1

BAB I

1.1 Pendahuluan

Penemuan dini kanker paru berdasarkan keluhan saja jarang

terjadi. Keluhan yang ringan biasanya terjadi pada mereka yang telah

memasuki stadium II. Kasus kanker paru di Indonesia terdiagnosis

ketika penyakit telah berada pada stadium lanjut. Penemuan kanker

paru stadium dini akan sangat membantu penderita. Penemuan

diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita

memperoleh kualiti hidup yang lebih baik dalam perjalanan

penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya.

Lebih dari 90 % tumor paru-paru primer merupakan tumor

ganas, dan sekitar 95 % tumor ganas ini termasuk karsinoma

bronkogenik. Kebanyakan tumor ganas primer dari saluran nafas

bawah bersifat epiteliel dan berasal dari mukosa percabangan

bronkus1. Kanker paru mencakup keganasan yang berasal dari paru

sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru)2.

Keganasan di paru dapat berasal dari saluran pernapasan itu sendiri,

baik itu berasal dari sel-sel bronkus atau alveolus ataupun dari sel-sel

yang memproduksi mukus yang mengalami degenerasi maligna, atau

dari jaringan di luar saluran pernapasan.. Kanker paru merupakan

diagnosis kanker tersering di dunia ini, dan merupakan penyebab

kematian terbesar di seluruh dunia.

2

BAB II

KARSINOMA PARU

2.1 Insiden dan Prevalensi

Setiap tahun terdapat lebih dari 1.3 juta kasus kanker paru dan

bronkus baru di seluruh dunia, menyebabkan kira-kira 1.1 juta

kematian tiap tahun3.Di Eropa, diperkirakan terdapat 381.500 kasus

kanker paru baru tahun 2004 dengan angka kematian berkisar

342.000, atau 936 kematian setiap hari4. Kanker paru dilaporkan

sebagai kanker penyebab kematian terbesar di dunia, dan

bertanggung jawab atas 18.7% kematian akibat kanker serta kanker

pembunuh terbanyak di Eropa.

Survei kanker global 2002 di Indonesia, juga menunjukkan,

insiden kanker paru mencapai 28 per 100 ribu populasi, kanker

payudara 26 per 100 ribu populasi, kanker colorectum 23 per 100 ribu

populasi, kanker leher rahim 16 per 100 ribu populasi dan kanker hati

13 per 100 ribu populasi5. Sebagian besar kanker paru mengenai pria

(65 %) dengan life time risk 1 : 13 dan pada perempuan 1 : 20.

2.2 Etiologi

Seperti kanker lainnya penyebab pasti dari kanker paru belum

diketahui, tetapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang

bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama di samping

adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain6.

Terjadinya karsinoma paru berkaitan erat dengan rokok dan

polusi udara. Merokok merupakan faktor risiki utama dari sekitar 90%

kasus kanker paru-paru pada pria dan sekitar 70% pada wanita.

Semakin banyak jumlah rokok yang dihisap, semakin besar resiko

untuk menderita kanker paru-paru.

3

2.3Faktor risiko

1. Merokok

Lebih dari 80% dari kanker paru-paru adalah akibat dari merokok.

Perokok memiliki risiko sepuluh kali lipat lebih besar untuk menderita

kanker paru dibandingkan non perokok. Setiap tahunnya , 3000 orang

dewasa yang merupakan perokok pasif meninggal karena kanker paru7.

Orang yang sudah berhenti merokok memiliki resiko yang lebih rendah

terkena kanker paru dibandingkan dengan perokok aktif, tetapi orang

dengan riwayat perokok mempunyai faktor resiko lebih tinggi dibandingkan

dengan orang yang tidak mempunyai riwayat merokok8.. Hasil statistik dan

observasi klinik menunjukkan adanya hubungan positif antara rokok dan

kanker paru. Bukti statistik menunjukkan bahwa 87 % kanker paru terjadi

pada perokok aktif ataupun yang baru berhenti. Pada sejumlah studi

retrospektif, beberapa hal yang mempengaruhi frekuensi terjadinya

kanker paru diantaranya jumlah konsumsi rokok tiap harinya,

kecenderungan untuk menghisap dan lamanya kebiasan merokok

tersebut6.

