134228618 PBL Kejadian Luar Biasa Campak
-
Upload
anisa-ainul-fajri -
Category
Documents
-
view
45 -
download
0
description
Transcript of 134228618 PBL Kejadian Luar Biasa Campak
Kejadian Luar Biasa Campak & Diare
Sicilia R.N.K. Eha
NIM: 10.2008.096
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,
Jl.Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510
Email:
PENDAHULUAN
Di Indonesia, penyakit diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan karena
diare serta menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan anak balita. Hasil-
hasil survei menunjukan bahwa angka kesakitan diare untuk seluruh glongan umur
adalah berkisar antara 120-30 per 1000 penduduk dan untuk balita menderita satu atau
dua kali episode diare setiap tahunnya atau 60% dari semua kesakitan diare. Sebagian
besar kematian diare pada balita. Kasus-kasus campak terjadi kaena anak belum
mendapat imunisasi cukup tinggi,mencapai sekitar 40-100 persen dan mayoritas
adalah balita. Frekuensi campak pada tahun 1994-1999 berdasarkan laporan seluruh
provinsi Indonesia ke subdit surveilans, berfluktuasi dan cenderung meningkat pada
periode 1998-1999. Angka frekuensi itu sangat dipengaruhi oleh intensitas laporan
dari provinsi an kabupaten/kota. Daerah-daerah dengan sistem pencatatan dan
pelaporan yang cukup intensif dan mempunyai kepedulian cukup tinggi terhadap
pelaporan KLB.
1
I. Kriteria KLB
Waktu yang digunakan untuk menentukan KLB juga bervariasi. KLB dapat terjadi
dalam beberapa jam, beberapa hari atau minggu atau beberapa bulan maupun tahun.
Adapun kriteria yang dipakai untuk menentukan adanya KLB adalah sebagai berikut :
1. Timbulnya suatu penyakit/penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau
tidak dikenal
2. Peningkatan kejadian penyakit/kematian terus menerus selama 3 kurun waktu
berturut-turut menurut jenis penyakitnya
3. Peningkatan kejadian/kematian
4. Jumlah penderita baru dalam satu bulan menunjukkan kenaikan
5. Angka rata-rata per bulan selama satu tahun menunjukkan kenaikan
6. CFR (Case Fatality Rate) suatu penyakit dalam suatu kurun waktu tertentu
menunjukkkan kenaikan 50% atau lebih dibanding CFR periode sebelumnya
7. Proporsional Rate penderita baru dari suatu periode tertentu menunjukkan
kenaikan
8. Beberapa penyakit khusus: Kholera, DHF/DSS:
a. Setiap peningkatan kasus dari periode sebelumnya (pada daerah endemis)
b. Terdapat satu atau lebih penderita baru dimana pada periode 4 minggu
sebelumnya daerah tersebut dinyatakan bebas dari penyakit tersebut.
9. Beberapa penyakit yang dialami oleh satu atau lebih penderita :
a. Keracunan makanan
b. Keracunan pestisida
II. Faktor resiko
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko diare adalah :
a. Pada usia 4 bula bayi sudah tidak diberi ASI eksklusif lagi. Hal ini akan
meningkatkab risiko kesakitan dan kematian karena diare, karena ASI
banyak mengandung zat-zat kekbalan terhadap infeksi.
b. Memberikan susu formula dalam botol kepada bayi. Pemakaian botol akan
meningkatkan risiko pencemaran kiman, dan susu akan terkontaminasi
2
oleh kuman dari botol. Kuman akan cepat berkembang bila susu tidak
segera diminum.
c. Menyimpan makanan pada suhu kamar. Kondisi tersebut akan
menyebabkan permukaan makanan mengalami kontak dengan peralatan
makan yang merupakan media yang sangat baik bagi perkembangan
mikroba.
d. Tidak mencuci tangan pada saat memasak, makan, atau sesudah buang air
besar (BAB) akan memungkinkan kontaminasi langsung.2
Berikut beberapa faktor yang menyebabkan seseorang beresiko menderita
campak :
• Tidak menerima vaksinasi. Orang yang belum menerima vaksin untuk
campak jauh lebih mungkin untuk menderita penyakit campak.
