REFERAT

OSTEOMYELITIS

DISUSUN OLEH :

Endang Lufita Sari

09700280

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Osteomyelitis merupakan suatu keradangan difus yang mengenai periosteum,

tulang kortikal, dan komponen-komponen tulang kanselus. Osteomyelitis dikelompokkan

menjadi akut atau kronis, supuratif atau non-supuratif, sklerotik, dan berdasarkan etiologi

spesifiknya (tuberculosis, aktinomikosis, atau radiasi). Invasi bacterial pada tulang

berasal dari organism yang terdapat pada abses atau selulitis yang terjadi di dekatnya,

inokulasi melalui tindakan bedah atau trauma atau penyebaran hematogen. Organism

penyebab adalah staphylococcus, dan osteomyelitis dahulu diduga merupakan furunkel

pada tulang. Pemeriksaan kultur yang lebih lengkap sering mengungkapkan adanya

infeksi polibakterial dan kemungkinan terlibatnya kuman anaerob.

Pada kasus tertentu perlu dilakukan kultur beberapa kali khususnya pada infeksi

yang telah berlangsung sangat lama. Di antara kondisi-kondisi sistemik yang merupakan

predisposisi osteomyelitis kronis adalah penyakit paget pada tulang, atau anemia sel

sabit. Pada kedua penyakit tersebut, perubahan patologis pada tulang akan mengurangi

ketabahan lokalnya, seperti berkurangnya vaskularisasi yang mengakibatkan gangguan

mekanisme pertahanan local

BAB II

PEMBAHASAN

Defenisi

Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada

infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap

inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan

tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi masalah

kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan

ekstremitas. Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai

berkut :Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang

disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae

(Depkes RI, 1995).

Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).

Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh

staphylococcus (Henderson, 1997)

Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang panjang yang

disebabkan oleh staphyilococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus

influenzae, infeksi yang hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus. Tetapi

juga Haemophylus influenzae, streplococcus dan organisme lain dapat juga

menyebabkannya osteomyelitis adalah infeksi lain.

Osteomyelitis keadaan inflamasi pada tulang yang diawali dengan infeksi pada

rongga medulla dan sistem haver’s kemudian meluas kebagian periosteum ke bagian

yang mengalami kerusakan.

Osteomyelitis jarang terjadi pada bagian endosteum dan biasanya mengenai tulang

kortikal dan periosteum.

Osteomyelitis biasanya dianggap sebagai kondisi inflamasi pada tulang yang bermula

sebagai sebuah infeksi kavitas medulla yang secara sangat cepat melibatkan sistem

haversian dan secara cepat mengalami perluasan ke periosteum.

Jika terjadi infeksi pada tulang, akan terdapat pus pada kavitas medulla dan dibawah

periosteum sehingga menyumbat suplai darah yang akan menyebabkan ischemia dan

tulang yang terinfeksi menjadi NEKROSIS

EtiologiPenyebab utama : infeksi pada jaringan pulpa atau periapikal.

Penyebab sekunder: Trauma,terutama pada compound fraktur yang tidak dirawat.

Penyebab lain : infeksi dari periostitis setelah ulcer gingiva, lymphnodes, furunkel

yang terinfeksi atau laserasi.

Kondisi sistemik yang dapat mengubah resistensi host dan mempengaruhi

penyebaran penyakit :

- Diabetes Mellitus, gangguan autoimun, agranulositosis, anemia terutama

sickle cell,,leukimia, AIDS, syphilis, malnutrisi, kemoterapi untuk

penderita kanker,pengguna obat steroid.

- Pecandu alkohol dan pengguna tobacco biasanya mudah berhubungan

dengan osteomyelitis.

Kondisi yang mengubah vaskularisasi tulang. Kondisi yang dimaksud adalah:

radiasi, osteoporosis, osteopetrosis, keganasan pada tulang, dan nekrosis tulang

yang disebabkan oleh merkuri, bismuth, dan arsenik.

