Tumor kolon

Tumor kolonDefinisi

Karsinoma kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rectum (Boyle & Langman, 2000 : 805).

Patofisiologi

Umumnya tumor kolorektal adalah karsinoma yang berkembang dari polyp adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di rektum dan kolon sigmois. Pertumbuhan tumor secara tipikal tidak terdeteksi, meskipun menimbulkan beberapa gejala. Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih dalam dari jaringan usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan dinding luar usus. Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus, pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor. Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar regional masih normal (Way, 1994). Sel-sel kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem limfatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan ginjal.

Faktor predisposisi1. polip

Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker. Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.Ada tiga kelompokutama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor(TumorSuppresor Gene=TSG), dan gengatekeeperProto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel .TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terpro gram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen,karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat moleku 53 kDa. Gen p53jugaberfungsi mendeteksikerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA. Gen gatekeeperberfungsi mempertahankan integritas gen omik dengan mendeteksikesalahan pada gen om dan memperbaikinya. Mutasi padagen-gen ini karena berbagai faktormembuka peluang terbentuknya kanker.Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus selnormal yang dikendalikan secaraterpadu oleh fungsi proto-onkogen, TSG, dan gen gatekeepersecara seimbang. Jika terjadi ketidak seimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normalPada proses terbentuknya kankerdapat terjadi melalui tiga mekanisme,yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebihbanyaksel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yangtidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel,yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik, akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak di perlukan, tanpakendali dan karsinogenesis dimulai. Secarahistologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan nonneoplastik. Nonneoplastikpolip tidak berpotensi maligna, yang termasukpolip nonneoplastik yaitu polip hiperplastik, mukous retention polip,hamartoma(juvenile polip), limfoid aggregate dan inflamatory polipNeoplastik polip atau adenomatus polip berpontensial bergenerasi maligna ; dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous adenoma. Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatosus, dimana 75%-85% tubular adenoma, 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%.

Gambar1. adenoma carcinoma sequences

2. Penyakit crohns

Pasien yang menderita penyakit crohs mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kronik. Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohns sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempuyai insiden yang tinggi dari adenomakarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.

Gambar3. ulseratif crohns3. Faktor genetik

Sekitar 15 % dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.4. Diet

Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, dahing dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian meskipun terdapat juga penelitian yang menunjukan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal.

5. Gaya hidup

Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan resiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. Pemakaian alkohol juga menunjukan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.

Dari berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas, obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal, yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal.

6. Usia

Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (>65 th) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000 orang pertahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64th).

Gejala klinisUsus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteri mesentrika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum, kolon ascendens, dann dua pertiga proksimal kolon transversum), dan arteri mesentrika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum). Keluhan utama berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Tumor yang berada pada kolon bagian kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses cenderung encer. Gejala klinis sering berupa rasa penuh, nyeri abdomen, perdarahan dan symptomatic anemia (lelah, pusing, poenurunan berat badan). Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan, mengecilnya ukuran feses dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi. Gejala subakut

Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap, tetapi tumor sering kali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi, maka kemungkinan kanker kolom harus dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri, yang mereda setelah buang air besar. Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola buang air besar serta danya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam. Gejala akut

Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi, sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi, maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Obstruksi total muncul pada 1cm. Tehnik ini juga digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi.

Gambar : gambaran kolon in loop

Endoskopi

Tes tersebut diindikasi untuk melihat seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.

Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea denta, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Flexible Sigmoidoskopi

Flexible sigmoidoskopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolom dan dapt mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. 50% dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini.

Kolonoskopi

Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukkan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya mencapai 160 cm.

Gambar : metode pemeriksaan kolonoskopi Imaging teknik

CT-Scan

CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. MRI

MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar dari pada CT scan dan sering digunakan pada klasifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan.

Endoskopi Ultrasound

EUS secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakuratan dari EUS mencapai 95%, 70% untuk CT scan, 60% untuk digital rectal examination.