• Melakukan perjalanan internasional. Orang yang tidak menerima vaksin
yang melakukan perjalanan ke Negara – Negara berkembang yang kasus
campak sangat tinggi
• Kekurangan vitamin A. Orang yang tidak punya cukup vitamin A dalam diet
mereka lebih mungkin untuk menderita campak dan memiliki gejala yang
lebih parah.
Diare dan campak dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain:3
1. Keadaan lingkungan
2. Perilaku masyarakat
3. Pelayanan masyarakat
4. Gizi kependudukan
5. Pendidikan
6. Keadaan social ekonomi
3
III. Epidemiologi
Pola Transmisi
A. HOST (pejamu) 1,2,3
Yang dimaksud dengan faktor pejamu ialah semua factor yang terdapat pada
diri manusia yang dapat mempengaruhi timbulnya serta perjalanan suatu
penyakit. Factor tersebut banyak macam, antara lain:
a. Faktor keturunan
Dalam dunia kedokteran dikenal pelbagai macam penyakit yang dapat
diturunkan seperti misalanya penyakit alergis, kelainan jiwa, dan
beberapa jenis penyakit kelainan darah.
b. Mekanisme pertahanan tubuh
Secara umum mekanisme pertahanan tubuh dapat dibedakan atas 2
macam yakni pertahanan tubuh umum dan pertahan tubuh khusus. Jika
kedua pertahanan tubuh ini baik, tentu dalam batas-batas tertentu
beberapa jenis penyakit akan dapat diatasi.
c. Umur
Pada saat ini banyak dikenal penyakit tertentu yang hanya menyerang
golongan umur tertentu saja. Misalnya penyakit campak, polio dan
dipteri yang banyak ditemukan pada anak.
d. Jenis kelamin
Beberapa jenis penyakit tertentu hanya pada jenis kelamin tertentu
saja. Misalnya tumor prostat yang ditemukan pada laki laki sedangkan
tumor leher rahim ditemukan pada wanit.
e. Ras
Beberapa ras tertentu diduga lebih sering menderita beberapa penyakit
tertentu, seperti misalnya penyakit hemofili yang lebih banyak
ditemukan pada orang barat.
f. Pekerjaan
4
Para menejer yang memimpin suatu perusahaan lebih sering menderita
penyakit ketegangan jiwa daripada bawahan atau karyawan lainnya.
g. Kebiasaan –kebiasaan hidup
seseorang yang biasa hidup kurang bersih, tentunya lebih mudah
terkena penyakit infeksi daripada sebalaiknya.
h. Keadaan fisiologis tubuh
Kelelahan, kehamilan, pubertas, stress, atau keadaan gizi.
i. Tingkah laku (behavior)
Gaya hidup (life style), personal hygiene, hubungan antar pribadi, dan
rekreasi.
B. AGENT (bibit penyakit) 1,2,3
Yang dimaksud dengan bibit penyakit adalah suatu substansi atau elemen
tertentu yang kehadirannya atau ketidak hadirannya dapat menimbulkan atau
mempengaruhi perjalanan suatu penyakit. Substansi dan element yang
dimaksud banyak macamnya, yang secara sederhana dapat dikelompokkan
dalam 5 macam yakni:
a. Golongan nutrient.
Yang dimaksud dengan golongan nutrient adalah zat gizi yang
dibutuhkan tubuh untuk melangsungkan fungsi kehidupan.
b. Golongan kimia
Adalah zat kimia yang ditemukan dalam (exogenous chemical
substance) dan atau zat kimia yang dihasilkan oleh tubuh (endogenous
chemical substance)
c. Golongan fisik
Golongan fisik seperti suhu yang terlalu tinggi atau rendah, suara yang
terlalu bisisng, kelembaban udara, tekanan udara, radiasi atau trauma
mekanis dpat menimbulkan pelabagai macam penyakit.
a. Golongan mekanik
Sama seperti golongan fisisk. Bedanya, pada golonga mekanik unsure
capur tangan manusia lebih banyak ditemukan, seperti misalnya
kecelakaan di jalan raya, pukulan dan lain sebagainya.
b. Golongan biologic
5
Penyebab penyakit yang termasuk golongan biologic dapat berupa
jasat renic (micro organisme) dan atau yang bukan jasat renik baik
yang berasal dari hewan atau yang berasala dari tumbuh- tumbuhan.
