Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik

Prinsip penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi: Suwitra K. 2006. Penyakit

Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)

Memperlambat perburukan (progression) fungsi ginjal

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Tabel. Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan Derajatnya

Suwitra K. 2006. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,

Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Derajat LFG (ml/menit/1,73m2) Rencana tatalaksana

1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi

pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil

risiko kardiovaskular

2 60-89 Menghambat perburukan(progression) fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-30 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Tetapi pengganti ginjal

1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya

penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang

masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat

menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah menurun

sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid

Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien

penyakit ginjal kronik. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed factors)

yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain, gangguan

keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi

traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas

penyakit dasarnya.

3. Menghambat perburukan fungsi ginjal

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi

glomerulus.

Cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulus ini adalah: (Centers for Disease

Control and Prevention. An Estimated 26 million in the United States have Chronic Kidney

Disease. Available from: http://www.cdc.gov/Features/dsChronicKidneyDisease/. Accessed

on: 12 September 2012.)

a. Pembatasan asupan protein

Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG ≤ 60 ml/menit, sedangkan

di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein

diberikan 0,6-0,8/kgBB/hari, yang 0,35-0,50 gr diantaranya merupakan protein nilai

biologis tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari. Pemberian

diet tinggi protein pada pasien penyakit ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan

substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan gangguan klinis dan

metabolik yang disebut uremia. Masalah penting lain adalah, asupan protein berlebih

(protein overload) akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa

peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus (intraglomerulus hyperfiltration),

yang akan meningkatkan progresifitas perburukan fungsi ginjal.

b. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama

antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh

c. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total

d. Garam (NaCl): 2-3 gram/hari, Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari, Fosfor:5-10

mg/kgBB/hari. Pasien HD :17 mg/hari, Kalsium: 1400-1600 mg/hari, Besi:

10-18mg/hari, Magnesium: 200-300 mg/hari

e. Asam folat pasien HD: 5mg

Tabel. Pembatasan Asupan Protein dan Fosfat pada Penyakit Ginjal Kronik

(J.McPhee MD, Steven dkk.2009. Kidney Diseses: Current Medical Diagnosis and

Treatment. Chapter 22. United States of America: Mc Graw Hill. 2009. CHAPTER 22)

LFG ml/ menit Asupan protein g/kg/hari Fosfat g/kg/hari

>60 Tidak dianjurkan Tidak dibatasi

25-60 0,6-0,8/kg/hari, termasuk ≥ 0,35 gr/kg/hari nilai

biologi tinggi

≤ 10 g

5-25 0,6-0,8/kg/hari, termasuk ≥ 0,35 gr/kg/hari

protein nilai biologi tinggi atau tambahan 0,3 gr

asam amino esesial atau asam keton

≤ 10 g

< 60

(sindrom

nefrotik)

0,8/kg/hari (+1 gr protein / g proteinuria atau

0,3 g/kg tambahan asam amino esensial atau

asam keton

≤ 9 g

4. Pencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit Kardiovaskular

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang

penting, karena 40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit

kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi penyakit kardiovakular

adalah pengendalian diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia,

pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan cairan

dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi

terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.

5. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium V, yaitu

pada LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa:

a. Hemodialisis

Gambar. Mekanisme Hemodialisis (Wijaya, Adi Mulyadi. 2010. Kidney or Renal

Replacemnet Therapy. Available from: http://www.infodokterku.com/index.php%3Foption

%3Dcom_content%26view%3Darticle%26id%3D68:terapi-pengganti-ginjal-atau-renal-

replacement-therapy-rrt%26catid%3D29:penyakit-tidak-menular%26Itemid

%3D18&anno=2. Accessed on: 12 September 2012)

Pada hemodialisis, darah penderita dipompa oleh mesin kedalam kompartemen

darah pada dialyzer . Dialyzer mengandung ribuan serat (fiber) sintetis yang berlubang kecil

ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara cairan dialisis (dialisat)

mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel

tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan

hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam

kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah

kedalam cairan dialisat.

Komplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis

berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi diantaranya adalah hipotensi, kram otot, mual

dan muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil.

Komplikasi yang jarang terjadi misalnya sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia,

tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemodialisis, emboli udara, neutropenia,

serta aktivasi komplemen akibat dialisis dan hipoksemia. Kontraindikasi dari hemodialisis

adalah perdarahan, ketidakstabilan hemodinamik, dan aritmia. Wijaya, Adi Mulyadi.

Pasien hemodialisa harus mendapat asupan makanan yang cukup agar tetap dalam

gizi yang baik. Gizi kurang merupakan prediktor yang penting untuk terjadinya kematian

pada pasien hemodialisis. Asupan protein diharapkan 1-1,2 g/KgBB/hari dengan 50% terdiri

atas protein dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan 40-70 mEq/hari. Centers

for Disease Control and Prevention. 2011. An Estimated 26 million in the United States have

Chronic Kidney Disease. Available from:

http://www.cdc.gov/Features/dsChronicKidneyDisease/. Accessed on: 12 September 2012.

