Pola pembayaran ina cbg
description
Transcript of Pola pembayaran ina cbg
1
Metode Pembayaran INA-CBG’s
dalam
Jaminan Kesehatan Nasional
Dr. Kalsum Komaryani, MPPM
National Casemix Center
Kementerian Kesehatan
KEMENTERIANKESEHATAN RI
SISTEMATIKA PENYAJIAN
1. Pendahuluan
2. Sumber biaya di RS dan metoda pembayaran
3. Sistem casemix
4. Cara penyusunan tarif INA-CBG
5. Keuntungan dan kekurangan INA-CBG
6. Langkah-langkah yang harus dilakukan RS
7. Penutup
1. PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
• Sesuai amanat UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN
dan UU No 24 tahun 2011 tentang BPJS, Jaminan
Kesehatan Nasional harus diselenggarakan sejak 1
Januari 2014.
• Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah satu
program dari 5 jaminan sosial dalam SJSN yang
bertujuan memberikan perlindungan sosial bagi seluruh
masyarakat Indonesia dalam memenuhi kebutuhan
dasar di bidang kesehatan.
• Sesuai amanat Perpres No 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan pasal 39 pola pembayaran pada
fasilitas lanjutan dengan INA-CBG’s
Jaminan Kesehatan Nasional
Regulator
BPJS
Kesehatan
Peserta
Jaminan
Kes
Fasilitas
KesehatanMencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes, Obat,
Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,Kend
ali
Bia
ya &
kualit
as Y
ankes Pemerintah
Sistem Rujukan
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
5
Pola pembayarn ke
Faskes lanjutan
INA-CBG’s
FASILITAS KESEHATAN DAN POLA
PEMBAYARAN JKN
2. SUMBER BIAYA DI RS DAN POLA PEMBAYARAN
SUMBER PEMBIAYAAN
DI RUMAH SAKIT SAAT INI (PRA SJSN)
SUMBER PEMBIAYAAN
DI RUMAH SAKIT KEDEPAN (ERA JKN)
METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT
Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after
provision of services Fee-for-service
Payment per itemised bill
Payment per diem
Prospective Payment Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services Case-mix payment/case based payment
Capitation payment
Global budget
Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGsR
upia
h
Rupia
h
Volume Pelayanan Volume Pelayanan
Tarif
Cost Cost
Pembayaran prospektif
(fix price)
Tarif
Profit Profit
Loss
11
3. SISTEM CASEMIX (INA-CBG’S)
SISTEM CASEMIX ?
• Pengelompokan diagnosis penyakit yang
dikaitkan dengan biaya perawatan
• Ciri setiap satu kelompok
> Ciri klinis yang sama/mirip
> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip
• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara
prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan
sebelum pelayanan diberikan
INA-CBG ? (1)Indonesian Case base groups
• Merupakan Sistem Casemix yang di
Implementasikan di Indonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500
kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group
INA-CBG
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper
dari UNU-IIGH (United Nation University
Internasional Institute for Global Health)
• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS
• Berbasis pd data costing & data coding penyakit
• Besaran tarif & sistem secara periodik disesuaikan &
diperbaiki
• Sudah digunakan untuk pola pembayaran program
Jamkesmas
• Akan digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1 januari
2014
meliputi Tarif CBGs kelas 1, II dan kelas III
INA-CBG ? (2)Indonesian Case Base Groups
15
KRONOLOGIS
IMPLEMENTASI INA-CBG
16
Alasan Menggunakan ICD 10
dan ICD 9CM
• Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di
Rumah Sakit Indonesia sejak tahun 1997
untuk kode morbiditas dan mortalitas
• ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau
tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang
didalamnya tidak mencakup kode tindakan
(hanya ada diagnosis)
Primary diagnosis
Secondary diagnosis
Procedure
DRG/CMG grouping
Severity level
CODE
MDC/CMG
MDC: Major Diagnostic Category
DRG: Diagnosis Related Group
CMG: Caemix Main Group
19
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING
20
CONTOH KODE INA-
CBG’s
A 1 2 3 III
CMG Case TypeCBG’s
Type
Resource
Intensity
Level
UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System
4. CARA PENYUSUNAN TARIF INA-CBG & TARIF INA-CBG’S JKN
DATA DASARDATA TEMPLATE
TEMPLATE TXTFILE
CBGS-N-LOS(14 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNIT COST
ANALISA
REKAP VARIABEL
CMI
COST WEIGHT
PRELEMINARY TARIF
TARIF
INPUT CCM TRIMING
AF
Langkah pembentukan tarif INA-CBG’S
HBR
DATA COSTING DATA CODING
CBG’S COST
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
Formula tarif:
Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)
Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record
Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS
Tahun Data Kosting 2006 2010 2011
Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal
Metode Trimming L3H3 IQR IQR
Pilihan Tarif Mean Median Mean
Jumlah Group CBG dr
data koding terkumpul759
(IPD 604, OPD 155)
833
(IPD 635, OPD 198)
851
(IPD 583, OPD 268)
Jumlah group INA-
DRG/INA-CBG1077 1077 1077 + 6 Special CMG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg
diimplementasikan75 % 75 % 100 %
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)
KELOMPOK KELAS RS
TARIF INA-CBG JKN
1. RS kelas D
2. RS kelas C
3. RS kelas B
4. RS kelas A
5. RSU Rujukan Nasional
6. RSK Rujukan Nasional
• Perawatan kelas 1, 2 dan 3
• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%
• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT
INAP PADA TARIF INA-CBG JKN
REGIONALISASI
• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
Ketentuan Pembayaran top up
(Special CMG’s)
• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu
• Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis,
pemeriksaan, obat tertentu sub akut dan kronik
dan pada CBG tertentu saja
• Ditambahkan pada tarif dasar
• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=
cost to charge ratio)
6 Spesial CMG
X
Special Procedure
NoKode
Special CMG
List Item Special CMG
Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis
koefisientop up
Kode INA-CBG sbg
tarif dasar
ARegional 1
BRegional 1
CRegional 1
DRegional 1
1 YY02Hip Replacement / knee replacement - 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428
2 YY06Repair of septal defect of heart with prosthesis
- 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662
3 YY10Lobektomi / bilobektomi - 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308
4 YY13 Vitrectomy - 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640
5 YY14 Phacoemulsification - 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik
• Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180
• Tarif
Fase Akut : Paket INA CBG’s
Fase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,25 X RIW X LOS
RIW = Resource Intensity Weight
Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assessment
Schedule (DAS) 2.0
32
NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS C
LAMA BARU
1 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 2.972.942 4.022.134
2 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 3.300.419 4.438.404
3 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.052.172 4.655.201
4 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 1.149.740 1.557.392
5 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 3.165.580 5.787.612
6 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 6.426.763 11.723.912
7 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424.170 807.557
CONTOH BESARAN TARIF (1)
33
NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS A
TOP UPLAMA BARU
1 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133
250.000.000 2 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418
3 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027
4 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.058.972 1.429.795 2.144.692
CONTOH BESARAN TARIF (2)
5. KEUNTUNGAN DAN KEKURANGAN INA-CBG’S
• Risk shifting dari pembayar ke pemberi pelayanan
• Tidak ada insentif untuk over treatment
• Meningkatkan efisiensi
• Standarisasi penulisan rekam medik
• Dapat digunakan dalam program Quality assurance
• Dapat dikembangkan mengukur cost-containment
• National data base benchmark review mutupelayanan
Keuntungan
35
Kekurangan casemix
• Code creep
• Underprovide services discharge admissions
prematurely
• Increase both admission and unnecessary
readmissionsNormand and Weber
1994
6. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DILAKUKAN RS
POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT
• Farmasi
• Alat medik habis pakai
• Pemeriksaan penunjang
• Lama rawat (LOS)
• overhead cost dll
1. Meningkatkan efisiensi
Kurangi atau hilangkan
Medical
Record
CBG
GroupCoding
2. Perbaiki mutu rekam medik
3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan JAMKESMAS/INA-CBG
Berpengaruh pada cash flow RS
jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll
4. Melakukan standarisasi
Input proses output
Clinical Pathway
7. PENUTUP
PENUTUP
Biaya pelayanan kesehatan semakin hari semakin meningkat dimana pembiayaan RS merupakan komponen terpenting
Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan tetap menjamin mutu pelayanan melalui kebijakan metodepembayaran RS dengan pola INA-CBG’s
INA-CBG, adalah metoda pembayaran paketprospektif yang akan digunakan BPJS untukmembayar RS era JKN.
Berbagai permasalahan yang masih ada terkaitbesaran dan sistem perlu terus diperbaiki denganmenyiapkan data yang makin baik dan melakukanadjustment dengan melibatkan pemangkukepentingan.
Perlu dibangun sistem review/monitoring post claimyang baik