Misalnya: protozoa, bakteri, virua, jamur, metazoan (arthropoda dan
helminthes).
Jika penyakit penyakit tergolong dalam kelompok biotis, maka penyakit yang
ditimbulkan disebut dengan nama penyakit infekasi (infectious diseases). Penyakit
infeksi ini ada yang bersifat menular (communicable diseases) dan ada pula yang
tidak bersifat menular (non communicable desease). Berat ringannya suatu penyakit
infeksi yang dialami ditentukan oleh sifat bibit penyakit yang menyerang. Sifat
tersebut dapat dibedakan 4 macam:
1. Patogenisiti
Kemampuan bibit penyakit untuk menimbulkan reaksi pada pejamu
sehingga timbul penyakit. Jika kemampuan ini tidak dimiliki, penyakit
tidak akan muncul.
2. Virulensi
Yang dimaksud dengan virulensi ialah ukuran keganasan atau derajat
kerusakan yang ditimbulkan, maka bibit penyakit tersebut termasuk dalam
golongan bibit penyakit yang virulen.
3. Antigenesiti
Kemampuan bibit penyakit merangsang timbulnya mekanisme pertahanan
tubuh (antigen) pada diri pejamu. Apabila antigen ini banyak dihasilkan,
maka bibit penyakit memiliki antigenisitas yang tinggi.
4. Infektiviti
Kemampuan bibit penyakit mengadakan invasi dan menyesuaikan diri,
berkembang biak dan bertempat tinggal dalam diri pejamu.
C. LINGKUNGAN (ENVIRONMENT) 1,2,3
Yang dimaksud dengan lingkungan ialah agregat dari seluruh kondisi dan
pengaruh- pengaruh luar yang mempengaruhi kehidupan dan perkembangan
suatu organisasi. Secara umum lingkungan ini dibedakan atas dua macam
yakni:
6
• Lingkungan fisik
Yang dimaksud dengan lingkungan fisik adalah lingkungan alamiah yang
terdapat disekitar manusia. Lingkungan fisik ini banyak macamnya,
misalnya cuaca, musim, keadaan geografis dan struktur geologi
• Lingkungan non- fisik
Ialah lingkungan yang muncul sebagai akibat adanya interaksi antar
manusia. Misalnya social budaya, norma, nilai dan adat istiadat.
Peran lingkungan dalam menyebabkan timbul atau tidaknya penyakit dapat
bermacam- macam. Salah satu diantaranya ialah sebagai reservoir bibit
penyakit (environmental reservoir).
Penyebab
Penyebab diare dapat dikelompokanmenjadi :3
1. Virus : Rotavirus (40-60%), Adenovirus.
2. Bakteri : Escherichia coli (20-30%), Shigella sp (1-2%), Vibri cholera, dll
3. Parasit : Entamoeba histolytica (<1%), Giardia lamblia, Cryptosporidium (4-
11%)
4. Keracuanan makanan
5. Malabsorbsi.
6. Alergi : makanan, susu sapi.
7. Imunodefisiensi : AIDS
Cara Transmisi 3
Penyakit Diare sebagian besar (75%) disebabkan oleh kuman seperti virus dan
bakteri. Penularan penyakit diare ini melalui orofekal terjadi dengan mekanisme
sebagai berikut :
1. Melalui air yang merupakan media penularan utama. Diare dapat terjadi bila
seseorang menggunakan air minum yang sudah tercemar, baik tercemar ari
sembernya, tercemar selama perjalanan sampai kerumah-rumah, atau tercemar
pada saat disimpan di rumah. Pencemaran di ruma terjadi bila tempat
7
penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan yang tercemar menyentuh air
pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan.
