BAB IPENDAHULUANFIBROADENOMA MAMMAE (FAM)

Adalah tumor jinak tersering pada payudara dan umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30-an tahun. Berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan diameter 1-10 cm. Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan stroma. ANATOMI PAYUDARA

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media. Kelenjar ini dimiliki oleh pria dan wanita. Namun, pada masa pubertas, payudara wanita lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran, sedangkan pada pria tidak. Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan

lemak dan dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell, 2006).

Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase) kanker payudara (Haryono dkk, 2011).

Setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma. Saluran utama tiap lobus memiliki ampulla yang membesar tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke papilla. Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang disebut areola mamma. Pada areola mamma, terdapat tonjolan-tonjolan halus yang merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya. Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila), cenderung terasa bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan terasa seperti pasir atau kerikil. Sedangkan bagian di bawah puting susu, akan terasa seperti kumpulan biji yang besar. Namun, perabaan ini dapat berbeda pada orang yang berbeda.

Menurut Hoskins et, al (2005) Untuk mempermudah menyatakan letak

suatu kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu :

1. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

2. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)

3. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)

4. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)

5. Regio puting susu (nipple)

Gambar 1.1 Anatomi Payudara,Sumber: Rosai, 2002.Vaskularisasi kelenjar mamae terutama berasal dari cabang arteri aksilaris, ramus perforata intercostalis 14 dari arteri mammaria internadan ramus perforata arteri intercostalis 37. Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni superfisial dan profunda. Vena superfisial terletak disubkutis, mudah tampak, bermuara ke vena mammaria interna atau venasuperfisial leher. Vena profunda berjalan seiring dengan arteri yangsenama, dan secara terpisah bermuara ke vena aksilaris, vena mammaria interna dan vena azigosatau vena hemiazigos.

Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui :

1. Bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjarlimfe fosa aksilaris.

2. Bagian medial masuk ke kelenjar limfe memmariainterna.

3. Saluran limfe subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar.

Kelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostal ke 2 6 dan 34 rami dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan dengan terapi bedah adalah :1. Nervus torakalis lateralis. Kira-kira di tepi medial m.pektoralis minor melintasi anterior vena aksilaris, berjalan ke bawah, masuk kepermukaan dalam m. pektoralismayor.

2. Nervus torakalis medialis. Kirakira 1 cm lateraldari nervus torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris, berjalan ke bawah masuk ke m.pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.

3. Nervus torakalis longus dari pleksus servikalis. Menempel rapat pada dinding toraks berjalan ke bawah, mempersarafi m. seratus anterior.

4. Nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakhialis. Berjalan bersama pembuluh darah subskapularis, mempersarafi m. subskapularis, m.teres mayor.

FISIOLOGIPayudara mengalami tiga macam perubahan yang dipegaruhi oleh hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi oleh ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan beberapa hari sebelumhaid berikutnyaterjadi pembesaran maksimal. Kadangkadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalubesar. Begitu haid mulai,semuanya berkurang.Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh selsel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

PATOFISIOLOGIFibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu proses hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal, perkembangannya dihubungkan dengan suatu proses aberasi perkembangan normal. Penyebab proliferasi duktus tidak diketahui, diperkirakan sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memengaruhi sel epitel. Peningkatan mutlak aktivitas estrogen,diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Kira-kira 10% fibroadenoma akan menghilang secara spontan tiap tahunnya dan kebanyakan perkembangan fibroadenoma berhenti setelah mencapai diameter 23 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadiganas.

Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah mengalami postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi kasar. Sebaliknya, fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama proses kehamilan, pada terapi pergantian hormon, dan pada orangorang yang mengalami penurunan kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa kasus, dapat menyebabkan kegansan. Pada pasien-pasien yang mengalami penurunan kekebalan tubuh, perkembangan fibroadenoma berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr.

Fibroadenoma terbagi atasJuvellineFibroadenoma, yang terjadi pada wanita remaja danMyxoidFibroadenomayang terjadi pada pasien dengan Carney complex. Carney complex merupakan suatu sindrom neoplasma autosomal dominan yang terdiri atas lesi pada kulit dan mukosa, myxomas dan kelainanendokrin.DIAGNOSISDIAGNOSIS KLINIKa. Gambaran KlinikFibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak menunjukkan gejala dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan fisik. Pertumbuhan fibroadenoma relatiflambat dan hanya menunjukkan sedikit perubahan ukuran dan tekstur dalam beberapa bulan.Fibroadenoma memiliki gejala berupa benjolan dengan permukaan yang licin dan merah. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan.

b. Pemeriksaan Fisik.Secara klinik, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan, selama tidak terbentuk jaringan fibroblast disekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-kira 13cm, tetapi ukurannya dapat bertambah sehingga membentuk nodul dan lobus. Fibroadenoma dapatditemukan di seluruh bagian payudara, tetapi lokasi tersering adalah pada quadran lateral atas payudara. Tidakterlihat perubahan kontur payudara. Penarikan kulit dan axillary adenopathy yang signifikan pun tidakditemukan.