Tar yang dihasilkan rokok merupakan bahan karsinogenik, menempel

pada mukosa saluran nafas dan dalam waktu yang lama menimbulkan

perubahan sel epitel : silia epitel menghilang, sel cadangan hiperplasia

dan mengalami metaplasia sel skuamos. Lambat laun sel epitel berubah

dalam bentuk displasia dan kemudian menjadi karsinoma dalam bentuk

berbagai tipe histopatologi6

2. Marijuana

Marijuana mengandung tar dalam jumlah yang lebih banyak daripada

rokok. Karena penggunaan marijuana dilakukan dengan cara menghisap

dalam, maka tar yang dihisap akan semakin banyak dibandingkan dengan

menghisap rokok sehingga tar tersebut akan semakin bertahan lama di

dalam paru-paru9.

4

3. Bahan industri

Beberapa paparan zat industri tertentu meningkatkan risiko

berkembangnya kanker paru. zat-zat terkait dengan kanker paru-paru

diantaraya uranium, arsenic, vinyl chloride, chromates nikel, batu bara

produk, mustard gas, kloromethyl ethers, bensin, dan solar. Radiasi ion

pada pekerja tambang uranium dengan dosis tinggi merupakan

karsinogenik6, 10. Paparan terhadap asbes adalah faktor risiko yang

signifikan untuk suatu jenis kanker paru-paru . Pekerja asbes yang

merokok memiliki resiko 50-100 kali menderita kanker paru-paru.

Asbestos sering menimbulkan mesotelioma

4. Penyakit paru-paru

Beberapa penyakit paru-paru, seperti TBC, meningkatkan

kemungkinan terjadinya kanker paru, terutama di daerah paru yang telah

mengalami fibrosis. Seseorang yang telah mendapatkan pengobatan

kanker paru lebih besar kemungkinan untuk menjadi kanker paru

berulang.

5. Diet

Diet juga dapat menjadi faktor risiko untuk kanker paru-paru. Beberapa

laporan telah menunjukkan bahwa diet rendah dalam buah-buahan dan

sayuran dapat meningkatkan kesempatan mendapatkan kanker 11.

6. Faktor Genetik.

Risiko kanker paru-paru mungkin akan lebih tinggi jika orang orang tua,

saudara kandung , atau anak-anak telah terkena kanker paru-paru. Factor

ini bisa datang dari satu atau banyak hal, seperti kebiasaan merokok

dalam keluarga dimana situasi yang seperti ini dapat menjadikan anggota

keluarga yang tidak merokok menjadi seorang perokok aktif. Pada

beberapa orang ada juga yang mendapatkan warisan gen kanker dari

orangtuanya8.

5

Kanker paru secara klinis dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu :

Karsinoma sel kecil dan karsinoma non sel kecil. onkogenOnkogen yang

terlibat dalam proses terjadinya kanker paru diantaranya c-MYC, K-RAS,

EGFR dan HER-2/neu. Tumor suppressor genes yang paling sering

terinaktivasi meliputi p53, RB, p16INK4a, and multiple loci on chromosome

3p. Mutasi dari p53 merupakan hal yang paling sering terjadi pada baik

karsinoma sel kecil ataupun karsinoma non sel kecil. Pada karsinoma sel

kecil, sering terjadi perubahan pada c-MYC dan RB, sedangkan pada

karsinoma non sel kecil berhubungan dengan mutasi pada RAS dan

p16INK4a.

7. Polusi udara

Polusi udara juga berperan penting dalam meningkatnya insiden

kanker paru saat ini.Polusi udara tidak hanya didapat dari outdoor

melainkan indoor juga sangat berpengaruh. Polusi udara indoor

diantaranya disebabkan oleh radon.12,13

Mekanisme patogenesisnya melalui proses inhalasi dan deposisi pada

bronkus. Pada beberapa negara, polusi udara meningkatkan risiko kanker

paru-paru. Tetapi risiko ini jauh lebih sedikit daripada yang disebabkan

oleh merokok14.