MikrobiologiStaphylococcus sp

Bakteri anaerobik (umumnya bakteriodes dan peptostreptococcus) dan

Streprococcous sp

Lebih sering infeksi ini disebabkan oleh lebih dari dua jenis bakteri.

Kaitan fraktur dengan OsteomyelitisOpen/ compound Fraktur = Luka yg

terbuka Kontak dgn lingkungan luar Mikroba masuk ke aliran darah

Menyebar sampai ke tulang OSTEOMYELITIS

Close/simple fraktur= Bisa terjadi infeksi jika melakukan perawatan open

reduksi dimana terjadi kontak dengan lingkungan luar Masuk ke aliran

darah Infeksi sampai ke tulang OSTEOMYELITIS

Sebaliknya osteomyelitis kronis bisa menyebabkan fraktur. Karena Dalam

keadaan kronis dapat menyebabkan resorbsi tulang alveolar yang melibatkan

jaringan tulang cukup besar sehinggamenyebabkan fraktur.

Patogenesis1

1

2

1

1,3

Maxilla memiliki suplai darah yang besar, sehingga menyhebabkan maxilla lebih rentan

mengalamai osteomyelitis, jika dibandingkan dengan mandibula. Cortical plate yang tipis

dan porositas bagian medulla menghalangi infeksi terjadi pada tulang dan memfasilitasi

penyebaran oedema dan material purulen ke dalam jaringan sekitar. Pada aspek ini,

mandibula menyerupai tulang panjang dengan sebuah cavitas medulla, cortical plate yang

tebal, dan periosteum yang cukup jelas. Sumsum tulang – bone marrow tersusun oleh

sinusoid yang kaya akan sel reticuloendothelial, erythrocytes, granulocyte, platelet,

precursor osteoblastic sama halnya dengan tulang cancellous, jaringan lemak dan

pembuluh darah. Sumsum tulang disusun oleh endosteum, sebuah membrane sel yang

mengandung osteoblast dalam jumlah besar.

Spicula tulang terdapat secara sentral dari tulang cortical untuk menghasilkan

sebuah tingkatan-tingkatan trabeculae interkoneksi – interconnecting trabeculae. Tulang

cortical memiliki sebuah arsitektur berbeda termasuk system haversian yang terorientasi

secara longitudinal (osteon). Tiap osteon memiliki sebuah canal utama dan pembuluh

darah yang memberikan nutrient melalui canaliculi pada osteocyt yang terdapat di dalam

lacunae. Canal Volkman – Volkman’s canal menghasilkan sebuah vaskularitas

interkoneksi komplek dan jariangan neural yang memberikan suplai nutrisi pada tulang,

sehingga tulang dapat mengalami perbaikan, regenerasi, dan fungsi yang dibutuhkan.

Canal tersebut menghubungkan canal utama satu sama lain dan dengan periosteum dan

ruang sumsum – marrow space.

Sebuah lapisan fibrous terluar dan sebuah lapisan osteogenic bagian dalam yang

terdiri dari periosteum, menyelimuti tulang cortical. Penyumbatan suplai darah

merupakan sebuah factor yang sangat penting pada terjadinya osteomyelitis. Suplai darah

utama pada mandibula berasal dari arteri alveolar inferior, sedangkan suplai periosteal

berasal dari sebuah sumber sekunder. Drainase venous dari mandibula diarahkan ke

plexus pharyngeal dan ke arah vena jugular external.

Inflamasi akut yang menyebabkan hyperemia, meningkatkan permeabilitas

kapilar dan infiltrasi granulosit merupakan proses yang menyebabkan osteomyelitis.

Enzim proteolitik dilepaskan dan terjadi beriringan dengan destruksi oleh bakteri dan

thrombosis vascular yang terjadi, menyebabkan necrosis jaringan. Jika pus ini tidak

dirawat oleh host dan sebuah abses tidak terbentuk, atau pus tidak keluar ke jaringan

lunak sekitar dari tulang medulla, maka proses osteomyelitis dimulai.

