KELENGKAPAN DATA UNTUK PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

Nama Peserta : Nomor Ujian :

NO. NAMA BERKAS ADA ( √ )

TIDAK ( × )

1. Pas foto hitam putih ukuran 3 X 4 sebanyak 6 (enam) lembar, dibelakang pas foto diberi nama dan nomor ujian peserta.

2.

Surat lamaran permohonan untuk menjadi CPNS ditujukan kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah yang ditulis tangan dengan tinta hitam, dan ditandatangani yang bersangkutan di atas materai Rp 6000,-

3. Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan dengan tinta hitam memakai huruf kapital, dan ditandatangani serta telah ditempeli Pas Foto ukuran 3 x 4 cm.

4. Surat Pernyataan dan ditandatangani yang bersangkutan di atas materai Rp 6000,-

5. Surat Pernyataan Khusus dan ditandatangani yang bersangkutan di atas materai Rp 6000,-

6. Legalisir (stempel basah) Ijazah sesuai pendidikan terakhir yang digunakan untuk melamar, dan sesuai formasi jabatan pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.

7. Legalisir (stempel basah) transkrip nilai sesuai pendidikan terakhir yang digunakan untuk melamar, pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.

8.

Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib (POLRES atau yang lebih tinggi) yang masih berlaku sampai dengan tanggal 30 Maret 2015.

9. Asli Surat keterangan sehat jasmani dari dokter pada rumah sakit pemerintah yang masih berlaku sampai dengan tanggal 30 Maret 2015.

10.

Asli surat keterangan dan lampiran hasil pemeriksaan laboratorium yang membuktikan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Badan Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP)/Kepolisian RI (POLRI)/dokter pada rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sampai dengan tanggal 30 Maret 2015.

11. Berkas rangkap 2 (Legalisir asli/stempel basah dan fotocopy)

Jakarta, Februari 2015

PETUGAS,

……………………………………….. (Paraf dan Nama Jelas)