BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan anxietas adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya

yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu atau takut. Gngguan anxietas mencakup

gangguan anxietas fobik, gangguan panik, gangguan anxietas menyeluruh, gangguan

campuran anxietas dan depresi serta gangguan obsesi kompulsif. 1

Pembagian gangguan anxietas dapat dilihat dari table berikut:

Gambar 1: Pembagian Gangguan Anxietas 1

Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai

oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi serangannya

bervariasi mulai dari beberapa kali serangan dalam setahun hingga beberapa serangan

dalam sehari. Serangan panik dapat pula terjadi pada jenis gangguan cemas yang lain,

namun hanya pada gangguan panik, serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor

presipitasi yang jelas. 2,3

1

Anxietas EpisodikGangguan Anxietas Kontinyu

Gangguan Anxietas Menyeluruh

Pola campuranAgorafobia dengan panik

Pada sembarang situasiGangguan Panik

AgorafobiaFobia SosialFobia Spesifik

Pada situasi tertentu

Gangguan Fobik

Gangguan Anxietas

Serangan panik dapat terjadi secara spontan ataupun sebagai respon terhadap situasi

tertentu. Variasi serangan sangat berfariasi, ada yang sering (setiap minggu), tetapi

berlangsung berbulan-bulan. Ada juga yang mengalami serangkaian serangan tetapi

diikuti periode tenang selama berminggu-minggu. 1

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Istilah “panik” berasal dari kata Pan, dewa Yunani yang setengah hantu,

tinggal di pegunungan dan hutan, dan perilakunya sangat sulit diduga. Tahun 1895

deskripsi gangguan panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam

kasus agorafobia. Serangan panik merupakan ketakutan akan timbulnya serangan

serta diyakini akan segera terjadi. Individu yang mengalami serangan panik berusaha

untuk melarikan diri dari keadaan yang tidak pernah diprediksi. 4

Gangguan panik adalah ditandai dengan terjadinya serangan panik yang

spontan dan tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan atau

ketakutan yang kuat dan relatif singkat, yang disertai oleh gejala somatik tertentu

seperti palpitasi dan takipnea. Gangguan panik disebabkan oleh respon terhadap

bahaya yang mengancam berasal dari dalam dirinya sendiri yang merupakan

dorongan yang tidak terkontrol. 5

Gangguan panik menurut Kolb dan Brodie merupakan kelainan medis berupa

serangan panik berulang dan tidak disebabkan oleh penggunaan zat atau obat atau

bahkan gangguan jiwa lain dengan puncaknya adalah perasaan takut, perasaan tidak

nyaman dan khawatir berlebihan. 4

Menurut DSM-IV, gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-

kurangnya terdapat 3 serangan panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi

berat atau dalam situasi yang mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat

rekuren (kambuh) dan akan mengakibatkan terjadinya serangan panik yang tidak

diduga-duga dan mencapai puncaknya kurang dari 10 menit. 4,5

Terdapat 3 model fenomenologi gangguan panik yaitu :

3

a. Serangan panik akut

Ditandai oleh timbulnya peningkatan aktifitas sistem saraf otonom secara

mendadak dan spontan disertai perasaan ketakutan. Serangan ini berakhir 10-30 menit

dan dapat kembali normal. 4

b. Antisipasi kecemasan

Ditandai dengan perasaan takut bahwa serangan akan timbul kembali.

Keadaan ini jarang kembali normal karena sesudah serangan biasanya penderita sudah

dalam kondisi kronis dan selalu mengantisipasi terhadap onset serangan. 4

c.Menghindari fobia

Adalah kondisi panik yang berkembang menjadi perilaku menghindar atau

fobia. Penderita menjadi ketakutan akan timbulnya serangan panik sehingga penderita

menghindari situasi tersebut. 4

2.2 Epidemiologi

Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk

gangguan panik adalah 1,5-5 % dan untuk serangan panik adalah 3 – 5.6 %. Sebagai

contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih

secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8 %

untuk gangguan panik, 5,6 % untuk serangan panik, dan 2,2 % untuk serangan panik

dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap.5,6

Jenis Kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki,

walaupun kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan

dalam distribusi yang tidak sama tersebut. Perbedaan antara kelompok Hispanik, kulit

putih non-Hispanik, dan kulit hitam adalah sangat kecil. Faktor sosial satu-satunya

yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat

perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang

pada dewasa muda - usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, tetapi baik

gangguan panik maupun agorafobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai

contohnya. gangguan panik telah dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja. dan

kemungkinan kurang diagnosis pada mereka. 5,6

2.3 Etiologi dan patogeesis

4

Faktor Biologis

Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panik telah menghasilkan

berbagai temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panik dapat

disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak.

