7/26/2019 5. Lembar Transfer Ke Rumah Sakit Lain

1/1

NRM :

Nama :Tanggal Lahir :

RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk

Ke. Purwokerto !elatan Tel". #02$%& '$473''

Ruang(Kelas : )))))))( ))))

LEMBAR TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Surat :

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

*ari Ruangan : Ke Rumah !akit :

!ta++ ,ang kontak

Nama :

Tanggal -an am : !ta++ ,ang menerima kontak

Nama :

No Tel"on :

/mulane erangkat "ukul : Tia -i tem"at tuuan "ukul :

/lasan Meruuk

Klinis :

Non

Klinis

Ti-ak a-a tem"at -i 1 Ruangan rawat ina" "enuh

Permintaan "asien atau

keluarga

Lain lain : ))))))))))))).

*iagnosa Me-is :

*okter ,ang meruuk :

atatan Klinis :

%. /lergi : Ti-ak 5a6 seutkan :

2. Pengoat

an

%. ))))))))))))). . ))))))))))))).

2. ))))))))))))). '. ))))))))))))).

3. ))))))))))))). 7. ))))))))))))).

4. ))))))))))))). $. ))))))))))))).

3. Riwa,at Pen,akit Ti-ak /-a !troke *iaetes Jantung Lain8

lain

4. 1ntake oral terakhir : Ka"an )))))))))))))))))))))

. Tin-akan ,ang telah -ilakukan :

MONITORING KONDISI PASIEN SAAT TRANSFER :

%. Kesa-aran : 9! : ; )).< ; )).M ; )).Pu"il ; )).mm))..mm Re+lek aha,a ; )).(

)).

T* ; )).()).mm=g Na-i ; )).>(menit !uhu ; )).. Perna+asan ;

)).>(menit !"?2 ; )).@

2. Pasien memakai "eralatan me-is : 5a Ti-ak 1n+us TT ?ksigen