1147241001 (2).pdf

Hal. 1

Lembar ke-1 : untuk pimpinanINSTANSI PEMERINTAHPemerintah Kota PekalonganSIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARATahun 2015

NO LAPORAN : 1147241001

1. Nama Lengkap : TUTI WIDAYANTI , NPWP : 05.863.191.2-502.0002. Nomor KTP : 3375015106610002 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Tempat/Tgl Lahir : Pati, 11 Juni 1961 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196106111987112002 8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Oktober 20069. Jabatan : Kepala Bidang Pencegahan,

Penanggulangan Penyakit dan PenyehatanLingkungan pada Dinas Kesehatan

Mulai tanggal 22 September 2011

10. Eselon : III.b11. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pekalongan12. Alamat - Kantor : Jln Jetayu no 4 Pekalongan Kode Pos 51114 - Rumah : Jln Molek 216 Binagriya Pekalongan Kode Pos 5111113. No. Telepon : 0285427637

I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 133.740,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 250.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 10.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00

SUB TOTAL HARTA Rp. 260.133.740,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 260.133.740,00II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 84.320.388,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 2.000.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 117.000.000,00

TOTAL PENGHASILAN Rp. 203.320.388,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) . II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 154.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00

TOTAL PENGELUARAN Rp. 160.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 43.320.388,00PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil

Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnyadan dalam keadaan sadar.

.................... , ................................... 20... yang melaporkan TUTI WIDAYANTI , NIP 196106111987112002

Hal. 2

I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)No Jenis Harta Luas Tanah/ Luas

BangunanAtas Nama /

Hubungan Keluarga Alamat TahunPerolehan

Harga Perolehan(Rp)

NJOP Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Tanah & Bangunan 120 & 100 m2 Ir Budiyanto MPi MHum/ Istri / Suami

Jln Molek 216 BinagriyaPekalongan 1992 92.000.000,00 133.740,00

JUMLAH 92.000.000,00 133.740,00

I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis AlatTransportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama /Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan(Rp)

Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Mobil G 9080 BA / Toyota /Kijang Innova / 2013

BUDIYANTO / Istri /Suami 2013 250.000.000,00 225.000.000,00

2 Sepeda Motor G 4545 ZH / Honda /NF125TR / 2011

TUTI WIDAYANTI /Yang Bersangkutan 2011 16.000.000,00 7.000.000,00

3 Sepeda Motor G 4545 BS / TVS /APACHE RTR 160 / 2008

BUDIYANTO / Istri /Suami 2010 11.000.000,00 5.000.000,00

4 Sepeda Motor G 3791 BH / Honda / NF125 TR M/T / 2012


5 Sepeda Motor G 2225 NA / Honda /NF11A1C / 2010


JUMLAH 307.550.000,00 250.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Omzet per bulan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama /HubunganKeluarga

TahunPerolehan Jumlah/Satuan Harga Perolehan

(Rp)Nilai Jual SaatPelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BerhargaAtas Nama /HubunganKeluarga

Jumlah Lembar / %Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat

Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama /HubunganKeluarga

Nama Bank/LembagaPenyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganTUTI WIDAYANTI/ YangBersangkutan

Mandiri 1390001078876 10.000.000,00

JUMLAH 10.000.000,00

I.5. PIUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

Hal. 3

I.6. HUTANG

No Atas Nama /Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan

Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

58.792.500,00 28.080.000,00 869.040,00 3.421.152,00 84.320.388,00JUMLAH 84.320.388,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Narasumber Dinas Kesehatan 2.000.000,00JUMLAH 2.000.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYANo Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Lembaga Total PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasilanBersih

(1) (2) (3) (4)

1 Ir. Budiyanto MpiMhum

PNS -196308041987111001 117.000.000,00

JUMLAH 117.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/TanggalLahir

Tempat/TanggalNikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

Ir. Budiyanto Mpi Mhum Pekalongan / 04Agustus 1963

Semarang / 11November 1990

PNS -196308041987111001

Jln Molek 216 BinagriyaPekalongan

III.2 DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/TanggalLahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Arya Bima Aji Kusuma Purwokerto / 02April 1992 L Pelajar/Mahasiswa Jln Molek 216 Binagriya

Pekalongan

2 Bhethari Ayu KusumaWardani

Pekalongan / 28Januari 1995 P Pelajar/Mahasiswa Jln Molek 216 Binagriya

Pekalongan

Hal. 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUTI WIDAYANTI ,

No. KTP : 3375015106610002

Tempat/TanggalLahir : Pati, 11 Juni 1961

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Kepala Bidang Pencegahan, Penanggulangan Penyakit danPenyehatan Lingkungan pada Dinas Kesehatan

Alamat : Jln Molek 216 Binagriya Pekalongan

NPWP : 05.863.191.2-502.000

Menyatakan bahwa:

Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi

dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan

MateraiRp. 6.000

TUTI WIDAYANTI ,NIP 196106111987112002

1147241001 (2).pdf

Documents

Transcript of 1147241001 (2).pdf