penelitian tersebut dan penelitian lainnya telah menghasilkan hipotesis yang

melibatkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat di dalam patofisiologi gangguan

panik. Sistem saraf otonomik pada beberapa pasien gangguan panik telah dilaporkan

menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli

yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Sistem

neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-

aminobutyric acid (GABA). 4,5,6

Faktor Genetika

Bahwa gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas. Angka

prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik.

Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik

sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan

panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan

gangguan psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot. 4,5,6

Faktor Psikososial

Baik teori kognitif perilaku dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk

menjelaskan patogenesis gangguan panik dan agoraphobia. Teori kognitif perilaku

menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku

modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik. 4,5,6

Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan

yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang

sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan

ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik. 4,5,6

Peneliti menyatakan bahwa penyebab serangan panik kemungkinan

melibatkan arti bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis

5

serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh

reaksi psikologis. 4,5,6

2.4 Gambaran Klinis

Serangan panik pertama seringkali spontan, tanpa tanda akan terjadi serangan

panik, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan,

kelelahan fisik, aktivitas seksual atau trauma emosional. Serangan sering dimulai

dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental

utama adalah ketakutan yang kuat, suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat.

Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin

merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda

fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak nafas dan berkeringat. Pasien seringkali

mencoba untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit

dan jarang lebih lama dari 1 jam. 5

Gejala penyerta

Gejala depresi seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, pada

beberapa pasien suatu gangguan depresi ditemukan bersama-sama dengan gangguan

panik.  Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang

dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan

mental. 5

Disamping agorapobia, fobia lain dan gangguan obsesi kompulsif dapat terjadi

bersama dengan gangguan panik. Akibat psikologis dari gangguan panik dan

agorafobia selain pertengkaran perkawinan, dapat berupa waktu terbuang ditempat

kerja, kesulitan finansian yang berhbungan dengan hilangnya pekerjaan dan

penyalahgunaan alkohol dan zat lain. 5

2.5 Diagnosis

6

Menurut DSM-IV, kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan

adanya serangan panik yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1

bulan terhadap: (1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau (3) terjadi

perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan. Selain itu untuk

mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala

berikut ini:

Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan

Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila

Takut mati

Leher serasa dicekik

Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat

Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada

Merasa sesak, bernapas pendek

Mual atau distress abdominal

Gemetaran

Berkeringat

Rasa panas dikulit, menggigil

Mati rasa, kesemutan

Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri) 4,5

Selama serangan panik pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan

merasa ajalnya hampir menjelang akibat perasaan terkecekik dan berdebar-debar.

Gejala lain yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa

dingin, timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu, dan merenung.2,3

Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama

bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. 7

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan

anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan :

1. Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.

2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga

sebelumnya (unpredictable situation)

3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode

diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat

7

terjadi juga “anxietas antipsikotik” yaitu anxietas yang terjadi setelah

membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. 7

2.6 Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah

gangguan medis dan juga gangguan mental. 5

Diagnosis banding organik untuk gangguan panik dapat dilihat pada tabel dibawah:

Etiologi Contoh

Penyakit kardiovaskuler Anemia, angina, gagal jantung kongesif,

keadaan adrenergik beta hiperaktif, hiertensi,

prolapsus katup mitral, infark miokardium,

takikardi atrium paradoksal.

Penyakit pulmonal Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru

Penakit neuroloigs Penyakit serebrovaskuler, epilepsy, penyakit

Huntington, infeksi, penyakit eniere, mifran,

sklerosis multiple, serangan iskemik transien,

tumor, penyakit Wilson.

Penyakit endokrin Penyakit Addison, sindrom karsinoid, sindrom

chusing, diabetes, hipertiroidisme,

hipoglikemia, hipopaatiroidismer, ganguan

menopause, feokromasitoma, sindrom

prementruasi

Intoksikasi obat Amfetamin, amyl ntrite, antikolinergik, kokain

Halusinogen Marijuana, nikotin, theophyline.

Putus obat Alcohol, antihipertensi, opiate dan opioid,

sedative-ipnotik,

Kondisi lain Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit,

keracunan logam berat, infeksi sistemik, Lupus,

eritemtous sistemik, arteritis temporalis,

uremia.

