I. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis (keluarga pasien) dilakukan pada penderita tanggal 24 Januari 2015.A. Identitas Penderita

Nama: Ny. DUmur: 42 tahun

Jeniskelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Jl. Simora 01/- Trikora Kaimana Irian Jaya BaratNo. RM: 01287524Tanggal masuk:23 Januari 2015Tanggal diperiksa:24 Januari 2015B. Keluhan UtamaSesak napas C. Riwayat Penyakit SekarangSejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan terus menerus sepanjang hari, semakin memberat sehingga pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya. Sesak tidak berkurang dengan istirahat dan lebih nyaman pada posisi setengah duduk. Sesak nafas bertambah bila dalam posisi telentang atau aktifitas.Keluhan sesak tidak disertai dengan dada berdebar-debar, pasien menyangkal merasa nyeri dada maupun nyeri yang menjalar sampai ke leher dan lengan.Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, debu ataupun emosi, juga tidak ada bunyi mengi. Sesak nafas tidak berkurang bila pasien berganti posisi miring ke kanan maupun ke kiri. Pasien biasanya tidur dengan 3 bantal, kadang terbangun tiba-tiba pada malam hari karena sesak nafas. Pasien tidak mengeluh batuk, tidak ada demam, tidak mengeluh keluar keringat pada malam hari dan tidak ada penurunan berat badan. Keluhan sesak sudah sering dirasakan pasien sejak 6 bulan SMRS namun tidak seberat yang dikeluhkan sekarang.Pasien juga mengeluhkan perasaan tidak enak saat buang air kecil sejak 1 minggu SMRS. Saat BAK terasa nyeri, anyang-anyang, tidak lampias dan volume lebih sedikit dari biasanya. Frekuensi BAK 1-2x/hari, setiap kali BAK sampai gelas belimbing, warna kuning jernih,tidak ada batu ataupun pasir. Keluhan BAK warna merah disangkal. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan atas, tidak menjalar, nyeri dirasakan hilang timbul sejak 2 minggu SMRS. nyeri bertambah jika makan berlemak dan makan goreng-gorengan.Pasien juga mengeluh bengkak di kedua tungkai sejak 1 bulan SMRS. Bengkak bertambah pada sore hari dan berkurang pada pagi hari. Bengkak di kedua tungkai tidak nyeri, panas, juga tidak teraba hangat, warnanya masih sama seperti warna kulit. Selain itu pasien juga mengeluh kedua kelopak mata bengkak. Pasien mengeluh lemas yang dirasakan bila pasien beraktivitas, kadang terasa nggliyer pada perubahan posisi, tidak pernah mimisan, gusi berdarah, muntah seperti ampas kopi ataupun BAB hitam seperti petis. Kadang kepala terasa pusing dan leher terasa kaku. Pasien juga merasa pandangan mata kabur seperti ada rambut yang berjalan-jalan dan kedua kaki dan tangan terasa kesemutan. Pasien juga mengeluh mual-mual, namun tidak muntah.,

Pasien mempunyai riwayat sakit gula sejak sepuluh tahun yang lalu. Awalnya penderita merasakan sering kencing, sering makan, sering haus, gatal-gatal di selangkangan (-), gigi mudah rontok (-), mudah goyah (-), penurunan berat badan dengan nafsu makan yang meningkat (+). Kemudian periksa di Puskesmas dekat rumahnya dan dinyatakan sakit kencing manis dan diberi obat Glibenklamid dan Metformin, namun obat tersebut tidak rutin diminum dan penderita tidak rutin kontrol. Pasien juga mempunyai hipertensi sejak lima tahun yang lalu. Pasien mengeluh jika dada sering berdebar-debar dan saat diperiksa di Puskesmas pasien mengaku tekanan darahnya sering tinggi dan pasien diberikan obat hct dan captopril, tetapi kemudian pasien tidak kontrol rutin dikarenakan pasien hanya minum obat ketika pasien merasa berdebar-debar dan pusing. Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit alergi, asma maupun jantung. Pasien juga menyangkal pernah sakit kuning.D. Riwayat Penyakit Dahulu :Tabel 1. Riwayat Penyakit DahuluTahunPenyakitTempat PerawatanPengobatan

2009 2010Demam tifoidDiare akutPuskesmasRumah SakitSembuh

Sembuh

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Anak

= laki-laki

= pasien diabetes melitus

= perempuan

X= meninggal

Gambar 1 . Diagram pohon keluargaE. Riwayat PribadiRiwayat Alergi:Debu (-), dingin (-), Makanan (-)

Riwayat Imunisasi:Lengkap

Riwayat Kebiasaan

:Riwayat olahraga: jarang berolahraga

Riwayat merokok (-)

Riwayat minum obat-obatan,obat bebas (-)Riwayat narkoba (-)

