Laporan kasus :

BAB 45. ANESTESIA GERIATRI

Ada 11 Konsep Utama :1 .Pada keadaan normal, hipotensi dan berkurangnya denyut jantung melindungi pasien tua dg mengurangi kebututhan oksigen dan meningkatkan vagal tone serta berkurangnya sensitivitas reseptor adrenergic.

2 .Pasien-pasien tua yang mempunyai disfungsi diastolik dapat dideteksi dg ECG Doppler.

3 .Berkurangnya cadangan jantung ditunjukan dg penurunan mendadak tekanan darah selama induksi narkose

umum.Pemanjangan waktu sirkulasi obat-obat intravena induksinya dapat dipercepat dg agen inhalasi.

4 .Berkurangnya elastisitas jaringan paru, memberikan ketegangan alveoli dan kolapsenya jalan nafas.Kolapsenya jalan nafas meningkatkan volume residual dan closing capacity. Pada pasien normal, closing capacity melampaui kapasitas fungsional residual. Ketika ini terjadi, beberapa jalan nafas menutup, menghasilkan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi.

5 .Penuaan dihubungkan dg berkurangnya respon agen betha adrenergic.

6 .Menurunnya fungsi renal pada pasien tua menyebabkan gang guan retensi natrium, pemekatan dan kemampuan dilusi, menurunkan kemampuan eksresi obat.

7 .Menurunnya fungsi hati sepadan dg pengurangan massa hati.

8 .Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi lokal (konsentrasi anestesia minimal) dan umum (konsentrasi

Alveoler minimum) berkurang pada pasien- pasien tua. Pemberian volume epidural anestesia cenderung

Menghasilkan penjalaran cephalic yang lebih tinggi/extensif, tetapi dengan durasi yang lebih pendek untuk

blok motorik dan analgesik. Durasi yang memanjang dapat diharapkan dari spinal anestesi.

9 .Kebingungan, delirium, atau disfungsi kognitf pasca operasi banyak dialami pasien tua.

10.Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik. Penyakit dihubungkan dengan

Perubahan dan lebarnya variasi antar individu dalam populasi yang sama menyebabkan ketidak konsistenan

secara umum. 11.Pasien tua membutuhkan dosis yang lebih rendah untuk barbiturat, opioid, dan benzodiazepine. Pada tahun 2040, penduduk berusia 65 th atau lebih diperkirakan 24 % dari populasi dan biaya pemeliharaan kesehatannya 50 %. Separohnya akan membutuhkan pembedahan sebelum mereka meninggal, walaupun resikonya meningkat 3 kali lipat untuk kematian perioperatif dibanding pasien muda.

Pembedahan emergensi, tempat pembedahan, dan status fisik menambah resiko anestesi didefinisikan oleh American Society of Anesthesiologist (lihat chapter 1). Operasi dihubungkan dengan bertambahnya

resiko angka kesakitan dan angka kematian perioperatif pada pasien tua termasuk prosedur thorak,

intra peritoneal (khususnya pembedahan colon) dan vaskuler mayor. Dibandingkan pasien pediatri, pengelolaan optimalisasi anestesi pada pasien geriatri tergantung pada

perubahan normal secara fisiologi, anatomi, dan respon farmakologi yang menyertainya.Pada kenyataannya ada banyak persamaan antara pasien geriatric dan pediatri ( Tabel 45-1 ).Dibandingkan dengan pasien pediatri, bagaimanapun pasien tua menunjukkan lebarnya range variasi pada

parameter ini. Relatif tingginya frekuensi ketidaknormalan fisiologis yang serius pada pasien tua membutuhkan penanganan evaluasi preoperatif secara hati-hati. Usia dihubungkan dengan perubahan fisiologis dan anatomi. SYSTEM CARDIOVASCULAR Ini penting untuk membedakan antara perubahan fisiologis normal pada proses penuaan dan patofisiologi penyakit-

penyakit yang uimum pada populasi geriatri (Tabel 45-2). Contohnya : aterosclerosis adalah patologis, ini tidak

ada pada pasien tua yang sehat. Disatu sisi, berkurangnya elastisitas arteri disebabkan oleh fibrosis tunica media

