BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DefinisiSindroma paraneoplastik adalah sekelompok gangguan klinis yang berkaitan dengan penyakit keganasan yang tidak berhubungan langsung dengan efek fisi dari tumor primer ataupun metastasis. Sindroma ini mungkin terjadi akibat produksi subtansi oleh tumor, deplesi dari substansi normal, ataupun respon dari host terhadap tumor yang akhirnya menyebabkan timbulnya gejala.22. PatogenesisPenyebab dari sindrom paraneoplastik belum diketahui. Tetapi secara umum, terdapat 4 mekanisme patogenesis yaitu:1. Sekresi hormon yang tidak wajarSekresi hormon yang berlebihan terjadi pada beberapa kasus seperti hiperkalsemia dan SIADH (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone). Umumnya pada kedua sindroma endokrin ini terjadiproduksi peptida hormon yang tidak wajar oleh sel tumor. Pada SIADH terjadi produksi hormon anti-diuretik yang berlebihan. Sementara itu pada hiperkalsemia terdapat produksi berlebihdari parathyroid hormone (PTH)-related protein (PTHrP).2. Konversi metabolik hormon steroidBanyak sel normal dan nonendokrin maligna yang memproduksi sejumlah protein hormon yang berfungsi secara autokrin atau parakrin. Beberapa jenis kanker memproduksi hormon dalam jumlah yang banyak atau memiliki kemampuan untuk mengubah suatu molekul menjadi bentuk yang aktif yang pada akhirnya mengakibatkan manifestasi sistemik. Pada sarkoma dan hepatoma dapat meningkatkan aktivitas aromatase yang mengubah androgen menjadi estradiol, sehingga menimbulkan ginekomastia. Beberapa keganasan hematologi meningkatkan vitamin D hidrolase sehingga terjadi peningkatan kalsitriol dan hiperkalsemia.3. Produksi dan sekresi sitokinProduksi dan sekresi sitokin berperan dalam beberapa sindrom paraneoplastik seperti eosinofilia, leukositosis, demam, anoreksia, dan kakeksia. Pada eosinofilia didapatkan peningkatan serum IL-5, IL-3, IL-2, dan GM-CSF.4. Stimulasi produksi antibodi autoimun.. Sindroma paraneoplastik dengan manifestasi neurologis terjadi akibat terbentuknya kompleks antibodi autoimun.3

3. Manifestasi KlinisTanda dan gejala dari sindroma paraneoplastik dapat timbul berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun sebelum kanker terdiagnosis atau dapat timbul kapanpun dalam perjalanan penyakit kanker.3Sindroma paraneoplastik dapat mengenai berbagai organ tubuh, yang paling sering dijumpai yaitu endokrin, hematologi, neurologi, reumatologi, dan dermatologi.13.1. EndokrinKanker dapat menimbulkan sindroma endokrin atau sindroma hormon ektopik melalui produksi sitokin, hormon protein, atau prekursor hormon yang dihasilkan oleh tumor. Jarang kanker dapat memetabolisme steroid menjadi bentuk aktif yang mampu menimbulkan sindroma paraneoplastik. Umumnya, pengobatan dari kanker yang mendasari dapat ikut mengobati sindroma paraneoplastik endokrinologis.3 Umumnya, manifestasi klinis endokrin dari sindroma paraneoplastik ini baru terdeteksi setelah diagnosis kanker ditegakkan.1

