36495577 Laporan Kasus Stroke
-
Upload
rio-indra-raditya -
Category
Documents
-
view
248 -
download
0
Transcript of 36495577 Laporan Kasus Stroke
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
1/48
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
2/48
Identitas Pasien
Nama : Tn. M Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Klender Pekerjaan : Karyawan
Tgl MRS : 05-06-10
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
3/48
Anamnesa
Keluhan utama:Anggota gerak sebelah kiri terasa lemas sejak 1 hariyang lalu
Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke RSIJ mengeluh anggota badan bagiankiri terasa lemas sejak kemarin , hal ini dirasakan ketikapasien pulang kerja. Pasien juga mengeluh sulit bicara.Sebelum ke RS pasien jatuh di kamar ketika bangun dari
tempat tidurnya karena badan terasa lemas. Pasienmenyangkal adanya mual atau muntah. Sakit kepalajuga disangkal. Pasien baru merasakan keluhan inipertama kalinya.
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
4/48
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1tahun ini tapi tidak pernah terkontrol karena
jarang minum obat
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien juga mempunyai riwayathipertensi
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
5/48
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda Vital :
TD : 160/90 mmHg Nadi : 78 x/menit Suhu : 36,50 C
RR : 20 x/menit
Status Gizi : baik
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
6/48
Status Generalisata
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung : deviasi (-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir tidak kering
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Tiroid : tidak teraba
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
7/48
Thorax
Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula sin Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi : simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-) Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
8/48
Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : Timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar danlien tidak teraba, nyeri ketok CVA -/-
EkstremitasAtas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
9/48
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif (GCS) : E4M6V5 Kualitatif : Tingkah laku : hipoaktif
Perasaan hati : baik Orientasi :
tempat = baik waktu = baik
orang = baik sekitar = baik Jalan pikiran : Logik Kemampuan bicara : Terganggu
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
10/48
N. I kanan kiri
Daya pembau + +
Kanan Kiri
Penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Refleks Cahaya N N
Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukanPapil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Arteri / vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.
II
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
11/48
N. III
Kanan Kiri
Ptosis - -Gerakan Mata
Medial N N
Atas N N
Bawah N N
Ukuran Pupil 2 mm 2 mm
Bentuk Pupil isokor isokor
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensual + +
Refleks Akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Stabismus divergen - -
Diplopia - -
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
12/48
N. IV Kanan KiriGerakan Mata
Lateral Bawah N N
Strabismus konvergen - -
Diplopia - -
N. VI Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral N N
Stabismus kovergen - -
Diplopia - -
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
13/48
N. V Menggigit Sulit dinilaiMembuka mulut N
Kanan Kiri
Sensibilitas
Atas N Sulit dinilai
Tengah N Sulit dinilai
Bawah N Sulit dinilai
Refleks kornea Baik
Refleks bersin Tidak dilakukanRefleks masester Tidak dilakukan
Refleks zygomatik Tidak dilakukan
Trimus Tidak dilakukan
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
14/48
N. VIIKanan Kiri
Kedipan Mata Normal +
Sudut Mulut Normal -
Mengerutkan dahi Normal -
Mengerutkan alis Normal Normal
Menutup mata Normal +
Meringis Normal -Mengembangkan pipi Normal Sulit dinilai
Tiks fasialis - -
Lakrimasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
15/48
N. VIIIKanan Kiri
Mendengar suara berbisik + +
Mendengar detik arloji + +
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arkus faring Simestris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Refleks muntah Tidak dilakukan
Sengau -
Tersendak -
N. IX
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
16/48
N. X
N. XI
Arkus faring Simetris
nadi Reguler
bersuara Sulit dinilai
menelan Baik
Kanan Kiri
Memalingkan kepala N NSikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi Otot bahu eutrofi eutrofi
Sikap lidah Deviasi ke kiri
Artikulasi Baik
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri
Trofi otot lidah Eutrofi
Kekuatan lidah Sulit dilakukan
N. XII
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
17/48
Trofi otot punggung : Eutrofi
Nyeri membungkukkan badan : Sulit dinilai
Kolumna vertebralis
