4. Formulir Peremajaan Data OK

FORMULIR PEREMAJAAN DATA

Usul KP Periode : 01 OKTOBER Tahun : 2013

Usul Kenaikan Pangkat : III/ B Ke III / C

BIODATA

NIP Lama / NIP Baru 140 228 134 19680708 198903 2 007

Nama Lengkap MAHRIAH, SE

Tempat, Tanggal Lahir JULUNGAN BARITO KUALA, 8 JULI 1968

Alamat KOMP. WARINGIN PERMAI RT 20 NO.36 A BANJARMASIN UTARA

Nomor KTP '6371044807680004

Nomor HP/Telp '081348423629

DATA CPNS / PNS CPNS PNS

TMT 01 MARET 1989 01 JUNI 1990

Tanggal SK 24 APRIL 1989 31 MEI 1990

Nomor SK 1115/KANWIL/SK/TU-1/IV/89 821.12 / 322 / TU-PEG

SPMT Nomor : Tanggal : 01 JUNI 1989

Nomor Kartu Pegawai NO. E 668787

Nomor Kartu Suami/Istri 0424001 FF

STTPL Prajabatan Nomor : 3466/KANWIL/TU-1/XII/1989 Tanggal : 6 DESEMBER 1989

Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor : 562/DPT-MRB/810/1990 Tanggal : 27 JANUARI 1990

PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA TERAKHIR

Gol. Ruang/TMT TMT : III / B TMT : 01 - 10 - 2009

Nomor SK Pangkat 823.3/ 855 -SI.2/BKD

Pejabat Penetap SEKDA KAB. BARITO KUALA

SEBELUMNYA TERAKHIR

Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT

Nama Jabatan KASUBBAG TATA USAHA

Eselon/TMT TMT : IV B TMT : 15 JULI 2010

Tanggal SK Jabatan 15 JULI 2010

Nomor SK jabatan 821.24/03-SI.1-BKD/2010

Tanggal Pelantikan 16 JULI 2010

Bersambung …

JABATAN (Fungs.Tertentu, Struktural, Fungs.Umum)

20 11 2012

NILAI

Kesetiaan 92 92

Prestasi Kerja 87 87

Tanggung Jawab 87 87

Ketaatan 87 88

Kejujuran 86 87

Kerjasama 86 86

Prakarsa 86 86

-

Jumlah 611 613

Rata-Rata 87,28 87,57

Pejabat Penilai

Nama TAUFIQ AZHARI, SKM TAUFIQ AZHARI, SKM

NIP 1931212 198802 1 003 1931212 198802 1 003

Gol. Ruang/TMT III/d TMT : 01-10 - 2009 III/d TMT : 01-10 - 2009

Jabatan KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS

Unit Organisasi PUSKESMAS JELAPAT PUSKESMAS JELAPAT

Atasan Pejabat Penilai

Nama H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes

NIP 19590501 198103 1 018 19590501 198103 1 018

Gol. Ruang/TMT IV/C TMT : IV/C TMT :

Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

Marabahan, ……………….. 2013

MAHRIAH, SE

NIP. 19680708 198903 2 007

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)

Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural)

PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK FUNGSIONAL TERTENTU

Penetapan Angka Kredit

Tanggal Masa Penilaian s.d s.d

Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama

Nilai Kredit Penunjang



Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama


FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT

Jenis KP

Pilihan : Struktural / Fungsional / Penyesuaian Ijazah / Sedang Tubel / Selesai Tubel )*

: Reguler )* )* coret yang tidak perlu

NIP 19680708 198903 2 007

NAMA MAHRIAH, SE

Pendidikan Lama SMA / PEKARYA

Pendidian Baru S 1 MANAJEMEN EKONOMI

Gelar Depan Gelar Belakang SE ( SARJANA EKONOMI )

Jabatan KA SUBBAG TATA USAHA

Unit Kerja Lama PUSKESMAS TAMBAN

Unit Kerja Baru PUSKESMAS JELAPAT

Gol.Ruang Lama PENATA MUDA TK.I / III B TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009

Gol.Ruang Baru TMT Gol.Ruang

KPPN : 90035 (DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)

Kantor Regional : 08 (KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA)

Alasan KP :

Atasan

NIP 19631212 198802 1 003

Nama TAUFIQ AZHARI,SKM

Gol. Ruang PENATA TK.I , III/D TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009


Jabatan KEPALA PUSKESMAS JELAPAT


Jenis KP


: Reguler )* )* coret yang tidak perlu

NIP 19680708 198903 2 007

NAMA MAHRIAH, SE

Pendidikan Lama SMA / PEKARYA

Pendidian Baru S 1 MANAJEMEN EKONOMI

Gelar Depan Gelar Belakang SE ( SARJANA EKONOMI )

Jabatan KA SUBBAG TATA USAHA

Unit Kerja Lama PUSKESMAS TAMBAN

Unit Kerja Baru PUSSKEMAS JELAPAT

Gol.Ruang Lama PENATA MUDA TK.I / III/b TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009

Gol.Ruang Baru TMT Gol.Ruang

KPPN : 90035 (DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)

