gambar T1-weighted dengan kontras saat ini merupakan metode standar penilaian untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis klinis.

BAB IVDAFTAR PUSTAKA

1. Rolak LA, Fleming JO. The differential diagnosis of multiple sclerosis. Neurologist 2007;13:57722. Ferguson B, Matyszak, Esiri, et al. Axonal damage inacute multiple sclerosis lesions. Brain. 1997; 120 :39393. McDonald WI , Compston A , Edan G , et al . Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis . Ann Neurol 2001 ; 50 : 121 7 4. Noseworthy JH , Lucchinetti C , Rodriguez M , Weinshenker BG . Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000 ; 343 :938 525. Young IR, Hall AS, Pallis CA, Legg NJ, Bydder GM, Steiner RE. Nuclear magnetic resonance imaging of the brain in multiple sclerosis. Lancet 1981;2:10636.6. Filippi M, Rocca MA. Conventional MRI in multiple sclerosis. J Neuroimag. 2007;17:3S9S7. Price Sylvia A., Wilson Lorraine M. Multipel Sklerosis. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC 2001; 2 :1145-78. Ginsberg, Lionel. Sklerosis Multiple. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Erlangga. 2005;143-509. Ge Y. Multiple sclerosis: the role of MR imaging. Am J Neuroradiol AJNR 2006;27:116576.10. Robbins, Sistem Saraf Pusat. Dasar Patologi Penyakit . Jakarta: EGC; 2005; 8: 143-15011. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann of Neur 2001; 50(1): 121127.12. Bakshi R, Hutton GJ, Miller JR, et al. (2004). The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis and long-term management of multiple sclerosis. Neurology 2004; 63(5): S3- S11.13. Ormerod IE, Miller DH, McDonald WI, du Boulay EP, Rudge P, Kendall BE, et al. The role of NMR imaging in the assessment of multiple sclerosis and isolated neurological lesions. A quantitative study. Brain 1987;110:157961614. B L, Vedeler CA, Nyland H, Trapp BD, Mrk SJ, et al. Intracortical multiple sclerosislesions are not associated with increased lymphocytic infiltration. Mult Scler 2003;9:23132315. Zhao GJ, Koopmans RA, Li DK, Bedell L, Paty DW. Effect of interferon beta-1b in MS: assessment of annual accumulation of PD/T2 activity on MRI. UBC MS/MRI Analysis Group and the MS Study Group. Neurology 2000;11:200616. Bitsch A, Bruck W. MRI-pathological correlates in MS. Int MSJ 2002;8:899517. Hajnal JV, De Coene B, Lewis PD, Baudouin CJ, Cowan FM, Pennock JM, et al.High signal regions in normal white matter shown by heavily T2-weighted CSF nulled IR sequences. J Comput Assist Tomogr 1992;16:5061318. Truyen, L, van Waesberghe JH, van Walderveen, MA, et al. Accumulation of hypointense lesions (black holes) on T1 spin-echoMRI correlates with disease progression in multiple sclerosis. Neurology 1996; 47(6): 1469-76.19. Cotton F, Weiner HL, Jolesz FA, et al.MRI contrast uptake in new lesions in relapsing-remitting MS followed at weekly intervals. Neurology2003; 60(4): 6406.6 | Page