Jaringan necrotic, bakteri yang mati di dalam WBC (pus) mengalami akumulasi,

meningkatkan tekanan intramedulla yang berakibat pada kolaps vascular, stasis venous,

dan ischaemia. Pus mengalami perluasan sampai pada system haversian dan canal

nutrient dan mengalami akumulasi di bawah periosteum yang mengalami elevasi dari

cortex, sehingga menurunkan suplai darah. Bundle neurovascular alveolar inferior

mengalami penekanan akibat perkembangan thrombosis pada osteomyelitis yang

menginduksi disfungsi nervus alveolar inferior.

Jika pus mengalami kelanjutan akumulasi, maka periosteum akan mengalami

penetrasi oleh pus, sehsingga akan terbentuk abses mucosal dan cutaneous, dan terbentuk

fistula. Periosteum pada anak-anak cukup melekat pada tulang cortical, sehingga

menyebabkan elevasi yang lebih ekstensif. Ketika pertahanan host lebih efektif dan terapi

menjadi lebih efektif, maka proses osteomyelitis mungkin menjadi kronis.

Inflamasi mengalami regresi dan trerbentuk jaringan granulasi, tulang dengan

pembuluh darah yang baru dan tulang necrotic menjadi terpisah dari tulang yang masih

hidup (sequestra). Bagian tulang yang kecil menjadi terpisah secara utuh, sedangkan

bagian yang besar menjadi terisolasi oleh sebuah lapisan jaringan granulasi yang

diselimuti oleh lapisan tulang yang baru (involucrum). Sequestra mungkin mengalami

kondisi seperti ini: mungkin mengalami re-vaskularisasi, tidak mengalami progresi,

resorbsi, atau menjadi terinfeksi secara kronis yang membutuhkan pembedahan untuk

resolusi infeksi secara sempurna. Ketika involucrum dipenetrasi oleh saluran – channel,

disebut sebagai cloacae, pus keluar ke permukaan epithelial yang menyebabkan

terbentuknya fistulae.

Klasifikasi

Walaupun pendekatan yang berbeda terhadap klasifikasi osteomyelitis telah

menyebabkan suatu kondisi terminology yang membingungkan, secara umum

osteomyelitis dapat diklasifikasikan berdasarkan durasi, adanya suppurasi, dan penyebab.

Osteomyelitis suppuratif

Suppuratif akut

Suppuratif kronis, primer (tidak terjadi fase akut), sekunder (mengalami fase akut)

Infantile

Osteomyelitis non-suppuratif

Sclerosing diffuse

Sclerosing focal (periostitis proliferative, Garre’s, periostitis oscificans)

Osteoradiocranosis

Bentuk khusus dan kurang umum adalah: syphilitic, tuberculous, brucellar,m fungal,

viral, kimia, Escherichia coli, dan Salmonella osteomyelitis

Acute supurative osteomyelitis. Sebuah sequel infeksi periapical yang berakibat

pada penyebaran infeksi secara diffuse sepanjang space medulla tanpa necrosis

pada tulang secara bervariasi.

Riwayat mungkin menunjukkan salah satu dari berikut ini: rasa sakit, carious atau

keterlibatan ligamentum periodontal, ekstrasi yang baru dilakukan, infeksi.

Gambaran klinis

Rasa sakit yang sangat mendalam

Abses

Demam tinggi secara intermittent

Paraesthesia atau anaesthesia bibir

Tidak terdapat fistulae

Pembengkakan secara diffuse

Gigi yang menjadi goyang

Pengeluaran pus

Trismus

Gambaran radiologi

Pemeriksaan awal, kadang tidak ditemukan penampakan radiografi atau adanya

radiolusensi dari periapikal.

Akan terjadi perubahan radiografi diantara 10- 20 hari. Trabekulasi tulang

medulla yang terbentuk cukup bagus sudah hilang, sehingga memberikan sebuah

penampilan seperti ‘dimakan ngengat’ yang irregular.

