SISTEM KATEGORI PASIEN JIWA

Identitas Pengamat Identitas PasienNama : ………………………... Nama : ………………………...Umur : ………………………... No.RMK : ………………………...Jenis kelamin : ………………………... Dx Medis : ………………………...Pendidikan : ………………………... Bangsal : ………………………...

Screening awal: apakah Pasien mempunyai keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari Pasien (Ya/Tidak). (Jika jawaban Ya, berarti Pasien langsung masuk kategori IV/krisis)

Variabel Skor Skor Skor SkorMenciderai diri/orang

lain Tidak ada (0) Risiko kecil (16) Risiko besar (34) Aktual (50)

KomunikasiAda respon + sesuai, lancar

(0)

Ada respon + sesuai, tidak lancar (14)

Ada respon, tidak sesuai (26)

Tidak ada respon/pasien tidak mampu menjawab/

tidak sadar (40)

Interaksi sosial

Bersedia melakukan interaksi/

terlibat dengan kelompok besar

(0)

Bersedia melakukan

interaksi dengan lebih satu orang

(5)

Bersedia melakukan

interaksi dengan hanya satu orang

(10)

Tidak bersedia melakukan interaksi/

mematung/ diam/ menyindir tanpa

aktivitas/ aktivitas tidak bertujuan (15)

ADL

Makan Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3)

Dengan bantuan (7) Menolak (10)

Mandi Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3)

Dengan bantuan (7) Menolak (10)

Berpakaian Mandiri (0) Mandiri perlu

pengawasan (3)Dengan bantuan

(7) Menolak (10)

Tidur Tenang (0)Bisa tidur tapi kadang perlu intervensi (3)

Tidak bisa tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi (7)

Gangguan tidur kronis (10)

Pengobatan oral/ injeksi

Aktif berpartisipasi

(0)

Partisipasi dengan intervensi satu-

satu (3)

Bersedia dengan intervensi lebih dari satu tenaga kesehatan (7)

Menolak (10)

Aktivitas terjadwal

Makan Mengikuti/ Mandiri (0)

Mengikuti dengan pengawasan minimal (3)

Aktivitas terjadwal dengan

bantuan (7)

Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadwal (10)

Mandi Mengikuti/ Mandiri (0)

Mengikuti dengan pengawasan minimal (3)

Aktivitas terjadwal dengan

bantuan (7)

Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadwal (10)

Berpakaian

Mengikuti/ Mandiri (0)

Mengikuti dengan pengawasan minimal (3)

Aktivitas terjadwal dengan

bantuan (7)

Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadwal (10)

Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien:a Kategori I : skor 0-30 : Healt Promotionb Kategori II : skor 31-59 : Maintenancec Kategori III : skor 60-119 : Akutd Kategori IV : skor 120-200 : Krisis