F O R M A T

F O R M A T

SURVEY TERHADAP PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RSUD dr. SOEDONO

MADIUN

SURVEY KPPI2014/

Formulir model No.03

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Rumah Sakit

: RSUD Dr. Soedono Madiun

Jenis/type/kelas:

NOINDIKATOR-INDIKATORPENJELASANOBS/ BKTYA/

ADATDKTK RESIKO/ DAMPAKTERKAIT

1.KOMITE/TIM PPIPilih Komite/TimPimpinan RS

1.1.Apakah pembentukkan Komite/Tim PPI dikukuhkan oleh SK. Direktur? BKPPIAnggota KPPI

1.2.Apakah organisasi Komite PPI langsung dibawah DirekturBKPPI

1.3.Apakah anggota Komite/Tim terdiri dari bagian-Instalasi terkait ?: (sebutkan)BKPPI

- Pimpinan /Managemen RS. Beri tanda yang ada

- Dokter wakil dari tiap SMF

- Dokter ahli epidemiologi

- Dokter Mikrobiologi / PK

- Laboratorium

- Farmasi

- Sterilisasi

- Perawat PPI

- Gizi

- Sanitasi

- Loundry/rumah tangga

- Pemeliharaan sarana

- House keeping

-K3

-Petugas Kamar Jenazah(sebutkan)

1.4.Apakah Tugas & kewenangan nya termasuk:

Pembuatan SPO PPISebutkan jenis SPO PPI (kriteria IN; tehnik aseptis; sterilisasi;laundry; sanitasi dll)

SK/lainnyaBKPPI

- SPO Kejadian Luar biasa

penggunaan AntibiotikaFarmasiIPCO

Penggunaan Antisetik-disinfektanIPCO, Farmasi

- Masukkan untuk design , renovasi, perombakan gedung tu. OK; ICU;R.IsolasiPerlengkapan, IPL, K3

1.5.Apakah anggota Komite/Tim pernah mendapatkan pendidikan & pelatihan? Bila ya berapa% jumlah anggota yang dilatih; dimana? Oleh siapa? Materi pelatihan ?BKPPI, Diklit

1.6.Apakah mempunyai Program Pengendalian Infeksi yang antara lain meliputi :

Revisi SPO berkala (3th 1X misalnyaLihat jadwal rencana kerja dan hasil Infection Rate/ angka kejadian InfeksiB&OKPPI

Survailan hasil:

IDO Bakteriemia/IADP Phemonia

ISK

Mikrobiologi

Lain-lain (sebutkan)?Sebutkan frekuensi & format pelaporanBIPCN, IPCO

- lain-lain sebutkanB

1.7.Apakah telah melakukan Survailan Proses ?

Antara lain pengetahuan petugas, Perilaku petugas :

Cuci tangan-APD

Sebutkan penyediaan APD dimana? Apakah mudah digunakan bila diperlukan? Ditanyakan kapan menggunakan APD- cuci tangan

B&OIPCN, IPCO

Tehnis asepsisB&O

Penggunaan Antibiotika

Penggunaan AB lihat dokumen medik atau apakah pernah dilakukan Drug Utilization Study?BIPCO, Komed

Waste disposalCara penanganan B&OIPL

Lingkungan *

Diamati di ICU-NICU- OK- R.IsolasiB&OKPPI, IPL, ruang terkait

Tindakan invasifidemB&OKPPI, IPL, ruang terkait

1.8.Apakah pernah dilakukan diskusi dari hasil survailans/kasus PPI /KLB? Apakah ada tindak lanjut?Sebutkan diskusi dalam kasus apa? Pemecahan masalah ? tintak lanjut?B&OKPPI

1.9.Apakah Komite/Tim pernah memberikan Dik-Lat kepada personil RS.? Jelaskan!

Petugas OK

Bila sudah sebutkan : (Dr.: Farmasis: Radiologis:Lab:Gizi; sanitasi; cleaning service; pencucian;kamar mayat; ambulan; pemeliharaan sarana)B&OKPPI, Personalia, Diklit

Petugas ICUB&O

R.IsolasiB&O

Tenaga MedikB&O

Tenaga keperawatanB&O

Tenaga non medik terkaitB&O

Tenaga baruB&O

1.10.Apaka melakukan pencatatan pelaporan mengenai :

Hasil survailan /monitoring(sebutkan: Prevalen/IR; peta kuman; kualitas air; udara; KLB;dll.BKPPI,IPL, IPCN, IPCLN

