PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARUTUBERKULOSIS PARU

Dr. Koko Harnoko Sp.PDr. Koko Harnoko Sp.P

RS Marzoeki Mahdi BogorRS Marzoeki Mahdi Bogor

PENDAHULUANPENDAHULUAN TB di duniaTB di dunia Setiap hari 20.000 orang jatuh sakit TB Setiap jam 833 orang sakit TB Setiap menit 13 orang jatuh sakit TB Setiap 5 detik satu orang jatuh sakit TB

Setiap hari 5.000 orang meninggal akibat TB Setiap jam 208 orang meninggal akibat TB Setiap menit 3 orang meninggal akibat TB Setiap 20 detik 1 orang meninggal akibat TB

Setiap detik satu orang terinfeksi TB

PENDAHULUANPENDAHULUAN

SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab kematian pada penyakit infeksi & kematian pada penyakit infeksi & ranking ranking

ke 2 diantara penyakit lainnyake 2 diantara penyakit lainnya Indonesia “Penyumbang TB no.3 di Indonesia “Penyumbang TB no.3 di

dunia”dunia” Usia produktif (15-59) Usia produktif (15-59) 80% 80%

SEJARAH PENGOBATAN SEJARAH PENGOBATAN TBTB

Kuman TB ditemukan : 1882Kuman TB ditemukan : 1882 Awalnya di sanatorium Awalnya di sanatorium pembedahan pembedahan 1943 : ditemukan S1943 : ditemukan S 1946 : ditemukan PAS1946 : ditemukan PAS 1951 : ditemukan H1951 : ditemukan H 1955 : H+S+PAS1955 : H+S+PAS 1960 : ditemukan E 1960 : ditemukan E pengganti PAS pengganti PAS 1967 : ditemukan R+Z 1967 : ditemukan R+Z 6 bln 6 bln 1976 : Z cukup 2 bln1976 : Z cukup 2 bln 1993 : DOTS1993 : DOTS 1999 : FDC1999 : FDC

ETIOLOGIETIOLOGI

MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis Kuman berbentuk batangKuman berbentuk batang Panjang 1-4 mikronPanjang 1-4 mikron Terdiri dari asam lemakTerdiri dari asam lemak Kuman > tahan asam Kuman > tahan asam kuat thdp ggn kuat thdp ggn

kimia dan fisiskimia dan fisis AerobAerob suka terhadap jaringan kaya O2 suka terhadap jaringan kaya O2 Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit

intra selulerintra seluler

PATOGENESISPATOGENESIS

Tuberkulosis primerTuberkulosis primer Tuberkulosis postprimerTuberkulosis postprimer

Inhalasi basil TBInhalasi basil TB AlveolusAlveolus Fagositosis oleh makrofagFagositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biakBasil TB berkembang biak Destruksi basil TBDestruksi basil TB

Destruksi makrofagDestruksi makrofag

Pembentukan tuberkelPembentukan tuberkelResolusiResolusi Kelenjar limfeKelenjar limfe

KalsifikasiKalsifikasi

Lesi sekunderLesi sekunder

KompleksKompleks GhonGhon PerkijuanPerkijuan PenyebaranPenyebaran hematogenhematogen

PecahPecah

Lesi di hepar, lien, ginjalLesi di hepar, lien, ginjaltulang, otak dlltulang, otak dll

Patogenesis tuberkulosisPatogenesis tuberkulosis

Tuberkulosis primerTuberkulosis primer Kuman TB Kuman TB kontak dengan makrofag : kontak dengan makrofag : 1. Kuman mati1. Kuman mati 2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh paru membentuk sarang TB kecil / efek paru membentuk sarang TB kecil / efek primer primer Kel get bening (limfangitis lokal / Kel get bening (limfangitis lokal / regional) regional) Kompleks primer Kompleks primer - Sembuh- Sembuh - Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi)- Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi) - Komplikasi penyebaran (limfogen, - Komplikasi penyebaran (limfogen, bronkogen, hematogen, tertelanbronkogen, hematogen, tertelan TB TB

usususus

Tuberkulosis pascaprimerTuberkulosis pascaprimerKuman TB (dormant) Kuman TB (dormant) sarang dini sarang dini Teresorbsi Teresorbsi sembuh tanpa cacat sembuh tanpa cacat Meluas Meluas sembuh sembuh cacat cacat Meluas Meluas perkejuan perkejuan Perkejuan : Perkejuan : AktifAktif Sembuh menjadi padat / membungkus diri Sembuh menjadi padat / membungkus diri

tuberkulomatuberkuloma Komplikasi : - jamurKomplikasi : - jamur - batuk darah- batuk darah

