BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada kurun

waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan

saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada

jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Cerebral palsy merupakan

kelainan motorik yang banyak diketemukan pada anak-anak. William Little yang

pertama kali mempublikasikan kelainan ini pada tahun 1843, menyebutnya

dengan istilah “cerebral diplegia”, sebagai akibat dari prematuritas atau asfiksia

neonatorium. Pada waktu itu kelainan ini dikenal sebagai penyakit dari Little

disease. Sigmund Freud menyebut kelainan ini dengan istilah “Infantil Cerebral

Paralysis”. Sedangkan Sir William Osler adalah yang pertama kali

memperkenalkan istilah “cerebral palsy”. Nama lainnya adalah “Static

encephalopathies of childhood”.

Angka kejadiannya sekitar 1-5 per 1000 anak laki-laki lebih banyak

daripada wanita. Sering terdapat pada anak pertama, mungkin karena anak

pertama lebih sering mengalami kesulitan pada waktu dilahirkan. Angka

kejadiannya lebih tinggi pada bayi BBLR dan anak-anak kembar. Umur ibu sering

lebih dari 40 tahun, lebih-lebih pada multipara. Franky (1994) pada penelitiannya

di RSUP Sanglah Denpasar, mendapat bahwa umur 58,3% penderita cerebral

palsy yang diteliti adalah laki-laki,62,5% anak pertama, ibu semua dibawah 30

tahun, 87,5% berasal dari persalinan spontan letak kepala dan 75% dari kehamilan

cukup bulan.

Ada beberapa factor yang mempengaruhi insidensi penyakit ini yaitu:

populasi yang diambil, cara diagnosis dan ketelitiannya. Misalnya insidensi

cerebral palsy di Eropa (1950) sebanyak 2,5 per 1000 kelahiran hidup, Gilory

memperoleh 5 dan 1000 anak memperlihatkan deficit motorik yang sesuai dengan

cerebral palsy, 50 % kasus termasuk ringan sedangkan 10% termasuk berat. Yang

dimaksud ringan ialah penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan

yang tergolong berat ialah penderita yang memerlukan perawatan khusus, 25 %

mempunyai intelegensi rata-rata (normal), sedangkan 30 % kasus menunjukkn IQ

di bawah 70, 35 % disertai kejang, sedangkan 50 % menunjukan gangguan bicara.

Laki-laki lebih banyak dari pada wanita ( 1,4 : 1,0).

Dengan meningkatnya pelayanan obstetric dan perinatologi dan rendahnya

angka kelahiran di Negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat angka

kejadian cerebral palsy akan menurun. Namun dinegara-negara berkembang,

kemajuan teknologi kedokteran selain menurunkan angka kematian bayi risiko

tingi, juga meningkatkan jumlah anak-anak dengan gangguan perkembangan.

1.2 Tujuan

Tujuan Umum

Mahasiswa dapat mengetahui dan melakukan askep klien dengan cerebral palsy.

Tujuan Khusus

a. Mengetahui definisi cerebral palsy.

b. Mengetahui etiologi/ faktor pencetus cerebral palsy.

c. Mengetahui patofisiologi dari cerebral palsy.

d. Menyebutkan manifestasi klinis cerebral palsy.

e. Mengetahui pemeriksaan diagnostik pada cerebral palsy.

f. Mengetahui penatalaksanaan klien dengan cerebral palsy.

g. Mengetahui komplikasi dari cerebral palsy.

h. Mengetahui prognosis klien dengan cerebral palsy.

i. Menjelaskan asuhan keperawatan pasien dengan cerebral palsy.

1.3 Rumusan Masalah

a. Apa definisi cerebral palsy?

b. Apa etiologi/ faktor pencetus cerebral palsy?

c. Bagaimana patofisiologi dari cerebral palsy?

d. Apa saja manifestasi klinis cerebral palsy?

e. Apa saja pemeriksaan diagnostik klien dengan cerebral palsy?

f. Bagaimana penatalaksanaan klien dengan cerebral palsy?

g. Apa komplikasi dari cerebral palsy?

h. Bagaimana prognosis dari klien dengan cerebral palsy?

i. Bagaimana asuhan keperawatan pasien dengan cerebral palsy?

1.4 Manfaat

a. Mendapatkan pengetahuan tentang cerebral palsy.

b. Mendapatkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan cerebral palsy.

c. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cerebral palsy.

BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi

Cerebral palsy adalah ensefalopatistatis yang mungkin di definisikan

sebagai kelainan postur dan gerakan non-progresif, sering disertai dengan epilepsy

dan ketidak normalan bicara, penglihatan, dan kecerdasan akibat dari cacat atau

lesi otak yang sedang berkembang. (Behrman:1999,hal 67-70)

Cerebral palsy ialah suatu gangguan nonspesifik yang disebabkan oleh

abnormalitas system motor piramidal (motor kortek, basal ganglia dan otak kecil)

yang ditandai dengan kerusakan pergerakan dan postur pada serangan awal.

(Suriadi S.kep : 2006, hal 23-27)

Cerebral palsy adalah kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak

progresif, terjadi pada waktu masih muda (sejak dilahirkan) serta merintangi

perkembangan otak normal dengan gambaran klinik dapat berubah selama hidup

dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan,disertai kelainan

neurologis berupa kelumpuhan spastis ,gangguan ganglia basal dan sebelum juga

kelainan mental. (Ngastiyah : 2000, hal 54-56)

Cerebral palsy ialah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu

kurun waktu dalam perkembangan anak,mengenai sel-sel motorik didalam

susunan saraf pusat,bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat

pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. (Yulianto : 2000,http://

www.medicastore .com)

Cerebral palsy adalah suatu keadaan yang ditandai dengan buruknya

pengendalian otot, kekakuan, kelumpuhan dan gangguan fungsi saraf lainnya.