Umpan balik

B

Tindak lanjut/pemecahan masalah ?B

1.11.Penanggung jawab pelaksanaan PPI ?B&OKPPI & Direktur, unit terkait

- IPCN

- IPCO(sebut kantor, jml tenaga & kualifikasi tenaga)

- Bagian sesuai dengan fungsi:(sebutkan kualifikasi tenaga & DIK terkait PPI) jumlah

* Rawat Jalan

* Rawat Inap (+isolasi)Medik: Bedah: isolasi dll sebutkan

* Kamar Operasi

* ICU-NICU

* Gawat Darurat

* Laboratorium

* Radiologi

* Sterilisasi

* Gizi

* SanitasiLingkungan

* Kamar mayatLihat poin 10

* Ambulan

* Cleaning service

*HD

*Endoscopy

*VK

*Laundry

1.1.2Apakah pernah menangani Kejadian Luar Biasa ?

(sebutkan kasus dan frekuensi & lama KLB; keberhasilan)B&OKPPI

Apakah dalam menangani KLB dilakukan sendiri atau dengan bantuan pihak luar RS.? Sebutkan bantuan dari mana?B&OKPPI, Komite lain

2.LINGKUNGANDirektur

KPPI

Bidang Perencanaan

Subbag Perlengkapan

IPAL

2.1Renovasi atau konstruksi bangunan baru

2.1.1Adakah kebijakan RS yg melibatkan PPI terhadap renovasi bangunan

- Panduan ICRA Konstruksi Bangunan yang di sahkan Direktur-ICRA

Pemantauan kwalitas udara akibat renovasi

2.2.Air bersih:

2.2.1.Darimana Sumber Air yang digunakan ditempat pelayanan?B

* Tandon berasal dari PDAM

* Tandon berasal bukan PDAM(sebutkan)

* Tanpa Tandon langsung PDAM

2.2.2. Apakah dilakukan klorinasi pada air yang digunakan?Sebutkan frekuensiB

2.2.3.Bila ya! Apakah proses klorinasi tersebut menggunakan alat ? sebutkan! Sebut alatnya dan pernah divalidasi?B

- Nama alat

- pernah divalidasi

- Kapan terakhir divalidasi

2.2.4.Pada tahap mana klorinasi dilakukan? Sebutkan : tandon pipa distribusi atau lain-lainB

- tandon

- pipa distribusi

- lain-lain

2.2.5.Apakah pernah dilakukan Pemeriksaan bakteriologis ? Berapa kali ? dan pengambilan sampel dari tahapan yang manaSebutkan frekuensi & tempat pengambilan sampelB

* Tandon

* Unit Sterilisasi

* Kamar operasi

* ICU-NICU

* Dialisis

* Ruangan isolasi

* Laboratorium

* Gizi

* Ruangan :

* Pencucian

2.2.6.Apakah dilakukan treatment Waste water/ air buangan ?Lihat proses dan peralatan water treatmentB&O

2.3.UdaraIPL, IPAM, unit terkait

2.3.1.Apakah pernah dilakukan Pemeriksaan bakteriologis udara? Sebutkan! Sebutkan frekuensi & tempatB

* semua ruangan

* Kamar operasi rutin

* Kamar operasi setelah operasi Px dengan TB

* Kamar operasi bila KLB

* Ruangan isolasi (Airbone)

* Ruangan isolasi seluruhnya

* ICU-NICU

* R. khusus imunologi rdh

* R. penyimpana barang steril

* Unit sterilisasi

* GIZI

* lain-lain

2.3.2.Setelah dilakukan pemeriksaan & mengetahui hasilnya, Apa yang dilakukan?B

2.4.SampahIPL

2.4.1.Apakah sampah Dibedakan antara S.medik; S.non medik dan S.tajam?B&O

2.4.2.Bagaimana cara mengenali perbedaan sampah-sampah tersebut?B&O

2.4.3.Bagaimana cara pengangkutan sampah dari tempat pelayanan ke tempat pembuangan akhir ?Dengan alat yang bagaimana?B&O

- kereta tertutup

- kereta terbuka

2.4.4.Apakah petugas pengangkut/ pengelola sampah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) dalam menjalankan tugas ?Sarung tangan karet

Masker

Sepatu karet

apronB&O

- Sarung tangan karet

- Masker

- Sepatu karet

- Apron

2.4.5.Apakah di ruangan pelayanan disediakan tempat sampah? Sebutkan lokasiTempat sampah tertutup/terbuka.

Dibedakan !

