LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun

Alamat : Jl. Golf RT 19, Banjarbaru, Kalimantan Selatan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Status perkawinan : menikah

Kontrol Poliklinik Jiwa : 27 Januari 2010

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa dilakukan tanggal 27 Januari 2010 pukul 11.00 WITA di Poli

klinik RSUD Ulin Banjarmasin.

Alloanamnesa dilakukan tanggal 27 Januari 2010 pukul 11.30 WITA di Poli

Klinik RSUD Ulin:

Tn. Hendro, umur 39 tahun, pekerjaan petani, pendidikan SMP tidak lulus.

Hubungan dengan penderita : suami

1

A. KELUHAN UTAMA

Susah tidur

B. KELUHAN TAMBAHAN

Tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, jantung berdebar, gelisah, mudah

tersinggung, merasa sedih

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Menurut pengakuan os, sejak kurang lebih 5 hari os susah tidur,

keluhan susah tidur ini sebenarnya sudah dialami sejak 9 tahun yang lalu

setelah melahirkan anak ke-dua. Sering kambuh kurang lebih 2 kali dalam

sebulan yaitu sebelum dan sesudah haid dan setelah melahirkan. Os hanya

bisa tidur sekitar 1 jam menjelang subuh. Saat tidak bisa tidur os melakukan

kegiatan seperti membaca buku, berzikir tetapi os tetap tidak bisa tidur.

Karena tidak bisa tertidur os merasa putus asa terhadap gangguan tidur yang

dialaminya. Os menjadi mudah lemas, gelisah, cemas , rasa sedih, mudah

tersinggung dan jengkel. Os sering merasa jantung berdebar, tengkuk terasa

pegal, nyeri ulu hati dan sakit perut. Menurut os jika ia bisa tidur keluhan-

keluhan tersebut menghilang. Os tidak ada mengamuk, bicara kacau maupun

bicara dan tertawa sendiri. Os tidak ada mendengar bisikan tetapi dulu waktu

os pertama kali mengalami keluhan sekitar 9 tahun yang lalu os pernah

merasa mendengar bisikan yang berisi suruhan bunuh diri dan bila mau tidur

os merasa dilempari dengan batu oleh beberapa orang anak kecil. Menurut os

2

tidak punya masalah dalam keluarga, hubungan dengan suami dan anak-anak

baik-baik saja dan os merasa tidak ada masalah dengan tetangga, os memang

tidak terlalu dekat dengan tetangga. Saat ini os masih bisa melakukan

pekerjaan rumah hari- hari walaupun kurang bergairah.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os pernah masuk rumah sakit Umum Banjarbaru dan R.S. Sari Mulia

dengan keluhan tidak bisa tidur dan tidak nafsu makan. Tapi menurut

pemeriksaan tidak ditemukan kelainan. Os dan suami menyangkal ada

riwayat trauma kepala, sakit yang serius, kejang, konsumsi obat-obatan

terlarang dan minuman keras. Os mengaku hanya minum obat yang

diberikan oleh dokter maupun bidan. Os sudah pernah berobat keluhannya

ini sejak 9 tahun yang lalu. Os mengalami keluhan ini sejak melahirkan anak

ke duanya. Kurang lebih 5 hari setelah melahirkan os merasa ingin buang air

besar, saat di WC os merasakan ada sesuatu yang memukul perutnya sampai

tembus ke belakang. Os merasa kedinginan dan berkeringat di telapak tangan

serta merasa pusing. Setelah kejadian tersebut os menjadi susah tidur, waktu

tidak bisa tidur os mengaku ada mendengar bisikan-bisikan yang berupa

suruhan yang menyuruhnya untuk bunuh diri. Os juga kadang-kadang

merasa seperti dilempari batu oleh beberapa orang anak kecil, sehingga os

merasa ketakutan. Os kemudian berobat ke Dokter dan pengobatan alternatif.

