Pemeriksaan Anak pada Keadaan Gawat-Darurat

Antonius H. PudjiadiDepartemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

1. Pendahuluan

Anak merupakan kelompok yang unik pada pelayanan gawat-darurat. Kelompok ini mempunyai permasalahan dan peralatan gawat-daruratan yang berbeda dari kelompok dewasa. Perbedaan ukuran dan fisiologi menyababkan diperlukannya pedekatan dan tata laksana yang berbeda. Mengevaluasi, melakukan tindakan awal, melakukan triage dan transport pasien anak seringkali menimbulkan stress tersendiri bagi dokter dan paramedik.

Dalam melakukan penilaian anak dalam keadaan gawat-darurat, dibutuhkan pendekatan khusus agar diperoleh data sebanyak-banyaknya dan mendekati ketepatan. Beberapa kekhususan yang diperhatikan antara lain:

Teknik pendekatan sesuai tumbuh kembang anak. Observasi awal. Salah satu metoda yang khusus dikembangkan untuk ini dikenal

dengan metoda segitiga penilaian pediatrik (PAT= Paediatric Assessment Triangle). Teknik ini dikembangkan karena anak dapat memperlihatkan sikap yang berbeda-beda sesuai taraf perkembangannya. Dengan teknik ini pemeriksa dapat menilai berat ringannya kondisi anak dengan cepat.

Penilaian tanda vital yang dikenal dengan metoda ABCDE. Karena perbedaan anatomi dan fisiologi, teknik pemeriksaan dan nilai normal pada anak dapat berbeda untuk setiap kelompok usia.

Memutuskan untuk tindakan selanjutnya dengan cepat, sesuai tingkat kegawatan Pemeriksaan selanjutnya dilakukan setelah kondisi vital stabil (tidak dibahas dalam

makalah ini).

2. Teknik Pendekatan

Respon psikologis keluarga dalam menghadapi kondisi anak perlu diperhatikan. Respon orang tua sangat dipengaruhi latar belakang pendidikan dan budaya. Beberapa reaksi orang tua yang sering dijumpai pada kondisi akut anak dapat dilihat pada tabel 1.

Dalam mengevaluasi kondisi anak dibutuhkan pengenalan keadaan normal anak pada setiap fase perkembangan anak. Karakteristik perkembangan normal anak, secara tingkas adalah sebagai berikut:

2.1. Bayi

2.1.1. Karakteristik tumbuh kembang bayi

Bayi kurang dari 2 bulan tidak dapat membedakan orang tua atau pengasuhnya dengan orang asing. Kelompok ini banyak tidur. Kontak mata dengan pemeriksa belum ada. Bila ditangani dengan lembut, ditimang-timang, bayi usia kurang dari 2 bulan akan merasa nyaman. Karena

fungsi pendengaran telah berkembang baik, suara yang lembut juga dapat membuat bayi tenang.

Pada usia 2-6 bulan bayi lebih aktif. Mereka telah dapat mengadakan kontak mata dengan pemeriksa dan mengenal pengasuhnya. Reflek hisapnya baik, grakan ekstremitas aktif dan dapat menangis kuat. Bayi usia 2-6 bulan dapat mengikuti cahaya atau obyek lain yang menarik. Bayi telah dapat mengarahkan kepala ke suara yang kuat atau suara pengasuhnya.

Tabel. 1. Reaksi orang tua menghadapi anak yang mengalami sakit/cedera mendadak

Tidak percaya (berjuang menghadapi kenyataan yang ada)

Penampilannya dapat tampak terlalu tenang atau kurang memberi perhatian

Merasa bersalah (takut karena tidak mengetahui keadaan anak lebih awal atau tidak dapat mencegah kecelakaan)

Biasanya rekasi yang timbul adalah lebih mempermasalahkan apa yang telah terjadi, atau apa yang seharusnya ia lakukan agar keadaan initidak terjadi karena pemikiran demikian, kondisi anak dan tindakan yang harus segera dilakukan saat ini kurang mendapat perhatian.

Marah Kemarahan dapat dilimpahkan pada penolong. Orang tua dapat menghambat/mengganggu tindakan medis, juga menolak transportasi pasien.

Disertai gangguan fisik Orang tua dapat mengalami takikardi, mual, pusing, nyeri dada, keringat dingin, mulut kering atau hiperventilasi.