a) Syndrome of Inapproriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)SIADH, yang memiliki karakteristik berupa hipo-osmotik, hiponatremia euvolemik, mengenai 1-2% pasien dengan kanker. Kanker yang berhubungan yaitu, kanker gastrointestinal, esofagus, dan SCLC.3 Sekitar 10-45% pasien kanker paru small-cell (SCLC) bermanifestasi SIADH. SIADH pada kasus paraneoplastik terjadi akibat dari peningkatan produksi antidiuretic hormone (ADH) oleh tumor.5 Status euvolemik pada SIADH dapat ditegakkan dari tidak ditemukannya hipotensi ortostatik atau edema, nilai central venous pressure yang normal, nilai asam urat 100 mOsm/kg dan hal ini mengindikasikan terjadinya SIADH.6Gejala yang timbul dari SIADH bergantung pada derajat serta kecepatan onset hiponatremia. Gejala ringan termasuk sakit kepala, kelemahan, dan kesulitan mengingat. Kadar sodium 29 g/dl, kadar free cortisol pada urin >47 g/24 jam, dan kadar hormon adrenocortikoropik >100 ng/L.9Di samping pengobatan dari penyakit kanker yang mendasari, terapi farmakologis lini pertama yang dapat diberikan yaitu inhibisi langsung dari produksi steroid. Obat-obatan ini termasuk ketoconazole, mitotane, metyrapone, dan aminoglutethimide.Agen hipertensi dan diuretik juga dapat diberikan dalam kasus ini dengan monitoring kadar potasium. Pilihan lain yang jarang digunakan adalah ocreotide yang bekerja dengan menghambat pelepasan hormon adrenokortikotropik dan etomidate yang bekerja dengan menghambat produksi steroid sehingga menurunkan kadar kortisol pada pasien yang tidak dapat mengonsumsi obat secara oral. Mifepristone, yang berikatan secara kompetitif dengan reseptor glukokortikoid juga telah terbukti dalam terapi sindroma Cushing.10 Jika terapi farmakologis tidak berhasil, tindakan adrenalektomi dapat dipertimbangkan.1

d) HipoglikemiaKanker yang berhubungan dengan hipoglikemia yaitu, sarkoma dan hepatoma.3Hipoglikemia yang berkaitan dengan tumor jarang ditemukan dan dapat disebabkan akibat produksi insulin oleh sel islet tumor atau dapat (paraneoplastik) dan tumor ekstrapankreatik. Hipoglikemia ini kemudian disebut sebagai nonislet cell tumor hypoglycemia (NICTH), muncul dengan episode hipoglikemia rekuren atau konstan (kadar glukosa 0.5 109/L); peningkatan serum IL-5, IL-3, IL-2, dan GM-CSFLimfoma Hodgkin dan non-Hodgkin, CML, ALL, paru, tiroid, GI, ginjal, payudara, ginekologi Kortikosteroid (inhale dan oral: prednison 1mg/kgBB/hari)

GranulositosisAsimptomatikGranulosit (neutrofil) >8x106/L, biasanya tanpa peningkatan neutrofil imatur; peningkatan LAP, G-CSFGI, paru, payudara, ginekologi, saluran kemih, otak, limfoma Hodgkin, sarkomaTidak ada pengobatan spesifik

Pure Red Cells AplasiaDispnea, pallor, fatigue, syncopeAnemia (hematokrit 400x109/L; peningkatan serum IL-6GI, paru, payudara, ginekologi, limfoma, sel renal, rostat, mesotelioma, glioblastoma, kepala dan leherTidak ada pengobatan spesifik

Tabel 2. Sindroma Paraneoplastik Hematologi1

BAB IIIKESIMPULAN

Sindroma paraneoplastik adalah sekelompok gangguan klinis yang berkaitan dengan penyakit keganasan yang tidak berhubungan langsung dengan efek fisi dari tumor primer ataupun metastasis. Sindroma ini mungkin terjadi akibat produksi subtansi oleh tumor, deplesi dari substansi normal, ataupun respon dari host terhadap tumor yang akhirnya menyebabkan timbulnya gejala.Penyebab dari sindroma paraneoplastik belum diketahui sepenuhnya, tetapi terdapat 4 mekanisme patogenesis yaitu, sekresi hormnon yang tidak wajar, konversi metabolik hormon steroid, produksi dan sekresi sitokin, serta stimulasi produksi antibodi autoimun. Kelainan ini dapat mengenai berbagai organ tubuh, keadaan yang paling sering dijumpai yaitu SIADH, hiperkalsemia, eosinofilia, trombositosis, dan kelainan endokrin, hematologi, neurologi serta dermatologi lainnya.Insidensi dari sindroma paraneoplastik akan terus meningkat seiring dengan semakin bertambahnya jumlah penderita kanker dan semakin berkembangnya terapi dari kanker tersebut sehingga penderita kanker kini dapat hidup lebih lama. Saat ini sindroma paraneoplastik telah dapat terdiagnosis dengan baik, memiliki patogenesis yang cukup jelas, dan memiliki berbagai pilihan pengobatan yang efektif. Kemampuan dalam mengenali serta mengobati sindroma paraneoplastik diharapkan dapat memberikan berbagai keuntungan seperti deteksi dini dari kanker, meningkatnya kualitas hidup pasien, dan meningkatnya kualitas pengobatan tumor secara langsung.

14