2. Melalui tinja terinfeksi. Tinja yang sudah terinfeksi mengandung virus atau
bakteri dalam jumlah besar. Bila tinja tersebut dihinggapi oleh binatang dan
kemudian hinggap di makanan, maka makanan itu dapat menularkan diare ke
orang yang memakannya.
3. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko diare adalah :
e. Pada usia 4 bula bayi sudah tidak diberi ASI eksklusif lagi. Hal ini akan
meningkatkab risiko kesakitan dan kematian karena diare, karena ASI
banyak mengandung zat-zat kekbalan terhadap infeksi.
f. Memberikan susu formula dalam botol kepada bayi. Pemakaian botol akan
meningkatkan risiko pencemaran kiman, dan susu akan terkontaminasi
oleh kuman dari botol. Kuman akan cepat berkembang bila susu tidak
segera diminum.
g. Menyimpan makanan pada suhu kamar. Kondisi tersebut akan
menyebabkan permukaan makanan mengalami kontak dengan peralatan
makan yang merupakan media yang sangat baik bagi perkembangan
mikroba.
h. Tidak mencuci tangan pada saat memasak, makan, atau sesudah buang air
besar (BAB) akan memungkinkan kontaminasi langsung.
IV. Program puskesmas
Puskesmas merupakan suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang
merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran
serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu
kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.4
Fungsi puskesmas :
1. Sebagai pusat pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Yaitu:
a. Jumlah keluarga miskin
8
b. Kemiskinan dan pengangguran
c. Masalah sampah merupakan masalah kesehatan lingkungan yang belum
mendapat penanganan secara intensif oleh pemda.
d. Pesatnya laju pembangunan di berbagai sector akan berdampak pada
kesehatan
2. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka
meningkatkan kemampuan untuk hidup sehat
3. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada
masyarakat wilayah kerjanya.
Kegiatan pokok puskesmas yaitu:
1. KIA
2. KB
3. Usaha peningkatan gizi
4. Kesehatan lingkungan
5. Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
6. Pengobatan termasuk pelayanan darurat karena kecelakaan
7. Penyuluhan kesehatan masyarakat
8. Kesehatan sekolah
9. Kesehatan olah raga
10. Perawatan kesehatan masyarakat
11. Kesehatan kerja
12. Kesehatan gigi dan mulut
13. Kesehatan jiwa
14. Kesehatan mata
9
15. Laboratorium sederhana
16. Pencatatan dan pelaporan dalam rangka sistem informasi kesehatan
17. Kesehatan lanjut usia
18. Pembianaan pengobatan nasional
Langkah-langkah perencanaan yang harus dilakukan Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Menyusun Usulan Kegiatan
Langkah pertama yang dilakukan oleh puskesmas adalah menyusun usulan
kegiatan dengan memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik
nasional maupun daerah, sesuai dengan masalah sebagai hasil dari kajian
data dan Informasi yang tersedia di puskesmas. Usulan ini disusun dalam
bentuk matriks (Gantt Chart) yang berisikan rincian kegiatan, tujuan,
sasaran, besaran kegiatan (volume), waktu, lokasi serta perkiraan
kebutuhan biaya untuk setiap kegiatan.
Contoh Gantt Chart Usulan Kegiatan (RUK)
N
o
Upaya
Puskesmas
Keg Tujuan Sasaran Target Waktu Vol.
Kegiatan
Hasil yg
diharapkan
Rencana ini disusun melalui pertemuan perencanaan tahunan puskesmas
yang dilaksanakan sesuai dengan siklus perencanaan kabupaten/kota
dengan mengikutsertakan BPP serta dikoordinasikan dengan camat.
b. Mengajukan Usulan Kegiatan
Langkah kedua yang dilakukan Puskesmas adalah mengajukan usulan
kegiatan ke dinas kabupaten/kota untuk persetujuan pembiayaan. Perlu
diperhatikan dalam mengajukan usulan kegiatan harus dilengkapi dengan
usulan kebutuhan rutin, sarana dan prasarana dan operasional Puskesmas
beserta pembiayaannya.
c. Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Langkaha ketiga yang dilakukan adalah menyususn rencana pelaksanaan
kegiatan yang telah disetujui oleh Dinas Kesehatan kabupaten/kota
10
(Rencana Kerja Kegiatan/Plan of Action) dalam bentuk matriks (Gantt
Chart) yang dilengkapi dengan pemetaan wilayah (mapping).