Pada usia 6-12 bulan, biasanya bayi mulai belajar bersuara, duduk, mencoba meraih mainan, memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain, serta memasukan benda-benda ke dalam mulut. Pada usia 1 tahun umumnya bayi dapat merangkak, berdiri bila ditarik dan mulai berjalan.

Pada usia 7-8 bulan bayi mengalamai kecemasan bila dipisahkan dari orang tua atau pengasuhnya. Pada usia 10 bulan mereka mulai takut pada orang asing. Beberapa karakteristik anatomis dan fisiologis bayi dapat dilihat pada tabel 2.

Karena komunikasi pemeriksan dan bayi amat terbatas, persepsi keadaan anak oleh orang tua atau pengasuhnya harus dianggap penting. Berbagai persepsi yang harus diperhatikan antara lain adalah bayi kurang aktif, tidak mau menyusu, terlalu banyak tidur dan demam (suhu tubuh lebih dari 38oC). Keterangan lain yang patut ditanyakan antara lain adalah riwayat trauma, proses kelahiran dan perkembangan anak sejak lahir.

Iritabilitas atau tidur yang berlebihan, demam, tidak mau menyusu dapat merupakan bagian dari penyakit yang lebih serius seperti sepsis atau penyakit jantung bawaan. Apnu dapat merupakan tanda infeksi yang berat, kejang, gangguan jantung, trauma kepala atau hipoglikemi.

Tabel 2. Karakteristik Anatomik dan Fisiologik Bayi

Pernapasan hidung Usia kurang dari 1 bulan. Sumbatan hidung akibat edema mukosa dapat menyebabkan distress napas hebat.

Pernapasan abdominal Karena anatomis tulang iga dan otot interkostal yang belum berkembang sempurna, pernapasan abdominal normal pada bayi

Retraksi Pada distress napas lebih mudah terlihatMetabolisme tinggi Kebutuhan oksigen per kilogram berat badan lebih tinggi.

Cadangan substrat terbatas. Bayi mudah mengalami hipoksia dan hipoglikemia.

Regulasi suhu belum sempurna Mudah mengalami hipotermiKepala relatif besar Kepala merupakan bagian utama kehilangan panas tubuh

2.1.2. Cara melakukan penilaian bayi

Tanyakan nama bayi dan gunakan pada pemeriksaan Urutan pemeriksaan: inspeksi, auskultasi dan palpasi. Lakukan inspeksi sejak bayi dalam

gendongan pengasuh. Teknik ini mengurangi stress bayi dan memberikan informasi lebih banyak. Kecemasan terhadap orang asing mulai berkembang pada bayi di atas usia 6 bulan

Lakukan pendekatan dengan lembut. Suara keras dan teriakan yang cepat menakutkan bayi Lakukan pemeriksaan sambil duduk atau berjongkok hingga pemeriksa sama tinggi dengan

bayi Dot, selimut atau mainan favorit bayi dapat membantu menenangkan bayi yang menangis.

Jangan beri makan bayi yang sakit atau cedera berat Mulailah dengan pemeriksaan yang kurang menakutkan, misalnya kehangatan kulit

ekstremitas atau meniilai refill kapiler Gunakan tangan dan stetoskop yang hangat Tindakan yang mungkin menyakitkan sedapat mungkin dilakukan lebih akhir, setelah

penilaian lain selesai Beberapa tindakan dapat dilakukan oleh pengasuh, misalnya membuka pakaian bayi Perhatikan hal-hal yang dikemukakan pengasuh terutama penampilan bayi yang dianggap

‘tidak seperti biasanya’

2.2. Batita (bawah tiga tahun / toddlers)

2.2.1. Karakteristik tumbuh kembang batita

Batita mengalami tumbuh kembang yang cepat. Pada usia 18 bulan batita telah dapat berlari, makan sendiri, bermain mainan, dan berkomunikasi dengan anak lain. Mereka mulai membuat keputusan sendiri dan memperlihatkan kebebasannya. Usia 1 tahun hingga 3 tahun sering disebut “the terrible two”. Pada usia ini anak sangat aktif bergerak kemana-mana, mempunyai kehendak/pendapat yang sulit dibantah dan dapat takut pada orang asing. Mereka egosentrik, merasa semua (mainan) miliknya, mempunyai rasa ingin tahu yang besar, tidak takut bahaya, dan tidak dapat menerima alasan yang disampaikan orang lain. Kemampuan bahasa anak dalam usia ini berbeda-beda. Terkadang mereka mengerti apa yang disampaikan tetapi tidak dapat menjawab

dengan kata-kata. Mereka belajar dengan cara trial and error. Pengalaman sebelumnya, misalnya penyuntikan vaksin, menyebabkan mereka sering takut kepada dokter atau suster.

