5. FILOSOFI_KONSEP DAN IMPLEMENTASI INA-CBG-1.pdf

8/18/2019 5. FILOSOFI_KONSEP DAN IMPLEMENTASI INA-CBG-1.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/5-filosofikonsep-dan-implementasi-ina-cbg-1pdf 1/39



Apakah

Yang

Anda

Lihat?



Mengapa Program JKN Menggunakan DRG/CBG’sSystem



• Pelayanan sering tidak terstruktur

sistem rujukan blm berjalandgn baik. masy. spesialis minded meski kasus kasus tersebut

sebenarnya dapat ditangani pada tingkat dasar

• Perkembangan Iptekdok cenderung mendorong peningkatan

biaya pelayanan kesehatan

• Dokter lbh fokus pada aspek teknis medis dibanding “cost

consciousness”

- Lebih mengedepankan mutu medik dari aspek teknologi, biaya

dan tuntutan pasien

Pelayanan yang mengedepankan mutu medik sangat mungkin

tidak efisien, misalnya: AB, prosedur, pemeriksaan penunjang

- Biaya pelayanan kesehatan terbatas perlu di “manage”

Pentingnya Pengendalian Pelkes (1)



Q1 Q2 Q3 P3

P2

P1

Kunjungan (Q)

Harga

(P)

Bukan peserta jaminan

(D1)

Peserta jaminan dng iur-biaya tinggi

(D2)

Peserta jaminan dgn benefit komprehensif dan

tanpa iur-biaya JK SJSN

(D3)

Pentingnya Pengendalian Pelkes (2)



Pembayaran Pelayanan Kesehatan(1)

• Retrospective Payment

Pembayaran dilakukan sesudah pelayanan

diterima atau selesai diberikan. – Fee-for-service

– Payment per itemised bill

– Payment per diem

– etc

6



Mengapa Pembayaran Prospektif (1)



Tunai/FFS/User FeesKomersial

(Reimbursement)

Modern

Managed Care

yankes

PPKPasien

Rp

Health Plan

PPKPasien

Yankes

Rp Rp

Pasien

Health Plan

PPK

yankes

Rp

Rp

= Lokus ResikoSource: W. Hsiao

Pembayaran Prospektif

Mengapa?

PPK= Pemberi Pelayanan Kesehatan



Pelayanan Kesehatan

Sebagai Industri Yang Unik

Is it possible that method management industry on cost and quality control

is adapted and implemented in hospital ? (Fetter et al)



Family Tree History in DRG/Casemix

Generic

Grouper

INA –DRG UNU-IIGH

Grouper

INA –CBG’s



Secara sederhana sistim pembayaran dengan CBGs adalah

sistim atau cara pembayaran oleh penyandang dana kepada

pemberi pelayanan kesehatan (PPK) untuk pelayanan yangdiselenggarakannya, yang besar biayanya tidak dihitung

berdasarkan jenis ataupun jumlah pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan untuk seorang pasien, melainkan berdasarkan

tarif menurut kelompok diagnosa (CBGs) dimana diagnosa

penyakit pasien yang sedang ditangani tersebut berada.

( Estaugh, 1981; Weeks, 1979; feldstein, 1983 ).

Case Based Groups (CBG’s) Sbg Cara

Pembayaran Prospektif



Perbandingan:Pelayanan & Tarif Pasien Dengan Fee For Service

UGD/IRJ Ruang rawat

Laboratorium

RadioIogi

Obat/AMHP

Nota BiayaRp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Loket

Total Biaya

(Total/Akumulasi)

Pasien Pulang



Perbandingan:

Pelayanan & Tarif Pasien Dengan INA-CBG’s *

UGD/IRJ Ruang rawat

Laboratorium

Radiologi

Obat/AMHP

Code Expert

(Grouper)

Costing (CCM)

Tarif

Unit

Rekam Medik

Unit Klaim

Kode:

Dx/Prosedur:

Utama

Sekunder

Rekam

medis

Resume

medis



Komparasi Prospective –Non Prospective

No Prospective Non Prospective1 Pengelolaan sumberdaya RS secara independen

shifting tanggung jawab ke RS itu sendiri

Pengelolaan sumberdaya RS dependen terkait

dengan besaran tarif klaim pelayanan

2 Simpel qua verifikasi klaim cepat Rumit, berbelit lama

3 Peran dokter dan coder dalam menegakkan danmendefinisikan diagnosa sangat besar Banyaknya jenis pelayanan kesehatan yangmenentukan besaran klaim