Contoh Gantt Chartt Rencana Pelaksanaan (POA)
Upaya Kesehatan …………………………………………………………..
N
o
Keg Sasaran Targe
t
Vol.
keg
Rincian
pelaksanaa
n
Lokasi
pelaksanaa
n
Tenaga
pelaksana
n
Jadwal Keb.
Pelaksanaa
n
Penggerakan partisipasi masyarakat 4
Penggerakan partisipasi masyarakat dilakukan antra lain melalui pendidikan kader
tentang pemberantasan diare, sehingga kader mampu melakukan penyuluhan kepada
masyarakat.
• Melarutkan oralit dan memberikan.
• Mendeteksi dini, mengobati penderita diare dan melakukan rujukan.
• Memberikan penyuluhan tentang kesehatan perseorangan dan
lingkungan.
• Penyuluhan tentang penggunaan air bersih.
V. Health Promotion (peningkatan kesehatan)
Penyuluhan mengenai PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat ) dan diare :
- Perorangan :
o adanya penyuluhan perorangan kepada setiap penderita diare
yang berobat di BPU puskesmas secara wawancara
o kepada ibu-ibu pengunjung Posyandu
o kepada penderita/keluarganya di puskesmas
o kunjungan rumah oleh kader/petugas puskesmas
- Kelompok :
11
o adanya penyuluhan kepada masyarakat dan ibu-ibu di Posyandu
berupa ceramah mengenai PHBS dan diare
- Penyuluhan melalui media massa
o TV, radio, dll (oleh Dinas Kesehatan Tk.II, I, dan pusat)
Penyuluhan kepada perotangan dan kelompok masyarakat diarahkan pada
penyuluhan hygiene perorangan dan kesehatan lingkungan.:4,5,6
- Tentang gejala diare dan pengobatannya.
- Pengguanaan oralit dan cairan rumah tangga misalnya larutan gula
garam, air tajin, dan kuah sayur.
- Meneruskan makanan / ASI selama dan sesudah diare
Menggerakan masyarakat untuk Perilaku Hidup Bersih dan Sehat penting
terutama sebelum musim penularan (musim kemarau) yang
pelaksanaannya dikoordinasikan oleh kepala wilayah setempat. Di
Puskesmas kegiatan ini seyogyanya diintegrasikan dalam program sanitasi
Lingkungan
VI. Preventif
Pencegahan diare :
a. Menggunakan air bersih. Tanda-tanda air bersih adalah ‘3 Tidak’, yaitu
tidak berwarna, tidak berbau, dan tidak berasa.
b. Memasak air sampai mendidih sebelum diminum untuk mematikan
sebagian besar kuman penyakit.
c. Mencuci tangan dengan sabun pada waktu sebelum makan, sesudah
makan, dan sesudah buang air besar (BAB).
d. Memberikan ASI pada anak sampai berusia dua tahun.
e. Menggunakan jamban yang sehat.
f. Membuang tinja bayi dan anak dengan benar.
g. Perbaikan makanan penyapihan atau makanan pendamping ASI
(MPASI) dari segi gizi maupun higienis nya
12
Pencegahan Penyakit Campak :
• Imunisasi aktif.
Imunisasi campak awal dapat diberikan pada usia 12-15 bulan
tetapi mungkin di berikan lebih awal pada daerah dimana
penyakit terjadi(endemik). Imunisasi aktif dilakukan dengan
menggunakan strain Schwarz dan Moraten. Vaksin tersebut di
berikan secara subkutan dan memnyebabkan imunitas
berlangsung lama. Dianjurkan untuk memberi vaksin morbili tersebut pada anak
berumur 10-15 bulan karena sebelum umur 10 bulan anak diperkirakan tidak dapat
membentuk antibodi secara baik karena masih ada antibodi dari ibu. Akan tetapi
dianjurkan pula agar anak yang tinggal di daerah endemis morbili dan terdapat
banyak tuberkulosis diberikan vaksinasi pada umur enam bulan dan revaksinasi
pada umur 15 bulan. D i Indonesia saat ini masih dianjurkan memberikan vaksin
morbili pada anak berumur 9 bulan ke atas. Akan tetapi vaksin ini tidak
boleh pada wanita hamil, anak dengan tuberkulosis yang tidak diobati
penderita leukemia dan anak yang sedang mendapat pengobatan
imunosupresif.