(Santi wijaya :1999,http:// www.pediatrik .com

2.2 Etiologi

Cerebral palsy bukan merupakan satu penyakit dengan satu penyebab.

Cerebral palsy merupakan group penyakit dengan masalah mengatur gerakan,

tetapi dapat mempunyai penyebab yang berbeda. Untuk menentukan penyebab

cerebral palsy, harus digali mengenai hal : bentuk cerebral palsy, riwayat

kesehatan ibu dan anak, dan onset penyakit.

Di USA, sekitar 10 – 20 % disebabkan karena penyakit setelah lahir

(prosentase tersebut akan lebih tinggi pada negara-negara yang belum

berkembang). Cerebral palsy dapat juga merupakan hasil dari kerusakan otak

pada bulan-bulan pertama atau tahun-tahun pertama kehidupan yang merupakan

sisa dari infeksi otak, misalnya meningitis bakteri atau enchepalitis virus, atau

merupakan hasil dari trauma kepala yang sering akibat kecelakaan lalu lintas,

jatuh atau penganiayaan anak.

Sebab-sebab yang dapat menimbulkan Cerebral palsy pada umumnya

secara kronologis dapat dikelompokkan sebagai berikut :

Prenatal :

Infeksi

Gangguan pertumbuhan otak

Penyakit metabolisme

Penyakit plasenta

Penyakit ibu : toksemia gravidarum, toksopiasmosis, rubella, sifilis dan

radiasi

Natal :

Partus lama

Trauma kelahiran dengan perdarahan subdural

Prematuritas

Penumbungan atau lilitan tali pusat

Atelektasis yang menetap

Aspirasi isi lambung dan usus

Sedasi berat pada ibu

Meningitis purulenta

Ikterus

Anoxia/hipoxia

Post natal :

Penyakit infeksi : ensefalitis

Lesi oleh trauma, seperti fraktur tengkorak

Hiperbilirubinemia/kernikterus

Gangguan sirkulasi darah seperti emboli/trombosis otak

Beberapa penelitian menyebutkan factor pranatal dan perinatal lebih

berperan dari pada factor pascanatal. Studi oleh nelson dkk (1986)

menyebutkan bayi dengan berat lahir rendah, asfiksia saat lahir, iskemia

pranatal, merupakan faktor penyebab Cerebral palsy.

Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat akhir, sedangkan

factor perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan Cerebral palsy mulai

dari lahir sampai satu bulan kehidupan. Sedangkan faktor pascanatal mulai

dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun (Hagbreg dkk,1975), atau

sampai 5 tahun kehidupan (Blair dan Stanley,1982), atau sampai 16 tahun

(Perlstein,Hod,1964)

2.3 Faktor Resiko

Faktor-faktor resiko yang menyebabkan kemungkinan terjadinya cerebral palsy

semakin besar antara lain adalah :

1. Letak sungsang.

2. Proses persalinan sulit.

Masalah vaskuler atau respirasi bayi selamaa persalinan merupakan tanda awal

yang menunjukkan adanya masalah kerusakan otak atau otak bayi tidak

berkembang secara normal. Komplikasi tersebut dapat menyebabkan

kerusakan otak permaanen.

3. Apgar score rendah.

Apgar score yang rendah hingga 10 – 20 menit setelah kelahiran.

4. BBLR dan prematuritas.

Resiko cerebral palsy lebih tinggi diantara bayi dengan berat lahir normal.

5. Kehamilan ganda.

6. Malformasi SSP.

Sebagian besar bayi-bayi yang lahir dengan CP memperlihatkan malformasi

SSP yang nyata, misalnya lingkar kepala abnormal (mikrosefali). Hal tersebut

menunjukkan bahwa masalah telah terjadi pada saat perkembangan SSP sejak

dalam kandungan.

7. Perdarahaan maternal atau proteinuria berat pada saat masa akhir kehamilan.

Perdarahan vaginal selama bulan ke 9 hingga 10 kehamilan dan peningkatan

jumlah protein dalam urine berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya

cerebral palsy pada bayi.

8. Hipertiroidism maternal, mental retardasi dan kejang.

9. Kejang pada bayi baru lahir.

2.4 Patofisiologi

Perubahan neuropatologik pada CP bergantung pada patogenesis, derajat

dan lokalisasi kerusakan dalam susunan saraf pusat (SSP). Semua jaringan SSP

peka terhadap kekurangan oksigen. Kerusakan yang paling berat terjadi pada

neuron, kurang pada neuroglia dan jaringan penunjang (supporting tissue) dan

paling minimal pada pembuluh darah otak. Derajat kerusakan ada hubungannya

acute neuronal necrosis tanpa kerusakan pada neuroglia. Penyembuhan terjadi

dengan fagositosis bagian yang nekrotik, proliferasi neuroglia dan pembentukan

jaringan parut yang diikuti dengan retraksi sekunder. Pada hipoksia yang lebih

berat, terjadi kerusakan baik pada neuron maupun neuroglia, mengakibatkan

terjadinya daerah dengan perlunakan, penyembuhan yang lambat, atrofi dan

pembentukan jaringan parut yang luas. Kerusakan-kerusakan yang paling berat

terjadi pada bagian SSP yang sangat peka terhadap hipoksia yaitu korteks serebri,

agak kurang pada ganglia basalis dan serebelum, sedangkan batang otak dan

medula spinalis mengalami kerusakan yang lebih ringan. Perdarahan ringan oleh

trauma persalinan biasanya diabsorpsi tanpa kerusakan yang menetap. Hematoma

subdural yang biasanya unilateral tersering ditemukan pada bagian verteksi dekat

sinus longitudinalis, menyebabkan kerusakan jaringan otak yang berada di

bawahnya oleh karena nekrosis tekanan, menghasilkan ensefalo malaria yang

akhirnya terjadi atrofi dan pembentukan jaringan parut. Perdarahan intraserebral

jarang menghasilkan porencephalic cavity.