2.4 Patogenesis

Sama halnya dengan kanker pada tempat-tempat lain, karsinoma paru

didasari oleh adanya abnormalitas genetik yang menyebabkan berubahnya

epitel bronkus menjadi jaringan neoplasma. Sebuah sel normal dapat menjadi

sel kanker apabila oleh berbagai sebab yang menyebabkan

ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor supresor dalam

proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen

yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan atau

kurang/hilangnya fungsi gen tumor supresor menyebabkan sel tumbuh dan

berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap

atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada

6

kromosom, misalnya hilangnya heteroginiti kromosom atau LOH juga diduga

sebagai mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari

berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan

dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras.

Sedangkan kelompok gen tumor supresor antara laingen p53, gen rb15.

2.5 Manifestasi Klinis

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala

berarti dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat:

a. Lokal (tumor tumbuh setempat) :

Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

Hemoptisis

Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas

Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

Atelektasis 6.

b. Invasi lokal :

Nyeri dada

Dispnea karena efusi pleura

Invasi ke pericardium terjadi tamponade atau aritmia

Sindrom vena kava superior

Sindrom horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)

Suara serak karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

7

Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf

simpatis servikalis 6.

c. Gejala metastasis :

Pada otak, tulang, hati, adrenal

Limfadenopati servikal dan supraklavikula

d. Sindrom paraneoplastik : terdapat pada 10 % kanker paru, dengan

gejala:

Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam

Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

Hipertrofi osteoartropati

Neurologic: dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

Neuromiopati

Endokrin: sekresi berlebihan hormone paratiroid

Dermatologic: eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

Renal: SIADH (syndrome of inappropriate andiuretic hormone)6.

e. Asimtomatik dengan gejala radiologis

Sering pada perokok dengan PPOK yang terdeteksi secara

radiologis

Kelainan berupa nodul soliter

8

2.6 Deteksi Dini

Deteksi kanker paru biasanya dilakukan dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Diteksi dini dilakukan

pada subyek dengan resiko tinggi3.

Laki-laki , dengan usia lebih dari 40 tahun , perokok

Paparan industri tertentu.

dengan satu atau lebih keluhan : batuk darah, batuk kronik, berat

badan menurun, nyeri dada.

Golongan yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif

dengan gejala-gejala diatas dan riwayat tentang anggota keluarga dengan

penyakit paru bisa dijadikan pertimbangan yang berarti.

National Cancer Institute (NCI) di USA menganjurkan skrining

dilakukan setiap 4 bulan dan terutama ditujukan pada laki-laki >40 tahun,

perokok >1 bungkus per hari dan atau bekerja di lingkungan berpolusi

yang memungkinkan terjadinya kanker paru (pabrik cat, plastik, asbes,

dll)6.

9

Gambar Alur Diagnosis Deteksi Dini Kanker Paru

2.7 Diagnosisa. Keluhan utama:

Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga

purulen) lebih dari 3 minggu

Batuk darah

Sesak napas

Suara serak

Nyeri dada yang persisten

Sulit / sakit menelan

Benjolan di pangkal leher

Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan

dengan rasa nyeri yang hebat.

Tidak jarang yang pertama terlihat adalah keluhan akibat

metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi

10

hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada pula keluhan

yang tidak khas seperti :

Berat badan berkurang

Nafsu makan hilang

Demam hilang timbul

Sindrom paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary

osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropatia.

Keluhan ringan terjadi pada mereka yang masih dalam stage

dini yaitu  stage I dan II. Data di Indonesia maupun laporan negara

maju kebanyakan kasus kanker paru  terdiagnosis ketika penyakit telah

berada pada stage lanjut (stage III dan IV). (IPD)

b. Pemeriksaan penunjang

a) Foto rontgen dada dapat mendeteksi 61 % tumor paru. Pada

kanker paru, pemeriksaan foto rontgen dada ulang diperlukan

juga untuk menilai doubling time-nya. Kebanyakan kanker paru

mempunyai doubling time antara 37 – 465 hari. Bila doubling

time > 18 bulan, berarti tumor benigna. Tanda-tanda tumor

benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid,

dan adanya kalsifikasi yang tegas. Pemeriksaan foto rontgent

dada dengan cara tomografi lebih akurat menunjang

kemungkinan adanya tumor paru, bila dengan cara foto dada

biasa tidak dapat memastikan keberadaan tumor.