Secara anatomi dan fisiologi batita mirip dengan bayi. Proporsi kepala relatif besar dan bernapas secara abdominal. Namun demikian otot ekstremitas telah lebih berkembang dan termoregulasinya lebih baik.

2.2.2. Cara melakukan penilaian batita

Amati sejak awal bertemu, dekati perlahan-lahan, hindari kontak fisik sampai anak lebih mengenal/beradaptasi kepada pemeriksa

Duduk atau jongkok di dekat anak, gunakan suara yang lembut Biarkan anak berada dipangkuan pengasuh Gunakan mainan untuk menarik perhatiannya. Usahakan agar anak berani memegang

mainan tersebut Ajaklah berbicara tentang dirinya sendiri, misalnya sepatunya, binatang peliharannya dan

lain-lain Jangan berikan banyak pilihan, tetapi biarkan ia merasa memiliki kontrol terhadap

pemeriksa. Contoh: tanyakan: “apakah engkau ingin saya memeriksa perut atau nadi terlebih dahulu ?”

Hindari pertanyaan yang dapat dijawab dengan “tidak” Pujilah dia agar mau bekerja sama Utamakan pemeriksaan bagian yang penting, namun bagian kepala dan leher diperiksa

paling akhir (toe to head) Minta bantuan orang tua atau pengasuh untuk beberapa tindakan, misalnya membuka

baju, memberi oksigen dan lain-lain Jangan mengharapkan anak duduk diam dan berkooperasi dengan baik. Bersikaplah

fleksibel Dalam keadaan tertentu anak-anak dalam kelompok ini amat sulit diperiksa. Bila

kesadarannya baik namun menolak pemeriksaan apapun, keputusan tindakan medik atau rujukan banyak ditentukan oleh riwayat sakitnya.

2.3. Usia prasekolah

2.3.1. Karakteristik tumbuh kembang anak usia prasekolah

Anak prasekolah seringkali tidak dapat membedakan realita dan fantasi. Banyak miskonsepsi tentang penyakit, cedera dan fungsi tubuh. Mereka seringkali takut akan terjadinya mutilasi tubuh, kehilangan kontrol tubuh, kegelapan, dan ditinggalkan sendirian. Perhatiannya pendek.

2.3.2. Cara melakukan penilaian anak usia prasekolah

Gunakan bahasa sederhana untuk menerangkan prosedur. Jelaskan berbagai miskonsepsi Boneka dapat digunakan untuk menerangkan apa yang akan dilakukan terhadap anak Ijinkan anak memegang alat pemeriksaan Berikan batas yang jelas untuk sikapnya, contoh “kamu boleh berteriak, tetapi tidak boleh

menendang atau menggigit” Hargai sikapnya yang baik Gunakan permainan atau mainan lain untuk menarik perhatiannya

Perban dan plester boleh digunakan dengan lebih bebas Bagi anak yang membutuhkan imobilisasi, tarik perhatiannya dengan permainan

2.4. Usia sekolah

2.4.1. Karakteristik tumbuh kembang anak usia sekolah

Pada usia ini anak dapat berbicara aktif, menganalisis dan mengerti hubungan sebab-akibat. Konsep tentang fungsi tubuh seringkali masih salah. Setelah usia 9 tahun anak baru dapat mengerti bila diterangkan tentang fungsi tubuh dan mau terlibat dalam perawatannya. Ketakutan yang umum pada usia ini adalah pisah dari orang tua, nyeri dan gangguan fungsi tubuh. Sebagian anak takut mengemukakan perasaannya atau tidak dapat menjelaskannya dalam bentuk kata-kata. Anatomi dan fisiologi anak usia 8 tahun ke atas telah menyerupai orang dewasa.