F. Riwayat Gizi

Selama sakit penderita makan teratur, nafsu makan tetap. Penderita makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk : tahu, tempe, kadang-kadang makan daging.G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pendidikan lulusan SMA dan tidak bekerja. Pasien tinggal bersama suami dan anak perempuannya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS

Kesan : Sosial ekonomi cukupII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Januari 2014Keadaan Umum

Tampak sesak, composmentis, gizi kesan lebihTanda Vital

Tekanan darah:160/ 100 mmHg

Nadi: 104 x/menit, irama reguler, isi, tegangan cukupRespirasi: 30 x/menit, tipe thoracoabdominal, kussmaulSuhu:36,8C per axilerVAS : 4, perut kanan atasStatus Gizi

BB = 70 kg

L. pinggang : 118 cm

TB = 160 cm

L. panggul : 114 cm

BMI = 27,34 ( Pasien termasuk obesitasKulitTampak pucat, Ikterik (-), petechiae (-), turgor cukup, kulit kering (-), kulit hiperemis (-), ekskoriasi (-), likenifikasi (-), bekas garukan (-), bersisik (-), bekas koreng (-).KepalaBentuk normocephal (+), rambut hitam, uban (-),rambut mudah dicabut (-), luka (-).

WajahSimetris, ruam muka (-), wajah sembab (-).Matakonjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (+/+), strabismus (-/-), visus OS 1/60, OD 1/60.

Telingasekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), fungsi pendengaran normal (+/+).

HidungDeviasi septum nasi (-/-), epistaksis (-/-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-), fungsi penghidu baik (+/+), foetor ex nasal (-/-)MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), fungsi pengecap dalam batas normal.LeherJVP (R+4) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-).ThoraksBentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider naevy (-), venektasi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-), rambut ketiak rontok (-)a) Jantung

Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 3 cm lateral LMCS,

Tidak kuat angkat, thrill (-)Perkusi : Batas jantung

kiri atas: SIC II linea para sternalis sinistra

kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

kiri bawah: SIC VI linea 3 cm lateral linea midclavicularis sinistra

kanan bawah: SIC IV linea sternalis dextra

( Konfigurasi jantung kesan melebar caudolateral.Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler,intensitas normal, bising (-), gallop (-)b) Pulmo Depan

Inspeksi :

Statis:simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, iga mendatar (-).

Dinamis:simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-), pergerakan paru simetris

Palpasi :

Statis:simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis: pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal

Fremitus: fremitus raba Kanan=KiriPerkusi :

Kanan :Sonor seluruh lapang paruKiri: Sonor, redup sesuai batas jantung.

Auskultasi :

Kanan :Suara dasar vesikuler (+),wheezing (-),ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) basal paru, krepitasi (-), pleural friction rub (-).Kiri :Suara dasar vesikuler (+),wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) basal paru, krepitasi (-), pleural friction rub (-).BelakangInspeksi :

Statis:simetris.

Dinamis :pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri, sela iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal kanan dan kiri (-)Palpasi :

Statis: Dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal kanan dan kiri (-).

Dinamis: Pergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus raba kanan sama dengan kiri.

Perkusi :

Kanan :Sonor seluruh lapang paru. Batas paru diafragma di SIC IX, peranjakan diafragma 3 cm.

Kiri :Sonor seluruh lapang paru. Batas paru diafragma di SIC X, peranjakan diafragma 3 cm.Auskultasi :

Kanan:Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+), krepitasi (-), pleural friction rub (-).

Kiri:Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+), krepitasi (-), pleural friction rub (-).AbdomenInspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venektasi(-), caput medussae (-)Auskultasi: bising usus (+) normal.

Perkusi: timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+), liver span = 14 cm, area traube timpani, nyeri ketok kostovertebra (-/-).Palpasi:Supel, nyeri tekan (+) hipokondrium kanan, Murphy sign (+), masa (-), kandung kemih penuh (-), hepar teraba 6cm BACD, 4cm BPX tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan (-) dan lien sulit dievaluasi, nyeri tekan (-).Ekstremitas

EkstremitasLuka

oedempucat

sianosis

akral dingin

jari tabuh

Eritema palmaris:Superior inferior-/- -/-

-/- +/+-/- -/-

-/- -/-

-/- -/-

-/- -/-

-/ - -/-

Neurologis

Gerakan Kekuatan

Tonus

RF (Bisep,Tricep

Patella, Achilles)+/+ +/+5/5 5/5

N/N N/N

N/N N/N

-/- -/-

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGTabel 2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Januari 2015Pemeriksaan23/01RujukanSatuan

Hemoglobin7.812-15.6g/dl

Hematokrit2733-45%

Leukosit124.5-11103 /ul

Trombosit202150-450103/ ul

Eritrosit3.154.2-5.4106 /ul

Gol DarahO

GDS219