11

Pemeriksaan CT scan pada torak lebih sensitif daripada

pemeriksaan foto dada biasa, karena bias mendeteksi kelainan atau

nodul dengan diameter minimal 3 mm, walaupun positif palsu untuk

kelainan sebesar itu mencapai 25 – 60 %. Bila fasilitas ini

memungkinkan, pemeriksaan CT scan dapat digunakan sebagai

pemeriksaan skrining kedua setelah foto dada biasa.

Pola Foto Rontgen Dada Berdasarkan Gambaran Histologi

Squamous cell carcinoma

Small cell

Adeno carcinoma

Large cell

Masa hilar atau perihilar

40 % 78 % 17 % 32 %

Lesi parenkim< 4 cm> 4 cm

9 %19 %

21 %8 %

45 %26 %

18 %41 %

Obstruksi, pneumonitis, kolaps, atau konstriksi daerah peripleural

31 % 32 % 74 % 65 %

Mediastinal enlargement

2 % 13 % 3 % 10 %

12

b) Sitologi sputum menemukan sel kanker pada sputum atau

dahak penderita, hasil positif biasanya ditemukan jika kanker

ada di dalam saluran napas. Kepositfan pemeriksaan ini < 10%

dan sangat bergantung pada tehnik pasien membantukkan

dahak yang akan diperiksa. Dahak yang diperiksa harus dahak

segar pagi hari dan segera dibawa ke laboratorium patologi

anatomi untuk diproses.

c) Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual dari cabang-cabang

tenggorokan dan paru-paru yang dilakukan oleh spesialis

penyakit paru dengan menggunakan ruang lingkup yang

fleksibel. Bronkoskopi menggunakan sikat kecil untuk

mengumpulkan sel-sel dari lapisan jaringan sistem pernafasan,

bilasan dari jaringan pernapasan untuk analisis sel, dan biopsi

(pengangkatan dan pemeriksaan dalam jumlah kecil jaringan).

Jika bronkoskopi masih unrevealing, atau "negatif," jarum biopsi

dapat dilakukan.

d) Biopsi jarum, dengan panduan CT, dapat dilakukan pada area

yang mencurigakan pada paru-paru atau pleura. Aspirasi jarum

halus (FNA) menggunakan jarum, ramping berongga yang

melekat pada jarum suntik. Jarum dimasukkan ke dalam massa

mencurigakan dan itu mendorong maju mundur untuk

13

membebaskan beberapa sel, yang disedot (dibuat) ke dalam

jarum suntik dan yang dioleskan pada slide kaca untuk analisis.

jarum besar, atau biopsi inti, menggunakan besar lubang jarum

untuk mendapatkan sampel jaringan untuk analisis.

e) Bone scan juga dapat dilakukan untuk menyingkirkan

kecurigaan metastasis ke tulang. Metastasis adalah proses

dimana sel-sel kanker melepaskan diri dari perjalanan, tumor

asli, dan tumbuh dalam bagian tubuh lainnya.

Tes pencitraan yang lebih baru, yang disebut CT / PET imaging fusi, menggabungkan teknologi CT scan dengan teknologi PET

(tomografi emisi positif) scan. PET scan melibatkan suntikan gula

berbasis radiofarmaka, yang berjalan melalui tubuh dan mengumpul di

organ dan jaringan. PET scan digunakan untuk mendeteksi sel-sel

kanker dalam tubuh dan CT scan memberikan gambar detail yang

dapat menentukan lokasi dan ukuran kanker. Bila hasil tes ini

"melebur" (dibawa bersama-sama), gambar yang memberikan

informasi diagnostik yang lebih lengkap. CT / PET pencitraan fusi

dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis beberapa bentuk

kanker paru-paru.

Jika tidak ada bukti dari metastasis, pasien mungkin akan

mengalami mediastinoscopy, inspeksi bedah mediastinum (jaringan

dan organ dari tengah dada, seperti jantung, pembuluh besar, dan

tenggorokan). Dalam prosedur ini, sebuah perangkat yang fleksibel

kecil dengan kamera, yang disebut endoskop, dimasukkan ke dada

melalui sayatan di bagian atas sternum, dan rongga dada kemudian

diperiksa.