4 Membutuhkan grouper sebagai engine pembangkit

tarif klaim

Tarif klaim merupakan sumasi dari jenis pelayanan yang

diberikan

5 Diagnosa, prosedur dan kombinasi antaranya

merupakan faktor dominan

Penegakan diagnosa (sesuai kaidah) bukan faktor

dominan

6 Informasi pola kesakitan (lokal, regional dan nasional)dapat dibangkitkan secara cepat dan (lebih) akurat

Informasi pola kesakitan sukar untuk ditampilkan.Informasi mengenai RS mengerjakan apa malah dapat

ditampilkan

7 Pola klaim berdasarkan pengelompokkan penyakit

perencanaan penganggaran lebih mudah

Tiap klaim mempunyai spesifikasi unik yang berbeda

antara satu klaim dengan lainnya

8 Peluang memperbanyak pelayanan untuk

meninggikan klaim minimal

Peluang memperbanyak pelayanan untuk meninggikan

klaim besar



Bagaimana Sistem DRGs/CBG’s Bekerja?



Alur Sistem DRG/CBG’s di RS

Catatan Kasus

Sist. Info. RS

Informasi Klinis(procedure, diagnosis)

Info Demografi(e.g. ID, age, sex, LOS, DoA, DoD etc)

DRG/CBG

Grouper

Kode INA-CBGsSoftware Clinical

Costing Modelling

Besaran Tarif

INA-CBGs

Costing

Grouping

Pasien



21

DRG Decision Tree

Severity

INA-CBGs (1,220 GROUP)3 severity level

31 GROUPS

IM IP

Koding



Koding Sebagai Bagian Penting INA-CBG’s



Aturan Umum Pengkodean Diagnosis dan

Prosedur Tindakan

Diagnosa Utama (Principal Diagnosis)

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari

terakhir perawatan dengan criteria paling banyak

menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama

(LOS).Penegakan diagnosis berdasarkan aturan “WHO Morbidity

Reference Group”



Diagnosa Sekunder (Diagnosa penyerta &

Diagnosa Penyulit)

Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang

muncul atau sudah ada sebelum dan selama

dirawat di Rumah Sakit.

Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan

diagnosa penyulit (complication)

Diagnosa Penyerta adalah diagnosa selain diagnosa utama yang

sudah ada bersama pasien sebelum masuk dan dirawat di Rumah

Sakit. Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi, Dermatitis, AsthmaBronchial dll

Diagnosa Penyulit adalah diagnosa selain diagnosa utama yang

muncul ketika dalam perawatan pasien di Rumah Sakit. Contoh;

Sepsis, Pneumothorak dll.



Prosedur Utama (Principal Procedure)Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak

menghabiskan sumber daya atau hari rawatan paling lama

dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.

Prosedur SekunderSeluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada

pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatanspecial atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman .



Apakah Yang Dimaksud Dengan Grouper?



• Algoritme bauran kasus (case-mix) adalah hal yangsangat kompleks dan tidak mungkin dilakukan

secara manual

– Algoritme mempunya banyak variabel

(>12.500 diagnosis (ICD-10) & >8.500 procedures

(ICD-9-CM)

• Grouper dapat melakukan proses pengelompokan

(grouping dengan akurat dan efisien)

• Grouper dapat mendeteksi kesalahan-kesalahan

(errors ) yang selanjutnya kemudian dapat diperbaiki

Mengapa Grouper Diperlukan?



• Pengelompokan DRG kurang homogen

• Inadequate tariff for some cases

– Sub acut and chronic

– Prostesis

• E.g Hip Replacement. Below Knee Amputation – Special investigation case

• MRI

– Special drugs

• Kemoterapi

• Tidak menggunakan (bobot) weight cost lokal• Sulit merubah logic grouper apabila terjadi perubahan

sistem coding

• Sulit dimodifikasi

Mengapa Dilakukan Perubahan Dari INA-DRG

Menjadi INA-CBG’s?



INA-DRG vs INA-CBG’s

1 2 3 4 5 6

MDC Severity

Level

1.077 INA-DRG Codes:

789 Inpatient Codes

288 Outpatient Codes.

A 1 2 3 4

CMG CBG TypeService

LevelSeverity

level

CMGs are the first level of classifications

Labels in Alphabet (A to Z)

Mostly equivalent to Chapters in ICD-10

Correspond to Body Systems

24+7 CMGs in Gneric UNUGrouper

1.220 INA-CBG’s Codes

IR-DRG: 6 Digit, Numerik Generic: 5 Digit, Alphabet + Numerik

DRG Type

INA-DRG INA-CBG



Akhir Bagian-I

5. FILOSOFI_KONSEP DAN IMPLEMENTASI INA-CBG-1.pdf

Documents

Transcript of 5. FILOSOFI_KONSEP DAN IMPLEMENTASI INA-CBG-1.pdf