Menurut Perlstein dan Barnett, suatu trauma kepala dan perdarahan

intrakranial pada umumnya akan melibatkan sistem piramidal, sedangkan anoksia

terutama mengenai sistem ekstrapiramidal. Manifestasi klinik kelainan ini

bergantung pada hebatnya dan lokalisasi lesi yang terjadi, apakah ia di korteks

serebri, ganglia basalis ataukah di serebelum. Kernikterus menyebabkan

kerusakan pada masa nukleus yang dalam, ditandai dengan warna kuning,

kerusakan berupa nekrosis dan lisis neuron yang diikuti dengan proliferasi

neuroglia dan pengerutan yang hebat. Pada kelainan bawaan otak, misalnya

agenesis/hipogenesis bagian-bagian otak dan hidrosefalus, akan terjadi gangguan

perkembangan.

Adanya malformasi hambatan pada vaskuler , atrofi, hilangnya neuron dan

degenerasi laminar akan menimbulkan narrowergyiri dan berat otak rendah.

Cerebral palsy digambarkan sebagai kekacauan pergerakan dan postur tubuh yang

disebabkan oleh cacat nonprogressive atau luka otak pada saat anak-anak. Suatu

presentasi serebral palsi dapat diakibatkan oleh suatu dasar kelainan (structural

otak : awal sebelum dilahirkan, perinatal, atau luka-luka/kerugian setelah

kelahiran dalam kaitan dengan ketidakcukupan vaskuler , toksin atau infeksi).

o Adanya malformasi pada otak, penyumbatan pada vaskuler, atropi, hilangnya

neuron dan degenerasi laminar akan menimbulkan narrower gry dan berat otak

rendah.

o Anoxia merupakan penyebab yang berarti dengan kerusakan otak, atau

sekunder dari penyebab mekanisme yang lain. CP (Cerebral Palsy) dapat

dikaitkan dengan premature yaitu spastic displegia yang disebabkan oleh hypoxic

infarction atau hemorrhage dalam ventrikel.

o Type athetoid / dyskenetik disebabkan oleh kernicterus dan penyakit

hemolitik pada bayi baru lahir, adanya pigmen berdeposit dalam basal ganglia dan

beberapa saraf nuclei cranial. Selain itu juga dapat terjadi bila gangsal banglia

mengalami injury yang ditandai dengan tidak terkontrolnya pergerakan yang tidak

disadari dan lambat.

o Type CP himepharetic, karena trauma pada kortek atau CVA pada arteri

cerebral tengah. Cerebral hypoplasia; hipoglicemia neonatal dihubungkan dengan

ataxia CP.

o Spastic CP yang paling sering dan melibatkan kerusakan pada motor korteks

yang paling ditandai dengan ketegangan otot dan hiperresponsif. Refleks tendon

yang dalam akan meningkatkan dan menstimulasi yang dapat menyebabkan

pergerakan sentakan yang tiba-tiba pada sedikit atau semua ektermitas.

o Ataxic CP adanya injury dari serebelum yang mana mengatur koordinasi,

keseimbangan dan kinestik. Akan tampak pergerakan yang tidak terkoordinasi

pada ekstremitas aras bila anak memegang / menggapai benda. Ada pergerakan

berulang dan cepat namun minimal.

o Rigid / tremor / atonic CP ditandai dengan kekakuan pada kedua otot fleksor

dan ekstensor. Type ini mempunyai prognosis yang buruk karena ada deformitas

multiple yang terkait dengan kurangnya pergerakan aktif.

o Secara umum cortical dan antropy cerebral menyebabkan beratnya

kuadriparesis dengan retardasi mental dan microcephaly.

2.5 Patogenesis

Perkembangan susunan syaraf dimulai dengan terbentuknya neural tube

yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu 3-4 masa gestasi dan induksi

ventral berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa

ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital kranioskisis totalis,

anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya.

Fase selanjutnya terjadi ploriferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi

bulan ke 2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali,

makrosefali.

Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi

bulan ke 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial dimana sel

berdeferensiasi dari daerah periventrikuler dan subventrikuler ke lapisan dalam

korteks serebri, sedangkan migrasi tengensial sel berdeferensiasi dari zone

germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa

mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogili, agenesis korpus

kolosum.

Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa

tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi ploriferasi neuron dan pembentukan

selubung mielin. Kelainan neuropatologic yang terjadi tergantung pada berat dan

ringannya kerusakan. Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks

dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah

praventrikuler ganglia basalis, batak otak, dan serebelum.

Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler

dan subependim. Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa

menyebabkan nekrosis. Kerniktus secara klinis memberikan gambaran kuning

pada seluruh tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipocampus, sel-sel

nukleus batang otak dan bisa menyebabkan cerebral palsy tipe atetoid, gangguan

pendengaran, dan mental retardasi.

Infeksi otak dapat menyebabkan dapat menyebabkan perlengketan

meningen, sehingga terjadi obstruksi ruang subarakhnoid dan timbul hidrosefalus.

Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan

ventrikel. Trauma lahir akan menimbulkan kompresi cerebral atau perobekan

sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala ireversibel. Lesi ireversibel yang

lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatrik pada sel-sel hipokampus yaitu pada

kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi.

2.6 Gejala dan Manifestasi Klinis

Gejala :

Gejala biasanya timbul sebelum anak berumur 2 tahun dan pada kasus yang

berat, bisa muncul pada saat anak berumur 3 bulan. Gejalanya bervariasi, mulai

dari kejanggalan yang tidak tampak nyata sampai kekakuan yang berat, yang

menyebabkan bentuk lengan dan tungkai sehingga anak harus memakai kursi

roda.