Indikasi dilakukannya hemodialisis pada penderita gagal ginjal stadium terminal

antara lain karena telah terjadi: Wijaya, Adi Mulyadi

Kelainan fungsi otak karena keracunan ureum (ensepalopati uremik).

Gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit, misalnya asidosis metabolik,

hiperkalemia, dan hiperkalsemia.

Kelebihan cairan ( volume overload ) yang memasuki paru-paru sehingga menimbulkan

sesak nafas berat.

Gejala-gejala keracunan ureum ( uremic symptoms )

Dialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai salah satu dari: Wijaya, Adi Mulyadi

Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata.

K serum > 6mEq/L

Ureum darah > 200 mg/dl

pH darah < 7,1

Anuria berkepanjangan (> 5 hari)

Fluid overloaded atau kelebihan cairan yang memasuki paru-paru sehingga menimbulkan

sesak nafas berat.

b. Peritoneal Dialisis (PD)

Peritoneal Dialisis (beberapa orang menyebutnya sebagai 'cuci perut') merupakan

proses dialisis yang berlangsung di dalam rongga perut memanfaatkan ruang peritoneum.

Cairan dialisis/dialisat dimasukkan kedalam rongga perut melalui suatu kateter two way

(disebut Tenckhoff catheter) yang lembut, untuk kemudian didiamkan beberapa waktu

(disebut dwell time). Antara darah dengan cairan dialisis dibatasi oleh membran peritoneum

yang berfungsi sebagai media pertukaran zat. Ketika cairan dialisat berada di dalam rongga

peritoneum maka terjadi pertukaran zat-zat, yang berguna akan terserap kedalam darah dan

yang tidak berguna (produk limbah dan racun) serta kelebihan air akan terserap kedalam

cairan dialisat melalui proses ultrafiltrasi. Ketika klep kateter pengeluaran dibuka, maka

cairan dialisis meninggalkan tubuh dengan membawa serta limbah (racun) ditambah ekstra

cairan yang tadi diserap dari dalam darah pasien.   Wijaya, Adi Mulyadi

Indikasi pemakaian dialisis peritoneal dapat digunakan pada pasien: Wijaya, Adi

Mulyadi

1. gagal ginjal akut (dialisat peritoneal akut)

2. gangguan keseimbangan cairan elektrolit atau asam basa

3. intoksikasi obat atau bahan lain

4. gagal ginjal kronik (dialisat peritoneal kronik)

5. keadaan klinis lain dimana DP telah terbukti manfaatnya

c. Transplantasi Ginjal

Transplantasi ginjal telah menjadi terapi pengganti utama pada pasien gagal ginjal

tahap akhir hampir di seluruh dunia. Manfaat transplantasi ginjal sudah jelas terbukti lebih

baik dibandingkan dengan dialisis terutama dalam hal perbaikan kualitas hidup. Salah satu

diantaranya adalah tercapainya tingkat kesegaran jasmani yang lebih baik. Misalnya seorang

perempuan muda yang menerima transplantasi ginjal bisa hamil dan melahirkan bayi yang

sehat. Manfaat transplantasi ginjal paling jelas terlihat pada pasien usia muda dan pasien

diabetes melitus.

Cangkok ginjal adalah mencangkokkan ginjal sehat yang berasal dari manusia

lain (donor) ke tubuh pasien gagal ginjal terminal melalui suatu tindakan bedah (operasi).

Biasanya ginjal cangkokan ditempelkan (dicangkokkan) di sebelah bawah pada pembuluh

darah yang sama dari ginjal lama yang sudah 'tidak' berfungsi sedangkan ginjal lama

dibiarkan ditempatnya. J.McPhee MD, Steven dkk. 2009. Kidney Disease: Current Medical

Diagnosis and Treatment. Chapter 22. United States of America: Mc Graw Hill.

Tabel. Perbandingan Keuntungan Transplantasi Ginjal dan Hemodialisis Kronik Wijaya, Adi

Mulyadi.

Transplantasi Ginjal HD kronik

Prosedur Biasanya satu kali Seumur hidup

Kualitas hidup

(jika berhasil)

Baik sekali Cukup baik

Ketergantungan pada

fasilitas medik

minimal Besar

Jika gagal Dapat HD kembali atau

transplantasi lagi

meninggal

Angka kematian pertahun 4-8 % 20-25 %

Penatalaksanaan Farmakologis Hipertensi

Terapi hipertensi pada CKD non diabetik dan CKD diabetik, level turunnya tekanan

darah sistolik dan level proteinuria dipakai sebagai diagnosis dan prognosis progresifitas dan

komplikasi CVD pada CKD.