Kantor Regional : 08 (KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA)

Alasan KP :

Atasan

NIP 19631212 198802 1 003

Nama TAUFIQ AZHARI,SKM

Gol. Ruang PENATA TK.I , III/d TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009


Jabatan KEPALA PUSKESMAS JELAPAT


Usul KP Periode : 01 APRIL

Usul Kenaikan Pangkat : III/b Ke III/c

BIODATA

NIP Lama / NIP Baru 140 274 711

Nama Lengkap ANDRIYANI

Tempat, Tanggal Lahir RIAM KANAN, 5 APRIL 1972

Alamat TINGGIRAN II LUAR RT.14 KEC. TAMBAN

Nomor KTP 6371034504720019

Nomor HP/Telp '082151384650

DATA CPNS / PNS CPNS

TMT 1 PEBRUARI 1992

Tanggal SK 27 APRIL 1992

Nomor SK 0423/Q.63/1.1/04/SK/IV/1992

SPMT Nomor :

Nomor Kartu Pegawai 2162/KEP/KARPEG/1994 ( F 33842 )

Nomor Kartu Suami/Istri 104652 LL

STTPL Prajabatan Nomor : 060387/H/Q.63/1.2/XII/1992

Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor :

PANGKAT / GOL. RUANG SEBELUMNYA

Gol. Ruang/TMT TMT :

Nomor SK Pangkat

Pejabat Penetap

SEBELUMNYA

Unit Organisasi

Nama Jabatan

Eselon/TMT TMT :

Tanggal SK Jabatan


Nomor SK jabatan

Tanggal Pelantikan

Bersambung …

20 11

NILAI

Kesetiaan 92

Prestasi Kerja 87

Tanggung Jawab 87

Ketaatan 86

Kejujuran 85

Kerjasama 85

Prakarsa 85

Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) -

Jumlah 607

Rata-Rata 86.71

Pejabat Penilai

Nama TAUFIQ AZHARI, SKM

NIP 1931212 198802 1 003

Gol. Ruang/TMT III/d TMT : 01-10 - 2009

Jabatan KEPALA PUSKESMAS



Nama H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes

NIP 19590501 198103 1 018

Gol. Ruang/TMT IV/c TMT :

Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN

Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA




Tanggal Masa Penilaian s.d

Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama



Tahun : 2013

BIODATA

19720405 199202 2 002

ANDRIYANI

RIAM KANAN, 5 APRIL 1972

TINGGIRAN II LUAR RT.14 KEC. TAMBAN

6371034504720019

'082151384650

PNS

' 1 SEPTEMBER 1993

31 AGUSTUS 1993

821.12/568/TU-PEG

Tanggal :

2162/KEP/KARPEG/1994 ( F 33842 )

104652 LL

Tanggal : 26 DESEMBER 1992

Tanggal :

TERAKHIR

III/b TMT : 01 - 10 - 2010

823.3/0406-SI.2/BKD

SEKDA KAB. BARITO KUALA

TERAKHIR

PUSKESMAS JELAPAT

PELAKSANA BIDAN

TMT :

Bersambung …

2012

NILAI

92

88

87

86

85

86

85

-

609

87

Pejabat Penilai

TAUFIQ AZHARI, SKM

1931212 198802 1 003

III/d TMT : 01-10 - 2009

KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMAS JELAPAT


H.SUGIAN NOR, SKM,M.Kes

19590501 198103 1 018

IV/c TMT :

KEPALA DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB.BATOLA

Jelapat, 20 Desember 2012

ANDRIYANI

NIP. 19720405 199202 2 002



s.d


s.d


s.d


s.d


Usul KP Periode : 01 APRIL Tahun : 2013

Usul Kenaikan Pangkat : Ke

BIODATA

NIP Lama / NIP Baru 19850227 201001 2 017

Nama Lengkap PATMINI, AMK

Tempat, Tanggal Lahir TINGGIRAN, 27 PEBRUARI 1985

Alamat TINGGIRAN II LUAR RT.07 KEC. TAMBAN

Nomor KTP 6304026702850001

Nomor HP/Telp '0821 53059019


TMT 01 JANUARI 2010 01 OKTOBER 2011

Tanggal SK 04 JANUARI 2010 23 SEPTEMBER 2011

Nomor SK 813.2/260-BANG.1/BKD 821.2/U.191-BANG.1/BKD

SPMT Nomor : 800/0912/DINKES Tanggal : 01 MARET 2010

Nomor Kartu Pegawai 2137/KEP/KR.VIII/PEG/2011

Nomor Kartu Suami/Istri 22849 MM

STTPL Prajabatan Nomor : 24278/I.16/DIKLAT PRAJAB/II/LAN/2011 Tanggal : 24 APRIL 2011

Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor : Tanggal :


Gol. Ruang/TMT TMT : II / C TMT : 01 - 01 - 2010

Nomor SK Pangkat 813.2/260-BANG.I/BKD


SEBELUMNYA TERAKHIR


Nama Jabatan PELAKSANA PERAWAT


Eselon/TMT TMT : TMT :