Cerebral palsy dibagi menjadi 4 kelompok :

1. Tipe spastic atau pyramidal atau atetoid (50% dari semua kasus CP, otot-otot

menjadi kaku dan lemah, berhubungan dengan reflek tendon dalam)

Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah :

a) Hipertoni (fenomena pisau lipat)

b) Hiperrefleksi yag disertai klonus

c) Kecenderungan timbul kontraktur

d) Reflex patologis

Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut :

a) Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama.

b) Diplegia, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih

berat.

c) Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit

lebih berat.

d) Monoplegi, bila hanya mengenai satu anggota gerak.

e) Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak

bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi.

2. Tipe disginetik/ekstapiramidal/koreatetoid (20% dari semua kasus CP), otot

lengan, tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan, menggeliat dan

tak terkendali, tetapi bisa juga timbul gerakan yang kasar dan mengejang.

Luapan emosi menyebabkan keadaan semakin memburuk, gerakan akan

menghilang jika anak tidur.

3. Tipe ataksik, (10% dari demua kasus CP) terdiri dari tremor, langkah yang

goyah dengan kedua tungkai terpisah jauh, gangguan kooordinasi dan gerakan

abnormal.

4. Tipe campuran (20% dari semua kasus CP), merupakan gabungan dari 2 jenis

diatas, yang sering ditemukan adalah gabungan dari tipe spastik dan

koreoatetoid.

Berdasarkan derajat kemampuan fungsional :

1) Ringan :

Penderita masih bisa melakukan pekerjaan/aktifitas sehari-hari sehingga sama

sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus.

2) Sedang

Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan

khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat

bergerak dan berbicara. Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan

penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat

bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik.

3) Berat

Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin

dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus

yang diberikan sangat sedikit hasilnya.sebaiknya penderita seperti ini

ditampung dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan

gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya.

Gejala lain yang juga bisa dimukan pada CP :

Kecerdasan dibawah normal

Keterbelakangan mental

Kejang/epilepsy (trauma pada tipe spastik)

Gangguan menghisap atau makan

Pernafasan yang tidak teratur

Gangguan perkembangan kemampauan motorik (misalnya menggapai sesuatu,

duduk , berguling , merangkak, berjalan)

Gangguan berbicara (disatria)

Gangguan penglihatan

Gangguan pendengaran

Kontraktur persendian

Gerakan menjadi terbatas

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis cerebral palsy tergantung dari bagian dan luas jaringan otak yang

mengalami kerusakan :

1. Spastisitas

Terdapat peninggian tonus otot dan reflek yang disertai dengan klonus dan reflek

Babinski kerusakan yaitu :

a. Monoplegia / monoparesis

Kelumpuhan atau kelemahan keempat anggota gerak, tapi salah satu anggota

gerak lebih hebat dari yang lainnya.

b. Hemiplegia / hemiparesis

Kelumpuhan atau kelemahan lengan dan tungkai dipihak yang sama.

c. Diplegia / diparesis

Kelumpuhan atau kelemahan keempat anggota gerak, tapi tungkai lebih hebat

dari pada lengan.

d. Tetraplegia / tetraparesis

Kelumpuhan atau kelemahan keempat anggota gerak, tapi lengan lebih atau

sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai yang lain.

2. Tonus otot yang berubah

Bayi pada usia bulan pertama tampak flasid dan berbaring seperti kodok terlentang,

sehingga tampakseperti keainan pada “lower motor neuron“ menjelang umur 1

tahun berubah menjadi tonus otot dari rendah hingga tinggi. Golongan ini meliputi

10-20% dari kasus cerebral palsy.

3. Ataksia

Ialah gangguan koordinasi kerusakan terletak di serebelum, terdapat kira-kira 5%

dari kasus cerebral palsy.

4. Paralisis

Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia.

Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran.

5. Gerakan involunter

Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang bersifat

flaksid, rigiditas, atau campuran.

6. Atetosis

Kelainan yang khas yaitu sikap yang abnormal dengan pergerakan yang terjadi

dengan sendiri. Pada 6 bulan pertama tampak flaksid, tetapi sesudah itu barulah

muncul kelainan tersebut. Reflek neonatal menetap dan tampak adanya perubahan

tonus otot. Dapat timbul juga gejala spatisitas dan ataksia, kerusakan terletak di

ganglia basal disebabkan oleh asfiksia berat atau ikterus kern pada masa neonatus.

Atetosis meliputi 25% kasus CP, merupakan gerakan-gerakan abnormal yang

timbul spontan dari lengan, tungkai atau leher yang ditandai dengan gerakan

memutar mengelilingi sumbu ”kranio-kaudal”, gerakan bertambah bila dalam

keadaan emosi. Kerusakan terletak pada ganglia basalis dan disebabkan oleh

asfiksi berat atau jaundice.

7. Gangguan pendengaran

Terdapat pada 5-10% anak dengan cerebral palsy. Gangguan berupa kelainan

neurogen terutama persepsi nada tinggi, sehingga sulit menangkap kata-kata.

8. Gangguan bicara

Disebabkan oleh gangguan pendengaran atau retardasi mental. Gerakan yang terjadi

dengan sendirinya dibibir dan dilidah menyebabkan sukar mengontrol otot-otot

sehingga sulit membentuk kata-kata dan sering tampak anak berliur.

9. Gangguan mata

Biasanya berupa strabismus convergen dan kelainan refraksi, asfiksia berat, dapat

terjadi katarak, hampir 25% penderita cerebral palsy menderita kelainan mata.

2.7 Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis cerebral

palsy ditegakkan.

2. Fungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan

penyebabnya suatu proses degeneratif.

3. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada

golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak. Mungkin

terlihat gelombang lambat secara fokal atau umum (ensefalins) / volsetasenya

meningkat (abses)

4. Foto rontgen kepala dan CT scan untuk menunjukkan adanya kelainan struktur

maupun kelainan bawaaan : dapat membantu melokalisasi lesi, melihat

ukuran / letak ventrikel.