GEJALA TB PARUGEJALA TB PARU 1. Gejala utama (sering ditemukan) 1. Gejala utama (sering ditemukan) Batuk Batuk ≥ 3 minggu≥ 3 minggu 2. Gejala tambahan2. Gejala tambahan - Dahak campur darah- Dahak campur darah - Batuk darah- Batuk darah - Sesak napas- Sesak napas - Nyeri dada- Nyeri dada - Badan lemah, nafsu makan turun, - Badan lemah, nafsu makan turun, BB turun, malaise, keringat malam, BB turun, malaise, keringat malam,

demamdemam

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPENUNJANG

Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif )Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif ) - Kultur : BTA positif - Kultur : BTA positif kultur positif kultur positif BTA negatif BTA negatif kultur negatif kultur negatif Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis Aktif (infiltrat, kavitas)Aktif (infiltrat, kavitas) Tidak aktif (fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura)Tidak aktif (fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura) Pemeriksan darah : LED, limfositosisPemeriksan darah : LED, limfositosis Histopatologis (diagnostik) Histopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuan granuloma, perkijuan Uji tuberkulin : ???Uji tuberkulin : ??? Serologis : (PAP, Bactec, PCR)Serologis : (PAP, Bactec, PCR)

KLASIFIKASI TB PARUKLASIFIKASI TB PARU

TB PARU BTA POSITIFTB PARU BTA POSITIF

- minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)- minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)

- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB

- spesimen dahak (-) & biakan +- spesimen dahak (-) & biakan +

TB PARU BTA NEGATIFTB PARU BTA NEGATIF

- 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB- 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB

BEKAS TBBEKAS TB

Bakteriologis (mikroskopis & biakan) Bakteriologis (mikroskopis & biakan) negatifnegatif

Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkanakibat kelainan paru yang ditinggalkan

Radiologis Radiologis lesi TB inaktif / serial foto lesi TB inaktif / serial foto sama / tidak berubahsama / tidak berubah

Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih mendukungmendukung

Pembagian TB berdasarkan Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatanriwayat pengobatan

TB paru kasus baruTB paru kasus baru : yang belum mendapat : yang belum mendapat OAT atau OAT < 1 bulanOAT atau OAT < 1 bulan

TB paru kasus kambuhTB paru kasus kambuh : telah dinyatakan : telah dinyatakan sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+) atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif (perburukan)(perburukan)

TB paru gagal pengobatanTB paru gagal pengobatan : TB yang BTA : TB yang BTA tetap positif atau positip kembali setelah tetap positif atau positip kembali setelah akhir bulan ke ≥ 5 atau TB Paru BTA (–) yg akhir bulan ke ≥ 5 atau TB Paru BTA (–) yg menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2menjadi BTA (+) pada akhir bulan ke 2

Pembagian TB berdasarkan Pembagian TB berdasarkan riwayat pengobatanriwayat pengobatan

TB paru putus berobatTB paru putus berobat : minimal : minimal ≥≥ 1 bulan 1 bulan makan obat kmd berhenti berobat makan obat kmd berhenti berobat sebelum dinyatakan sembuh pada fase sebelum dinyatakan sembuh pada fase awal atau fase lanjutanawal atau fase lanjutan

TB paru kasus kronikTB paru kasus kronik : TB dengan BTA : TB dengan BTA tetap (+) setelah menjalani pengobatan tetap (+) setelah menjalani pengobatan ulang kat 2 dgn pengawasan yang baikulang kat 2 dgn pengawasan yang baik

MDR-TBMDR-TB : kuman TB resisten terhadap R : kuman TB resisten terhadap R dan H dengan atau tanpa OAT lainnyadan H dengan atau tanpa OAT lainnya

Pengobatan TB :Pengobatan TB : Fase intensifFase intensif Fase lanjutanFase lanjutan

OAT pilihan pertama :OAT pilihan pertama : R, H, Z, E, SR, H, Z, E, S

Dasar kemoterapiDasar kemoterapi Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik )Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik ) Faktor kuman : ( populasi kuman ) Faktor kuman : ( populasi kuman ) - Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat- Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat - Mudah diatasi OK sensitif thd OAT- Mudah diatasi OK sensitif thd OAT - Kel B : - Semi dormant- Kel B : - Semi dormant - Senang dalam suasana asam- Senang dalam suasana asam - Kurang sensitif dengan OAT- Kurang sensitif dengan OAT - Kel C : - Semidormant tetapi dengan - Kel C : - Semidormant tetapi dengan metabolisme sangat cepat dan metabolisme sangat cepat dan singkat dlm bbrp jamsingkat dlm bbrp jam - Hanya sensitif thdp OAT tertentu- Hanya sensitif thdp OAT tertentu - Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT- Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT - Dipengaruhi daya tahan tubuh- Dipengaruhi daya tahan tubuh

