3 SINDROM NEFROTIK.ppt

8/12/2019 3 SINDROM NEFROTIK.ppt

http://slidepdf.com/reader/full/3-sindrom-nefrotikppt 1/46

1

SINDROM NEFROTIK

dr. Eva Musdalifah Sp.A. MKes

Sub Bagian Nefrologi AnakIKA-FK UNS/SMF Anak RSUD Dr. Muwardi

Surakarta



2

DEFINISI :

suatu penyakit dengan

kumpulan gejala :- proteinuria masif

- hipoalbuminemia

- edema- dengan/ tanpa hiperkolesterolemia.



3



4

Klasifikasi SN :

1. Klinis : a. 1. SN Bawaan (kongenital).2. SN Primer/Idiopatik.

3. SN Sekunder.

b. Respon steroid : sensisitif steroiddan resisten steroid.

2. Histopatologi :

a. Kelainan minimal

b. Kelainan non minimal

c. Endapan Ig G, Ig A, Ig M, C3,

fibrinogen



5

S.N. BAWAAN :

• Jarang• Autosomal

• Edema pada masa neonatus

• Resisten terhadap pengobatan• Prognosis kurang baik

- contoh : sklerosis mesangial difus,

SN tipe finlandia



6

S N SEKUNDER

1. Penyakit keturunan dan metabolik :

Diabetes, Amiloidosis, Sindrom Alport.

2. Penyakit Infeksi :

Hepatitis B, Malaria, Schistosoma, Lepra,

Sifilis, Post. Streptokok.



7

3. Akibat toksin dan alergi :

Logam berat (Au,Hg), probenecide, seranggadan bisa ular.

4. Penyakit sistemik dan penyakit immune

mediated :SLE, Sindrom vaskulitis, Poliarteritis, Henoch

Scholein Purpura, Sarcoid, Dermatitisherpetifomis.

5. Penyakit Neoplasma :

Penyakit Hodskin.



8

Insidensi SNP:• 20-30 /1 juta anak setiap tahun (Salcedo et.al

1993).

• 1-2 /100.000 pada anak umur < 16 th dariAsia dan Afrika –Amerika (Schlesinger et.al. 1968, Hodson et.al 2000, Mc Kinney 2001).

•

6 –10 anak /tahun pada anak umur kurang dari16 tahun (Damanik, 1997).



9

Kriteria Diagnostik SN :

1. Edema

2. Proteinuria masif (++ atau dengan pemeriksaanprotein kuantitatif ≥ 40 mg/m2/jam atau 1 gr/Ldalam 24 jam dg Esbach).

3. Hipoalbuminemia(< 2,5 mg/dl).4. Dapat disertai hiperkolesterolemia (> 250 mg/dl).

5. C3 normal.



10

PATOFISIOLOGI :

1. Akibat proteinuria

2. Gangguan permeabilitas



11

Bagan Proteinuria PROTEINURIA

- Tranasferin

- Glob. Tiroksin

- Glob. Vit D

- Faktor pembekuan

VII, IX, XII

Ig G

Ig E

Ig A

Ig M

Fibrinogen

HIPOALBUMINEMIA

B. lipoprot Hiperlipidemia

TEKANAN OSMOTIK

HIPOVOLEMIA

EDEMALipiduria

Adolsteron

Retensi Na

H20

Perfusi Ginjal

Plasma Ureum

Renin +

K

Hiponatremia

Hb

Vol .Packed

cell

Viskositas

Trombosis vena

Kematian

Kolaps sirkulasi

perifer



12

Jenis protein yang bocor Akibata. Albumin Hipoalbuminnemia dan edema.

b. Lecithin -cho lsterol acyt i l t ras-ferase dan HDL (High Density

L ipoprote in) .

Gangguan metabolisme cholesterol dantrigliseride sehingga terjadihiperlipidemia.

c. Antitrombin III, Plasminogendan antiplasmin

Gangguan fibrinolisis dan peningkatankemungkinan trombosis.

d. Imunoglobulin dan Faktor B Hipogama globulinemia dan perubahan

opsonisasi dengan peningkatan resikoterinfeksi.

e. Transferin Anemia mikrositik hipokromik yangresisten besi.

f. Metal- Binding Protein (Zn danCu)

Disgenesis dan luka sulit sembuh.

g. Vitamin D-Binding protein Gangguan metabolisme vitamin D,dengan risiko penyakit gangguanmetabolisme tulang.

h. Thyroxin-Binding Globulin Perubahan tes fungsi tiroid denganpeningkatankadar T3 dan T4.