- Bentuk- Nyeri tekan
::
Sulit dinilaiSulit dinilai
Trofi otot dada : EutrofiPalpasi dinding perut : Supel
Gerakan : Sulit dinilai
Refleks dinding perut- Kanan- Kiri
::
Tidak dilakukan
Refleks kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
18/48
Anggota Gerak AtasLengan Atas Lengan Bawah Tangan
D S D S D S
Gerakan Normal Terbatas Normal Terbatas Normal Terbatas
Kekuatan5 4 5 4 5 4
Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus + + + + + +
Jenis
Rangsang
Lengan atas Lengan bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan kiri kanan kiri
Termis Tdl tdl tdl tdl tdl tdl
Taktil + + + + + +
Nyeri + + + + + +
Diskriminasi tdl tdl tdl tdl tdl Tdl
Posisi Normal Normal Normal Normal Normal normal
Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
19/48
Anggota Gerak BawahTungkai atas Tungkai bawah Kaki
D S D S D S
Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas Bebas Terbatas
Kekuatan 5 4 5 4 5 4
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi
Sensibilitas :
nyeri + + + + + +
termisTdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
taktil + + + + + +
diskriminasi Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
posisi Normal Normal Normal Normal Normal Normal
vibrasi Tdk dilakukan Tdk dilakukanTdk
dilakukan
Tdk
dilakukan
Tdk
dilakukan
Tdk
dilakukan
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
20/48
REFLEX FISIOLOGI
Reflex Biceps : ++/+
Reflex Trisep : ++/+
Reflex Ulnaris : ++/+
Reflex Radialis : ++/+
Reflex Patella : ++/+
Reflex Achilles : tdl
Reflex Glabella : tdl
Refleks Patologik Dextra Sinistra
Babinski - -Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
21/48
Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan tambahan Dextra Sinistra
Tes Laseque - -
Brudzinski 2 - -
Kernig- -
Klonus patela Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Klonus kakiTdk dilakukan
Tdk dilakukan
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
22/48
Fungsi Vegetatif
Miksi
Inkontinensia urin
Retensio urineAnuriaPoliuria
:
:::
-
---
Defekasi
Inkontinensia alviRetensio alvi
::
--
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
23/48
Resume Pemeriksaan
Kesadaran : composmentis Tingkah laku : hipoaktif Kemampuan bicara : buruk
Pemeriksaan ekstremitas :
Refleks fisiologis Refleks patologis
Kekuatan, kesan anggota gerak kiri lebih lemahdaripada kanan
++ +
++ +
- -
- -
5 4
5 4
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
24/48
Diagnosa
Diagnosis klinis : hemiparese sinistra Hipertensi grade II
Diagnosa topik: hemisphere cerebri dekstra
Diagnosis etiologik : emboli
DD/ trombus Diagnosis patologi :
InfarkDD/ -Perdarahan, Edema otak
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
25/48
Penatalaksanaan
Bed rest Kepala dan tubuh atas dalam posisi 30 dengan
bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal. Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen. Pemasangan DC Pemasangan infus RL 30tts/menit
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
26/48
Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan kepala tanpa kontras Rontgen thorax
EKG Lab : darah lengkap, GDS, ureum, kreatinin,SGOT, SGPT, Elektrolit.
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
27/48
Pengobatan
Farmakoterapi Aspilet 1x1 antiplatelet Captopril 2x12.5 mg
Amlodipin 1x5mg Lancid Citicolin 250 inj 2x2 amp
Non Farmakoterapi Fisioterapi, okupasi, speech
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
28/48
HASIL LAB DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
14,6
44
273000
8480
1
5
3
61
24
14,7 17,5
40-54
200000-400000
5000-10000
0-1
2-4
3-6
50-70
20-40
Elektrolit :
Natrium
Kalium
Chloride
143 m Eq/l
4.8m Eq/l
115 m Eq/l
134 146
3,5 50
96 108
Gula darah 181mg/dl 60 - 140
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
21
28
29
0,8
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
29/48
CT Scan dan Ro
Kesan : ischaemic thalamus bilateral
Hasil Ro Thorax Hipertensi Heart Disease
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
30/48
Tinjauan Pustaka
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
31/48
Definisi
Gejala klinis yang terjadi mendadak dan cepatakibat gangguan fungsi otak fokal atauglobal dengan kelaian yang menetap 24 jamatau lebih atau menyebabkan kematian tanpaadanya penyebab yang jelas selain vaskuler.(WHO)
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
32/48
Epidemiologi
Stroke penyebab utama kecacatan Kelompok usia > 45 tahun
Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1 Angka kematian pada pria kulit hitam adalah50,9/100.000 populasi dan 39,2/100.000wanita kulit hitam.
Angka kematian pada pria kulit putih adalah26,3/100.000 dan 22,9/100.000 padawanita kulit putih.
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
33/48
Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah
Umur : tua > muda. Gender : laki-laki > wanita.
Ras : hitam > asia. Geografi : Asia > eropa/ Amerika Utara Riwayat : Stroke/ peny. Jantung < 60
tahun.