8

Tabel 1 : diagnosis banding organik untuk gangguan panik 5

Diagnosis banding psikiatrik untuk gangguan panik adalah pura-pura, gangguan

buatan, hiponkondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia social dan spesifik, gangguan stress

pascatraumatik, gangguan depresif, dan skizofrenia.

2.7 Komplikasi

Masalah sosial

Isolasi

Agoraphobia

Masalah dalam bekerja

depresi

pencandu alcohol

Penyalahgunaan narkotika. 8

2.8 Terapi

2.8.1 Psikoterapi

Cognitive-behavioral therapy (CBT)

CBT, dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk

gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien. CBT memiliki

efikasi yang lebih tinggi dalam mengatasi gangguan panik dan biayanya lebih murah.

Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah jika dibandingkan dengan

9

terapi farmakologi. Meskipun begitu, hasil yang lebih superior dapat dihasilkan dari

kombinasi CBT dan famakoterapi.10,11,12,13,14

Beberapa Metode CBT

Terdapat beberapa metode CBT, beberapa diantaranya yakni metode

restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative.Inti dari

terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis

dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan,

seperti pada gangguan panik. 10,11,12,13,14

Terapi restrukturisasi,melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi

pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran – pikiran negatif yang dapat

mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik

dengan pemikiran-pemikiran positif.1,3,5

Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien

mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocania ketika serangan panik terjadi.

Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan

dokter.10,12,14

Namun salah satu metode CBT seperti interoceptive therapy yang terbukti

berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di suatu lingkungan

yang terkontrol. Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan paparan yang dapat

menstimulus serangan panik pasien dengan cara meningkatkannya sedikit demi sedikit

hingga pasien mengalami desensitasi terhadap stimulus tersebut. Adapun beberapa

teknik yang dapat dilakukan untuk mendesensitasi gangguan panik antara lain:

Hiperventilasi disengaja – ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi,

dan pandangan menjadi kabur

Melakukan putaran pada kursi ergonomis – ini dapat mengakibatkan rasa

pusing dan disorientasi

Bernapas melalui pipet – ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi

saluran napas

Menahan napas - ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman

menjelang ajal

Menegangkan badan – untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada

10

Semua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit. Kuncinya

dari teknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang menyerupai serangan

panik. Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari hingga pasien tidak lagi

merasakan kepanikan terhadap stimulus seperti itu. Biasanya butuh waktu hingga

beberapa minggu untuk dapat mencapai hal itu.10

Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat belajar

melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan seperti sesak

napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang harus ditakuti. Ketika

pasien mulai menyadari hal tersebut maka secara otomatis, hippocampus dan

amygdala, yang merupakan pusat emosi, akan ikut mempelajarinya sebagai hal yang

tidak perlu ditakuti, sehingga respon sistem simpatik akan ikut berkurang.10

2.8.2 Farmakoterapi

Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan

panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor).

Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial

dalam terapi gangguan panik.10,11,12,13,14

1. Golongan SSRI (Serotonin-selective reuptake inhibitors)

Penggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya sebaiknya dimulai dalam

rentang 2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat memicu serangan

panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI dimulai dari yang terkecil lalu

ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follow up berikutnya.

Mekanisme Kerja SSRI

SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan

cara menghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga

ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel

post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter

monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI

memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek

sampingnya lebih sedikit. 9,10

SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain

obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi

11

tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI

digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan

antipanik.9,10,12

SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan

secara bertahap tergantung pada kebutuhan. Semua jenis SSRI yang dikenal saat ini

memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik. Salah satunya,

Fluoxetine dalam salut memiliki masa paruh waktu yang panjang sehingga cocok

digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu waktu paruh yang

panjang dapat meminimalisir efek withdrawl yang dapat terjadi ketika pasien lelah

atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SSRI.10,12

Contoh Obat Golongan SSRI 9,10

Fluoxetine (Prozac)

Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan efek

minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine atau dopamine.

Paroxetine (Paxil, Paxil CR)

Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya berupakan

inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan memiliki efek yang

lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.

Sertraline (Zoloft)

Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada

reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.

Fluvoxamine (Luvox, Luvox CR)

Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin

neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine atau

reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obat-obatan jeis

trisiklik.

Citalopram (Celexa)

Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake

serotonin pada membran neuronal. Efek samping antikolinergik obat ini lebih sedikit.