13

Pembagian morfologik kelainan glomerulus(Churg, Habib dan White, 1970)

1. Kelainan minimal2. Glomerulosklerosis Fokal

3. Glomerulonefritis Proliferatif4. Difus Eksudatif5. Mesangial6. Dengan Crescent7. Fokal

8. Membrano-Proliferatif9. Nefropati Membranosa10.Glomerulonefritis Kronik Lanjut



14

No Gambaran Mikroskop Cahaya Jumlah %

1. Kelainan Minimal (KM) 65 67,71

2. Glomerulosklerosis fokal segmental(GSFS)

12 12,5

3. Glomerulonefritis membranosa (GM) 6 6,25

4. Glomerulonefritis proliferatif

mesangial (GPM)

8 8,33

5. Glomerulonefritis membrano

proliferatif (GNMP)

5 5,21

Total 96 100

Gambaran histopatologi hasil biopsi pada 96 anak SNP

(Damanik,Yoshikowa,1998)



15

Gambaran klinik

• Edema palpebra, tibia, asites, scrotum,

efusi pleura

• oligouria

• Gejala infeksi, nafsu makan berkurang,

bisa disertai diare, hati-hati peritonitis



16

Pemeriksaan penunjang

• Urinalisis , biakan urin bila perlu

• Protein urin kwantitatif : dengan urin 24 jamatau rasio protein/kreatini urin

• Pemeriksaan darah- Darah tepi lengkap: Hb, leukosit, hitung jenis,

trombosit, hematokrit, LED

- Albumin, kolesterol plasma

- Ureum, kreatin, hitung laju filtrasi glomeruli(LFG)

- Kadar komplemen : C3, C4( bila curiga SLE)



17

Laboratorium :

• Urin : BD. Urin menetap (1008 -1012).proteinuria.Eritrosit +.Leukosit (hilang timbul).

• Darah : L.E.D /Nalbumin .kolesterol.ureum .C3 N

• Test fungsi ginjal dapat menurun



18

Penata laksanaan

• Dietetik

• Diuretik

• Antibiotika

• Pengobatan dengan steroid atau

imunosupresan

• Imunisasi



19

SN pertama kali dirawat dg tujuan :• mempercepat pemeriksaan dan evaluasi

• pengaturan diit,

• penanggulangan edema,• memulai pengobatan steroid,

• edukasi orang tua



• Sebelum pengobatan steroid : mencarifokal infeksi.

• Pemeriksaan mantoux : positif profilaksis dg INH disertai pemberiansteroid

• Perawatan SN relaps : hanya biladisertai edema anasarka yang berat

• Tirah baring disesuaikan



21

Dietetik

• Diit tinggi protein: tidak dianjurkan lagi

karena menambah beban glomerulus untuk

mengeluarkan sisa metabolisme protein

sklerosis glomerulus• Diit protein normal sesuai RDA (recommended

daily allowences)2 gr/kgBB/hr

• Diit rendah protein

menyebabkan kurang gizi• Diit rendah garam 1grm/kgBB/hr hanya

selama anak menderita edema



22

Diuretik

• Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema

berat

• Furosemid 1-2 mg/kgBB/hr, bila perlu dikombinasi

dengan spironolakton (antagonis aldosteron,hemat kalium) 2-3 mg/kgBB/hr

• Pemakaian diuretik lebih 1-2 minggu

pemantauan elektrolit

• Bila diuretik tidak berhasil mengurangi edema

diberikan infus albumin 1gr/kgBB/x untuk

menarik cairan interstisiil



23

Antibiotika

• Antibiotika diberikan bila ada tandatanda infeksi

• Biasanya : amoksisilin, eritromisin,sefaleksin atau sesuai kultur



24

Imunisasi

• Pasien SN sedang dalam pengobatansteroid atau dalam 6 minggu setelah

steroid dihentikan

hanya bolehmendapat vaksin mati

• Setelah lebih dari 6 minggudapatdiberikan vaksin hidup



25

DOSIS OBAT YANG DIANJURKAN PADA PENGOBATAN

SINDROM NEFROTIK (Standar Nasional/ISKDC)

• Prednison : Tiap harinya : 60 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosis atau 2 mg/kgBB/hrIntermiten : 40 mg/m2/hari atau 1,5 mg/kgBB/hr tiga hari

berturut-turut dalam 7 hari atau dengan dosis

alternate (selang sehari) dosis terbagi.