pada proses penuaan normal. Berkurangnya komplain arteri menghasilkan peningkatan afterload, meningkatnya

tekanan darah sistolik, dan hypertropi ventrikel kiri. Tebalnya dinding ventrikel kiri mempersempit rongga

ventrikel kiri. Beberapa kalsifikasi dan fibrosis katup miokardium adalah biasa. Pada ketiadaan penyakit yang

menyertai, tekanan darah diastolik tidak berubah atau berkurang. Fungsi baroreceptor berkurang. Sama halnya,

ketika cardiac output menurun sesuai usia, ini menunjukan dengan terjaganya kondisi kesehatan individu dengan

baik. Tabel 45-1. Persamaan antara Geriatric dan pediatric, dibandingkan populasi secara umum.

________________________________________________________________ - Penurunan kemampuan untuk meningkatkan heart rate thd respon untuk hypovolemi, hypotensi, atau hypoxia.

- Penurunan compliance paru.

- Penurunan tegangan oxigen arteri.

- Melemahnya kemampuan batuk

- Penurunan fungsi tubular renal.

- Meningkatnya terjadi hypotermia.

________________________________________________________________ 1. Pada ketiadaan penyakit, berkurangnya fungsi sistolik jantung ditujukan untuk melindungi pasien tua. Bertambah

Nya vagal tone dan berkurangnya sensitifitas reseptor adrenergic menyebabkan penurunan denyut jantung ;

Penurunan denyut jantung maksimal sekitar 1 denyut per menit per tahun untuk usia 50 tahun keatas. Fibrosis

Sistem konduksi dan hilangnya sel nodus sinoatrial menambah kejadian disritmia.

2. Pasien-pasien tua dilakukan evaluasi untuk pembedahan mempunyai angka kejadian yang tinggi dysfungsi

Diastolik yang dapat dideteksi dengan Doppler Echocardiography. Bentuk dysfungsi diastolik mungkin ditunjuk

kan dengan hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, kardiomiopati, dan penyakit katup jantung, khususnya

stenosis aorta. Pasien mungkin tidak mengeluh atau menunjukan gejala kelelahan beraktifitas, sesak nafas,

batuk, atau lesu. Disfungsi diastolik menghasilkan relatif lebarnya bertambahnya tekanan akhir diastolik ventrikel

dengan sedikit perubahan volume ventrikel kiri ; Kontribusi atrial pada pengisian ventrikel menjadi sangat penting

pada pasien- pasien muda (lihat chapter 19). Pembesaran atrial memberikan kecenderungan pasien untuk

takikardia supraventrikel, khususnya atrial fibrilasi. Pasien pasien ini resikonya akan bertambah untuk berkem-

bang menjadi gagal jantung kongestif.

3. Berkurangnya cadangan jantung pada pasien -pasien tua ditunjukkan dengan penurunan mendadak tekanan

Darah selama induksi narkose umum.Pemanjangan waktu sirkulasi obat-obat intravena induksinya dapat di

percepat dengan agen inhalasi. Seperti anak, pasien-pasien tua mempunyai kemampuan yang sedikit untuk

merespon terhadap hypovolemia, hypotensi, atau hypoxia dengan bertambahnya denyut jantung.

SISTEM RESPIRATORY

4. Berkurangnya elastisitas jaringan paru, memberikan ketegangan alveoli dan kolapsenya jalan nafas.Bentuk ber

Kurangnya area permukaan alveolus, akan mengurangi efisiensi pertukaran gas. Kolapsenya

jalan nafas meningkatkan volume residual (volume sisa udara dalam paru pada akhir ekspirasi yang kuat) dan

closing capacity (volume udara dalam paru dimana ujung jalan nafas mulai menutup) . Pada pasien normal,

closing capacity melampaui kapasitas fungsional residual (volume udara sisa dalam paru pada akhir ekspirasi

normal) pada usia 45 tahun dalam posisi telentang dan usia 65 tahun dalam posisi berdiri. Ketika ini terjadi,

beberapa jalan nafas menutup selama merupakan bagian tidal nafas normal, menghasilkan ketidakseimbangan

ventilasi dan perfusi. Pengaruh tambahan perubahan semacam empysema ini adalah berkurangnya tegangan

oksigen arteri rata-rata 0,35 mmHg per tahun. Bagaimanapun lebarnya range tegangan oksigen arteri pada

preoperatif pasien tua menambah dead space fisiologis dan anatomi (gambar 45-1).

