Coders Centre For Casemix

POKOK BAHAN

1. Kegunaan koding2. Sejarah DRG’s3. Standar koding4. Aturan umum pengkodean5. Peraturan reseleksi diagnosa utama6. Aturan umum dalam logic grouper UNU7. Masalah dalam pengkodean diagnosa8. ICD-9 CM9. Audit koding di negara – negara lain

KLASIFIKASIKLASIFIKASIPENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDURPENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR

KLASIFIKASIKLASIFIKASIPENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDURPENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR

KEGUNAAN KODING

ICD

MORTALITASMORBIDITAS

PEMBIAYAANSTATISTIK

SEJARAH DRG’s

Standar CodingStandar Coding

Entry data atau import data dari data warehouse

Kode Diagnosis Utama sesuai resume dengan memenuhi aturan coding, kemudian kode diagnosis sekunder

Kode Prosedur Utama yang berhubungan dengan Diagnosis Utama dilanjutkan dengan mengkode prosedur-prosedur lainnya.

Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah cedera/injury harus diikuti dengan penyebab luar (external cause) yang relevan dengan diagnosisnya.

Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalahNeoplasma harus diikuti dengan kode Morfology untuk menggambarkan histology dan behavior (sifat, prilaku) nya

Review hasil pengkodean dan Grouping INA CBG

Konfirmasi Identifikasi pasien untuk memastikan data demografi, ID Pasien, episode perawatan sesuai dengan rekam medis yang akan dikode

Prosedur Utama secara khusus berhubungan dengan Diagnosis Utama. Pada episode ini proses editing coding harus meggunakan peraturan utk coding CBG. Ini termasuk jenis kelamin dan usia.

Pilihan proses coding1.Review seluruh record, membuat daftar kode, lalu masuk ke software koding 2. Mengkode semua diagnosis selanjutnya Mengkode semua Prosedursecara berurutan3. Mengkode baik diagnosis maupun prosedur saat membaca rekam medis.

Proses editing harus mencerminkan aturan untuk pengkodean diagnosis utama dan prosedur utama

PDX & Additional Dx

Patient demographics

PPx & other Px Injury & external cause

Morphology & Histology

Check & group

Aturan WHO untuk menentukan kode morfologi dan kode histologi diterapkan dalam proses ini.

Neoplasma dapat benign (jinak) atau malignant (ganas)

Kode External Cause ada 3 komponen:

1. Bagaimana terjadinya – How

2. Dimana kejadiannya - Place

3. Apa yang dilakukan oleh pasien - Activity

Pada proses ini “summary editor” digunakan untuk memeriksa aturan coding dan kesiapan untuk grouping. Setelah grouping, dihasilkan pengesahan summary yang berisi semua data casemix yang relevan untuk pencetakan dan penyimpanan

ICD10 ICD9CM V01-Y98 M8000/0-M9989/1

Aturan Umum Pengkodean Diagnosis dan Prosedur Tindakan

Diagnosa Utama (Principal Diagnosis)

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama (LOS). Penegakan diagnosis berdasarkan aturan “WHO Morbidity Reference Group”

Diagnosa Sekunder (Diagnosa penyerta & Diagnosa Penyulit)

Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit.Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan diagnosa penyulit (complication) Diagnosa Penyerta adalah diagnosa selain diagnosa utama yang sudah ada bersama pasien sebelum masuk dan dirawat di Rumah Sakit. Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi, Dermatitis, Asthma Bronchial dllDiagnosa Penyulit adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul ketika dalam perawatan pasien di Rumah Sakit. Contoh; Sepsis, Pneumothorak dll.

Prosedur Utama (Principal Procedure)Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.

Prosedur SekunderSeluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman .

Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain

• Symptoms (gejala), Sign dan temuan abnormal dan situasi yg bukan penyakit :Hati2 dlm kode diagnosa utama utk BAB XVIII (kode “R”) & XXI (kode “Z”) utk KASUS RAWAT INAP.Jika diagnosa yg lbh spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pd akhir rawat inap maka dizinkan memberi kode “R” atau kode “Z”.Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for suspected diseases and conditions) diterapkan pada “Suspected” yg dapat dikesampingkan seudah pemeriksaan.

Pedoman pemberian kode Kondisi utama & kondisi lain

contoh :Pasien masuk dengan FEBRIS (demam) , pulang dng diag : Typhoid Fever Diberi Kode Typhoid Fever (A01.0) sebagai Diagnosa Utama

Kondisi utama : masuk RS utk pemeriksaan neoplasma ganas cervix Diberi kode observation for suspected malignant neoplasm (Z03.1) sbg diagnosa utama.

