2.Dasar2 Dokumentasi Rm
-
Upload
ifan-manesenulu -
Category
Documents
-
view
236 -
download
0
description
Transcript of 2.Dasar2 Dokumentasi Rm
DASAR-DASAR DOKUMENTASI DALAM REKAM MEDIS
OLEH : DR. WISNANINGSIH SURJOSEPUTRO
PROFESI PEREKAM MEDIS DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI MERUPAKAN
PILAR UTAMA DALAM MANAJEMEN RUMAH SAKIT DAN SARANA PELAYANAN
KESEHATAN
REKAM MEDIS/ MEDICAL RECORD/ REKAM KESEHATAN/ HEALTH RECORD
ADMITTING OFICEPERJANJIAN
PENERIMAAN
INFORMASI
IDENTIFIKASI
DATA SOSIAL
PENYERAHAN
INSTALASI RAWAT
JALAN
INSTALASI RAWAT
INAP
INSTALASI GAWAT
DARURAT
INSTALASI
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
MEDICAL RECORD DEPT.
ASEMBLING
CODING
INDEXING
ANALIZING
REPORTING/
PELAPORAN
FILING/ PENJAJARAN
RETRIEVAL
PATIENT UNIT
REKAM MEDIS :
BERKAS YANG BERISIKAN CATATAN DAN DOKUMEN TENTANG IDENTITAS PASIEN, PEMERIKSAAN,
PENGOBATAN, TINDAKAN & PELAYANAN LAIN YG TELAH DIBERIKAN KEPADA PASIEN
REKAM MEDIS
(PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008)
TULISAN YANG DIBUAT OLEH DR/DRG TENTANG SEGALA TINDAKAN YANG DILAKUKAN KEPADA PASIEN DLM RANGKA PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN
CATATAN DOKTER, DOKTER GIGI, &/TENAGA KESEHATAN TTT , LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG, CATATAN OBSERVASI DAN PENGOBATAN HARIAN DAN SEMUA REKAMAN, BAIK BERUPA FOTO RADIOLOGI, GAMBARAN PENCITRAAN (IMAGING) DAN REKAMAN ELEKTRODIAGNOSTIK
CATATAN:
DOKUMEN :
TENAGA KESEHATAN YANG IKUT MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN SECARA LANGSUNG KEPADA PASIEN SELAIN dr/drg
TENAGA KESEHATAN TERTENTU:
PASIEN :SETIAP ORANG YANG MELAKUKAN KONSULTASI MASALAH KESEHATANNYA UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN BAIK SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG KEPADA dr/drg
LANJUTAN....
a) Dokumentasi perjalanan penyakit & pengobatan Pasienb) Alat komunikasi antara dokter dan profesi lain dalam pelayanan medis dan perawatan pasien.c) Dasar perencanaan pengobatan dan kelanjutan perawatan yang harus diberikan kepada pasiend) Bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien dirawat di rumahsakit (rawat jalan, rawat inap ataupun
rawat darurat)e) Bahan untuk analisis , penelitian beberapa penyakit tertentu dan pengobatannyaf) Bahan informasi dan data yang sangat berguna untuk statistik kesehatan dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
Kegunaan Rekam Medis
g) Bahan dan sarana yang penting dalam pendidikan profesional kesehatanh) Perlindungan hukum baik bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.i) Dasar perhitungan biaya pelayanan medis dan perawatan pasienj) Bahan informasi pihak ketiga baik untuk keperluan asuransi maupun keteranganketerangan penting lainnya (akte kelahiran, sebab kematian dsb)k) Sumber ingatan bagi semua profesional yang terlibat dalam pelayanan kesehatan pasien.
Kegunaan…….
TUJUAN REKAM MEDIS / REKAM KESEHATAN
1. PRIMAIR (UTAMA)YANG PALING BERHUBUNGAN LANGSUNG DENGAN PELAYANAN PASIEN
2. SEKUNDERYANG BERKAITAN DENGAN LINGKUNGAN SEPUTAR PELAYANAN PASIEN, NAMUN TIDAK BERHUBUNGAN LANGSUNG SECARA SPESIFIK
BAGI PASIEN
BAGI PIHAK PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
BAGI MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
BAGI PENUNJANG PELAYANAN PASIEN
BAGI PEMBAYARANDAN PENGGANTIAN BIAYA
EDUKASI
PERATURAN (REGULASI)
RISET
PENGAMBILAN KEBIJAKAN
INDUSTRI
TUJUAN SEKUNDER
TUJUAN PRIMER
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS
Organisasi Rumah Sakit diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006
Tentang Pedoman Organisasi RS di Lingkungan
Departemen Kesehatan
Pengorganisasian........