Perubahan paru-paru lainnya pada penuaan diringkas pada tabel 45-2.

Penutup ventilasi (mask ventilation) lebih sulit pada pasien tua, dimana artritis temporomandibuler joint atau

Cervical spine membuat tantangan intubasi. Pada sisi lain, ketiadaan gigi atas kadang meningkatkan visualisasi

Pita suara selama laringoskopi. Pencegahan hypoxia perioperatif termasuk konsentrasi oksigen inspirasi yang

Tinggi, sedikit penambahan tekanan positif akhir expirasi dan pulmonary toilet yang agresif. Pneumoni aspirasi

Adalah biasa dan komplikasi perawatan kehidupan yang potensial pada pasien-pasien tua. Satu alasan untuk

Kecenderungan ini adalah berkurangnya secara progresif pada perlindungan reflek laryng dengan bertambah

Nya usia. Gangguan ventilasi di ruang pemulihan sering terjadi pada pasien-pasien tua. Oleh karena itu, pasien

Dengan gangguan pernafasan berat dan telah dilakukan pembedahan major perut secara umum harus diperta

Hankan intubasi pos operasi. Tambahan, harus dipertimbangkan secara serius tehnik mengontrol nyeri untuk

Mempertahankan fungsi paru pos operasi (contoh ; opioid epidural, blok nervus intercostal)

Tabel 45-2. Hubungan umur dengan perubahan fisiologis dan Penyakit umum pada pasien tua.

Perubahan Fisiologis NormalPatofisiologi umum

Cardiovasculer :

Berkurangnya elastisitas arteri :

Peningkatan afterload

Peningkatan tek.darah sistolik

Hypertropi ventrikel kiri

Berkurangnya aktivitas adrenergik :

Berkurangnya heart rate

Berkurangnya maximal heart rate

Berkurangnya reflex baroreceptorAterosclerosis

Penyakit arteri coronar

Hypertensi essentia

Gagal jantung kongestif

Aritmia jantung

Stenosis aorta

Respiratory :

Berkurangnya elastisitas paru :

Berkurangnya area permukaan alveol

Peningkatan volume residual

Peningkatan closing capacity

Tidak seimbang ventilasi-perfusi

Berkurangnya tegangan oxygen arteri

Peningkatan kekakuan dinding dada

Berkurangnya kekuatan otot

Berkurangnya untuk batuk

Berkurangnya capasitas nafas max

Tumpulnya respon to hypercapni-hypoxiaEmphisema

Bronkitis kronis

Pneumonia

Kanker Paruparu

Renal :

Berkurangnya aliran darah ginjal :

Berkurangnya aliran plasma ginjal

Berkurangnya GFR

Berkurangnya massa ginjal

Berkurangnya fungsi tubular :

Melemahnya pemeliharaan Na

Berkurangnya kemampuan pemekatan

Berkurangnya capasitas dilusi

Melemahnya pemeliharaan cairan

Berkurangnya excresi obat

Berkurangnya respon renin-aldosteron:

Melemahnya excresi kaliumDiabetes nepropati

Nepropati hipertensi

Obstruksi prostat

Congestive Renal Failure

Fungsi Endokrine dan metabolik

5. Kebutuhan konsumsi oxigen maximal dan basal menurun dengan bertambahnya usia. Setelah mencapai puncak berat pada usia 60 tahun, banyak laki-laki dan wanita mulai kehilangan berat badan; rata-rata wanita dan laki-laki tua beratnya seimbang dengan masa mudanya.Panas yang dihasilkan berkurang, peningkatan kehilangan panas,

dan pusat pengaturan suhu di hypotalamus mungkin terpasang pada tingkat rendah.Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan secara progresif kemampuan mengubah glucosa. Respon neuroendokrin terhadap stress

nampak pada terpeliharanya atau sedikit berkurang pada kesehatan pasien-pasien tua. Penuaan dihubungkan

dengan berkurangnya respon terhadap agen betha adrenergic (blokade betha endogen). Tingkat sirkulasi norepineprine dilaporkan naik pada pasien-pasien tua.