Kelenjar getah bening mediastinum biasanya dikeluarkan selama

prosedur ini. Jika kelenjar getah bening mediastinal adalah "negatif"

(tidak mengandung sel-sel kanker), pasien mungkin menjadi kandidat

untuk operasi. Namun, jika kelenjar getah bening mediastinum adalah

"positif" (mengandung sel kanker) atau normal besar pada pencitraan

14

(yang menunjukkan keterlibatan tumor), pasien tidak dianggap sebagai

calon bedah.

f) Tes darah dapat dilakukan untuk mencari "penanda kanker

paru-paru"-yaitu, unsur-unsur dalam darah yang berkaitan

dengan adanya kanker paru-paru. Sebagai contoh, kanker paru-

paru dapat diindikasikan oleh kelainan pada berikut ini.

I. PTH (hormon paratiroid) tingkat PTH atau terkait PTH

protein dapat membantu untuk membedakan kanker paru-

paru dari kanker pleura atau penyakit lainnya.

II. CEA (Carcinoma Embryonic Antigen) protein sistem

kekebalan tubuh yang ada dalam adenocarcinoma, termasuk

adenokarsinoma paru-paru. Peningkatan tingkat

preoperative CEA biasanya menunjukkan prognosis yang

buruk. Tingkat CEA lebih besar dari 50 dapat menunjukkan

kanker paru stadium lanjut dan harus mencegah perawatan

oleh reseksi.

III. CYFRA21-1 (cytokeratin fragmen 19) protein kanker paru-

paru.

2.8 Klasifikasi tumor paru

Histopatologi15

Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru – paru (1977) :1. Karsinoma Bronkogenik.

a. Karsinoma epidermoid (skuamosa).

Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus.

Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat

merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya

tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam

bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa

15

centimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah

bening hilus, dinding dada dan mediastinum.

b. Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat).

Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama

bronki. Tumor ini timbul dari sel – sel Kulchitsky, komponen

normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel – sel kecil dengan

inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini

ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan

penyebaran hematogen ke organ – organ distal.

c. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar).

Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus

dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan timbul di bagian

perifer segmen bronkus dan kadang – kadang dapat dikaitkan

dengan jaringan parut local pada paru – paru dan fibrosis

interstisial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh

darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak

menunjukkan gejala – gejala sampai terjadinya metastasis yang

jauh.

d. Karsinoma sel besar.

Merupakan sel – sel ganas yang besar dan

berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan

ukuran inti bermacam – macam. Sel – sel ini cenderung untuk

timbul pada jaringan paru - paru perifer, tumbuh cepat dengan

penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat – tempat yang jauh.

e. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid.

f. Lain – lain.

a) Tumor karsinoid (adenoma bronkus).

b) Tumor kelenjar bronchial.

c) Tumor papilaris dari epitel permukaan.

d) Tumor campuran dan Karsinosarkoma

e) Sarkoma

16

f) Tak terklasifikasi.

g) Mesotelioma.

h) Melanoma.

Klasifikasi berdasarkan TNM16

17

Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International

Staging System for Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM :

Stadium kanker TX N0 M0

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium IA T1 N0 M0

Stadium IB T2 N0 M0

Stadium IIA T1 N1 M0

Stadium IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

Stadium IIIA T1

T2

T3

N2

N2

N1,N2

M0

M0

M0

stage IIIB AnyT

T4

N3

any N

M0

M0

stage IV any T any N M1

18

2.9 Pengobatan Tumor Paru

Tujuan pengobatan tumor6

Kuratif : menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit

dan meningkatkan angka harapan hidup pasien.

Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal : mengurangi

dampak fisik maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun

keluarga.

Suportif : menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti

pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factor

obat anti nyeri dan obat anti infeksi.