2.4.2. Cara melakukan pemeriksaan anak usia sekolah

Bicara langsung pada anak, baru kemudian libatkan orang tua Antisipasi berbagai ketakutannya dan segera diskusikan masalah ini. Contoh: anak usia 5

tahun dapat langsung dikatakan: “tulang tangamu patah dan dokter akan dapat membetulkannya hingga baik seperti baru. Kamu kan diberi obat untuk menghilangkan sakitnya”

Tidak perlu memberi terlalu banyak informasi Terangkan prosedur sebelum dilakukan. Jangan berbohong Pada anak yang berusia lebih besar, dapat ditanyakan apakah ia ingin mengasuhnya

mendampinginya atau tidak Jangan bernegoisasi. Lakukan yang memang harus dilakukan, misalnya memasang infus Anak boleh ikut berpartisipasi dalam perawatannya (biasanya anak dalam usia ini takut

kehilangan kontrol atas dirinya) Yakinkan bahwa sakit atau cedera yang dialaminya bukan suatu hukuman Hargai bila anak mau berkooperasi Pemeriksaan biasanya dilakukan dengan urutan dari kepala hingga kaki (head-to-toe)

2.5. Remaja

2.5.1. Karakteristik tumbuh kembang anak usia remaja

Seeprti batita, anak usia remaja sangat aktif bergerak. Namun demikian, mereka lebih rasional, mengerti sebag-akibat dan dapat menyampaikan perasaannya dalam kata-kata. Mereka berani bereksperimen dan kadang-kadang tidak takut bahaya. Ketergantungannya mulai berpindah dari keluarga ke teman. Hal yang berbeda dari teman-temannya menimbulkan kecemasan. Gejala psikosomatik sering dijumpai pada anak usia remaja. Pada saat sakit atau cedera mereka sering seperti anak kecil (dalam tubuh dewasa).

2.5.2. Cara melakukan pemeriksaan anak usia remaja

Beri informasi yang jelas tentang keadaaan fisiknya, fungsi tubuh yang normal dan intervensi yang akan dilakukan. Terangkan apa yang akan dilakukan dan mengapa

Berani anak untuk bertanya dan terlibat dalam perawatan dirinya

Bicara langsung pada anak. Jangan bertanya pada pengasuh terlebih dahulu Hormati kerahasiaan kecuali bila hal ini membahayakan dirinya Jujur dan jangan berprasangka Jangan menyimpulkan kedewasaan dari ukuran tubuh Jangan frustasi atau marah bila anak tidak kooperatif Dapat minta bantuan teman untuk menyakinkannya

2.6. Anak yang memerlukan perawatan khusus

2.6.1. Karakteristik tumbuh kembang anak yang memerlukan perawatan khusus

Anak yang memerlukan perawatan khusus dapat terjadi pada semua usia. Dalam menghadapi kasus ini, lebih penting untuk memperhatikan usia perkembangan daripada usia kronologik. Kelompok ini termasuk anak dengan kecacatan fisik, perkembangan mental atau anak dengan penyakit kronik. Terkadang mereka tergantung dengan berbagai alat kedokteran seperti kanul trakeostomi, gastrostomi dan ventilator.

2.6.2. Cara melakukan pemeriksaan anak yang memerlukan perawatan khusus

Perhatikan dengan seksama anamnesis dari pengaruh, mulai riwayat penyakit, obat-obat dan keluhan saat ini. Pengasuh biasanya sadar tindakan yang terbaik untuk masalah-masalah tertentu dan karakteristik respon anak

Bila pengasuh menganggap anak tidak memberi respon seperti biasanya, lakukan eksplorasi

Hadapi anak dengan lembut sesuai usai perkembangannya Jangan menganggap semua anak ini mengalami keterbelakangan mental Bersikaplah professional. Keluarga anak ini biasanya telah berpengalaman menghadapi

tenaga medis. Bila pengalaman sebelumnya dalam menghadapi tenaga medis baik, biasanya keluarga lebih mudah percaya pada tenaga medis. Namun bila pengalaman sebelumnya buruk, mereka seringkali lebih sulit dihadapi dan ingin memegang kendali

Bersimpatilah pada orang tua yang tentunya telah lama menanggung beban.

3. Segitiga penilaian pediatrik (PAT: Pediatric Assessmen Triangle)

Seperti diterangkan pada pendahuluan, teknik penilaian ini dilakukan tanpa memegang anak. Dengan melihat dan mendengar, pemeriksa dapat mendapatkan kesan akan kegawatan anak. Tentu saja karakteristik tumbuh kembang anak seperti dibahas di atas harus dikuasi.