Pemeriksaan Histopatologi

Gambaran sitologi sebagai berikut: sediaan apus biasanya penuh sel (hiperseluler), sebagian besar sediaan apus mengandung sejumlah besar sel-sel epitel yang berbentuk lempengan bahkan menutupi seluruh lapangan sediaan dibawah mikroskop. Lempengan sel menunjukkan satu lapisan sel dengan ukuran sel yang bervariasi, tetapi kebanyakan epitel berlapis dengan susunan kohesi sel yang kompak, menonjol seperti jari tangan atau bangunan teratur. Inti telanjang, tidak diketahui pasti asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel duktus lapisan luar atau sel mioepitel apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya kecil, bewarna hitam dan berbentuk spindel dengan atau tanpa bipolar.

Gambar 2.5. Sitologi Fibroadenoma Payudara

Sumber: Lestadi, 1999.PEMERIKSAAN RADIOLOGIKa. MammografiPada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma digambarkan sebagai massa berbentuk bulat atau ovaldengan batas yang halus dan berukuran sekitas 4100 mm. Fibrodenoma biasanya memiliki densitas yang samadengan jaringan kelenjar sekitarnya, tetapi, pada fibroadenoma yang besar, dapat menunjukkan densitasyang lebih tinggi. Kadang-kadang, tumor terdiri atas gambaran kalisifikasi yang kasar, yang diduga sebagai infraksi atau involusi. Gambaran kalsifikasi pada fibroadenoma biasanya di tepi atau di tengah berbentukbulat, oval atau berlobuslobus. Pada wanita postmenopause, komponen fibroglandular dari fibroadenoma akan berkurang dan hanya meninggalkan gambaran kalsifikasi dengan sedikit atau tanpa komponenjaringan ikat.

b.Ultrasonography (USG)Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnyahomogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampaihypoechoic. Gambaran echogenic kapsul yang tipis, merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidakmemiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat padapemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang disebabkan oleh penekanan dari jaringan disekitarnya.

Gambar 12. Gambaran USG Fibroadenoma. Tampakmassa hipoechoic yang rata, batas tegas pada sebagian lobus merupakan khas dari fibroadenoma.DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding dari fibroadenoma, antara lain :1. Cystosarcoma Phyllodes. Tumor ini jauh lebih jarang ditemukan dan diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Tumor ini berdiameter kecil, sekitar 34 cm, tetapi sebagian besar terus tumbuh dan membesar sehingga menyebabkan payudara membesar. Tumor ini terdapat pada semua usia, namun kebanyakan ditemukan pada usia 45 tahun. Gambaran radiologis (mammografi) dari tumor ini berupa massa berbentuk bulat dan berbatas tegas.

2. Kista Payudara. Kista payudara dapat berasal dari adenosis, ketikalamina duktus dan acini mengalami dilatasi dan dibatasi olehjaringan epitel.Gambaran mamografinya berupamassa bulatatau oval yang berbatas tegas. Tepi kista ini dapat berbatasan denganjaringan fibroglandular, baik sebagian maupun seluruhnya.3. Papilloma. Merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma. Papilloma memberikan gejala berupa sekresi cairan serous atau berdarah, adanya tumor subareola kecil dengan diameter beberapa millimeter atau retraksi puting payudara (jarang ditemukan). Biasanya, ukuran lesi papilloma sangat kecil, hanya beberapa milimeter, sehingga pada mamografi, terlihat gambaran sedikit pengembungan atau normaldari duktus retro-areolar.PENATALAKSANAANOperasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untukfibroadenoma. Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untukmemelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi dari lesidi payudara. Terdapat 3 tipe insisiyang biasa digunakan, yaitu:1. Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar.2. Circumareolar Incision3. Curve/Semicircular IncisionTipe insisi yang paling sering digunakan adalah tipe radial. Tipe circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dandeformitas, tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di sekitar batas areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk mengangkat tumor yang besar dan berada di daerah lateralpayudara.

PROGNOSISPrognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita kanker payudara. bagian yang tidakdiangkat harus diperiksa secara teratur.

.

BAB II

LAPORAN KASUS

II.1Identitas Pasien

Nama

: Nn. A

Nomor RM

: 041626

Umur

: 18 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Gading 5/2 Tuntang

Tanggal Masuk : 20 Agustus 2013II. 2Anamnesa

Keluhan utama

Benjolan di payudara sebelah kanan

Keluhan tambahan

(-)Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan terdapat benjolan di payudara sebelah kanan sejak 1 bulan. Benjolan tidak terasa sakit. Benjolan awalnya kecil namun semakin lama semakin membesar.Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah menjalankan operasi sebelumnya, riwayat DM (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat batuk lama (-).Riwayat penyakit keluarga Anggota keluarga yang punya keluhan sama (-), riwayat DM (-),riwayat batuk lama (-).Riwayat alergi

(-)Riwayat trauma

Tidak ada trauma sebelumnya.II.3 Pemeriksaan FisikStatus generalis

Keadaan umum : BaikKesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: TD: 120/80 mmHg

N: 80 x/mnt

R: 20 x/mnt

S: 36,8 OC.

Kepala

Bentuk

: Bentuk bulat, mesosephal, deformitas (-).

Rambut: Warna hitam, lebat dan distribusi rambut merata.Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik.Telinga

: Deformitas (-/-), benjolan (-/-), discharge (-/-), nyeri tekan (-/-), pendengaran normal.Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), perdarahan (-), sekret (-), daya penciuman normal

Mulut: warna mukosa bibir kemerahan, sianosis (-), mukosa kering (-)Jantung Inspeksi Permukaan kulit : massa (-), sikatriks (-), petekie (-), jejas (-)

Ictus cordis tidak tampak Deviasi trakea (-)

Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi 20x/menit Palpasi

Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-), suhu teraba normal. Ictus cordis tidak kuat angkat Nyeri tekan di kedua lapang paru (-) Deviasi trakea (-) Perkusi

Sonor di seluruh lapang paru

Nyeri ketok (-)

Auskultasi S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)Paru

Inspeksi Permukaan kulit : massa (-), sikatriks (-), petekie (-), jejas (-)

Pergerakan simetris, statis dan dinamis, retraksi intercoste (-), ketinggalan gerak (-) Tipe pernapasan abdominotorakal dengan frekuensi 20x/menit Palpasi

Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-), suhu teraba normal. Nyeri tekan di kedua lapang paru (-) Fremitus taktil dextra dan sinistra sama Perkusi

Sonor di seluruh lapang paru

Nyeri ketok (-). Auskultasi

Suara dasar vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen

Inspeksi

Bentuk : normal Permukaan kulit : sikatrik (-), massa (-), darm kountur (-), darm steifung (-) Auskultasi

Bising usus (+)

Palpasi

Turgor : normal Defans muscular (-), nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen Hepar/Lien/Ginjal: tidak teraba Perkusi

Timpani dan pekakEkstremitas

Atas: Akral hangat (+/+), deformitas (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), perfusi refill < 2 detik.Bawah: Akral hangat (+/+), deformitas (-/-), edema (-/-), perfusi refill < 2 detikStatus Lokalis Teraba massa dengan diameter 3 cm. Bulat, berbatas tegas, mobile, nyeri tekan (-), permukaan licin, konsistensi kenyal, warna seperti kulit sekitar .II. 4Diferensial Diagnosis

Tu mamme : Jinak

GanasII.5Pemeriksaan PenunjangPEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUANMETODEKETERANGAN

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Darah Rutin

Hb1412-16g/dLSpectropnometry

Leukosit10,54-10ribuE impedence

Eritrosit4,54,2-5,4jutaE impedence

Ht39,837-43%Integration Volume

Trombosit252200-400RibuE impedence

MCV91,096-108mikro m3E impedence

MCH30,727-34pgE impedence

MCHC35,132-36g/dLE impedence

PDW11,210-16%E impedence

MPV7,47-11mikro m3E impedence

Limfosit1,81,7-3,5E impedence

Monosit0,60,2-0,6E impedence

Granulosit8,1 H25-7E impedence

Limfosit %17,6 L25-35E impedence

Monosit %5,34-6E impedence

Granulosit77,150-80E impedence

Pemeriksaan LaboratoriumPEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUANMETODEKETERANGAN

PCT0,1780,2-0,5%E Impedance

PDW14,110-18%E Impedance

SEROLOGI

HBsAgNon-reaktifNon-reaktifmm/jamChormatography

II.6Diagnosis Kerja Tumor Mammae Dextra susp. Jinak DD FAMII.7Terapi Infus RL 20 tpm Inj Cefotaxime 2x1 gr Inj Ketorolac 3x1

Inj Ranitidin 2x1

Eksisi tumor ( biopsi jaringanLaporan Operasi (Tanggal 20 Agustus 2013 Pukul 12.25 12.50 WIB)

Pasien terlentang di meja OP dengan GA

Disinfeksi daerah yang akan di operasi dengan betadine-alkohol-betadine

Ditutup dengan doek steril

Dilakukan insisi pada daerah tumor

Insisi diperdalam, tumor diekspose

Dibebaskan dengan jaringan sekitar

Tumor diambil

Jahit lapis demi lapis

Tutup dengan kassa

OP selesaiBAB III

ANALISA KASUS

Analisa kasus berdasarkan SOAP

III.1S (Subjektif)

Pasien Nn. A, 18 tahun, mengeluh terdapatnya benjolan berdiameter 3 cm di payudara kanannya kurang lebih sejak 1 bulan yang semakin lama semakin membesar dan tidak terasa nyeri. Umumnya fibroadenoma mammae memang mengenai wanita usia muda. Ukuran dari tumor ini pun umumnya hanya berkisar dari 1-10 cm dan soliter. Biasanya tidak nyeri tekan namun juga tidak sedikit yang terdapat nyeri tekan.III.2O (Objektif)

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien Inspeksi

Massa tunggal dengan ukuran kurang lebih 3 cm, Warna kulit sama dengan sekitar. Palpasi

Mobile Berbatas tegas Permukaan licin Konsistensi kenyalHasil pemeriksaan ini lebih mengarah pada tumor yang bersifat jinak. Dimana salah satu tumor payudara jinak yang sering ditemukan adalah fibroadenoma mammae.

III.3A (Assesment)

Berdasarkan temuan klinis yang ditemukan dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik di tegakkan diagnosa tumor mammae dextra. III.4P (Planning)

a. Pre operatif1. Cek laboratoriumUntuk melihat kemungkinan dilakukannya operasi. Meninjau dari segi kelayakan pasien untuk menjalani operasi dan dari segi keamanan bagi tim operasi seperti mengecek apakah pasien menderita penyakit menular melalui darah.2. Infus RL

Terapi cairan diberikan pada pasien sebagai pengganti nutrisi selama sebelum dilakukan tindakan operatif.3. Injeksi Cefotaxime4. Injeksi Ketorolac

5. Injeksi Ranitidin

b. Tindakan operasi Berupa eksisi jaringan tumor payudara kemudian hasil biopsy segera dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk mengetahui sifat dari tumor tersebut.c. Terapi post operatif

1. Injeksi AnalgetikIndikasinya adalah manajemen jangka pendek nyeri sedang sampai parah setelah prosedur bedah.2. Antibiotik Antibiotik pasca operasi diberikan untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi nosokomial.3. Ranitidin

Kandungannya yaitu ranitidina-HCI setara ranitidina 150 mg/tablet; 300 mg/ kaplet; 25 mg/ml injeksi. Indikasinya adalah untuk tukak lambung, usus 12 jari, refluks esofagitis, hipersekresi patologis seperti sindroma Zollinger-Ellison.Kontraindikasi yaitu pada pasien hipersensitivitas.DAFTAR PUSTAKA1. Jong, W. D & Sjamsuhidayat, R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

2. Pramudianto, A. 2012. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. PT. Buana Ilmu Populer. Jakarta3. Universitas Sumatra Utara. Tersedia dalam: URL: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31141/4/Chapter%20II.pdf4. Kuijper Arno., Mommers Ellen C.M., Van der Wall Elsken., Van Diest PaulJ. Histopathology of Fibroadenoma of The Breast. Available from :http://ajcp.ascpjournals.org/.5. Farrow Joseph H. Fibroadenoma of The Breast. Available from :http://caonline.amcancersoc.org/.6. Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2006. Hal. 13011302.7. Desen Wan. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Balai PenerbitFKUI.Jakarta.2008.Hal. 366369.8. Makes Daniel. Atlas Ultrasonografi Payudara dan Mamografi. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1992. Hal 16PAGE 1