Kondisi utama : Suspected myocardial infarctionKondisi lain : - Diberi kode observation for suspected myocardial infarction (Z03.4) sbg diagnosa utama.

KODE V s/d Y

Tidak boleh menjadi diagnosis utama

Pada INA-CBG penambahan kode

external cause tidak mempengaruhi

hasil Grouper

Kondisi Multipel

Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya? – Fraktur multiple kembali kepada resources terbanyak,

diikuti dengan fraktur-fraktur lainnya dimasukkan sebagai kode diagnosis sekunder, kalau tidak jelas baru menggunakan kode multipel .7

Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia,

Burkitt’s lymphoma dan Kandidiasis mulut.

Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan B20.4 digunakan sebagai kode tambahan

14

Peraturan reseleksi Peraturan reseleksi diagnosa utama salah diagnosa utama salah

dicatatdicatat

Pada keadaan adanya informasi yg dpt menunjukan bahwa dokter salah tidak mengikuti prosedur ICD yg benar : • Klarifikasi (minta penjelasan) dr dokter

yg merawat.• Jika tidak mungkin gunakan peraturan

reseleksi pada ICD volume 2 (MB1 s/d MB5)

RULE MB1

Kondisi minor direkam sebagai “kondisi utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai “kondisi lain” (other condition)Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis mengasuh pilih kondisi yang relevan sebagai “kondisi utama”Contoh :

Kondisi utama : DyspepsiKondisi lain : Acute appendicitis

Acute abdominal painProsedur : AppendectomySpesialis : Bedah digesti

Maka reseleksi : Acute appendicitis sebagai kondisi utama

RULE MB2

Beberapa kondisi yg direkam sebagai kondisi utamaBeberapa kondisi tidak bisa digabung dalam satu kode dan direkam semua sebagai kondisi utama dan salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama, maka pilih ini sebagai kondisi utama, bila tidak ada maka pilih yang pertama disebut

Contoh :

1. K. Ut : Osteoporosis Candida bronchopnemonia Rheumatism

K. Lain : - Bidang spesialis : Penyakit paru

Reseleksi K. Ut : Candida bronchopnemonia

2. K. Ut : KPD, letak lintang dan anemia K. lain : - Partus spontan Reseleksi K. Ut : Prematur rupture of

membrane

RULE MB3

Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang ditanganiJika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai kondisi utama. Contoh:K. ut. Hematemesis

K. lain: Varices esophagusCirrhosis hepatis

Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke BedahReseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada

cirrhosis hepatis (K74.-! I98.2*)

RULE MB4

SpesialisitasBila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi terakhir sebagai kondisi utama.Contoh: K.Ut. CVA

K. lain-lain: Stroke HemiplegiaCerebral haemorrhage

Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage

K.Ut. DM tanpa terapi insulinK. lain-lain: Cataract mata bilateralSpesialisasi: OphthalmologistReseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.

RULE MB5

Alternatif diagnoses utama Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi

terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai “kondisi utama”.Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.Contoh: 1. K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres.

Reseleksi: Sakit kepala

2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritisReseleksi: kolekistitis akut

3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan Reseleksi: Infectious GE.

Koding Persalinan

• Partus, minimum kode yang diperlukan: Status ibu saat melahirkan, penyakit-2 kondisi

yang mungkin mempengaruhi atau sebagai penyulit persalinan.

Metode persalinan tunggal/multipel

Partus spontan atau dengan pertolongan: vakum,

forcep, seksio, induksi dsb. Outcome of delivery (tunggal/multipel)

Aturan Umum Lain-Lain dalam Logic Grouper UNU

1 Untuk kasus pasien bayi baru lahir (usia 0-28 hari) data berat badan lahir dalam gram harus dimasukkan.

2 Gunakan kode P (perinatal) untuk diagnosa utama jika umur pasien kurang dari 28 hari.

3 Gunakan kode O820, O821, O828 dan O829 sebagai diagnosa utama jika terdapat prosedur tindakan bedah Caesar (caesarian section)

MASALAH DALAM PENGKODEAN

DIAGNOSIS DAN PROSEDUR

PENGGUNAAN KODE Z

Kontrol ulang ke Poliklinik menggunakan Kode Z– Z08 kontrol untuk Ca– Z09 kontrol selain Ca– Z76 pengambilan resep ulang (iter)– Z54 Convalescence (Masa Penyembuhan)– Apabila pasien sudah diradioterapi 30x kemudian