Tiga komponen PAT adalah: Penampilan anak Upaya napas Sirkulasi kulit

3.1. Penampilan anak

Penampilan anak seringkali merupakan cerminan kecukupan ventilasi dan oksigenasi otak. Namun demikian beberapa keadaan lain dapat pula mempengaruhi penampilan anak seperti hipoglikemi, keracunan, infeksi otak, perdarahan atau edema otak atau juga penyakit kronik pada susunan saraf pusat.

Penampilan anak dapat dinilai dengan berbagai skala. Metoda ‘ticles’ meliputi penilaian tonus (T= tone), interaktisi (I= interactiveness), konsolabilitas (C= consolability), cara melihat (L= look/gaze) dan berbicara atau menangis (S= speech/cry) (tabel 3).

Tabel 3. Penilaian dengan metoda ‘Ticles’ (TICLS)

Karakteristik Hal yang dinilaiTone Apakah anak bergerak aktif atau menolak pemeriksaan dengan kuat? Apakah

tonus ototnya baik atau lumpuh?Interactiveness Bagaimana kesadarannya? Apakah suara mempengaruhinya? Apakah ia mau

bermain dengan mainan atau alat pemeriksaan? Apakah anak tidak bersemangat saat berinteraksi dengan orang tua/ pengasuh?

Consolabillity Apakah ia dapat ditenangkan orang tua atau pengasuh atau pemeriksa? Apakah anak menangis terus atau tampak agitasi sekalipun dilakukan pendekatan yang lembut?

Look/Gaze Apakah ia dapat memfokuskan penglihatan? Apakah pandangannya kosong?Speech/Cry Apakah anak berbicara atau menangis dengan kuat? Apakah suaranya lemah?

3.2. Upaya napas

Upaya napas merefleksikan usaha anak mengatasi gangguan oksigenasi dan ventilasi. Karakteristik hal yang dinilai adalah (tabel 4):

Suara napas yang tidak normal Posisi tubuh yang khas Retraksi Cuping hidung

Tabel 4. Penilaian Upaya Napas

Karakteristik Hal yang dinilaiSuara napas yang tidak normal Mengorok, parau, stridor, merintih, menangisPosisi tubuh yang tidak normal Sniffing, tripoding, menolak berbaring, head bobbingRetraksi Supraklavikula, interkosta, subternal Cuping hidung Napas cuping hidung

3.3. Sirkulasi kulit

Sirkulasi kulit mencerminkan kecukupan curah jantung dan perfusi ke organ vital. Hal yang dinilai (tabel 5):

Pucat Mottling Sianosis

Tabel 5. Penilaian sirkulasi kulit

Karakteristik Hal yang dinilaiPucat Kulit atau mukosa tampak kurang merah karena kurangnya aliran darah

ke darah tersebutMottling Kulit berbecak kebiruan akbiat vasokontriksiSianosis Kulit dan mukosa tampak biru

Penilaian ke 3 hal ini, tanpa menyentuh anak, telah dapat memberikan gambaran kasar tentang kegawatan anak dengan cepat. Secara ringkas penggunaan PAT dapat dilihat apda gambar 1.

Gawat Napas

Penampilan N Upaya napas

Sirkulasi kulit (N)

Gagal Napas

Penampilan Upaya napas /

Sirkulasi kulit N/

Syok

Penampilan Upaya napas N

Sirkulasi kulit

Gangguan metabolik, gangguan primer susunan syaraf pusat atau intoksikasi

Penampilan Upaya napas N

Sirkulasi kulit NGambar 1. Metoda PAT

4. Metoda ‘ABCDE’

Teknik ini dilakukan dengan pemeriksaan fisik pada anak. Komponen pemeriksaan: A= airway B= breathing C= circulation D= disability E= exposure

4.1. Airway (jalan napas)

Sekalipun dengan teknik ‘PAT’ telah diketahui adanya obstruksi jalan napas, namun derajat obstruksi perlu lebih terinci, antara lain untuk tindakan resusitasi. Menilai jalan napas (airway) pada anak dengan kesadaran menurun dilakukan dengan teknik ‘look, listen, feel’ yaitu membuka jalan napas dengan posisi sniffing, lalu melihat pengembangan dada sambil mendengar suara napas dan merasakan udara yang keluar dari hidung/mulut (gambar 2).