Escitalopram (Lexapro)

Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip dengan

citalopram.

12

Efek Samping SSRI

Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika

tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang

timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8

minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun

beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus,

apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual,

muntah dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan

meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan.10, 12

1. Golongan Tricyclic/Trisiklik

Golongan trisiklik zat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk

mengatasi depersi. Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan

pertama untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi,

namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan antidepresan

lain yang terbaru.10,11

Golongan trisiklik beberapa memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup

1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan. TCAs

have the advantages of once-daily dosing, low risk of dependence, and no dietary

restrictions. Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena efek

samping yang tidak menyenangkan. Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil

untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan

menggunakan trisiklik membtuhkan waktu sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon

terapi.10

Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik

yang resisten terhadap obat antipanik terbaru. Selain itu golongan trisiklik tidak

menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama.

Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek

terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun

efek terapinya belum tercapai.10,12

13

Mekanisme Kerja Trisiklik

Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotonin-

norepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan

norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat

bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap

transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti

halusinasi dapat berkurang.10,11

Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga

bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT2 (5-HT2A and 5-HT2C), 5-HT6, 5-

HT7, α1-adrenergic, and NMDA receptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors (σ1

and σ2), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik

juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan

reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik. 10

Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga

dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan calcium channel blocker.

Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik.10,12

Contoh Obat Trisiklik 9,10

Imipramine (Tofranil, Tofranil-PM)

Imipramine menghambat reuptake norepinephrine dan srotonin pada neuron

presinaptikin.

Desipramine (Norpramin)

Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah sinaptik SSP

dengan ara menghambat reuptakenya di membran presinaptik. Hal ini dapat

menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor

beta-adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.

Clomipramine (Anafranil)

Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptake

norepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya,

desmethylclomipramine.

Efek Samping Trisiklik 10,12

14

Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang

berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering,

hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan

peningkatan temperatur tubuh.

Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur,

akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.

2. MAO Inhibitor

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis

antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Pada masa lalu

golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah

resisten terhadap golongan trisiklik. 10

MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai

agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan

penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam

timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson.10,12

Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan

efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik.

MAOI lebih efektif dibandingkan obat trisiklik, dan laporan anekdotal

menyatakan bahwa pasien yang tidak berespon terhadap trisiklik kemungkinan

berespon terhadap MAOI.5

Cara Kerja MAOI

MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase,

sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan

meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis monoamine oxidase, MAO-A dan

MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and

norepinephrine. Sedangkan MAO-B mendeaminasi phenylethylamine and trace

amines. Dopamine dideaminasi oleh keduanya.10

Contoh Obat MAOI 9,10

15

Phenelzine (Nardil)

Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam

mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang jelas

terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas gangguan panik.

Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan

trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua.

Tranylcypromine (Parnate)

Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel

pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan

avaibilitas sinaptik.

Efek Samping MAOI 10,12

Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine.

Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat

menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga,

maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan

hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu.

Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis

hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin

menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini

norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran

norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan

bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan krisis hipertensi.

Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang

difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan.

Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI.

3. Golongan Benzodiazepin

16

Pemakaian benzodizepin untuk gangguan panik adalah terbatas karena

permasalahan tentang ketergantungan, gangguan kognitif dan penyalahgunaan. Tetapi

benzodizepin efektif dalam gangguan panik dan mungkin memiliki onset yang lebih

cepat (onset mencapai satu sampai dua minggu, mencapai puncak setelah empat sampai

delapan minggu) dibandingkan farmakoterapi lainnya. 5

Cara Kerja BenzodiazepinI10,12

Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA

(gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat

menimbulkan kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat

mengakibatkan amnesia.

Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting dan long

acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi

insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan

panik.

Contoh Obat Benzodiazepin9,10

Lorazepam (Ativan)

Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan

paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang

merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP,

termasuk sistem limbik dan formasi retikuler.

Clonazepam (Klonopin)

Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain

itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam.

Alprazolam (Xanax, Xanax XR)

Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik. Obat ini

dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik

dan RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan

alprazolam dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi.

17

Diazepam (Valium, Diastat, Diazepam Intensol)

Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah.

Namun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik.

Efek Samping Benzodiazepin

Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya

berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya. Beberapa di antaranya adalah

mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan. Kurangnya

koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat

lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat

berakibat pada tingginya angka kecelakaan.

Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan

terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul

pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan,

pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus

juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.10,12

4. Serotonin Reuptake Inhibitor/Antagonist

Mekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat ini

dapat mengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari MAOI, serta

tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi CNS.10

Contoh Obat9,10

Trazodone

Trazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai agorafobia.

Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake serotonin melalui

sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku melalui induksi prekursor

serotonin, 5-hidroksitriptofan. 1

Fluvoxamin

Fluoxetin

Sertralin

18

5. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors

Ini merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah

mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi

kepanikan.10

Contoh Obat

Venlafaxine (Effexor, Effexor XR)

Venlafaxine merupakan salah satu contoh obat inhibitor reuptake

serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi

reseptor beta.1

2.9 Prognosis

Gangguan panik biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau

masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia

pertengahan dapat terjadi. Biasanya kronik dan bervariasi tiap individu. Frekuensi dan

kepasrahan serangan panik mungkin berfluktuasi. Serangan panik dapat terjadi

beberapa kali sehari atau kurang dari satu kali dalam sebulan. Penelitian follow up

jangka panjang gangguan panik sulit diinterpretasikan. Namun demikian kira-kira 30-

40% pasien tampaknya bebas dari gejala follow up jangka panjang, kira-kira 50%

memiliki gejala yang cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya secara

bermakna dan kira-kira 10-21 % terus memiliki gejala yang bermakna. 5,6

Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80 % dari

semua pasien. Pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala singkat

cenderung memiliki prognosis yang baik. 5,6

19

BAB III

PENUTUP

Gangguan panik adalah gangguan yang sekurang-kurangnya terdapat 3 serangan

panik dalam waktu 3 minggu dan tidak dalam kondisi berat atau dalam situasi yang

mengancam kehidupan. Gangguan panik bersifat rekuren (kambuh) dan akan mengakibatkan

terjadinya serangan panik yang tidak diduga-duga dan mencapai puncaknya kurang dari 10

menit. Kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panik

yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap:

(1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau (3) terjadi perubahan perilaku yang

signifikan berhubungan dengan serangan.

20

Adapun penatalaksanaan yang dianggap efektif untuk menanganinya adalah terapi

CBT, terapi medikasi SSRI dan trisiklik sebagai terapi lini pertama dan golongan

benzodiazepine potensi tinggi, MAOI dan obat anti panic jenis lain menjadi terapi lini kedua.

CBT saja mungkin efektif digunakan untuk terapi jangka panjang, namun efikasi terapi dapat

bertambah serta tingkat relaps dapat berkurang jika CBT dikombinasikan dengan terapi

medikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis,WF. Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Jakarta:Pusat Penerbitan dan

Pencentakan (AUP); 2007. Bab 11, Gangguan neurotic; H.311

2. Memon MA. Panik disorder. Updated on March 2011. [Cited on June 2011].

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/287913-overview

3. Cloos JM. Treatment of panik disorder. Updated on January 2005. [Cited on June

2011]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/497207_1

4. Anonym. 2011. Gangguan panik. Diakses dari

www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1kedokteran/207311037/bab%20II.pdf pada 5 Mei

2013, pukul 13.00.

21

5. Kaplan, Sadock. Synopsis psikiatri, Ilmu pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Edisi

ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara;1997. Bab 16, Gangguan kecemasan; H. 16-20

6. Husnul, Mubarak. 2008. Gangguan Panik.

http://cetrione.blogspot.com/2008/07/gangguan-panik.html. Diakses tanggal 4 Mei

2013. Pukul 20.51

7. Maslim R. Buku saku. Diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III.

Jakarta: PT.Nuh Jaya, 2001.H.74

8. Anonym.2013. Complication of Panik Disorder.

http://www.rightdiagnosis.com/p/panik_disorder/complic.htm#complication. Diakses

pada tanggal 4 Mei 2013, pukul 15.33.

9. Maslim, R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ke tiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007. H.23

10. Memon MA. Panik Disorder. Medscape Reference; 2011 [updated 29/03/2011; cited on January 2012]; Available from: http://emedicine.medscape.com.

11. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. In: Elvira SD, Hadisukanto G, editors. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 235-41.

12. Chakraburtty A. Panik Disorder. WebMD; 2009 [updated 09/02/2009; cited on January 2012]; Available from: http://www.webmd.com.

13. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.

14. Maslim R. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. 3rd ed. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007

22