Fungsi Ginjal : 6. Aliran darah dan massa ginjal berkurang dengan penuaan. Perubahan ini terutama pada kortek ginjal, dimana

tempat mereka digantikan oleh jaringan fibrotik dan lemak Fungsi ginjal ditentukan oleh laju filtrasi glomerulus

dan menurunnya kreatinin clearance (tabel 45-2). Tingkat kreatinin serum tidak berubah karena pengurangan massa

otot dan produksi kreatinin, ketika nitrogen urea darah secara gradual bertambah (0,2mg/dl per tahun). Gangguan

pemeliharaan sodium/natrium, kemampuan pemekatan dan pengenceran urine pada pasien-pasien tua terhadap

dehidrasi dan kelebihan cairan. Respon hormon aldosteron dan antidiuretic berkurang. Kemampuan untuk menye

rap kembali glukosa menurun. Kombinasi pengurangan aliran darah ginjal dan pengurangan massa nepron mening

katkan resiko pasien tua untuk terjadi gagal ginjal akut pada periode post operasi. Fungsi ginjal dan kemampuan untuk mengekskresikan obat menurun. Berkurangnya kapasitas untuk memelihara

Kandungan elektrolit dan air membuat pengaturan cairan lebih kritis ; pasien-pasien tua cenderung berkembang

Menjadi hiperkalemia dan hypokalemia. Komplikasi lebih lanjut ini umumnya digunakan diuretik pada orangtua.

Pada akhirnya, elektrolit serum, tekanan pengisian jantung dan urine output lebih sering dimonitor. Fungsi Gastrointestinal :

7. Menurunnya massa hati berhubungan dengan berkurangnya aliran darah hati. Fungsi hati menurun sebanding

Dengan berkurangnya massa hati. Jadi, laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang.Tingkat choline Esterase plasma berkurang pada laki-laki tua. Ph lambung meningkat, pengosongan lambung memanjang, meskipun beberapa studi dipercaya bahwa pasien-pasien tua volume lambungnya lebih sedikit dibanding pasien muda.

Sistem Nervous :

Aliran darah cerebral dan massa otak berkurang dengan penuaan. Hilangnya neuron terutama pada kortek

Cerebral, khususnya lobus frontalis. Neuron berkurang dalam ukuran dan kompleksitas banyaknya sinapsis

Dan percabangan dendrit mereka. Sintesa beberapa neurotransmiter seperti dopamin dan reseptornya ber

Kurang. Sel microglial dan astrocytes bertambah.Aliran darah cerebral berkurang sepadan hilangnya jaringan

Neuron. Autoregulasi aliran darah cerebral dipelihara. Pada ketiadaan penyakit, berkurangnya fungsi kognitif

Adalah bentuk variasi normal. Aktifitas fisik menunjukkan adanya pengaruh positif pada pemeliharaan fungsi

Kognitif. Degenerasi sel-sel syaraf periper menghasilkan pemanjangan kecepatan konduksi dan atropi otot-otot

Skeletal. Penuaan dihubungkan dengan permulaan bertambahnya hampir semua modalitas sensori, termasuk

Rasa, sensasi suhu, propriosepsi, pendengaran dan penglihatan. Perubahan pada persepsi nyeri adalah komplex

Dan sedikit dimengerti, berubahnya proses mekanisme perifer dan sentral. 8. Dosis yang diperlukan untuk anestesi lokal (konsentrasi anestesi minimum) dan umum (konsentrasi alveolar

Minimum) berkurang. Pemberian volume anestesi epidural menghasilkan penjalaran yang lebih kearah cephalik

Pada pasien-pasien tua, tetapi dengan durasi yang lebih pendek untuk blok motorik dan analgesik. Bandingkan

Dengan aksi durasi yang diharapkan dari penggunaan spinal anestesi. Pasien-pasien tua kadang-kadang mem

Butuhkan waktu yang lebih untuk pemulihan lengkap susunan syaraf pusat akibat pengaruh narkose umum, khusus

nya disorientasi atau kebingunan preoperasi. Ini terutama penting pada pemulangan pasien tua pos operasi;

dimana faktor-faaktor sosioekonomi seperti ketidak terurusan di rumah penting untuk pulih sendiri ketingkat yang

lebih tinggi.