Terdapat beda fundamental perangai biologi Non Small Cell Lung

Cancer (NSCLC) dengan Small Cell Lung Cancer (SCLC) sehingga

pengobatannya harus dibedakan :

NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer)

Staging TNM yang didasarkan ukuran (T) kelenjar getah bening yang

terlibat (N) dan ada tidaknya metastase bermanfaat sekali dalam

penentuan tata laksana NSCLC ini. Staging dimulai dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang teliti dengan perhatian khusus pada keadaan

sistemik, kardio pulmonal, neurologi, dan skeletal. Hitung jenis sel darah

tepi dan pemeriksaan kimia darah diperlukan untuk mencari kemungkinan

adanya metastase ke sumsum tulang, hati dan tengkorak.

Pengobatan NSCLC. Terapi bedah adalah pilihan pertama pada

stadium I atau II pada pasien dengan yang adekuat sisa cadangan

parenkim parunya. Reseksi paru biasanya ditoleransi baik bila prediktif

“post reseksi Fevi” yang didapat dari pemeriksaan spirometri peroperatif

dan kuantitatif ventilasi perfusi scanning melebihi 1000 ml. Luasnya

penyebaran intra torak yang ditemui saat operasi menjadi pegangan luas

prosedur operasi yang dilaksanakan. Lobektomi atau pneumonektomi tetap

sebagai standar di mana segmentektomi dan reseksi baji bilobektomi atau

reseksi sleeve jadi pilihan pada situasi tertentu.

19

Survival pasien yang di operasi pada stadium I mendekati 60%, pada

stadium II 26-37 % dari IIa 17-36,3 %. Pada stadium III A mendekati masih

ada kontroversi mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar mediastinum

ipsilateral atau dinding torak terdapat metastasis.

Pasien stadium III b dan IV tidak dioperasi Combined modality therapy

yaitu gabungan radiasi, kemoterapi dengan operasi (dua atau tiga

modalitas) dilaporkan memperpanjang survival dari studi-studi yang masih

berlangsung.

Radioterapi

Pada beberapa kasus yang inoperable, radio terapi dilakukan sebagai

pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi ajuvan/paliatif pada tumor

dengan komplikasi seperti mengurangi efek obstruktif/penekanan terhadap

pembuluh darah/bronkus.

Efek samping yang sering adalah disfagia karena esofagitis post

radiasi, sedangkan pneumonitis post radiasi jarang terjadi (<10%). Radiasi

dengan dosis paruh yang bertujuan kuratif secara teoritis bermanfaat pada

kasus yang inoperabel tapi belum disokong data percobaan klinis yang

sahih. Keberhasilan memperpanjang survival sampai 20% dengan cara

radiasi dosis paruh ini didapat dari kasus-kasus stadium I usia lanjut,

kasus dengan penyakit penyerta sebagai penyulit operasi atau pasien

yang menolak dioperasi.

Pasien dengan metastasis sebatas N1-2 atau saat operasi terlihat

tumor sudah merambat sebatas sayatan operasi maka radiasi post

operasi dianjurkan untuk diberikan. Radiasi preoperasi untuk mengecilkan

20

ukuran tumor agar misalnya pada reseksi lebih komplit pada pancoast

tumor atau stadium III b dilaporkan bermanfaat dari beberapa sentra

kanker. Radiasi paliatif pada kasus sindrom vena cava superior atau

kasus dengan komplikasi dalam rongga dada akibat kanker seperti

hemoptisis, batuk refrakter, atelektasis, mengurangi nyeri akibat

metastasis kranium dan tulang, juga amat berguna.6

Kemoterapi

Prinsip kemoterapi

Sel kanker memiliki sifat perputaran daur sel lebih tinggi

dibandingkan sel normal. Dengan demikian tingkat mitosis dan

proliferasi tinggi. Sitostatika kebanyakan efektif terhadap sel

bermitosis. Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi kegagalan

pencapaian target pengobatan antara lain:

a. Resistensi terhadap sitostatika

b. Penurunan dosis sitostatika di mana penurunan dosis sebesar 20%

akan menurunkan angka harapan sembuh sekitar 50%

c. Penurunan intensitas obat di mana jumlah obat yang diterima selama

kurun waktu tertentu kurang.