Penilaian jalan napas diekspresikan sebagai:

Jalan napas bebas Jalan napas masih dapat dipertahankan Jalan napas harus dipertahankan dengan intubasi Obstruksi total jalan napas

Gambar 2. Teknik ‘look, listen, feel’

4.2. Breathing (kinerja napas)

Kinerja napas dinilai dengan menghitung frekuensi napas, menilai upaya napas dan penampilan anak. Sesuai tingkat tumbuh kembang anak, frekuensi normal berbeda-beda dengan perubahan usia (tabel 6). Frekuensi napas juga dipengaruhi oleh berbagai keadaan. Pernapasan yang cepat dapat terjadi pada demam, nyeri, ketakutan/kecemasan, atau emosi yang meningkat. Pernapasan

yang lambat dapat terjadi pada anak yang kelelahan akibat gawat napas yang tidak segera ditolong. Karena itu dalam menilai upaya napas perlu diperhatikan nilai ekstrim. Frekuensi napas di atas 60 kali/menit untuk semua usia, apalagi disertai retraksi dan kesadaran menurun sangat mungkin menandakan gagal napas. Freksuensi napas kurang dari 20 kali/menit untuk anak di bawah 6 tahun dan 15 kali/menit untuk anak kurang dari 15 tahun juga harus mendapat perhatian khusus.

Tabel 6. Frekuensi pernapasan normal sesuai usia

Usia Frekuensi pernapasan (pernapasan/menit)< 1 th 30 – 402 – 5 th 20 – 305 – 12 th 15 – 20>12 th 12 – 16

Penilaian upaya napas dilakukan dengan melihat, mendengar, juga menggunakan stetoskop dan alat pulse-oxymetry bila ada. Interpretasi suara napas abnormal dapat dilihat dalam tabel 7.

Tabel 7. Interprestasi suara napas abnormal

Suara Penyebab Contoh diagnosis Stridor Obstruksi jalan napas atas Croup, benda asing, abses

retrofaringsMeningitis Obstruksi jalan napas bawah Asthma, benda asing,

bronkiolitisMerintih (grunting) pada ekspirasi

Oksigenasi tidak adekuat Kontusi paru, pneumonia, tenggelam, IRDS

Ronkhi basah pada inspirasi Cairan lendir atau darah dalam jalan napas

Pneumonia, kontusi paru

Suara napas tidak ada dengan upaya napas yang meningkat

Obstruksi jalan napas total

Gangguan transmisi suara

Benda asing asthma berat, pneumotoraks, hemotoraks

Efusi pleura, pneumonia, pneumotoraks

Pulseoxymetry merupakan alat sederhana untuk menilai kinerja napas. Pembacaan di atas saturasi 94% secara kasar dapat menunjukkan kecukupan oksigenasi. Pembacaan di bawah 90% pada anak dengan oksigen 100% dapat menunjukkan bahwa anak memerlukan ventilator. Interpretasi pulseoxymetry harus dilakukan bersama dengan penilaian upaya napas, frekuensi napas dan penampilan anak. Anak dengan gangguan napas kadang-kadang masih dapat mempertahankan kadar oksigen darah dengan work of breathing yang meningkat. Sementara anak dengan kelainan jantung bawaan biru dapat menunjukkan saaturasi yang rendah tanpa distress napas.

4.3. Circulation (sirkulasi)

Penilaian sirkulasi dilakukan dengan menghitung denyut jantung, perfusi organ dan tekanan darah.

Denyut jantung normal sesuai usia dapat dilihat dalam tabel 8. Takikardi dapat merupakan tanda awal hipoksia atau perfusi yang buruk. Namun dapat juga terjadi pada demam, nyeri, ketakutan, dn emosi yang meningkat. Bradikardi dapat memerikan indikasi hipoksia atau iskemia.

Perfusi organ dapat dinilai dengan menilai denyut nadi perifer, capillary refill time dan tingkat kesadaran. Produksi urine juga merupakan indikator yang baik, namun biasanya kurang diperhatikan orang tua. Perhatikan kualitas nadi. Bila nadi brakial kuat, biasanya anak tidak mengalami hipotensi. Bila denyut nadi perifer tidak teraba, cobalah meraba di femoral atau karotis. Tidak adanya denyut nadi sentral merupakan indikasi untuk segera dilakukan tindakan pijat jantung. Capillary refill time normal kurang dari 2-3 detik. Namun demikian capillary refill time dipengaruhi juga oleh faktor lingkungan, misalnya suhu udara yang dingin.