9. Banyak pasien tua mengalami variasi kebingungan, delirium, disfungsi kognitif posoperasi yang berbeda.

Asal mulanya ada banyak faktor termasuk efek obat, nyeri, demensia yang mendasari, hipoxemia, dan

Gangguan metabolik.. Rendahnya tingkat neurotransmiter semacam acethylcholine mungkin berpengaruh.

Pasien-pasien tua sangat sensitif pada aksi sentral agen anti cholinergik semacam scopolamin dan atropin.

Menarik, kejadian delirium pos operasi taampak serupa antara narkose umum dan regional ; mungkin ber

Kurang pada anestesi regional yang tanpa sedasi. Beberapa pasien menderita defisit kognitif permanen

Atau pemanjangan setelah anestesi dan pembedahan. Meskipun asalnya tidak jelas, faktor-faktor non anestesi

Mungkin bertanggungjawab.

Otot Skeletal

Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik neuromuskuler junction menebal. Tampak juga beberapa

Extra junction membentangkan reseptor achetilcholine. Kulit atropi sesuai umur dan cenderung trauma dari pita

Perekat , bantal elektrocauter, dan elektrode EKG. Vena kadang lemah dan mudah pecah oleh infus intravena.

Artritis join mungkin terganggu dengan posisi (litotomi) atau anestesi regional (blok subarakhnoid) Perubahan farmakologi dihubungkan dengan umur

10. Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dan konsentrasi plasma)

Perubahan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek klinis). Sayang, penyakit dihubungkan

Dengan perubahan dan lebarnya variasi antara individu pada populasi yang sama menyebabkan penyamarataan

Yang tidak konsisten.

Berkurangnya secara progresif massa otot dan bertambahnya total lemak tubuh (lebih menyolok pada wanita

Tua) menghasilkan berkurangnya total air ditubuh. Berkurangnya volume distribusi obat yang larut di air dapat

Menyebabkan tingginya konsentrasi plasma ; sebaliknya bertambahnya volume distribusi obat yang larut di

Lemak dapat menurunkan konsentrasi plasma mereka. Perubahan dalam volume distribusi mungkin mempe-

Ngaruhi eliminasi waktu paruh. Jika volume distribusi obat meluas, eliminasi waktu paruh akan memanjang

Kecuali jika clearence rata-rata juga bertambah. Bagaimanapun karena penurunan fungsi ginjal dan hati

Karena usia dan berkurangnya dalam clearence memperpanjang lamanya aksi banyak obat. Studi terpercaya

Pada orang-orang tua sehat dan aktif mempunyai sedikit atau tidak ada perubahan dalam volumke plasma.

Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh gangguan ikatan protein plasma (lihat chapter 8). Albumin,

Cenderung berikatan dengan obat-obat yang asam (contoh ; barbiturat, benzodiazepin, opioid), khususnya

Berkurang dengan usia. Alpha 1- acid glikoprotein, ikatannya dengan obat-obat dasar (contoh : Anestesi

Lokal) bertambah.

Obat-obat yang berikatan dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor akhir organ dan tidak

Tersedia untuk ekskresi dan metabolisme. Perubahan farmakodinamik utama dihubungkan dengan penuaan

Adalah berkurangnya kebutuhan anestesi, ditunjukan oleh rendahnya MAC (minimal alveolar consentration).

Titrasi (pengenceran) hati-hati agen anestesi untuk membantu menghindari efek samping dan pemanjangan

Durasi. Obat-obat yang bereaksi cepat semacam propofol, desflurane, remifentanil, dan succinylcholine

Buat pasien-pasien tua. Obat-obat semacam mivacurium, atracurium, dan cisatracurium tidak secara signi-

Fikan tergantung pada fungsi ginjal dan hati, juga bermanfaat.