• Siklofosfamid : 2 - 3 mg/kg/hari selama tidak lebih dari6 minggu sampai 8 minggu

• Klorambusil : Dosis 0,1 - 0,2 mg/kg/hari dalam dosis terbagidengan kortikosteroid selang sehari.



26

Definisi/ batasan

• Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria< 4mg/m2LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1minggu

• Relaps : proteinuria ≥2+ (≥40 mg/m2LPB/jam) 3hari berturut-turut dalam 1 minggu

• Relaps jarang: relaps kurang dari 2 kali dalam 6bulan pertama setelah respon awal atau kurangdari 4 kali dalam 1 tahun.



27

• Relaps sering (frequent relaps): relaps terjadi≥2 kali dalam 6 bulan pertama setelah responawal atau ≥4 kali dalam periode 1 tahun.

• Dependen steroid: relaps terjadi pada saat

dosis steroid diturunkan atau dalam 14 harisetelah pengobatan dihentikan dan hal initerjadi 2 kali berturut turut

• Resisten steroid: tidak terjadi remisi pada

pengobatan prednison dosis penuh (full dose)2mg/kgBB/hr selama 4 minggu



28

Terapi Steroid (ISKDC)

Prednison

60 mg/m2/hari ……… 4 minggu

40 mg/m2/hari ……… intermiten

4 minggu - I, 4 minggu - II,

R1 R2

PrednisonInitial

2/3 dosisInitial

R = remisi

Bila Remisi pd 4 mg I pengobatan selama 8 mg

Bila Remisi pd 4 minggu II pengobatan selama 12 mg



29

Respons Penderita SNKM diobatidengan Predison (ISKDC)

Kelainan minimal

Non respons awal7 %

Respons93 %

Nonrelaps36 %

Relaps jarang36 %

Relapssering3 %

NonRespon

2 %

Respons5 %

100 %

Non responsSeterusnya

5 %Kidney Int. 13-43, 1974



30

Efek Pengobatan Steroid Jangka Panjang

MukaMoon Face AkneTriae

Resistensi CairanEdemaHipokalemia

Kelainan EndokrinSupresi PertumbuhanSupresi Fungsi Adrenal

Kel. HematologiLeukopeniaEkimosis

Sistem OtotKelemahan

Atropi

OftalmologiKatarak

PsikologisEuforiaIritabilitasInsomnia

SirkulasiHipertensiEdema Otak

TulangFraktur OsteoporosisG.I.Tungkak lambungPankreatitis akut

ImmunologiInfeksi Jamur

Aktivasi TBC



31

● Infeksi

● Tromboembolik ● Hipovolemia

● Hiperlipidemia ● Malnutrisi kalori

● Komplikasi Pengobatan

● Gagal Ginjal Akut

Faktor-Faktor Penyulit dan

Penanganan



32

INFEKSI: Faktor-faktor Predisposisi

- Gangguan fungsi limfosit T

- Edema, Ascites, Efusi pleura

- Pengobatan : Kortikosteroid jangka

panjang

Peritonitis primer (nyeri perut, lemah,

muntah, demam)

Penyebab : gram negatif, streptokokus

pnemonia, E. Coli,Streptokokus hemolitik.

Pengobatan: Antibiotik



33

Tromboembolik :

1,8- 4% → Pembuluh darah vena: kaki, ginjal,otak

Faktor I,II,V,VII, VIII, IX, dan XIII

• Faktor-faktor lain: diuretika, infeksi, tirahbaring, retriksi cairan.

Pengobatan : ● Heparin 75 UI/kg iv selama

10 menit.● Wafarine (anti koagulasi)

3-6 bulan dosis 0,2 mgkg (max. 10 mg) selama 2 hari.