5. Penilaian psikologis perlu dikerjakan untuk tingkat pendidikan yang

dibutuhkan.

6. Pemeriksaan metobolik untuk menyingkirkan penyebab lain dari reterdasi

mental.

Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi

dan pneumoensefalografi individu.

2.8 Penatalaksanaan

Pada umumnya penanganan penderita cerebral palsy meliputi :

a. Medik

Pengobatan kausal tidak ada, hanya simtomatik. Pada keadaan ini perlu kerja

sama yang baik dan merupakan suatu tim dokter anak, neurolog, psikiater,

dokter mata, dokter THT, ahli ortopedi, psikolog, fisioterapi, occupational

therapist, pekerja sosial, guru sekolah luar biasa dan orang tua pasien.

b. Fisioterapi

Tindakan ini harus segera dimulai secara intensif. Orang tua turut membantu

program latihan dirumah. Untuk mencegah kontraktur perlu diperhatika posisis

pasien pada waktu istirahat atau tidur. Bagi pasien yang berat dianjurkan untuk

sementara tinggal dipusat latihan. Fisioterapi ini dilakukan sepanjang pasien

hidup.

c. Tindakan bedah

Bila terdapat hipertonus otot atau hiperspastisitas, dianjurkan untuk dilakukan

pembedahan otot, tendon atau tulang untuk reposisi kelainan tersebut.

Pembedahan stereotatik dianjurkan pada pasien dengan pergerakan

koreotetosis yang berlebihan.

d. Obat-obatan

Pasien sebral palsi (CP) yang dengan gejala motorik ringan adalah baik, makin

banyak gejala penyertanya dan makin berat gejala motoriknya makin buruk

prognosisnya. Bila di negara maju ada tersedia institute cerebral palsy untuk

merawat atau untuk menempung pasien ini.

e. Reedukasi dan rehabilitasi.

Dengan adanya kecacatan yang bersifat multifaset, seseorang penderita CP

perlu mendapatkan terapi yang sesuai dengan kecacatannya. Evaluasi terhadap

tujuan perlu dibuat oleh masing-masing terapist. Tujuan yang akan dicapai

perlu juga disampaikan kepada orang tua/famili penderita, sebab dengan

demikian ia dapat merelakan anaknya mendapat perawatan yang cocok serta

ikut pula melakukan perawatan tadi di lingkungan hidupnya sendiri. Fisioterapi

bertujuan untuk mengembangkan berbagai gerakan yang diperlukan untuk

memperoleh keterampilan secara independent untuk aktivitas sehari-hari.

Fisioterapi ini harus segera dimulai secara intensif. Untuk mencegah kontraktur

perlu diperhatikan posisi penderita sewaktu istirahat atau tidur. Bagi penderita

yang berat dianjurkan untuk sementara tinggal di suatu pusat latihan.

Fisioterapi dilakukan sepanjang hidup penderita. Selain fisioterapi, penderita

CP perlu dididik sesuai dengan tingkat inteligensinya, di Sekolah Luar Biasa

dan bila mungkin di sekolah biasa bersama-sama dengan anak yang normal. Di

Sekolah Luar Biasa dapat dilakukan speech therapy dan occupational therapy

yang disesuaikan dengan keadaan penderita. Mereka sebaiknya diperlakukan

sebagai anak biasa yang pulang ke rumah dengan kendaraan bersanrm-sama

sehingga tidak merasa diasingkan, hidup dalam suasana normal. Orang tua

janganlah melindungi anak secara berlebihan dan untuk itu pekerja sosial dapat

membantu di rumah dengan melihat seperlunya.

f. Psikoterapi untuk anak dan keluarganya.

Oleh karena gangguan tingkah laku dan adaptasi sosial sering menyertai CP,

maka psikoterapi perlu diberikan, baik terhadap penderita maupun terhadap

keluarganya.

Pengobatan yang dilakukan biasanya tergantung kepada gejala dan bisa

berupa :

Terapi fisik

Loraces (penyangga)

Kaca mata

Alat bantu dengar

Pendidikan dan sekolah khusus

Obat anti kejang

Obat pengendur otot (untuk mengurangi tremor dan kekakuan) : baclofen dan

diazepam

Terapi okupasional

Bedah ortopedik / bedah saraf, untuk merekonstruksi terhadap deformitas yang

terjadi

Terapi wicara bisa memperjelas pembicaraan anak dan membantu mengatasi

masalah makan

Perawatan (untuk kasus yang berat)

Jika tidak terdapat gangguan fisik dan kecerdasan yang berat, banyak anak

dengan CP yang tumbuh secara normal dan masuk ke sekolah biasa. Anak lainnya

memerlukan terapi fisik yang luas. Pendidikan khusus dan selalu memerlukan

bantuan dalam menjalani aktivitasnya sehari-hari.

Pada beberapa kasus, untuk membebaskan kontraktur persendian yang

semakin memburuk akibat kekakuan otot, mungkin perlu dilakukan pembedahan.

Pembedahan juga perlu dilakukan untuk memasang selang makanan dan untuk

mengendalikan pefluks gastroesofageal.

2.9 Pencegahan

Pencegahan merupakan usaha yang terbaik. Cerebral palsy dapat dicegah

dengan jalan menghilangkan faktor etiologi kerusakan jaringan otak pada masa

prenatal, natal dan post natal. Sebagian daripadanya sudah dapat dihilangkan,

tetapi masih banyak pula yang sulit untuk dihindari. "Prenatal dan perinatal

care" yang baik dapat menurunkan insidens Cerebral palsy. Kernikterus yang

disebabkan "haemolytic disease of the new born" dapat dicegah dengan transfusi

tukar yang dini, "rhesus incompatibility" dapat dicegah dengan pemberian

"hyperimmun anti D immunoglobulin" pada ibu-ibu yang mempunyai rhesus

negatif. Pencegahan lain yang dapat dilakukan ialah tindakan yang segera pada

keadaan hipoglikemia, meningitis, status epilepsi dan lain-lain.