Anestesi Inhalasi

MAC untuk agen inhalasi berkurang 4 % per dekade pada usia 40 tahun lebih. Contohnya MAC halotane

Pada orang berusia 80 tahun akan diharapkan menjadi 0,65 (0,77- (0,77 x 4 % x 4). Onsetnya akan lebih

Cepat jika cardiac output berkurang, dimana akan diperlambat jika ada ketidaknormalan ventilasi/perfusi

(lihat chapter7). Efek depresi jantung anestesi volatile akan berlebihan pada pasien-pasien tua, dimana

Isoflurane dan desflurane melemahkan kecenderungan takikardi. Kebalikan efek pada pasien-pasien muda ;

Isoflurane mengurangi cardiac output dan denyut jantung pasien-pasien tua. Pemulihan dari Anestesi

Volatile mungkin memanjang karena bertambahnya volume distribusi (bertambahnya lemak tubuh), ber

Kurangnya fungsi hati (berkurangnya metabolisme halotan) dan berkurangnya pertukaran gas dalam paru.

Agen anestesi non volatile

11. Pada umumnya, pasien-pasien tua menunjukan rendahnya dosis yang dibutuhkan untuk barbiturat,

Opioid, dan benzodiazepin. Contohnya; pasien tua berkurang kebutuhan waktu paruh dosis induksi

Tiopenton daripada yang diperlukan oleh orang yang berumur 20 tahunan. Ini mungkin menghasilkan

Tingkat puncak tiopenton yang tidak berkurang secepat pasien-pasien geriatri karena lambatnya distribusi

Dari kompartemen sentral ke kompartemen seimbang cepat. Yang bertanggungjawab adalah perbedaan

Farmakokinetik dan bukan farmakodinamik. Sebaliknya untuk opioid, dimana farmakokinetik (distribusi

Volume awal lebih kecil, pemanjangan eliminasi waktu paruh) dan farmakodinamik (bertambahnya sensiti-

Fitas otak) berubah.

Karena diazepam terkumpul di depot lemak, volume distribusinya melebar pada pasien-pasien tua dan

Eliminasinya dari tubuh melambat. Waktu paruhnya lebih dari 36 jam, karenanya menyebabkan kebingungan

Untuk beberapa saat mengikuti pemberian diazepam. Meskipun midazolam larut dalam air pada pH asam,

Larut dalam lemak pada pH fisiologis dan mengalami perubahan farmakokinetik serupa ; penuaan menam-

Bah sensitifitas farmakodinamik untuk midazolam dan tidak tergantung peningkatan farmakokinetik.

Lorazepam kurang larut dalam lemak daripada diazepam, dan eliminasi waktu paruhnya relatif tidak

Berubah.

Pelumpuh Otot

Respon suksinilkolin dan agen non depolarisasi tidak berubah dengan penuaan. Berkurangnya cardiac

Output dan melambatnya aliran darah otot menyebabkan peningkatan 2 kali pemanjangan pada onset

Blokade neuromuskuler pasien-pasien tua. Pemulihan dari pelumpuh otot non depolarisasi tergantung

Pada ekskresi ginjal (contoh ; metocurine, pancuronium, doxacurium,tubocurarine) mungkin ditandai

Oleh kurangnya clearence obat. Berkurangnya ekskresi hati dari hilangnya massa hati memperpanjang

Eliminasi waktu paruh dan aksi durasi rocuronium dan vecuronium. Gambaran farmakologi atracurium

Dan pipecuronium tidak signifikan dipengaruhi oleh usia. Laki-laki tua tetapi tidak pada wanita tua

Mungkin menunjukan sedikit pemanjangan efek dari suksinilkolin ketingkat rendah plasma kolineesterase.

DISKUSI KASUS

kasus Diskusi: Pasien Yang Lebih Tua dengan suatu Pinggul Yang Dipatahkan

Satu pasien rawatan rumah 86-year-old dijadwalkan untuk pengurangan terbuka dan perasaan mendalam internal suatu retak yang subtrochanteric dari tulang paha.