Cronic Supurative OsteomyelitisTerbentuk setelah fase akut (sekunder)

Dapat juga dari infeksi dental tanpa melalui fase akut (primer)

Dlm keadaan ringan mirip dengan ASO (Akut Supurative Osteomyelitis

Eksaserbasi akut dari tahap kronik dapat timbul secara periodik dengan gejala

yang sama dengan ASO

Parastesia/ anastesia pada daerah bibir

Gambaran radiologi

Terlihat area radiolusen yang tidak beraturan dan mengalami superimpossed

posisi pada daerah sklerotik dan tidak bertrabekular

Infantile OsteomyelitisDipercaya disebabkan oleh jalur hematogenous/ dari

trauma saat perinatal, terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir dan biasanya

melibatkan RA

Gambaran Klinis

Sentral selulitis fasial sekitar daerah orbita

Bengkak pada daerah luar dan dalam chantal

Oedema pada kelopak mata (palpabral)

Pengeluaran nanah dari hidung dan chantus medial

Gejala umumnya meliputi demam, malaise, anoreksia, dehidrasi, iritabilitas, dan

bahkan konvulsi dan muntah

Diffuse sclerozing osteomyelitisMerupakan kondisi kronik dan ditandai dengan

reaksi proliferasi tulang hingga infeksi ringan.

Jalur masuk Infeksi adalah adanya penyakit periodontal

Gambaran klinis

Pada beberapa kasus ditandai dengan formasi spontan dari fistula yang terbuka ke

permukaan mukosa yang membentuk drainase dimana pasien merasakan sakit

yang samar- samar

Terutama mengenai mandibula

Gambaran radiologi

Nampak lesi radiopak, kadang-kadang bilateral

Focal sclerozing osteomyelitisMerupakan kondisi kronik, dimana terjadi pada

kasus resistensi jaringan yang sangat tinggi atau pada kasus infeksi medular

tingkat rendah dimana mengakibatkan reaksi endosteal/ periosteal.

Gambaran klinis

Umumnya terjadi pada regio M1 mandibulardengan rasa sakit ringan dan pulpa

terinfeksi

Penurunan sensasi pada gigi berhubngan dengan radioopacity

Tidak ditemukan tampak klinis yang spesifik

Gambaran radiografi

Intraoral posterior anterior radiopak dengan batas yang jelas yang menunjukkan

adanya tulang yang sklerotik disekitarnya

Batasan dari lesi ini terlihat halus dan jelas, tegas, atau tampak menyatu dengan

tulang sekitarnya

Garre’s chronic non-suppurative sclerosing osteoitisDijelaskan bahwa adanya

tipe kronik khusus pada osteomyelitis sebagai penebalan yang parah dari

periosteum secara fokal.

Pada tulang panjang dengan reaksi formasi tulang peripheral hasil dari iritasi

ringan atau infeksi ini merupakan osteosklerosis periosteal

Gambaran klinis

Sering terjadi pada anak- anak dan remaja. Mandibula lebih banyak terinfeksi

secara umum dibandingkan maksila.

Pasien biasanya ditandai adanya keluhan pada sakit gigi/ sakit pada rahang dan

bengkak yang keras yang berasal dari tulang yang keluar ke permukaan.

Gambaran radiografi

IOPA sering memperlihatkan gigi karies berlawanan dengan massa tulang yang

keras.massa dari tulang ini halus, terklasifikasi, dan menunjukkan ketipisan

namun terdapat lapisan kortikal

Turbeculous osteomyelitisMerupakan infeksi kronis yang disebabkan

Mycobakterium tubercolosis

Tuberkolosis terutama terjadi pada orang yang sebelumnya belum pernah terpapar

dan sering melibatkan paru-paru

Reaktivasinya secara khusus dihubungkan dengan pertahanan tubuh yang dikenal

sebagai secondary tuberkolosis

Gambaran klinik dan radiografi

Primary tuberkolosis biasanya asimtomatik

Ada kalanya demam dan efusi pleural dapat muncul.

Primary lesi RM biasanya diasosiasikan dengan adanya pembesaran pada

limfanode

Sebagai area yang dicurigai radiolusen

Mereka bisa muncul disertai bengkak tanpa adanya sinus.