• Imunisasi pasif.
Imunisasi pasif dengan kumpulan serum orang dewasa, kumpulan serum
konvalesens,globulin plasenta atau gamma globulin kumpulan plasma adalah efektif
untuk pencegahan dan pelemahan campak. Campak dapat dicegah dengan
menggunakanimunoglobulin serum dengan dosis 0,25 mL/kg diberikan secara
intramuskuler dalam5 hari sesudah pemajanan tetapi lebih baik sesegera
mungkin.Proteksi sempurna terindikasi untuk bayi,anak dengan penyakit
kronis dan untuk kontak di bangsal rumah sakit .6
• Isolasi
Penderita rentan menghindari kontak dengan seseorang yang erkena
penyakit campak dalam kurun waktu 20-30 hari, demikian pula bagi
13
penderita campak untuk diisolasi selama 20-30 hari guna menghindari penularan
lingkungan sekitar.
• Pengobatan Simtomatik
Yaitu antipiretika bila suhu tinggi,sedativum, obat batuk dan memperbaiki eadaan
umum. Tindakan lain adalah pengobatan segera terhadap komplikasi yang
timbul.Diberikan sedatif, antipiretik untuk demam tinggi, tirah baring dan masukan
cairan yang cukup. Penderita harus dilindungi dari kontak dengan cahaya
yang kuat selama masa fotofobia. Adanya komplikasi seperti ensefalitis,
SSPE, bronkopneumonia pada setiapkasus harus dinilai secara individual.6
VII. Penanggulangan KLB
Penanggulangan pasien saat KLB :
• Jangka pendek
o Menemukan dan mengobati pasien
o Melakukan rujukan dengan cepat
o Malakukan kaporasi sumber air dan disinfeksi kotoran yang tercemar
o Meberi penyuluhan tentang hygiene dan sanitasi lingkungan
o Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektoral
• Jangka panjang
o Memperbaiki faktor lingkungan
o Mengubah kebiasaan tidak sehan mnejadi sehat
• Pelatihan petugas6
14
KESIMPULAN
Upaya untuk menangani KLB diare & campak ditentukan berdasarkan prinsip-
prinsip administrasi kesehatan yang meliputi perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, dan penilaian atau evaluasi. Dimana pada perencanaan dilakukan
pemilihan prioritas masalah melalui pengumpulan, pengolahan, penyajian, dan analisa
data. Kemudia dilakukan prioritas jalan keluar dan pelaksanaan prioritas tersebut.
Setelah hal-hal diatas dilaksanakan kemudian dilakukan penilaian terhadap hasil
kegiatan dengan pendekatan sistem yang meliputi masukan, proses, keluaran dan
dampak yang dipengaruhi oleh lingkungan.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Sungkar, Saleha. Majalah Kedokteran Indonesia Volum 57 Nomor 6 Juni. IDI.
Jakarta. 2007
2. Sungkar, Saleha. Majalah Kedokteran Indonesia Volum 55 Nomor 4 April.
IDI. Jakarta. 2005
3. World Health Organization Demam Berdarah Dengue: Diagnosis, Pengobatan,
Pencegahan dan Pengendalian /Organisasi kesehatan Dunia (WHO): Alih
Bahas, Monica Ester; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Yasmin Asih. Ed.2.
Jakarta : EGC, 1999
4. Indonesia, Departemen Kesehatan. Pedoman Kerja Puskesmas Jilid III.
Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 1991
5. Muninjaya, Gede. Manajemen Kesehatan Edisi 2. EGC. Jakarta. 2004
6. Heri D.J.Maulana.Promosi kesehatan.Jakarta : EGC,2009
16