Untuk mengatasi hal tersebut di atas, dosis obat harus diberikan

secara optimal dan sesuai jadwal pemberian. Kecuali terjadi hal-hal yang

jika diberikan sitostatika akan lebih membahayakan jiwa.

Penggunaan resimen kemoterapi agresif (dosis tinggi) harus

didampingi dengan rescue sel induk darah yang berasal dari sumsum

tulang atau darah tepi yang akan menggantikan sel induk darah akibat

mieloablatif. Penilaian respons pengobatan kanker dapat dibagi menjadi

lima golongan seperti :

a. Remisi komplit, tidak tampak seluruh tumor terukur atau lesi terdeteksi

selama lebih dari 4 minggu.

b. Remisi parsial, tumor mengecil >50% tumor terukur atau >50% jumlah

lesi terdeteksi menghilang.

21

c. Stable disease pengecilan 50% atau <25% membesar.

d. Progresif tampak beberapa lesi baru atau >25% membesar.

e. Lokoprogresif : tumor membesar di dalam radius tumor (lokal).

Penggunaan kemoterapi pada pasien NSCLC dalam dua dekade

terakhir ini sudah di teliti. Untuk pengobatan kuratif kemoterapi

dikombinasikan secara terintegrasi dengan modalitas pengobatan kanker

lainnya pada pasien dengan penyakit lokoregional lanjut.

Kemoterapi digunakan sebagai terapi baku untuk pasien mulai dari

stadium IIIA dan untuk pengobatan paliatif.

Kemoterapi adjuvan diberikan mulai dari stadium II dengan sasaran

lokoregional tumor dapat direseksi lengkap, cara pemberian diberikan

setelah terapi lokal definitif dengan pembedahan, radioterapi atau

keduanya.

Kemoterapi neoadjuvan diberikan mulai dari stadium II dengan sasaran

lokoregional tumor dapat direseksi lengkap. Terapi definitif dengan

pembedahan, radioterapi, atau keduanya diberikan di antara siklus

pemberian kemoterapi.

Pemilihan obat

Kebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukup baik

pada NSCLC dengan tingkat respons antara 15-33%, walaupun

demikian penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi komplit.

Kombinasi beberapa sitostatik telah banyak diteliti untuk meningkatkan

tingkat respons yang akan berdampak pada harapan hidup.

Terapi Biologi

BCG, levamisole, interferon dan interleukin, penggunaannya dengan

kombinasi modalitas lainnya hasilnya masih kontroversial.

22

Terapi Gen

Akhir-akhir ini dikembangkan penyelarasan gen (Chimeric) dengan

cara transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tulang

alogenik.

SCLC (Small Cell Lung Cancer)

SCLC dibagi menjadi dua yaitu :

1. Limited-stage disease yang diobati dengan tujuan kuratif (kombinasi

kemoterapi dan radiasi) dan angka keberhasilan terapi sebesar 20%

2. Extensive-stage disease yang diobati dengan kemoterapi dan angka

respons terapi inisial sebesar 60-70% dan angka respons terapi

komplit sebesar 20-30%. Angka median-survival time untuk limited-

stage disease adalah 18 bulan dan untuk extensive-stage disease

adalah 9 bulan.

2.10 Pencegahan

Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok sejak usia

muda. Berhenti merokok dapat mengurangi resiko terkena kanker

paru. Penelitian dari kelompok perokok yang berusaha berhenti

merokok, hanya 30% yang berhasil.

2.11 Prognosis

Small Cell Lung Cancer (SCLC)

Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini

kemungkinan hidup rata-rata yang tadinya < 3 bulan meningkat

menjadi 1 tahun.

Pada kelompok Limited Disease kemungkinan hidup rata-rata naik

menjadi 1-2 tahun, sedangkan 20% daripadanya tetap hidup dalam 2

tahun.

30% meninggal karena komplikasi lokal dari tumor

70% meninggal karena karsinomatosis

50% bermetastasis ke otak (autopsi)

Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

23

Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan

stadium dari penyakit

Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa

tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan

bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah 30%.

Survival setelah tindakan bedah, 70% pada occult carcinoma ;35-

40% pada stadium I ; 10-15% pada stadium II dan kurang dari 10%

pada stadium III

75% karsinoma skuamosa meninggal akibat komplikasi torakal, 25%

karena ekstra torakal, 2% di antaranya meninggal karena gangguan

sistem saraf sentral.

40% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar meninggal akibat

komplikasi torakal, 55% karena ekstra torakal.

15% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar bermetastasis ke otak

dan 8-9% meninggal karena kelainan sistem saraf sentral.

Kemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari

6 bulan sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini sangat tergantung

pada : performance status (skala Karnofsky), luasnya penyakit,

adanya penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.

Performance Status Berdasarkan Skala Who Dan Skala Karnofsky

Performance Status Skala

WHO

Skala

Karnofsky

Aktivitas normal 0 90-100

Keluhan (+), berjalan dan merawat diri sendiri 1 70-80

Aktivitas dalam waktu > 50%, kadang perlu bantuan 2 50-60

Aktivitas dalam waktu 50%, perlu bantuan 3 30-40

Di tempat tidur, perlu waktu 4 10-20

BAB III

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Wilson, Loraine M. Tumor Ganas Paru-Paru dalam Patofisiologi

Konsep KliniS Proses-Proses Penyakit. Ed.4 Jakarta : EGC, 1995

2. Jusuf, Anwar dkk. Perhimpunan dokter paru indonesia dan

perhimpunan onkologi indonesia. Kanker paru: jenis karsinoma

bukan sel kecil. Pedoman nasional untuk diagnosis dan

penatalaksanaan di Indonesia. 2005

3. Ferlay J, Bray F, Pisani P and Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer

Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase

No. 5, Version 2.0, Lyon: IARC Press, 2004.

4. Amin Zulkifli, Bahar Asril, Tumor paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 2001.Boyle P

and Ferlay J, Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Annal

Oncol (2005):16;481

5. Anonim, 2006, Kanker Pembunuh Nomor Satu, Info Aktual, Koran

media Indonesia, No.9204/Tahun XXXVI

6. Amin, Zulkifli. Kanker Paru. Dalam: Sudoyo, Aru W dkk. Buku ajar

ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Departemen ilmu

penyakit dalam FKUI. 2006. Hal. 1005-11

7. Respiratory Health Effects of Passive Smoking. Lung Cancer and

Other Disorders,   Washington DC, US Environmental Protection

Agency, 1992

8. Brownson RC, Alavanja MCR, Caporaso N, Berger E, Change JC.

Family history of cancer and risk of lung cancer in lifetime non-

smokers and long-term ex-smokers. International Journal of

Epidemiology 1997;26:256–263

9. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC

Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans and

their Supplements: A complete list. Tobacco Smoking and Tobacco

Smoke Volume 83 (2002).

10. Van Cleemput J, De Raeve H, Verschakelen JA, Rombouts

J, Lacquet LM, Nemery B:  Surface of localized pleural plaques

quantitated by computed tomography scanning: no relation with

25

cumulative asbestos exposure and no effect on lung function.   Am J

Respir Crit Care Med  2001; 163:705-710

11. Institute of Medicine (IOM), Food and Nutrition Board,

Subcommittees on Upper Reference Levels of Nutrients and

Interpretation and Uses of Dietary Reference Intakes, and the

Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference

Intakes. A Report of the Panel on Dietary Antioxidants and Related

Compounds: Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E,

Selenium and Carotenoids (2000).

12. Samet JM:  Indoor radon and lung cancer: estimating the risks.  

West J Med  1992; 156:25-29.

13. Pershagen G, Akerblom G, Axelson O, Clavensjo B, Damber L, Desai

G, Enflo A, Lagarde F, Mellander H, Svartengren M, et al: 

Residential radon exposure and lung cancer in Sweden.   N Engl J

Med  1994; 330:159-164.

14. National Research Council (NRC), Committee on Passive Smoking.

Environmental Tobacco Smoke: Measuring Exposures and

Assessing Health Effects (1986)

15. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, Barker J, Detterbeck F: The

noninvasive staging of non–small cell lung cancer. The guidelines.

Chest.. 123: 2003; 147S-156S

16. Mountain CF. Revisions in the international staging system for lung

cancer. Chest, 111:1710-7, 1997