Penempatan TS.O

- tempat sampah terbukaSebutkan jumlahO

- tempat sampah tertutupSebutkan jumlahO

- tempat sampah khususUntuk barang tajamO

2.4.6.Berapa kali sampah-sampah di tempat pelayanan dibuang ? Perhatikan apa nunggu penuh baru dibuang ?B&O

2.4.7.Bagaimana pembuangan sampah-sampah setelah dikumpulkan dari ruang pelayananCara & frekuensi pembuanganB&O

2.4.6.Apakah ada penampungan sampah sementara ? bila ada sebutkan lokasi, keadaan nyaKeadaan: terbuka tertutup.

Keamanan / safetyB&O

2.4.7.Apakah di RS ini mempunyai alat Pembakaran sampah /incinarator?B&O

2.4.8.Bila tidak, dimana sampah-sampah dibuang ?Bersama sampah masyarakat ?B

- Diangkut khusus ke insinarator tempat lain

- dibuang bersama sampah masyarakat

2.4.9.Bila ada, apa saja yang dimasukkan kedalam incinarator?sebutkanB&O

3.Kamar OperasiIBS, OKM

3.1.Jumlah kamar operasi?

Kamar operasi terpisah?

Bagaimana Kualitas gedung Kamar Operasi? Jelaskan O

- dinding- dinding (jenis, letak almari)

- lantai (keramik; vinyl dll)Jenis, keadaan

- langit-langitJenis, keadaan

- AC/filter udara hepa Jenis-letak :

AC window split-central-sistem filter.

3.2.Apakah ada Pembagian zona/ area gedung kamar operasi?O

3.3.Babaimana system udara kamar operasi ?:15 X per jam bergantian/3X per jam udara segar mengalir dari atas kebawah (rekomendasi pabrik)B&O

3.4.Apakah menggunaan lampu U.V. untuk sterilisasi K.O.?O

3.5.Bagaimana Tekanan ruangan kamar operasi ?O

3.6.Berapa Suhu kamar operasi?tidak lebih dari 24(CB&O

3.7. Berapa Kelembaban dari kamar operasi ?tidak lebih dari 50%B&O

3.8.Bagaimana keadaan pintu kamar operasi ?Design & keadaanB&O

3.9.Apakah mempunyai SPO.alur Petugas?B&O

3.10.Apakah mempunyai SPO.alur Penderita ?B&O

3.11.Apakah mempunyai SPO penjadwalan operasi ?B&O

3.12.Apakah mempunyai SPO alur barang steril-non steril ?Termasuk penyimpanan barang sterilB&O

3.13.Apakah mempunyai SPO. penanganan disposal ?- Lokasi

- infeksi-non infeksi

- kantung tertutupB&O

3.14.Dimana dilakukan dekontaminasi disposal ?Lingkungan OK

Unit terilisasi/CSSD

PencucianO

3.15.Dimana dilakukan sterilisasi peralatan bedah?OK

Unit terilisasi/CSSDO

3.16.Adakah SPO persiapan operator?- cuci tangan bedah

- kesehatanB&O

3.17 Adakah SPO. Persiapan Px ?

- pencukuran

- Antibiotika profilaksisB&O

3.18Adakah SPO. Peri operatif ? - tehnik asptisB&OBid. Keprwt /yanmed

3.19Adakah SPO perawatan luka?- peralatan yg digunakanB&OBid. Keprwt /yanmed

3.20.Adalah SPO Pengecekan udara setelah operasi kasus TB.?frekuensiBIPAM

3.21.Adakah SPO Penggunaan masker N95 pada kasus TB?BIBS, OKM

3.22.Bagaimana keadaan Sikat untuk cuci tangan bedah ?- kering

- kering disterilisasi

- direndam disinfektanO

3.23.Adakah SPO untuk pembersihan kamar operasi ?

Sebutkan frekuensi & cara, bahan yg digunakan (foging)- rutin setiap hari

- besar :

* 1minggu / kali

* 2 minggu / kali

* 1 bulan 1 kali

* tidak pernahB&O

4.Ruangan ISOLASIBila adaWadir Yan, Kabid Medik, Kabid Kprwt, WKB

4.1.Adakah SPO pembagian zona/area R.isolasi ?

-ruang ganti petugas

-ruang perawatan Px

-ruang cuci tangan

-ruang disposal

-kamar mandiB&O

- Ruang ganti petugas

- Ruang perawatan Px

-Ruang cuci tangan/peralatan

- ruang disposal

- kamar mandi

4.2.Adakah SPO Pembagian ruang Px menurut cara penularan ?