Setelah itu os mengaku keluhan mulai berkurang. Empat tahun kemudian os

3

kembali hamil dan setelah melahirkan os kembali mengalami keluhan yang

sama. Os kemudian berobat ke RS Sambang Lihum dan mendapat obat

zypras, Natrium diklofenak dan biocombin, setelah 15 hari os kehabisan obat

lalu os minta obat kepada bidan dekat rumahnya dan diberikan alprazolam,

setelah obat tersebut habis os kembali kontrol ke RS Sambang Lihum karena

keluhan tidak berkurang, os kemudian mendapatkan obat, tapi menurut os

obat tersebut tidak mempan lagi, os tetap mengalami kesulitan tidur. Karena

os terus-terusan mengalami susah tidur os kadang-kadang merasa sakit perut

yang menjalar hingga ke dada, leher, ke kepala. Os merasa cemas dengan

penyakitnya, os sering merasa gelisah, merasa sedih, mudah tersinggung,

badan terasa lemah dan kurang bergairah dalam bekerja, nafsu makan

menurun dan kadang-kadang merasa nyeri ulu hati. Os merasa kesal dan

putus asa dengan penyakitnya, os pernah berfikir mau bunuh diri tapi

menurut os belum pernah mencobanya. Bulan Juni 2009 os mencoba berobat

ke poli klinik jiwa RSUD Ulin, os mendapatkan obat dan menurut os

keluhan os menjadi berkurang.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal

Menurut os tidak tahu tentang riwayat kehamilan ibunya waktu

mengandung os, ibu os tidak pernah bercerita dan ibu os tidak ikut

4

mengantar os saat berobat di Poliklinik RSUD Ulin. Setahu os

dilahirkan secara normal ditolong oleh bidan kampong.

2. Riwayat Masa Bayi (0-1 tahun)

Os tidak tahu tumbuh kembangnya waktu bayi, karena ibunya tidak

menceritakan kepada os.

3. Riwayat Masa Kanak (1-12 tahun)

Pada masa kanak-kanak penderita merupakan anak yang pendiam dan

patuh terhadap orang tuanya.

4. Riwayat Masa Remaja

Os termasuk remaja yang rajin, pendiam

5. Riwayat Pendidikan

Os sekolah di SMP sampai kelas II tapi kemudian berhenti sekolah

karena pindah ke kalimantan selatan mengikuti orang tua merantau.

Selama sekolah, prestasi oscukup bagus, os tidak pernah tinggal kelas.

6. Riwayat Pekerjaan

Os tidak bekerja, hanya di rumah sebagai ibu rumah tangga. Terkadang

os membantu suami bertani.

7. Riwayat Perkawinan

Os telah menikah dan mempunyai 3 orang anak.

F. RIWAYAT KELUARGA

5

Penderita merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Ayah pederita

sudah meninggal dunia. Ibu os saat ini kembali tinggal di pulau Jawa, tinggal

bersama saudara perempuannya yang pertama.

Di rumah, penderita tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya.

Anak laki-lakinya yang pertama telah ikut dengan saudara sepupunya dan

bekerja sebagai pendulang emas. Menurut os tidak ada anggota keluarga

yang mempunyai keluhan sepertinya. Hubungan antar anggota keluarga

baik. Penderita dibesarkan dalam keluarga yang cukup perhatian,

komunikasi antar anggota cukup baik. Ekonomi keluarga yang cukup

sulit tapi masih bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari, suami os bekerja

sebagai petani. Sedangkan anaknya yang ke dua sekarang duduk di kelas

4 SD. Anak os yang paling kecil berusia 5 tahun dan belum sekolah.

Menurut os anak-anaknya termasuk anak yang penurut kepada orang tua.

Genogram :

6

Herediter (-)

Ket : Laki-laki Penderita

perempuan

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Tidak ada masalah

yang serius dalam keluarga. Hubungan dengan suami dan anak-anak tidak

ada masalah. Hubungan dengan tetangga kurang akrab, cenderung cuek dan

jarang berinteraksi. Sumber pendapatan dari hasil pertanian dan ternak.

Untuk memenuhi kebutuhan sehari agak pas-pasan tapi masih bisa

memenuhi kebutuhan sehari-hari. Untuk berobat os sering harus menjual

ternaknya.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Penderita menyadari sepenuhnya bahwa dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pada saat datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Ulin tanggal 27 Januari 2010

7

Seorang perempuan, sesuai usia, berperawakan agak gemuk, berambut

lurus pendek. Penderita menggunakan baju kaos lengan panjang berwarna

abu-abu dengan celana jeans pendek warna biru malam. Penderita datang

bersama suami dan anak bungsunya.