2.10 Komplikasi

Kelainan Frekuensi Tipe Cerebral Palsy

1. Retardasi mental 75% Atonik, rigid, spastik kuadriparesis2. Epilepsi 75% Hemiplegra, spastik kuadriparesis

3. Kelainan Virus   Spastik diplegra dan kuadriparesis

Strabismus 25-50% Spastes atheroid Kelalinan refraksi 25% Hemiplegra Hemianopsia 25% Post kern ikterus

4. Kelainan pendengaran 25% Athetoid, spastik kuadriparesis

5. Disartria 25-50% Hemiplegra6. Kelainan kortikal sensori 25-50% Hemiplegra7. Pertumbuhan ekstremitas tidak

simetris25%

Spastik yang berat, spastik athetoid

8. Skoliosis 25% Spastik9. Dismofogenesis 7% Spastik10. Kontraktur sendi 25-50% Spastik     

2.11 Prognosis

Prognosis bergantung pada banyak faktor, antara lain : berat ringannya cerebral

palsy, cepatnya diberi pengobatan, gejala-gejala yang menyertai CP, sikap dan

kerjasama penderita, keluarganya dan masyarakat. Menurut Nelson WE dkk

(1968), hanya sejumlah kecil penderita CP yang dapat hidup bebas dan

menyenangkan, namun Nelson KB dkk (1981) dalam penyelidikannya terhadap

229 penderita CP yang didiagnosis pada usia 1 tahun, ternyata setelah berumur 7

tahun 52% di antaranya telah bebas dari gangguan motorik. Dilaporkan pula

bahwa bentuk CP yang ringan, monoparetik, ataksik, diskinetik dan diplegik yang

lebih banyak mengalami perbaikan. Penyembuhan juga lebih banyak ditemukan

pada golongan anak kulit hitam dibanding dengan kulit putih. Di negara maju,

misalnya diInggris dan Scandinavia, terdapat 20--25% penderita CP bekerja

sebagai buruh harian penuh dari 30--50% tinggal di" Institute Cerebral palsy".

Makin banyak gejala penyerta dan makin berat gangguan motorik, makin buruk

prognosis. Umumnya inteligensi anak merupakan petunjuk prognosis, makin

cerdas makin baik prognosis. Penderita yang sering kejang dan tidak dapat diatasi

dengan anti kejang mempunyai prognosis yang jelek. Pada penderita yang tidak

mendapat pengobatan, perbaikan klinik yang spontan dapat terjadi walaupun

lambat. Dengan seringnya anak berpindah-pindah tempat, anggota geraknya

mendapat latihan bergerak dan penyembuhan dapat terjadi pada masa kanak-

kanak. Makin cepat dan makin intensif pengobatan maka hasil yang dicapai makin

lebih baik. Di samping faktor-faktor tersebut di atas, peranan orang tua/keluarga

dan masyarakat juga ikut menentukan prognosis. Makin tinggi kerjasama dan

penerimaannya maka makin baik prognosis.

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

1. Data demografi

Laki-laki lebih banyak dari pada wanita.

Sering terjadi pada anak pertama kesulitan pada waktu melahirkan.

Kejadin lebih tinggi pada bayi BBLR dan kembar.

Umur ibu lebih dari 40 tahun, lebih-lebih pada multipara.

2. Keluhan utama

Biasanya pada cerebral palsy didapatkan keluhan utama sukar makan, otot

kaku, sulit menelan, sulit bicara, kejang, badan gemetar, permasalahan pada

BAB dan BAK.

3. Riwayat kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada anak dengan cerebral palsy di dapatkan postur tubuh abnormal,

pergerakan kurang, otot kaku, gerakan involunter atau tidak terkoordinasi,

Peningkatan ataau penurunan tahanan pada gerakan pasif, postur opistotonik

(lengkung punggung berlebihan),

Riwayat Kesehatan masa lalu

Prenatal : adanya gangguan pergerakan janin, adanya penyakit ibu

(toxoplasmosis, rubella), keracunan kehamilan.

Natal : adanya premature, penumbungan atau lilitan tali pusar.

Post natal : adanya truma kapitis, meningitis, luka paruh pada otak pasca

operasi, atau lesi karena trauma.

4. Riwayat kehamilan dan persalinan

Cerebral palsy biasanya terjadi pada ibu hamil yang usianya lebih dari 40

tahun, terjadi kesulitan waktu melahirkan, anoxia janin.

5. Fungsi Intelektual :

Biasanya ditemukan pembelajaran dan penalaran subnormal (retardasi mental

pada kira-kira dua pertiga individu), kecerdasan di bawah normal, kesulitan

belajar dan gangguan perilaku.

6. Pemeriksaan reflek :

Refleks infantile primitive menetap (reflek leher tonik ada pada usia berapa

pun, tidak menetap diatas usia 6 bulan), Refleks Moro, plantar, dan

menggenggam menetap atau hiperaktif, hiperefleksia, klonus pergelangan kaki

dan reflek meregang muncul pada banyak kelompok otot pada gerakan pasif

cepat.

7. Pemeriksaan tonus.

Peningkatan ataau penurunan tahanan pada gerakan pasif, postur opistotonik

(lengkung punggung berlebihan), merasa kaku dalam memegang atau

berpakaian, kesulitan dalam menggunakan popok, kaku atau tidak menekuk

pada pinggul dan sendi lutut bila ditarik ke posisi duduk (tanda awal).

8. Pertumbuhan dan Perkembangan

Perlambatan perkembangan motorik kasar

Manifestasi umum, pelambatan pada semua pencapaian motorik,

meningkat sejalan dengan pertumbuhan.