-airbone isolasi

-infeksi lainB&O

4.3.Apakah Gedung didisign dengan R.Px tekanan negatif?

-tekanan negatif Aliran udara >= 6X per jam (u/airbone)

-dinding; pintu; langit-langit;lantai B&O

4.4.Bagaimana system aliran udara pada r.Perawatan Px ?O

-AC window

-AC splite

-Udara keluar ke koridor

-Udara keluar ke area publik

- dengan menggunakan filter/Hepa

4.5.Apakah tersedia Alat Pelindung Diri(APD) untuk petugas & Px?B&O

-sarung tangan

-Masker bedah/N95

-Topi

-Gaun

-Apron

-Bungkus sepatu

4.6.Apakah APD tersebut mudah diperoleh bila diperlukan?- letak tempat penyimpanan

- kunci?O

4.7.Adakah SPO untuk penggunaan APD ?- pengetahuan petugas

- dik-latB&O

4.8.Adakah SPO pencegahan Baku ?Cara &Kepatuhan B&O

- cuci tangan prosudural

- penggunaan APD

- alur petugas-Px

- pengelolaan-disposalTempat sampah

4.9.Adakah SPO penangan disposal ?- Penempatan

- dekontaminasiB&O

4.10Apakah dilakukan dekontaminasi di area R. Isolasi ? Bila ya, Bagaimana cara melakukannya ?O

- dengan klorin, tempat terbuka

- dengan klorin tempat tertutup

- disinfektan lain

4.11.Bagaimana keadaan & cara pembersihan kasur yang digunakan untuk merawat penderita? - dilapisi dengan plastik; disposible/reuse

O

4.12.Apakah disediakan fortable X ray unit?O

- alat suction

- ventilator

4.13.Adakah Monitoring petugas selama bertugas di R.isolasi?- pencatatan jadwal

- bila terjadi IN termonitorB&O

5.PENCUCIANLaundry

5.1.Adakah SPO rangkaian penanganan linen ?- Penerimaan

- Pemilaham infeksi non infeksiB&O

5.2.Adakah SPO pembagian penggunaan alat-alat ?- mesin cuci kasus infeksiB&O

5.3.Adakah SPO.

Penggunaan APD ?B&O

- Masker

- Topi

- Sarung tangan karet

- Apron

- Sepatu karet

5.4.Adakah SPO Pengangkutan linen ?B&O

- alat pengangkut (trolly tertutup/terbuka)

- infeksi-noninfeksi

- linen bersih-kotor

- pembersihan alat pengangkut

5.5.Adakah sarana cuci tangan ?O

5.6.Adakah SPO Kontrol kualitas linen bersih? t.u. linen untuk operasiB&OIPL

- kebersihansampling

- keutuhan

- mikrobiologi

2 minggu 1 kali

1 bulan 1 kali

3 bulan 1 kali

tidak pernah

IPL

6.CUCI TANGAN KPPI

6.1.Adakah SPO Pencegahan baku ? Prosedur&sarana:

- Cuci tangan

-Hand rub cukup tersedia + lengkap sarananya

- penggunaan APD

- Penempatan Px infeksiB

6.2.Apakah telah dilakukan sosialisasikan keseluruh petugas terkait di RS ?- dik-lat

- cakupan petugasB&O

6.3.Apakah ada monitor atau survailan tentang kepatuhan petugas ?- cuci tangan

- pengeringan

APD

penanganan disposal

B&O

6.4.Adakah sarana Cuci tangan dengan air mengalir di tempat pelayanan ?

- letak

- jumlah

- sabun yang digunakan

alat pengering/ handukOPerlengkpan

7.CLEANING SERVICEC S

7.1.Adakah SPO untuk pembersihan ruangan ?

Jenis (sapu?) & frekuensi;

- lantai

- dinding

- peralatan PxB

7.2Apakah petugas menggunakan APD pada saat bekerja ?

- masker

- sarung tangan karet

- sepatu karet

- apronO

7.3Adakah SPO untuk pembersihan tumpahan/percikan darah dan cairan tubuh ? Bagaimana pelaksanaannya?