Tanggal SK Jabatan

Nomor SK jabatan

Tanggal Pelantikan

Bersambung …

20 11 2012

NILAI

Kesetiaan

Prestasi Kerja

Tanggung Jawab

Ketaatan

Kejujuran

Kerjasama

Prakarsa

Jumlah

Rata-Rata

Pejabat Penilai


NIP 1931212 198802 1 003 1931212 198802 1 003







Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural)

NIP 19590501 198103 1 018 19590501 198103 1 018

Gol. Ruang/TMT IV/C TMT : IV/C TMT :



Marabahan, …………………. 2013

PATMINI, AMK

NIP. 19850227 201001 2 017




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama




Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama



Jenis KP


: Reguler )*

NIP

NAMA

Pendidikan Lama

Pendidian Baru

Gelar Depan

Jabatan

Unit Kerja Lama

Unit Kerja Baru

Gol.Ruang Lama

Gol.Ruang Baru

KPPN : 90035

Kantor Regional : 08

Alasan KP :

Atasan

NIP

Nama

Gol. Ruang

Unit Organisasi

Jabatan



: Reguler )*

(DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)

(KANTOR REGIONAL VIII BADAK KEPEGAWAIAN NEGARA)

19631212 198802 1 003

TAUFIQ AZHARI,SKM

PENATA TK.I , III/D

PUSKESMAS JELAPAT

KEPALA PUSKESMAS JELAPAT



)* coret yang tidak perlu

Gelar Belakang

TMT Gol.Ruang

TMT Gol.Ruang

(DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN & KEKAYAAN DAERAH)

TMT Gol.Ruang 01 OKTOBER 2009


Usul KP Periode : 01 APRIL Tahun : 2013

Usul Kenaikan Pangkat : III/c Ke III/d

BIODATA

NIP Lama / NIP Baru 140 246 522 19700512 199002 2 001

Nama Lengkap NORHIDAYAH, AM.KEB

Tempat, Tanggal Lahir BANJARMASIN, 12 MEI 1970

Alamat

Nomor KTP

Nomor HP/Telp 85248488181


TMT 1 PEBRUARI 1990 1 JULI 1991

Tanggal SK 30 APRIL 1990 29 JUNI 1991

Nomor SK 1222/KANWIL/SK/TU-1/IV/1990 821.12/748/TU-PEG

SPMT Nomor : Tanggal :

Nomor Kartu Pegawai 3056/KEP/KARPEG/1992 ( F 181399 )

Nomor Kartu Suami/Istri 271407 LL

STTPL Prajabatan Nomor : Tanggal :

Surat Keterangan Dokter RSUD Nomor : Tanggal :


Gol. Ruang/TMT TMT : III/c TMT : 01 - 10 - 2009

Nomor SK Pangkat 823.3/855 -SI.2/BKD


SEBELUMNYA TERAKHIR


Nama Jabatan BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

Eselon/TMT TMT : TMT :

Tanggal SK Jabatan

Nomor SK jabatan

Tanggal Pelantikan

Bersambung …


20 11 2012

NILAI

Kesetiaan 93 93

Prestasi Kerja 88 88

Tanggung Jawab 87 87

Ketaatan 86 87

Kejujuran 86 86

Kerjasama 85 85

Prakarsa 86 86

Kepemimpinan (khusus Pejabat Struktural) - -

Jumlah 611 612

Rata-Rata 87.28 87.42

Pejabat Penilai


NIP 1931212 198802 1 003 1931212 198802 1 003






NIP 19590501 198103 1 018 19590501 198103 1 018

Gol. Ruang/TMT IV/c TMT : IV/c TMT :



JELAPAT, 14 JUNI 2013

NORHIDAYAH, AM.KEB

NIP. 19700512 199002 2 001




Tanggal Masa Penilaian JULI 2009 s.d DESEMBER 2010

Nomor PAK 800 / 2074 / DINKES

Tanggal SK PAK 3 JANUARI 2011

Jabatan BIDAN PENYELIA

Nilai Kredit Utama '216,055

Nilai Kredit Penunjang 14,650


Tanggal Masa Penilaian JANUARI s.d JUNI 2011 JULI s.d DESEMBER 2011

Nomor PAK 800 / 0353 / DINKES 800 / 0629 / DINKES

Tanggal SK PAK 30 JUNI 2011 31 DESEMBER 2011

Jabatan BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA

Nilai Kredit Utama 228.875 239.296

Nilai Kredit Penunjang 14.65 15, 400


Tanggal Masa Penilaian JANUARI s.d JUNI 2012 JULI s.d DESEMBER 2012

Nomor PAK 800 / 1249 / DINKES 800 / 1547 / DINKES

Tanggal SK PAK 30 JUNI 2012 30 DESEMBER 2012

Jabatan BIDAN PENYELIA BIDAN PENYELIA

Nilai Kredit Utama 281.768 '286,240

Nilai Kredit Penunjang 16,400 17,150



Nomor PAK

Tanggal SK PAK

Jabatan

Nilai Kredit Utama


4. Formulir Peremajaan Data OK

Documents

Transcript of 4. Formulir Peremajaan Data OK