2. Kesadaran

Baik, kompos mentis

3. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Normoaktif

4. Pembicaraan

Koheren.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

6. Kontak psikis

Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA

EMPATI

1. Afek : Hipothym

2. Ekspresi afektif : Sedih

3. Keserasian : appropriate

4. Empati : dapat dirasakan

8

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : jernih

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Orang : baik

- Tempat : baik

- Situasi : baik

3. Konsentrasi : baik

4. Daya ingat

- Segera : baik

- Jangka pendek : baik

- Jangka panjang : baik

5. Intelegensi dan pengetahuan umum : sesuai dengan taraf pendidikan dan usia.

6. Pikiran abstrak : baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri baik

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Depersonalisasi/derealisasi : Tidak ada

9

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

- Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab apabila ditanya

- Kontuinitas : relevan, sesuai pertanyaan

- Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikir

a. Preokupasi : tidak ada

b. Waham :tidak ada

Bentuk pikir

a. Autistik : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Terkendali

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : tidak terganggu

2. Uji daya nilai : tidak terganggu

3. Penilaian realitas : tidak terganggu

H. TILIKAN

Tilikan derajat 5 : menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang

dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh

perasaan irrasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan

hal ini untuk masa yang akan datang.

10

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS

a. Keadaan umum : baik

b. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit

R : 20 x/menit T : 36,50C

c. Bentuk badan : agak gemuk

d. Kulit : sawo matang

e. Kepala

- Rambut hitam, tebal, lurus, tidak alopesia.

- Bentuk normal.

- Wajah simetris.

- Mata : palpebra tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata tidak

rontok, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air

mata dalam batas normal.

- Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+ normal.

- Kornea : refleks kornea +/+ normal.

- Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada, serumen

minimal.

11

- Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak

ada epistaksis, kotoran hidung minimal.

- Mulut : bentuk normal, mukosa lembab, gusi tidak berdarah dan

tidak bengkak.

- Lidah : tidak kotor, tepi hiperemi, tremor (-).

- Pharing : tidak hiperemi.

- Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran.

f. Leher : vena jugularis : pulsasi tidak terlihat, tekanan tidak meningkat,

tidak ada pembesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak ada massa dan

tortikolis.

g. Thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispnoe, ritme

pernafasan normal, frekuensi 20x/menit

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

h. Jantung :

Inspeksi : tidak tampak voussure cardiac, pulsasi ataupun iktus

Palpasi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK kiri

Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS kiri

Batas kiri : ICS V LMK kiri

12

Batas atas : ICS II LPS kanan

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada

i. Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, simetris

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri

Perkusi : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites

Auskultasi : bising usus normal

j. Ekstremitas :

- Atas : tidak ada edema dan sianosis , parese (-)

- Bawah : tidak ada edema dan sianosis , parese (-)

B. STATUS NEUROLOGIS

Nervus I-XII : tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala TIK meningkat : tidak ada

Refleks fisiologis : normal

Refleks patologis : tidak ada

13

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Autoanamnesa

-Os mengalami gangguan jiwa sejak 9 th yang lalu, sejak melahirkan anak ke

duanya. Menurut os kelahiran anaknya normal tapi setelah 5 hari os mulai

mengalami kesulitan tidur. Os sudah pernah dirawat di RSUD Banjarbaru dan RS

Sari Mulya. Tapi dari pemeriksaan os tidak mengalami sakit apapun. Saat

melahirkan anak ke tiga keluhan kembali kumat dan biasanya akan kambuh

kurang lebih 2x dalam sebulan. Os mencoba berobat ke RS Sambang Lihum dan

mendapatkan obat, keluhan berkurang, namun setelah obat habis keluhan

kambuh kembali, menurut os obat yang telah diminumnya tidak mempan lagi,

maka kemudian os memutuskan untuk berobat ke poliklinik RSUD Ulin, os

merasa cocok dengan obat yang diberikan, namun os tidak teratur control ulang

karena biaya.

-Os termasuk orang yang pendiam dan rajin bekerja.

-Tidak ada riwayat herediter dalam keluarga

-Keserasian : appropriate

-Empati : dapat dirasakan

-Kesadaran : jernih

-Orientasi W/T/O : baik

-Konsentrasi : baik

-Daya ingat : baik

14

-Halusinasi : Tidak ada

-Waham : tidak ada

-Tilikan derajat 5 : menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang

dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh

perasaan irrasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal

ini untuk masa yang akan datang.

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : Gangguan Depresi ringan dengan Riwayat Psikotik

Depresif

b. Aksis II : None

c. Aksis III : None

d. Aksis IV : Masalah Psikososial

e. Aksis V : GAF SCALE 70-61= beberapa gejala ringan dan

menetap,disabilitas ringan dalam fungsi secara

umum masih baik

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan.

15

2. Psikologik

Perilaku dan aktivitas psikomotor Normoaktif, afek euthym, ekspresi afektif

sedih, empati dapat dirabarasakan, daya ingat jangka panjang tidak terganggu,

intelegensia dan pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan dan usia,

halusinasi tidak ada, waham tidak ada , tilikan derajat lima

3. Keluarga

Gangguan jiwa yang dialami penderita bermula setelah melahirkan anak ke -

dua.