Cek SPOCek ke petugasB&O

7.4.Siapa yang melakukan supervisi untuk petugas CS ?BPerlengkpan

8.KESEHATAN KESELAMATAN KERJAK3,

8.1Apakah saudara pernah tertusuk jarum suntik atau benda tajam, setelah digunakan oleh Px pada 2 minggu terakhir ini ?OKUISIONER minimal 30 sampel

8.2.Bila pernah, Apa yang saudara lakukan ?O

8.3.Apakah saudara melaporkan kejadian ini ? kepada siapa/ adakah tindak lanjutnya ?O

8.4.Bagaimana cara saudara menangani semprit yang telah digunakan ?Ditanyakan pada petugas di ruangan; laboratoriumO

8.5.Apakah saudara melakukan dekontaminasi pada barang-barang setelah digunakan ?O

8.6.Bila ya. Barang apa saja? Dimana dilakukan? Bagaimana caranya?O

9.RUANGANPengamatan dilakukan di ICU-NICU, R. isolasi,Lab.Terkait

9.1Bagaimana penyimpanan korentang siap pakai

di ruangan ? Sebutkan

O

9.2.Bagaimana persediaan & penggunakan kapas alkohol ?Wadah,

Cara menggunakanO

-kapas dibasahi alcohol dalam wadah tertutup

-kapas dibasahi alcohol dalam wadah terbuka

-kapas diperas diatas wadah sebelum digunakan

-kapas disemprot alcohol sebelum digunakan

9.3.Bagaimana pengobatan luka dilakukan ?Amati

- tehnik aseptisO*

- instrumen sebelum digunakan direndam disinfektan

- Instrumen steril digunakan beberapa Px kasus sama1. 2.

- instrumen steril satu Px satu set dan direused

- instrumen steril disposible

9.4.Bagaimana pengelolaan obat injeksi multiple dose ?Pengamatan cara & penyimpananO

- jarum tetap diatas tutup karet

9.5..Apakah tersedia tempat sampah ?- jumlah

- letak

- jenisO

9.6.Apakah dilakukan reuse untuk barang-barang disposible ?

9.7.Bila ya. Sebutkan jenis , cara & frekuensi, di mana dilakukan ?O

9.8.Diamati tentang Termometer- jumlah

- penempatan

- cara pemakaian/ disinfeksiO

9.9.Diamati selang oksigen, alat suction- penggantian

- tehnik aseptisO*

10KAMAR JENASAH

10.1Adakah kebijakan yg mengatur ttg pelayanan Kamar Mayat, yg ditujukan utk meminimalisasi resiko penularan-Kebijakan

-SPO terkait pelayanan

-SPO Sampah infeksius, pengelolaan cairan tubuh

-Kebersihan

-APDIKF

11GIZI

11.1Kebijakan pedoman & SPO penyelenggaraan persiapan makanan

Kebijakan & SPO

Persiapan makanan, pemasakan, penyajian & pengambilan sample makanan secara rutin.

Wastafel dgn air panas utk mencuci alat makan di dapur.

Pengontrolan peralatan utk periksa kuman.

APD

11.2Sanitasi & Pengontrolan engineering Pengelolaan alat makan secara benar: infeksius-noninfeksius.

Tersedia wastafel air panas utk sterilisasi peralatan makan dan dapur debngan 3 bak pencuci yang berbeda.

Ventilasi positif

Tudung biologis

Thermostat pd unit pendingin penyimpanan bhn makanan

Perabotan masak harus memenuhi persyaratan fisisk & bakteriologis (bebas kuman) & tidak dicampur adukkan penggunaannya (Pemisahan telenan utk pemotongan protein hewani)

11.3Penjamah makanan Sesuai dgn Permenkes

RI no 236/Menkes/IV /1997

APD

Sceening petugas

Keterangan :

B = Bukti dokumen

O = Observasi- pengamatan

O* = Observasi dan simulasi/pertanyaan tahapan

Jumlah tempat tidur:

Jumlag dokter

:

Jumlah perawat :

Kamar Operasi

: terpisah Jumlah :

Unit Sterilisasi

: terpusat

Ruangan yang diamati :

Kamar Operasi

ICU-NICU

R. Isolasi

Unit SterilisasiSINGKATAN :1TS: tidak significant: tidak ada cidera

2R: resiko rendah / minor: cidera ringan, misl luka lecet, dpt diatasi dengan P3K

3M: resiko moderat: Cidera sedang, misl luka robek, berkurang fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual (reversible). Tidak berhubungan dg penyakit, setiap kasus yg memperpanjang perawatan

4T: resiko tinggi / mayor: cedera luas / berat, misl cacat lumpuh, kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual

5E: resiko ekstrim / katastropik: kematian yg tidakberhubungan dgn perjalanan penyakitnya