Bagaimana Seharusnya Pasien Ini Dievaluasi untuk Risk dari Perioperative Morbidity?

resiko Anesthetic menghubungkan yang jauh lebih baik dengan kehadiran tentang hidup sejaman penyakit dibanding usia menurut urutan waktu. Oleh karena itu, evaluasi preanesthetic perlu berkonsentrasi pada identifikasi penyakit-penyakit yang terkait dengan usia (Meja 452) dan satu penilaian cadangan fisiologis. Ada suatu perbedaan fisiologis yang luar biasa antara suatu pasien yang berjalan tiga blok ke(pada suatu toko bahan makanan menyimpan secara reguler dan orang yang terbaring sakit, meskipun kedua-duanya bisa usia yang sama. Sungguh-sungguh, setiap kondisi bahwa bisa bersedia menerima nasehat ke(pada ilmu pengobatan preoperative (misalnya, bronchodilator administrasi) harus yang dikenali dan ditujukan. Pada waktu yang sama, keterlambatan panjang boleh berkompromi perbaikan dan peningkatan berhub dg pembedahan menyeluruh keadaan tidak sehat.

Apakah Sebagian dari Considerations di Selection Premedication untuk This Patient?

Di dalam. umum, pasien-pasien lebih tua memerlukan dosis-dosis lebih rendah premedication. Meskipun begitu, pinggul mematahkan bersifat menyakitkan, terutama sekali selama gerakan kepada operasi tinggal. Kecuali jika yang contraindicated oleh yang parah; sulit; keras; berat serentak penyakit, satu opioid premedication bisa berharga. Anticholinergic pengobatan adalah jarang diperlukan, ketika pemeraman?penuaan disertai oleh berhentinya pertumbuhan dari kelenjar liur. Pasien-pasien ini bisa berhadapan dengan resiko untuk cita-cita, seperti(ketika opioid premedication dan nyeri dari luka akan berkurang pengosongan lambung. Oleh karena itu, perlakuan pendahuluan dengan satu musuh H2 harus dipertimbangkan (lihat Bab 15). Metoclopramide dapat juga digunakan untuk mempromosikan pengosongan lambung, pasien-pasien lebih tua tetapi bisa pada resiko yang ditingkatkan untuk efek samping extrapyramidal, seperti kekakuan.

Apa Yang Faktor-Faktor Akan Mempengaruhi Choice antara Regional dan General Anesthesia?

Mempercepat usia bukan suatu contraindication untuk yang manapun anesthesia umum atau regional. Masing-masing teknik, bagaimanapun, mempunyai keuntungan-keuntungan dan kerugian-kerugian nya di dalam populasi yang lebih tua. Untuk perawatan pinggul, anesthesia regional dapat dicapai dengan suatu blok subarachnoid atau epidural yang membentang kepada tingkatan T8 berhubungan dengan perasaan. Keduanya blok-blok ini memerlukan kooperasi pasien dan kemampuan itu untuk [berada/dusta] keheningan untuk jangka waktu perawatan. Suatu pendekatan paramedian adalah sangat menolong ketika ancangan optimal bukanlah mungkin (lihat Bab 16). Kecuali jika anesthesia regional disertai oleh pemberian obat penenang yang berat, kebingungan dan disorentasi sesudah operasi bersifat lebih sedikit yang menyusahkan dibanding setelah anesthesia umum. Perubahan-perubahan cardiovasculer biasanya dibatasi pada suatu masuk dalam barisan seperti urat nadi tekanan darah sebagai blok yang simpatik dibentuk/mapan. Meski [musim] gugur ini dapat diperkecil oleh pemuatan cairan alat pencegah, suatu pasien dengan fungsi [hati/jantung] garis batas boleh mengembangkan gagal jantung kongestif ketika blok memudar dan nada simpatik kembali. Afterload dikurangi dapat mengakibatkan tekanan darah rendah dalam di dalam pasien-pasien dengan stenosis yang aortic, suatu luka berbentuk katup yang umum di dalam populasi yang lebih tua. Pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner boleh mengalami satu peningkatan di kebutuhan hajat oksigen myocardial sebagai hasil kontraksi cepat jantung refleks atau suatu penurunan penyediaan disebabkan oleh arteri koroner lebih rendah perfusion.