VIII. PROGNOSIS

a. Diagnosis penyakit : baik

b. Perjalanan penyakit : baik

c. Ciri kepribadian : baik

d. Stressor psikososial : kurang

e. Riwayat herediter : baik

f. Usia saat menderita : baik

g. Pola keluarga : baik

h. Pendidikan : kurang

i. Aktivitas pekerjaan : kurang

j. Ekonomi : kurang

k. Lingkungan Sosial : kurang

16

l. Organobiologik : baik

m. Pengobatan psikiatrik : baik

n. Ketaatan berobat : kurang

Kesimpulan : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

- Psikofarmaka : Clozaril 1 x 25 mg/hari

Stelasin 5 mg 2 x ½ /hari

Trihexyphenidil 2 x 2 mg/hari

Sandapril 1x 50 mg/hari

- Psikoterapi : Support terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial terapi),

X. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan status mentalis menunjukkan

bahwa pasien pada kasus ini menderita gangguan depresif. Secara umum

pedoman diagnosis untuk episode depresif telah terpenuhi, yaitu terdapatnya afek

depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang

menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata setelah kerja

sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Selain itu terdapatnya gangguan tidur,

nafsu makan berkurang, adanya gagasan bunuh diri. Keluhan ini sudah

17

berlangsung sejak 9 tahun yang lalu, dan bisa kambuh kurang lebih 2x dalam

sebulan.

Secara spesifik gangguan suasana perasaan ini digolongkan ke dalam

depresi ringan karena adanya gejala utama defresi ditambah dengan dua gejala

lainnya yaitu gangguan tidur dan nafsu makan berkurang. Lama seluruh episode

berlangsung sejak 9 tahun yang lalu, dan Os hanya sedikit kesulitan dalam

pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya. Saat 9 tahun yang lalu

gejala ini lebih berat yaitu os sampai dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan tidak

bisa tidur serta nyeri dada. Saat itu os mengaku mendengar bisikan berupa suruhan

bunuh diri dan sering merasa ketakutan ketika ingin tidur dan os merasa seperti

dilempari batu oleh sekumpulan anak kecil. Ketika berobat ke bagian jiwa os

didiagnosa menderita psikosis defresif. Saat ini os tidak lagi mendengar bisikan

ataupun merasa dilempari batu oleh anak-anak kecil, os cuma masih merasakan

kesulitan tidur, karna kesulitan tidur ini os menjadi gelisah, mudah cemas, mudah

tersinggung dan marah. Os merasa sudah putus asa akan harapan sembuh dari

keluhannya yang susah tidur. Os merasa jengkel dan bosan terhadap obat-obat

yang telah diminumnya

Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalah berupa Farmakoterapi

yaitu Clozaril 25mg 1x1 yaitu sebagai anti psikotik, sandepril 1x50 mg sebagai

pengobatan depresi, stelazine 5mg 2 x ½ tablet perhari (dosis rendah) sebagai

gangguan cemas, tegang, gelisah yang dirasakan os. Bila diberikan dalam dosis

18

tinggi obat ini dapTriheksilfenidil 2 x 2 mg diberikan sebagai obat penyerta untuk

mengatasi efek samping yaitu sindrom parkinson

Rehabilitasi harus sesuai dengan minat dan bakat. Pada pasien ini belum

dilakukan psikotest sehingga belum masuk Rehabilitasi. Pasien masih dalam

pengawasan keperawatan untuk kemudian bisa mengikuti terapi tersebut.

Diharapkan nantinya psikoterapi suportif individu atau kelompok bisa membantu

pada kasus ini dan melakukan bimbingan praktis untuk mengembalikan penderita

kemasyarakat.

Diagnosis banding dari gangguan ini adalah episodik depresif sedang dan

berat dengan atau tanpa gejala psikotik. Pada kasus ini os hanya mengalami sedikit

kesulitan dalam pekerjaan atau aktivitas sehari-hari. Os masih bisa melakukan

urusan rumah tangga walaupun kurang bergairah. Os sudah tidak mengalami

halusinasi lagi sehingga sudah tidak ada lagi gejala psikotik, os tidak ada bicara

kacau, mengamuk, tertawa sendiri.

Berdasarkan riwayat perkembangan penderita dapat diketahui bahwa

penderita mengalami riwayat gangguan psikotik defresif .

19

20