- Brazy P et al. 1989. Progressionn of renal insufficiency: Role of blood pressure. Kid Int vol 35:670-4 - Ruggenenti P et al. 2008. Role of Remission Clinic in the longitudinal treatment of CKD. J Am

Soc Nephrol ,19:1213-24

Tabel. Rekomendasi penatalaksanaan hipertensi pemilihan obat anti hipertensi pada CKD

(KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and

Chronic Kidney Disease. AJKD. 2007;S2:74-7)

Clinical assessment of

Kidney disease

Blood

Pressure

Target

Preffered Agents for

CKD, with (or without)

Hypertension

Other agent to

reduced CVD

risk, target BP

Blood pressure >

130/80 mmHg and spot

urine total protein to

creatinin ratio > 200

mg/g

< 130/80 ACE Inhibitor or ARB Diuretik preffered

then BB or CCB

Blood pressure >

130/80 mmHg and spot

urine total protein to

craetinin ratio < 200

mg/g

< 130/80 No prefered Diuretik, BB or

CCB

Blood pressure <

130/80 mmHg and spot

urine total protein to

craetinin ratio > 200

mg/g

130/80 ACE Inhibitor or ARB Diuretik preffered

then BB or CCB

Kidney disease in the

transplant recipient

< 130/80 None preferred CCB, diuretik, BB,

ACE-I, ARB

Gambar. Manajemen hipertensi pada CKD (Cohen DL, Townsend RR. Is There Added

Value to Adding ARB to ACE inhibitor in the Management CKD. JASNexpress 2008,

September as doi:10.1681/ASN.200804381)

Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik

-Skorecki K, Green J, Brenner BM. Chronic Renal Failure. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL,

Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New

York; McGraw Hill; 2005. P. 1653-63.

-Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,

Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. P. 570-3.

Tabel. Komplikasi CKD berdasarkan derajatnya

Derajat Penjelasan LFG (ml/menit) Komplikasi

1 Kerusakan ginjal dengan

LFG normal

≥ 90 -

2 Kerusakan ginjal dengan

penurunan LFG ringan

60-89 Tekanan darah mulai

meningkat

3 Penurunan LFG sedang 30-59 - Hiperfosfatemia

- Hipokalsemia

- Anemia

- Hiperparatiroid

- Hipertensi

- Hiperhomosistenemia

4 Penurunan LFG berat 15-30 - Malnutrisi

- Asidosis metabolik

- Cenderung

hiperkalemia

- Dislipidemia

5 Gagal ginjal < 15 - Gagal jantung

- Uremia

Prognosis Penyakit Ginjal Kronik

Prognosis pasien dengan penyakit ginjal kronis berdasarkan data epidemiologi telah

menunjukkan bahwa semua penyebab kematian (tingkat kematian secara keseluruhan)

meningkat sesuai dengan penurunan fungsi ginjalnya.3 Penyebab utama kematian pada pasien

dengan penyakit ginjal kronis adalah penyakit kardiovaskuler (45%), dengan atau tanpa ada

kemajuan ke stage V. (Goldsmith, David. 2007. Chronic Kidney Disease-Prevention of

Progression and of Cardiovascular Complication: ABC of Kidney Disease. Chapter 3. Blackwell

Publishing Ltd.) Penyebab lainnya termasuk infeksi (14%), penyakit cerebrovaskular (6%), dan

keganasan (4%). Diabetes, umur, albumin serum rendah, status sosial ekonomik rendah dan

dialisis inadekuat adalah prediktor signifikan dalam angka kematian.

Angka kematian lebih tinggi pada pasien yang menjalani dialisis dibandingkan pada pasien

kontrol dengan umur yang sama. Angka kematian setiap tahun adalah 21,2 setiap seratus pasien

per tahun. Angka kelangsungan hidup yang diharapkan pada pasien grup usia 55-64 tahun adalah

22 tahun sementara pada pasien dengan gagal ginjal terminal angka kelangsungan hidup adalah 5

tahun. Arora P, Bauman V. 2012. Chronic Renal Failure. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/238798-clinical. Accessed on: 12 September 2012)

Sementara terapi penggantian ginjal dapat mempertahankan pasien tanpa waktu dan

memperpanjang hidup, kualitas hidup adalah sangat terpengaruh.6,7 Transplantasi Ginjal

meningkatkan kelangsungan hidup pasien penyakit ginjal kronik stage V secara signifikan bila

dibandingkan dengan pilihan terapi lainnya.8,9 Namun, transplasntasi ginjal ini terkait dengan

mortalitas jangka pendek yang meningkat (akibat komplikasi dari operasi). Selain transplantasi,

intensitas yang tinggi dari home hemodialysis tinggi tampak terkait dengan peningkatan

ketahanan hidup dan kualitas hidup yang lebih besar, bila dibandingkan dengan cara

konvensional yaitu hemodialiasis dan dialysis peritonial yang dilakukan tiga kali seminggu.

Skorecki K, Green J, Brenner BM. 2005. Chronic Renal Failure. In: Kasper DL, Fauci AS,

Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine.

16th ed. New York; McGraw Hill;. P. 1653-63.