Diagnosa

Aspirasi dan kultur

Mantoux tes

Scintigrafi

Computed tomografi

Flourescent microscopy

Incisional biopsi

Perawatan dan prognosa

M. tuberkolosis dapat bermutasi dan membentuk resistensi terhadap agen

medikasi tunggal. Terapi multiagen adalah perawatan paling baik.

Penggunaan Dua multiagen terapi direkomendasikan sebagai terapi awal.

Pemilihannya antara isoniazid (INH) ditambah rifampin selama 9 bulan atau

INH, rifampin dan pyrazinamide selama 2 bulan diikuti INH dan rifampin selama

4 bulan.medikasi awal juga bisa digunakan ethambutol dan streptomycin.

PencegahanSasaran utamanya adalah Pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi

lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan

lunak pada mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian

terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden

osteomielitis pascaoperasi.

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat

pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu.

Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial

dan potensial terjadinya osteomielitis.

Actinomycosis osteomyelitis1

1

1

1

1

1

1

1

1

Actinomycosis osteomyelitis merupakan sebuah infeksi bakteri anaerobic gram-

positif, bercabang, filamentous yang bermanifestasi dalam gambaran granulomatous dan

suppuratif, melibatkan kedua jaringan lunak dan tulang.

Kondisi ini dikarakteristikkan oleh permulaan yang insidious dan persisten.

Kondisinya dapat berupa zona cutaneous adheren yang merah pada lesi. Selain itu,

terdapat juga penebalan periosteal yang dekat pada area tulang yang mengalami necrotic.

Beberapa node lymph mungkin mengalami pembesaran secara parah.

Pathogenesis

Actinomycetes merupakan komponen flora oral saprofitik normal pada crypt

tonsillar, plaque gigi dan calculus, karies, dentin, sulci gingival, dan pocket periodontal.

Pada kasus actinomycosis yang terdokumentasi, Actinomycosis israelii merupakan

organism kausatif utama. A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. meyeri, dan A.

bovis juga telah dihubungkan dengan actinomycosis. Trauma, infeksi periodontal, gigi

non-vital dan ekstraksi merupakan sumber infeksi yang mencapai tulang. Pada

actinomycosis cervicofacial, infeksi tidak menyebar sepanjang bidang fascial tipikal dan

Nampak secara tipikal pada kulit. III-area radiolusensi yang ditunjukkan kadang

dikelilingi oleh radiopopasitas yang mungkin ditemukan dengan atau tanpa keterlibatan

jaringan lunak.

Gambaran klinis

Terdapat tiga gambaran klinis, seperti cervicofacial, thoracic, dan abdominal.

Actinomycosis melibatkan mandibula, jaringan sekitar, lidah, glandula saliva

terutama pada glandula parotid, dan sinus maxilla.

Actinomycosis mungkin bersifat akut, infeksi yang menyebar dengan sangat cepat

atau sebuah lesi yang mengalami penyebaran secara lambat yang dihubungkan dengan

fibrosis. Reaksi suppuratif mengeluarkan flek besar, berwarna kuning, yang menunjukkan

koloni bakteri yang disebut sebagai granula sulphur. Deskripsi klasik adalah area fibrosis

kaku yang mengalami indurasi, sehingga bias menyebabkan abses sentral. Infeksi

mungkin mengalami perluasan pada permukaan yang membentuk tractus sinus. Area

sekitar angulus mandibula merupakan area yang paling sering terkena actinomycosis,

diikuti oleh area submandibular, dan submental.

Diagnosis

Fine-needle aspirate, kultur bisa digunakan.

Fluorescein conjugated antiserum bias digunakan pada granula untuk secara

spesifik mengidentifikasi spesies Actinomyces.

Material biopsy lesional dari infeksi aktif menunjukkan ikatan perifer fibrosis

yang menyelimuti koloni bakteri filament berbentuk-batang yang tersusun pada

pola rosette yang meluas menyerupai sinar matahari pada kondisi infiltrasi

leukosit PMN yang padat.

Perawatan dan prognosis

Selkuruh abses, tanpa bergantung pada ukuran mereka, harus dikeluarkan secara

pembedahan dengan menggunakan haemostat, lalu dipenetrasi.