34

Hipovolemik:

Klinis : Nyeri perut, anoreksia, muntah,takikardia, hipotensi, oliguria

Pengobatan : 0,5-1 g kg BB iv 20 % albumin

diberikan selama 4 jam.

Gagal Ginjal Akut :Penyebab : hipovolemik, infeksi, diuretika

agresif, tubulointerstisial.

Pengobatan : infus albumin diikuti

furosemid1-2 kg iv.



35

Hiperlipidemia dan resiko penyakit

kardio vaskuler :

Resisten steroid: - kolesterol, trigeliserida,

VLDL, LDL,→ meningkat.- HDL sering menurun.

(faktor risiko penyakit kardiovaskuler)

Pengobatan: ● diet pembatasan lipid pada SN

● obat penurun kadar kolesterol



36

Malnutrisi kalori / protein:Disebabkan: - Proteinuria persisten.

- Asupan makanan yang

buruk.

- Malabsorbsi akibat edemasaluran pencernaan

Tanda-tandanya : BB ↓, hilang masa otot,

penipisan kulit,

osteoporosis, kegagalanpertumbuhan.

Pengobatan : nutrisi enteral dan

perenteral.



37

Efek Samping SiklofosfamidToksisitas gonade (Azoospermia, ovarian fibrosis, dan

kemandulan) terjadi bila dosis kumulatif > 250 mg/kg BB.

Supresi sumsum tulang, alopecia, haemorarrgis cystitis,

infeksi, gangguan gastrointestinal.

Efek Samping Klorambusil

Meningkatkan keganasan, toksisitas gonade(apabila dosis kumulatif > 10 mg/kg BB.

Efek samping siklosporin : nefrotoksis



38

●

Faktor glomerulus: imunologi dan genetik

● Kelainan fungsi Sel T menyebabkan produksi

sitokin meningkat

Diatur oleh faktor-faktor:• Nuklear kappaB (NF-kB)

• Aktifitas protein 1 (AP-1)

Peningkatan pengikatan faktor ini menyebabkan proteinuria

berat pada SNP (Sahale et.al . 2001, Chou et.al . 2001)

● Antigen HLA sebagai petanda genetik dan merupakan

mediator imunoregulasi pada SNP (Guo et.al. 1994)

PATOGENESIS SN



39

• Sindrom Alport hematuri

• Sindrom Nefrotik Kongenital tipe Finlandia

• Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Familial (SNRS)

(Good Year & Khastan, 1998).

Fuchshubert, (1995) menemukan gen familial padapenderita sindrom nefrotik FSGS pada kromosom 1q25-

1q31

Penyakit glomerulus diwariskan secara genetik



40

Proteinuria

ANP/N

Undervill

Hipoalbuminemia

Tek. Onkotik Plasma ↓

Volume plasmal ↓

ADH Sistem Renin Angiotensin-ANP N/Aldosteron (RAAS)↑

Retensi Na

Edema

ADH

Retensi NaRetensi Air

Patofisiologi (proteinuria-edema) Skema Hipotesis “ UNDERFILL“



41Skema Hipotesis “ OVERFILL“

Defek Tubulus Primer

ANP

OVERFILL

Retensi Na

Volume plasmal ↑

Aldosteron ↓

Tubulus ResistenTerhadap ANP

EDEMA

ADH ↓ / N



42

Gambar 4. Skema lobus glomerulus (Contran, et al, 1999).



43

Gambar 1. Dinding kapiler glomerulus: sel endotel, membrana basalis

dan sel epitel (Kher et al, 1982).



44

Indikasi Biopsi Renal

1.Sindroma nefrotik dengan hematuria

nyata, hipertensi, kadar ureum kreatinin

plasma meningkat

2.Semua penderita Resisten Steroid

(RS)

3.Penderita Dependen Steroid



46

Kontra indikasi biopsi

a. Indikasi relatif : hipertensi, ascites berat, usia

kurang 4 tahun (kurang kooperatif), uremia,

dugaan stenosis arteria renalis, dugaan

trombosis vena renalis.

b. Indikasi absolud : dialisis hemoragik, ginjal

polikistik, ginjal soliter.

3 SINDROM NEFROTIK.ppt

Documents

Transcript of 3 SINDROM NEFROTIK.ppt