Adakah Keuntungan-keuntungan Yang Spesifik atau Disadvantages ke(pada suatu Regional Technique di Elderly Patients Having Hip Surgery?

Suatu keuntungan yang utama di dalam anesthesiaparticularly regional untuk pinggul surgeryis suatu timbulnya yang lebih rendah dari thromboembolism yang sesudah operasi (lihat Bab 40). Ini adalah kiranya karena vasodilasi dan pemeliharaan sekeliling dari darah vena mengalirkan di dalam ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah. Sebagai tambahan, anestetik lokal menghalangi pengumpulan keping darah dan menstabilkan sel endotelium. Banyak anesthesiologists percaya bahwa anesthesia regional memelihara anesthesia fungsi umum lebih baik daripada berhubung pernapasan. Kecuali jika tingkatan yang anesthetic melibatkan musculature yang antara tulang-tulang iga, ventilasi dan refleks batuk sungguh dipelihara; dipertahankan.

Permasalahan teknis berhubungan dengan anesthesia regional di dalam lanjut usia termasuk mengubah mercu tanda sebagai hasil kemerosotan kolom yang tulang punggung dan kesukaran tentang ancangan pasien perolehan cukup. Untuk menghindari mempunyai pasien [berada/dusta] di retak, suatu solusi yang hypobaric dapat disuntik secara intratekal. Postpuncture sakit kepala adalah lebih sedikit dari suatu masalah di dalam populasi yang lebih tua.

Jika Patient Refuses Regional Anesthesia, Apakah General Anesthesia Acceptable?

Anesthesia umum adalah satu alternatif yang bisa diterima kepada blok regional. Satu keuntungan adalah bahwa/karena pasien itu dapat dibujuk di dalam tempat tidur dan gerak ke meja ruang; kamar operasi setelah intubasi, menghindari rasa sakit tersebut ancangan. Suatu kerugian adalah bahwa/karena pasien itu tidak mampu untuk menyediakan umpan balik mengenai tekanan menunjuk di meja bedah tulang tidak diisi; berlapisan.

Apa Yang Faktor Khas Harus Dipertimbangkan selama Induction dan Maintenance dari General Anesthesia Dengan Patient ini?

Agen-agen induksi/pelantikan yang kedalam pembuluh darah harus diatur pelan-pelan, sebagai peredaran darah yang lambat akan menunda serangan tindakan. Adalah penting untuk ingat bahwa karena suatu retak yang subtrochanteric dapat dihubungkan dengan lebih dari (sekedar) 1 L dari kehilangan darah yang gaib, induksi/pelantikan dengan sodium thiopental atau propofol boleh menjurus kepada satu yang dilebih-lebihkan meneteskan ke dalam seperti urat nadi tekanan darah. Jadi; Dengan demikian, meski pasien itu bisa berhadapan dengan resiko untuk cita-cita, induksi/pelantikan urutan cepat umum harus dimodifikasi untuk memperkecil cardiovasculer berubah. Satu kompromi yang bisa diterima mengizinkan[membiarkan pemberian obat lebih lambat dan ventilasi topeng lembut tetapi memelihara tekanan cricoid dipastikan sampai posisi tabung endotracheal yang memuaskan ditetapkan. Tekanan darah rendah yang awal bisa digantikan oleh tekanan darah tinggi dan kontraksi cepat jantung selama laryngoscopy dan intubasi. Keadaan terbang roller coaster ini di dalam tekanan darah meningkatkan resiko dari iskemia myocardial dan dapat dihindarkan oleh instrumentasi trayek udara yang terdahulu dengan lidocaine (15 mg/kg), esmolol (03 mg/kg), atau alfentanil (515 g/kg).

Intraoperative kelumpuhan dengan suatu otot nondepolarizing relaxant memperbaiki kondisi-kondisi berhub dg pembedahan dan mengizinkan[membiarkan pemeliharaan dari suatu pesawat tongkang/geretan dari anesthesia. Tekanan darah rendah sengaja boleh berkurang intraoperative kehilangan darah dan bukanlah contraindicated semata-mata atas dasar usia (lihat kasus Diskusi, Bab 13).