REKAM MEDIS DIORGANISASI DAN DIKELOLA UNTUK MENDUKUNG PELAYANAN MEDIS YANG EFEKTIF DAN EFISIEN
Keberadaan Unit Rekam Medis tergantung dari SIKON Rumah Sakit terkait ;
DIBAWAH SEKRETARIAT
DIBAWAH BID. PELAYANAN MEDIS
DIBAWAH BID. PENUNJANG MEDIS
INSTALASI TERSENDIRI
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
(PERMENKES NO 755/MENKES/PER/IV/2011)
A. PERANGKAT RUMAH SAKIT UNTUK MENERAPKAN TATA KELOLA KLINIS, AGAR STAF MEDIS DI RS TERJAGA PROFESIONALITASNYA MELALUI :
1. MEKANISME KREDENSIAL
2. PENJAGAAN MUTU PROFESI MEDIS
3. PEMELIHARAAN ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI MEDIS
KOMITE MEDIK
DITETAPKAN OLEH MENKES TGL 11 APRIL 2011DAN DIUNDANGKAN PADA OLEH MENHUKHAM TGL 5 MEI 2011
Penyelenggaraan komite medik...........
B. DIBENTUK DENGAN TUJUAN UNTUK MENYELENGGARAKAN TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK AGAR MUTU PELAYANAN MEDIS DAN KESELAMATAN PASIEN LEBIH TERJAMIN DAN TERLINDUNGI
C. MERUPAKAN ORGANISASI NON STRUKTURAL YANG DIBENTUK DI RUMAH SAKIT OLEH KEPALA / DIREKTUR
D. BUKAN MERUPAKAN WADAH PERWAKILAN DARI STAF MEDIS
SUSUNAN ORGANISASI KOMITE MEDIK SEKURANG – KURANGNYA TERDIRI DARI :
1. KETUA2. SEKRETARIS3. SUBKOMITE
a). Subkomite Kredensialb). Subkomite Mutu profesic). Subkomite Etika dan Disiplin profesi
Penyelenggaraan komite medik...........
KEMANAKAH SUBKOMITE REKAM MEDIS ??????????
BILA KOMITE MEDIK MENANGANI BERBAGAI HAL YANG BERSIFAT PENGELOLAAN
AKAN MERANCUKAN FUNGSI KEPROFESIAN DENGAN FUNGSI PENGELOLAAN RUMAH SAKIT
DALAM PERMENKES INI, DITEGASKAN
KOMITE MEDIS HANYA MENANGANI MASALAH KEPROFESIAN SAJA, DAN BUKAN MENANGANI PENGELOLAAN RUMAH SAKIT YANG SEHARUSNYA DILAKUKAN OLEH DIREKTUR RUMAH SAKIT
DALAM RANGKA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
DIREKTUR DAPAT MEMBENTUK PANITIA / POKJA YANG BERTANGGUNG JAWAB LANGSUNG KEPADA DIREKTUR RUMAH SAKIT
PANITIA ADHOC
1. DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DAN FUNGSINYA, KOMITE MEDIK DAPAT DIBANTU OLEH PANITIA ADHOC, YANG DITETAPKAN OLEH DIREKTUR RUMAH SAKIT ATAS USULAN KETUA KOMITE MEDIK
2. PANITIA ADHOC BERASAL DARI STAF MEDIS YANG TERGOLONG SEBAGAI MITRA BESTARI, YANG DAPAT BERASAL DARI RS LAIN, PERHIMPUNAN / KOLEGIUM dr. SPESIALIS / drg. SPESIALIS, KOLEGIUM dr / drg DAN INSTITUSI PENDIDIKAN dr /drg
a. Keputusan Menkes Nomor 772 / Menkes /SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal RS (Hospital By Laws) Sepanjang Mengenai Pengaturan Staf Medis;
b. Keputusan Menkes Nomor 496 /Menkes/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Audit Medis;
c. Keputusan Menkes Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 Tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis;
Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
RS WAJIB MENYESUAIKAN ORGANISASI KOMITE MEDIK SESUAI DENGAN KETENTUAN DALAM PERATURAN MENKES INI DALAM JANGKA WAKTU PALING LAMA 6 (ENAM) BULAN SEJAK DIUNDANGKANNYA PERMENKES INI
PADA SAAT PERATURAN MENKES INI MULAI BERLAKU :
DASAR-DASAR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Yang Harus dipahami terlebih dahulu agar dapat melaksanakan rekam medis dengan baik dan benar untuk mendapatkan hasil kerja yang optimal yaitu :
1. Penomoran2. Penulisan Nama3. Penyimpanan Berkas4. Pengkodean & Pengindekan5. Statistik Kesehatan
Sistem Penomoran
Pemberian nomor REKAM MEDIS kepada pelanggan Rumah Sakit merupakan kunci dari semua pelayanan secara keseluruhan baik untuk menjalankan pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan kesehatan lain rawat jalan, rawat inap/gawat darurat di Rumah Sakit.