Tampilan motorik abnormal

Penggunaan tangan unilateral yang terlalu dini, merangkak asimetris

abnormal, berdiri atau berjinjit, gerakan involunter atau tidak

terkoordinasi, menghisap buruk, kesulitan makan, sariawan lidah menetap.

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cerebral palsy :

1. Gangguan komunikasi verbal.

2. Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan.

3. Gangguan citra diri.

4. Gangguan perkembangan motorik.

5. Pola nafas tidak efektif.

6. Gangguan mobilitas.

7. Kurang pengetahuan.

8. Gangguan persepsi sensori.

9. Takut.

10. Nyeri akut.

11. Perubahan kepribadian dan perilaku.

Diagnosis keperawatan:

1. Gangguan mobilitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak

progresif

2. Resiko cedera berhubungan dengan ketidak mampuan mengontrol gerakan

sekunder terhadap spastisitas dan gangguan motorik.

3. Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia sekunder terhadap gangguan motorik mulut.

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengaan kerusakaan kemampuan

untuk mengucap kata-kata yang berhubungan dengan keterlibatan otot-otot

fasial sekunder adanya rigiditas.

5. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi.

3.3 Perencanaan

1. Gangguan mobilitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak

progresif.

Tujuan : tidak terjadi gangguan mobilisasi.

Kriteria hasil :

1. Aktivitas berjalan normal.

2. Tidak ada keluhan terhadap gerakan yang dilakukan.

Intervensi :

1. Berikan aktivitas ringan yang dapat dikerjakan anak.

R/ anak dapat meningkatkan kemampuan yang dimilikinya walaupun

terbatas.

2. Libatkan anak dalam pengaturan jadwal harian dan memilih aktivitas yang

diinginkan.

R/ membantu pemenuhan kebutuhan.

3. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

R/ membantu pencapaian mobilisasi yang optimal.

4. Anjurkan keluarga untuk turut membantu program latihan di rumah.

R/ tetap ada perawatan untuk mencapai mobilisasi optimal saat di rumah.

2. Resiko cedera berhubungan dengan ketidak mampuan mengontrol gerakan

sekunder terhadap spastisitas.

Tujuan : Klien tidak mengalami cedera fisik

Kriteria hasil :

1. Keluarga memberikan lingkungan yang aman untuk anak.

2. Anak bebas dari cedera.

Intervensi :

1. Beri bantalan pada perabot.

R/ untuk perlindungan.

2. Pasang pagar tempat tidur.

R/ untuk mencegah agar tidak jatuh.

3. Pilih mainan yang sesuai dengan usia dan keterbatasan fisik.

R/ untuk mencegah cedera.

4. Anjurkan istirahat yang cukup.

R/ karena keletihan dapat meningkatkan resiko cedera.

5. Gunakan restrein bila anak berada dikursi atau kendaraan.

R/ meminimalkan resiko cedera.

6. Lakukan teknik yang benar untuk menggerakkan, memindahkan dan

memanipulasi bagian tubuh yang paralisis.

R/ mencegah agar tidak jatuh dan terjadi cedera.

7. Implementasikan tindakan keamanan yang tepat untuk mencegah cedera

termal.

R/ terdapat kehilangan sensasi pada area yang sakit.

8. Berikan helm pelindung pada anak yang cenderung jatuh dan dorong

untuk menggunakannya.

R/ mencegah cedera kepala.

3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengaan kerusakaan kemampuan

untuk mengucap kata-kata yang berhubungan dengan keterlibatan otot-otot

fasial sekunder adanya rigiditas.

Tujuan : Klien melakukaan proses komunikasi dalam batas kerusakan.

Kriteria hasil : Anak mampu mengkomunikasikan kebutuhan pada pemberi

perawatan.

Intervensi :

1. Bicara pada anak dengan perlahan

R/ memberikan waktu padaa anak untuk memahami pembicaraan

2. Gunakan artikel dan gambar.

R/ menguatkan bicara adaan mendorong pemahaman

3. Gunakan teknik makan

R/ membantu memudahkan bicara seperti menggunakan bibir, gigi dan

berbagai gerakan lidah.

4. Ajari dan gunakan metode komunikasi non-verbal (mis.bahasa isyarat)

untuk anak dengan disartria berat.

R/ memudahkan anak untuk mengerti apa yang disampaikan

5. Bantu keluarga mendapatkan alat elektronik untuk memudahkan

komunikasi non-verbal (mis., mesin tik, microkomputer dengan pengolah

suara).

R/ memudahkan anak untuk mengerti apa yang disampaikan.

6. Beri tahu ahli terapi wicara lebih dini

R/ sebelum anak mempelajari kebiasaan komunikasi yang buruk.

4. Resiko terhadap perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan disfagia sekunder terhadap gangguan motorik mulut.

Tujuan :

1. Anak berpartisipasi dalam aktivitas makan sesuai kemampuannya

2. Anak mengkonsumsi jumlah yang cukup

3. Nutrisi menjadi adekuat

Kriteria hasil :

1. BB normal

2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.

3. Tidak pucat

Intervensi :

1. Monitor status nutrisi pasien

R/ mengetahui kebutuhan nutrisi klien.

2. Monitor pemasukan nutrisi dan kalori.

R/ menbantu memantau keseimbangan nutrisi.

3. Berikan nutrisi dengan cara yang sesuai dengan kondisi anak.

R/ memudahkan anak untuk menerima makanan.

4. Baringkan pasien dengan kepala tempat tidur 30-45 derajat, posisi duduk

dan menegakkan leher

R/ menurunkan resiko tersedak.

5. Berikan makana tinggi kalori dan tinggi protein

R/ memenuhi kebutuhan tubuh untuk metabolisme dan pertumbuhan.

6. Libatkan anak dalam pemilihan makanan dan urutan makanan yang

dihidangkan (dalam batasan diet dan nutrisi)

R/ mendorong anak agar mau makan.