Penicillin masih merupakan drug of choice standar dengan dosis yang bergantung

pada keparahan penyakit. Pada pasien alergi terhadap penicillin, tetracycline atau

erythromycin mungkin digunakan. Actinomycosis cervicofacial awal secara tipikal

memberikan respon pada penggunaan penicillin selama 5 sampai dengan 6 minggu,

sementara infeksi yang sangat dalam mungkin membutuhkan waktu sampai dengan 12

bulan. Infeksi akut terlokalisasi yang hanya berhubungan dengan gigi mungkin dirawat

secara konservatif daripada kasus actinomycosis kronis yang parah. Kasus-kasus tertentu

mungkin membutuhkan sequestrectomy dan saucerisation sepanjang follow-up jangka

panjang dengan radiografi untuk memeriksa perubahan pada tulang.

Perawatan klasik adalah sequesterctomy dan saucerization. Tujuan perawatan ini adalah

untuk melakukan debridisasi sekuestra tulang nekrotik atau sekuestra tulang dengan

vaskularisasi yang buruk. Pada area infeksi dan meningkatkan aliran darah.

Sekuestrektomy melibatkan pengambilan bagian tulang yang terinfeksi dan bagian

avaskular- secara umum plat kortikal pada area yang mengalami infeksi. Saucarezation

melibatkan pengambilan kortikal tulang sekitar dan open packing untuk membiarkan

terjadinya penyembuhan setelah tulang yang mengalami infeksi telah diambil.

Evaluasi

Hasil yang diharapkan

Mengalami peredaan nyeri

Melaporkan berkurangnya nyeri

Tidak mengalami nyeri tekan di tempat terjadinya Infeksi

Tidak mengalarni ketidaknyamanan bila bergerak

Peningkatan mobilitas isik

Berpartisipasidalam aktivitas perawatan~diri

Mempertahankan fungsi penuh ekstremitas Yang sehat

Memperlihatkan penggunaan alat imobilisasi dan alat bantu dengan aman

Tiadanya infeksi

Memakai antibiotika sesuai resep

Suhu badan normal

Tiadanya pembengkakan

Tiadanya pus

Angka leukosit dan laju endap darah kembali nonnal

Biakan darah negatif

Mematuhi rencana terapeutik

Memakai antibiotika sesuai resep

Melindungi tulang yang lemah

Memperlihatkan perawatan luka yang benar

Melaporkan bila ada masalah segera

Makan diet seimbang dengan tinggi protein dan vitamin C dan D

Mematuhi perjanjian untuk tindak lanjut

Melaporkan peningkatan kekuatan

Tidak melaporkan peningkatan suhu badan atau kambuhan nyeri, pembengkakan,

atau gejala lain di tempat terrsebut.

KESIMPULAN

Osteomyelitis keadaan inflamasi pada tulang yang diawali dengan infeksi pada

rongga medulla dan sistem haver’s kemudian meluas kebagian periosteum ke bagian

yang mengalami kerusakan.

Osteomyelitis jarang terjadi pada bagian endosteum dan biasanya mengenai tulang

kortikal dan periosteum.

Osteomyelitis biasanya dianggap sebagai kondisi inflamasi pada tulang yang bermula

sebagai sebuah infeksi kavitas medulla yang secara sangat cepat melibatkan sistem

haversian dan secara cepat mengalami perluasan ke periosteum.

Jika terjadi infeksi pada tulang, akan terdapat pus pada kavitas medulla dan dibawah

periosteum sehingga menyumbat suplai darah yang akan menyebabkan ischemia dan

tulang yang terinfeksi menjadi NEKROSIS

DAFTAR PUSTAKA

Balaji, SM. Textbook of oral and maxillofacial surgery. New Delhi :

Elsevier, 2007. p. 137-141.

Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery. Second Edition.

Ontario : BC Decker Inc; 2004. p. 313-8.

Fragiskos, FD. Oral surgery. Berlin : Springer-Verlag Berlin Heidelberg,

2007. p. 360-1.