1. Sistem Seri (Serial Numbering System) 2. Sistem unit (Unit Numbering System)3. Sistem Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
Sistem penamaanSuatu sistem untuk memberikan identitas kepada seorang pasien untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain sehingga memudahkan/memperlancar pemberian pelayanan rekam medis
SISTEM PENYIMPANAN BERKASSistem yang digunakan pada penyimpanan berkas rekam medis agar kemudahan kerja penyimpanan dapat diciptakan & penemuan dengan cepat bila dibutuhkan
Sentralisasi Desentralisasi
Sistem Huruf (Alphabetical System) : Sistem Nama Sistem Geografis Sistem Subjek
Sistem Angka (Numerical System) : Sistem angka langsung (Straight Number System) Sistem kelompok angka tengah (Middle Digit System) Sistem kelompok angka belakang (Terminal Digit)
Sistem penyimpanan berkas rekam medis dapat dilihat dari beberapa segi :
1. Tempat Penyimpanan
2. Cara Penyimpanan
Pengkodean
Pemberian penetapan kode-kode dengan menggunakan huruf dan angka
yang mewakili komponen data
Pengindeksan Suatu sistem yang digunakan untuk membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indek-indek / katalog bisa berupa kartu/kompuerisasi
Dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien
Jenis – jenis indeks :1. Indeks Pasien2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi3. Indeks Obat- obatan4. Indeks Dokter5. Indeks Kematian6. DLL
STATISTIK KESEHATAN Adalah ilmu yang mempelajari cara-cara pengumpulan, pengolahan, penyajian & analisa data kesehatan.
Fungsi Statistik Kesehatan : Menentukan kesehatan dengan skala prioritas yang
harus diatasi dengan memilih cara yang efektif Perkiraan tentang sumber-sumber yang ada dilapangan
yang dapat digunakan untuk usaha kesehatan Mengevaluasi hasil-hasil yang telah dicapai Menganalisa kesulitan-kesulitan yang ditemukan & faktor
lain yang dicapai serta merencanakan kembali usaha –usaha yang ada
Mencatat & mendokumentasikan data kesehatan untuk tujuan perbandingan
ANALISA Adalah segenap rangkaian perbuatan, pikiran yang mencegah suatu hal secara mendalam, terutama
mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan/keperluan untuk mengetahui ciri,
hubungan, peranan dalam kebutuhan yang dibuat ( DepKes, 1997)
PELAPORAN RUMAH SAKIT Adalah suatu alat rumah sakit yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat &
akurat yang berhubungan dengan pelayanan pasien dirumah sakit.
PRINSIP – PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
DOKUMENTASI HARUS : ACCURATE CODABLE UNDERSTANDABLE TIMELY ERROR FREE
JIKA TIDAK DILAKSANAKAN MAKA TIDAK DITULIS
SEMUA KEGIATAN PELAYANAN HARUS TERDOKUMENTASI
SEMUA DOKUMEN HARUS DIDOKUMENTASIKAN SESEGERA
MUNGKIN DAN DIBERI TANGGAL SERTA DITANDATANGANI
KETEPATAN WAKTU , DAN BERASPEK LEGAL
PENGGUNAAN SINGKATAN-SINGKATAN YANG SAHHINDARI PENCATATAN YANG BERLEBIHANRM HENDAKNYA TIDAK MEMILIKI “TIME GAPS” (JURANG WAKTU) YANG TIDAK BISA DIJELASKAN : INI PENTING KHUSUSNYA UNTUK KASUS-KASUS EMERGENCY , KARENA PERLU TINDAKAN CEPAT KADANG- KADANG PENDOKUMENTASIAN KURANG MEMPEROLEH WAKTU YANG MEMADAIRM MENCERMINKAN PERNYATAAN YANG JUJUR & TULUS IKLASRM TIDAK BOLEH MENGANDUNG KRITIKAN DAN HINAANPENDOKUMENTASIAN DENGAN KOMPUTER PERLU DIATUR TERLEBIH DULU TENTANG PROSEDUR LEGALISASI YANG DIPERLUKAN BUBUHAN TANDA TANGAN PENULIS.
LANJUTAN.......
DOKUMENTASI ERRORS TULISAN YANG TIDAK TERBACA (ILLEGIBLE) TIDAK TERDAPAT TANGGAL MASUK / KELUAR KESALAHAN PENETAPAN KODE DOKUMENTASI YANG TIDAK SESUAI DENGAN PELAYANAN
YANG DIBERIKAN PEMBETULAN KESALAHAN PENULISAN YANG TDK SESUAI TIDAK TERDAPAT TANDATANGAN PADA LEMBARAN YANG
HARUS DITANDATANGANI TIDAK TERDAPAT TANGGAL PELAYANAN INSTRUKSI DOKTER YANG TIDAK DILAKSANAKAN
MEDICAL RECORDAre important
Good medical record meansgood medical care
Generally, data entries in a hospitalmedical record reflect information about
the hospitalizationGood medical record will save you
Poor medical record will discret youNo medical record will destroy you
Conclusion