7. Perkaya makanan dengan suplemen nutrisi mis.susu bubuk atau suplemen

yang lain

R/ memaksimalkan kualitas asupan makanan

8. Lakukan oral higiene setiap 4 jam setelah makan

R/ meningkatkan tingkat kenyamanan.

9. Kolaborasi dengan ahli gizi.

R/ membantu perumusan tindakan / pemberian nutrisi anak.

10. Pantau berat badan dan pertumbuhan

R/ intervensi pemberian nutrisi tambahan dapat diimpementasikan bila

pertumbuhan mulai melambat dan berat badan menurun

5. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi

Tujuan : pengetahuan akan perawatan dan terapi akan meningkat.

Kriteria hasil :

1. Menyatakan pemahaman terhadap perawatan dirumah dan kebutuhan

terapi

2. Melakukan perilaku / perubahan pola hidup untuk memperbaiki status

kesehatan

3. Kebutuhan terapi dapat dipenuhi

Intervensi :

1. Berikan informasi dalam bentuk-bentuk dan segmen yang singkat dan

sederhana

R/ Menurunnya rentang perhatian pasien dapat menurunkan kemampuan

untuk menerima / memproses dan mengingat / menyimpan informasi yang

diberikan.

2. Diskusikan mengenai kemungkinan proses penyembuhan yang lama

R/ Proses pemulihan dapat berlangsung dalam beberapa minggu / bulan

dan informasi yang tepat mengenai harapan dapat menolong pasien untuk

mengatasi ketidakmampuannya dan juga menerima perasaa tidak nyaman

yang lama.

3. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein /

karbohidrat yang dapat diberikan / dimakan dalam jumlah kecil tetapi

sering.

R/ Meningkatkan proses penyembuhan, makan-makanan jumlah kecil

tetapi sering akan memerlukan kalori yang sedikit pada proses

metabolisme, menurunkan iritasi lambung dan mungkin juga

meningkatkan pemasukan secara total

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Cerebral palsy adalah suatu kerusakan jaringan otak yang bersifat permanen dan tidak

progresif. Walaupun demikian, gambaran kliniknya masih dapat berubah dalam

perjalanan hidup penderita. Insidensi penyakit ini di luar negeri bervariasi antara 0,07 --

6per 1.000 kelahiran hidup. Di Indonesia masih belum diketahui. Faktor penyebab

mungkin terletak pada masa prenatal, natal dan post natal. Perubahan neuropatologik

pada CEREBRAL PALSY berlokasi pada korteks motorik, ganglia basalis dan

serebelum. Manifestasi klinik bergantung pada lokalisasi dan luasnya kerusakan jaringan

otak. Dibedakan 3 bentuk dasar gangguan motorik pada CEREBRAL PALSY, yaitu

spastisitas, atetosis dan ataksia. Diagnosis ditegakkan atas adanya riwayat yang berkaitan

dengan kemungkinan adanya kerusakan jaringan otak dan kelainan fisik/neurologik yang

sesuai. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang.

Penanganan meliputi : reedukasi/rehabilitasi, psiko terapi, tindakan operasi dan

pemberian obat-obatan, yang melibatkan suatu team yang terdiri dari berbagi disiplin

keahlian. Prognosis bergantung pada : berat ringannya CEREBRAL PALSY, gejala-

gejala penyerta, cepatnya dimulai dan intensipnya penanganan, sikap dan kerjasama

penderita/keluarga serta masyarakat.

B. SARAN

Perawatan dari anak-anak ini memerlukan ketrampilan dan, jika mereka dirawat dirumah,

maka harus ada pelayanan pendukung yang efektif. Tindakan perawatan spesifik

bertujuan :

Pencegahan dekubitus

Memperthankan saluran pernafasan yang bersih

Menemukan cara terbaik untuk memberikan makanan pada anak dan menjamin

asupan makanan yang adekuat

Menentukan suatu sistem komunikasi sehingga anak dapat mengutarakan,

kebutuhan, keinginan dan kerinduannya, dan

Mendorong agar anak menggunakan kemampuannya dan membantu anak

mengembangkan kemampuannya secara penuh.

CEREBRAL PALSY tidak dapat disembuhkan, terapi yang dilakukan untuk

memperbaiki kapabilitas anak. Dalam perkembangannya, hingga saat ini tujuan terapi

pada CEREBRAL PALSY adalah mengusahakan penderita dapat hidup mendekati

kehidupan normal dengan mengelola problem neurologis yang ada seoptimal mungkin.

Disini tidak ada terapi standar yang berlaku untuk semua penderita CEREBRAL PALSY.

Klinisi diharapkan dapat bekerja sama dalam tim, untuk mengidentifikasi kebutuhan

khusus masing-masing anak dan kelainan-kelainan yang ada dan kemudian menentukan

terapi individual yang cocok untuk setiap penderita.

CEREBRAL PALSY tak selalu menganggu intelegensia penderita. Ada pasien justru

yang bisa sekolah dan berprestasi. Contohnya saja, ada pasien yang sekarang sudah kelas

6, bahkan kuliah di UI. Pasien dari Bandung misalkan, kelas 5 juara kelas. Sebenarnya,

soal intelegensia pada CEREBRAL PALSY, ada yang memang kena, ada yang tidak,

tergantung tingkat keparahan CEREBRAL PALSY-nya.

DAFTAR PUSTAKA

Darto saharso. (2006). Cerebral palsy Diagnosis dan Tatalaksana. Kelompok Studi Neuro-developmental Bagian Ilmu Kesehtan Anak FK Unair RSU Dr. Soetomo. Surabaya.

L.Wong, Donna. (2004). Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik . (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

M.Sacharin, Rosa. (1986). Prinsip Keperawatan Pediatrik. Edisi 2, Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Soetjiningsih,dr. (1998). Tumbuh Kembang Anak. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. (1997). Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Suriadi,Skp,MSN dkk. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : EGC