6 bulan setelah itu pasien kontrol kembali maka digunakan kode Consvalescence radiotherapy (Z54.1)

KODE P

Bayi lahir yang dapat di klaim ? Bayi dengan semua kode P dapat

diklaimkan termasuk bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh kondisi kehamilan dan komplikasi kehamilan dan persalinan (P00-P04)

Bayi sebelum lahir sudah meninggal TIDAK dapat diklaim (P95)

Bayi lahir normal Z38.0 tidak dapat diklaimkan.

• Penyulit/komplikasi (O60-O75) pada saat partus maka penyulit (komplikasi) menjadi diagnosis utama dan kode O80,O81, 084 sebagai kode sekunder.

• Untuk persalinan dengan SC, O82 selalu menjadi diagnosis PRIMER

KODE O

ICD – 9 CM

KLASIFIKASI PROSEDUR ICD-9-CMKLASIFIKASI PROSEDUR ICD-9-CM

1.1. Diterbitkan berisi daftar yang tersusun dalam tabel dan Diterbitkan berisi daftar yang tersusun dalam tabel dan Index AlfabetisIndex Alfabetis

2.2. Prosedur bedah dikelompokkan pada bagian 01-86Prosedur bedah dikelompokkan pada bagian 01-863.3. Prosedur bukan bedah dibatasi pada bagian 87-99Prosedur bukan bedah dibatasi pada bagian 87-994.4. Struktur klasifikasi berdasarkan anatomiStruktur klasifikasi berdasarkan anatomi5.5. Kode angkaKode angka6.6. Berdasarkan struktur 2-digit dengan 2 digit desimal Berdasarkan struktur 2-digit dengan 2 digit desimal

diperlukandiperlukan

BAB CODE PROCEDURE

0 00 Procedures and intervention, not elsewhere clasified

1 01 – 05 Operations on the nervous system

2 06 – 07 Operations on the endocrine system

3 08 – 16 Operations on the eye

4 18 – 20 Operations on the ear

5 21 – 29 Operations on the nose, mouth, and pharynx

6 30 – 34 Operations on the respiratory system

7 35 – 39 Operations on the cardiovascular system

8 40 – 41 Operations on the hemic dan lymphatic system

9 42 – 54 Operations on the digestive system

10 55 – 59 Operations on the urinary system

11 60 – 64 Operations on the male genital organs

12 65 – 71 Operations on the female genital organs

13 72 – 75 Obstetrical procedures

14 76 – 84 Operation on the musculoskeletal system

15 85 – 86 Operations on the integumentary system

16 87 – 99 Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures

16 CHAPTER CODE ICD-9-CM

Prosedur berdasarkan (ICD-9CM)

Semua prosedur– Termasuk prosedur Operasi dan

pengobatan– Termasuk prosedur non operasi

seperti CT Scan, MRI, USG

Prosedur yang dikoding– Semua prosedur dilakukan

didalam kamar operasi– Semua prosedur melibatkan staf

ahli dan menggunakan alat canggih.

Prosedur yang tidak termasuk

Prosedur yang dilakukan oleh perawat

Prosedur yang tidak memerlukan staf ahli

Prosedur yang tidak menggukan alat canggih

Contoh Prosedur tidak perlu koding

Ordinary plain X Ray Word Catheterization Cardiopulmonary resuscitation Cardiac massage Laboratoriun test IV Therapy Pemeriksaan pemulihan

(physioteraphy)

April 19, 2023 Case-Mix Unit, HUKM 33

Data Quality and Coding Accuracy

Name of studies Country Year of

studies

Duration of case-mix

implemented

%

(error)

Accuracy of injury coding

In Victorian hospital

Australia 1994-1995 5 years 73

Implementation of casemix in Thailand

Thailand 2001 10 years 20-45

Evaluation of coding data quality of the HCUP national inpatient sample

USA 1995 21 years 70% hospital (<15)

30% hospital (>15)

Physician & coding errors in patient record

USA 1985 3 years 35

The quality of diagnosis & procedure coding in HUKM

Malaysia 2003 9 month 35

The quality of diagnosis & procedure coding in HUKM

Malaysia 2004 2 years 8.0

Comparison of coding errors with other studies

SEKIANTERIMA KASIH