FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA OSIS/MPK

2009-2010

Nama Lengkap :[ ]Tempat Tanggal Lahir :[ ]Alamat :[ ]Umur :[ ]Kelas :[ ]Nomor Induk :[ ]Jabatan yang Di Inginkan :[ ]

** Pernah Mengikuti Osis/Mpk : Iya / Tidak

** Hanya bagi kelas 8 dan lingkari yang benar

• Syarat dan ketentuan dapat dilihat di mading dan brosur

• Wajib menyerahkan satu fotocopy STTB, NUM, Kartu Pelajar serta foto ukuran 3x4 dua lembar

• Jika ada, dapat menyertakan fotocopy piagam min. Tingkat kecamatan

• Formulir dikembalikan di Khadeejah Aswi A. [9-i] paling lambat Kamis 22 Oktober 2009

TTD Orang Tua TTD Peserta

FotoUkuran 3 x 4

_______________ ________________