Tabel 8. Nilai normal denyut jantung sesuai usia

Umur Sebaran normal ( denyut/menit)< 3 bulan 85 – 200

3 bulan – 2 tahun 100 – 1902 – 10 tahun 60 – 140

Tekanan darah dipengaruhi ukuran manset. Lebar manset yang benar adalah duapertiga panjang lengan atas. Pemeriksaan tekanan darah membutuhkan kooperasi anak. Tekanan darah tinggi pada anak yang tidak berkooperasi baik mungkin dapat menyesatkan. Namun tekanan darah rendah menandakan syok. Formula tekanan darah sistolik terendah:

Tekanan Sistolik minimal= 70 + 2 x umur (dalam tahun)

4.4. Disability (status neurologik)

Evaluasi neurologik meliputi fungsi korteks dan batang otak. Fungsi korteks dinilai dengan skala ‘AVPU’ (tabel 9). Anak dengan penurunan skala AVPU pasti disertai kelainan penampilan pada skla PAT. Anak dengan sakit atau cedera sedang dapat mengalami gangguan penampilan pada skala PAT, namun mempunyai skala AVPU pada tingkat A (A= Alert).

Tabel 9. Skala ‘AVPU’

Katagori Rangsang Tipe respon Reaksi ‘Alert’ Lingkungan normal Sesuai Interaksi normal untuk tingkat

usia‘Verbal’ Perintah sederhana

atau rangsang suara Sesuai Tidak sesuai

Bereaksi terhadap nama Tidak spesifik/ bingung

‘Pain’ Nyeri Sesuai Tidak sesuai

Patologis

Menghindar rangsang Mengeluarkan suara tanpa

tujuan atau dapat melokali-sasi nyeri

Posture‘Unresponsive’ Tak ada respon yang dapat dilihat terhadap semua rangsang

Skala lain yang banyak digunakan untuk menilai fungsi korteks adalah skala koma Glasgow. Penggunaan skala koma Glasgow untuk pasien gawat di lapangan seringkali di anggap tidak praktis dan kontroversial.

Untuk mengevaluasi fungsi batang otak dilakukan pemeriksaan pola napas sentral, postur tubuh (dekortikasi/deserebrasi/flacid), pupil dan reaksinya terhadap cahaya serta evaluasi syaraf kranial lain. Refleks pupil dapat menjadi tidak normal akibat hipoksia, obat-obatan, kejang atau herniasi batang otak.

Penilaian lebih lanjut dilakukan atas gerakan motorik. Perhatikan gerakan-gerakan asimetrik, kejang, posture atau flasiditas. Pemeriksaan neurologis lebih lengkap dilakukan pada tahap pemeriksaan tambahan.

4.5. Exposure (paparan)

Untuk melengkapi perlu juga dinilai hal lain yang dapat langsung terlihat, contoh: ruam akibat morbili, hematoma akibat trauma dsb. Ketika melakukan pemeriksaan jagalah agar anak (terutama bayi) tidak kedinginan.

5. Memutuskan untuk tindakan selanjutnya

Setelah melengkapi tahap ‘PAT’ dan ‘ABCDE’, sekaligus resusitasi bila dibutuhkan, petugas medis harus memutuskan tindakan selanjutnya yang meliputi:

Meneruskan resusitasi Melakukan pemeriksaan / pemantauan lebih lanjut Merujuk

Proses ini amat tergantung pada kemampuan petugas, fasilitas yang ada dan sistim penanggulangan kegawatan medis setempat. Bila fasilitas terbatas, lebih baik untuk cepat melakukan rujukan untuk anak berisiko, antara lain:

Cedera berat Riwayat penyakit berat (contoh: serangan asma yang berat yang tidak memberikan respon

adekuat terhadap pengobatan) Kelainan fisiologi yang terdekteksi pada pengamatan awal Kelainan anatomis yang dapat memberikan akibat fatal Nyeri hebat

6. Rangkuman

Diperlukan keterampilan khusus dalam menghadapi anak dalam keadaan gawat-darurat. Pendekatan dan penilaian harus dilakukan dengan mempertimbangkan fase tumbuh kembang anak. Penilaian awal dilakukan secara observasi, yaitu dengan metoda PAT, dilanjutkan dengan pemeriksaan tanda vital dengan metoda ABCDE. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memutuskan tindakan selanjutnya, seperti meneruskan resusitasi, pemeriksaan dan pemantauan lebih lanjut, atau merujuk.