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
34/48
Faktor resiko yang dapat dirubah
Hipertensi DM tipe I atau II
Hiperkolesterolemia Hiperhomosisteinemia Merokok, alkohol, obat-obatan Kontrasepsi oral, kehamilan Migrain Lain-lain : obesitas, kurang olahraga
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
35/48
Klasifikasi
Berdasarkan Patologi Anatomi: Stroke Iskemik: TIA, Trombosis serebri, emboli serebri Stroke hemoragik: Perdarahan intraserebral, perdarahan
subarakhnoid
Berdasarkan stadium/waktu: TIA (transient ischemic attack) Stroke in evolution Completed stroke
Berdasarkan sistim pembuluh darah: Sistim karotis Sistim vertebrobasilar
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
36/48
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
37/48
Klasifikasi
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
38/48
Patofisiologi
Sumbatan pengurangan aliran iskemia infark.Oleh karena adanya kolateral, mekanisme
kompensasi fokal maka dpt terjadi :y Sumbatan kecil iskemia singkat kompensasi transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesiaumum sepintas, < 24 jam/
y Sumbatan agak besar iskemia lebih luas kompensasidlm bbrp hari-minggu reversible ischemic neurologisdefisit (RIND)
y Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisakompensasi defisit neurologis berlanjut.
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
39/48
Etiologi Stroke Iskemik
Vaskuler Aterosklerosis, trombosis sinus/ vena
Kelainan jantung Trombus mural, aritmia jantung, fibrilasiatrium
Kelainan darah Trombositosis, polisitemia, hiperkoagulasi
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
40/48
Gejala Klinis Perdarahan
Intraserebral (PIS)
Perdarahan
Subarachnoid (PSA)
Stroke Non Hemoragik
Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/ringan
TIA sebelumnya - - +
Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di
batang otak
Muntah pd awalnya Sering Sering -
Hipertensi +++ - ++
Penurunan Kesadaran ++ + +/-
Kaku kuduk +/- + -
Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak ada Seing sejak awal
Deviasi mata ++ + +/-
Gangguan bicara ++ +++ ++
Perdarahan subhialoid ++ + -
Paresis/ gangguan N.III - + -
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
41/48
Manifestasi Klinis Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan
yang timbul mendadak Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium,
letargi, stupor atau koma) Afasia Disartria Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau
diplopia Ataksia (trunkal atau anggota badan Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
42/48
Skoring Siriraj Stroke Score (SSS)
Tingkat kesadaran, muntah, sakit kepala, tekanandiastolik dan petanda atheroma.
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakitkepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3 xpenanda atheroma) 12.
Algoritma Stroke Gadjah Mada penurunan kesadaran, nyeri kepala, muntah dan
refleks Babinski.
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
43/48
Penatalaksanaan
1. Prosedur diagnostik EKG, Ro.thoraks, CT Scan,lab rutin (DPL, fungsi hati, fungsi ginjal, profil lipid,elektrolit,GDS), pemeriksaan khusus sesuai dgindikasi.
2. Pengobatan KU yg akan mempengaruhi outcome(hipertensi, suhu tubuh dan kadar gula darah)3. Terapi khusus yang berhubungan dengan
patogenesis stroke trombolisis, antitrombotik(heparin, antiplatelet), neuroprotektan, hemodilusi
4. Pencegahan dan pengobatan komplikasi5. Pencegahan sekunder dini6. Rehabilitasi dini
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
44/48
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital Status generalis
Status neurologis Kesadaran GCS Pemeriksaan saraf-saraf otak Pemeriksaan motorik dan sensorik Refleks fisiologis dan patologis
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
45/48
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah lengkap
Gula darah sewaktu Lipid darah (kolesterol, trigliserida), ureum, kreatinin, asam urat,
fungsi hati, SGOT/SGPT Pemeriksaan hemostasis
Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR Viskositas plasma
Pemeriksaan neurokardiologi
EKG Pemeriksaan radiologi
Foto toraks CT-Scan
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
46/48
Tatalaksana Stroke Akut
Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC Posisi kepala dan badan atas 20-30o, infus terpasang,
boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil
Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya
dengan kateterisasi intermiten Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksi Suhu tubuh harus dipertahankan normal Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
47/48
Pencegahan
Mengatur pola makan yang sehat Melakukan olah raga yang teratur Menghentikan rokok Menghindari minum alkohol dan
penyalahgunaan obat Memelihara berat badan
Pemakaian kontrasepsi oral Penanganan stres dan istirahat yang cukup Pemeriksaah kesehatan teratur
-
8/6/2019 36495577 Laporan Kasus Stroke
48/48
Terima Kasih