PADUAN PENGOBATAN TB

1. TB Paru BTA (+)1. TB Paru BTA (+) Paduan yang diberikan : Paduan yang diberikan :

2RHZE/4RH2RHZE/4RH

2RHZE/4R3H3 (Program P2RHZE/4R3H3 (Program P22TB)TB) Diberikan pula pada :Diberikan pula pada :

TB Paru BTA (+) kasus baruTB Paru BTA (+) kasus baru TB Paru BTA (-) lesi luasTB Paru BTA (-) lesi luas TB di luar paruTB di luar paru

Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7 bulan : bulan : 2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H32 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3 TB dengan lesi luasTB dengan lesi luas TB dengan komorbidTB dengan komorbid TB kasus beratTB kasus berat

2. TB Paru BTA negatif lesi minimal2. TB Paru BTA negatif lesi minimal Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RHPaduan yang diberikan : 2RHZE/4RH

alternatif : 2RHZE/4R3H3alternatif : 2RHZE/4R3H3 6 RHE6 RHE

3. TB Paru kasus kambuh3. TB Paru kasus kambuh Paduan yang diberikan : Paduan yang diberikan : 2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 2 RHZES/1RHZE/5RHE atau

3RHZE/6RHE3RHZE/6RHEJika ada hasil uji resistensi minimal 4 Jika ada hasil uji resistensi minimal 4 OAT yang sensitif fase intensif 3 OAT yang sensitif fase intensif 3 bulanbulan

Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3 (Program P(Program P22TB)TB)

4. TB Paru gagal pengobatan4. TB Paru gagal pengobatan Pengobatan berdasarkan uji Pengobatan berdasarkan uji

resistensi minimal 4-5 OAT dengan resistensi minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang sensitif diberikan 2 OAT yang sensitif diberikan minimal 1-2 tahunminimal 1-2 tahun

Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3 (program P2 TB)(program P2 TB)

Pertimbangkan pembedahanPertimbangkan pembedahan Rujuk dr.spesialisRujuk dr.spesialis

5. TB Paru putus berobat5. TB Paru putus berobat Putus berobat < 2 mingguPutus berobat < 2 minggu OAT OAT

diteruskan sesuai jadwalditeruskan sesuai jadwal

Lama putusLama putus Lama minumLama minum BTABTA RoRo Th/ Th/ berobatberobat OAT OAT

>> 2 minggu 2 minggu >> 4 bulan 4 bulan - - tak aktiftak aktif OAT OAT stopstop

>> 2 minggu 2 minggu >> 4 bulan 4 bulan + + OAT awal OAT awal lebih lamalebih lama

>> 2 minggu 2 minggu < 4 bulan< 4 bulan + + OAT awal OAT awal paduan samapaduan sama

> 1 bulan> 1 bulan< 4 bulan< 4 bulan - - + + OAT awal OAT awal paduan samapaduan sama

2-4 minggu2-4 minggu < 4 bulan< 4 bulan - - OAT OAT diteruskanditeruskan

sesuai jadwalsesuai jadwal

6. TB Paru kronik6. TB Paru kronik Bila uji resistensi belum ada : RHZESBila uji resistensi belum ada : RHZES Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT

sensitif + obat pilihan ke 2sensitif + obat pilihan ke 2 Pertimbangkan pembedahanPertimbangkan pembedahan Rujuk spesialisRujuk spesialis

7. MDR TB7. MDR TB Belum ada paduan pengobatan yang Belum ada paduan pengobatan yang

distandarisasidistandarisasi Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat

pilihan keduapilihan kedua Jika diberikan obat pilihan kedua Jika diberikan obat pilihan kedua ++ 12 12

bulanbulan Rujuk spesialisRujuk spesialis

TB PARU DLM KEADAAN TB PARU DLM KEADAAN KHUSUSKHUSUS

TB paru milierTB paru milier Diabetes melitusDiabetes melitus Kehamilan dan menyusuiKehamilan dan menyusui Gagal ginjalGagal ginjal HIV/AIDSHIV/AIDS Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB) Gangguan fungsi hatiGangguan fungsi hati

PENGOBATAN TB PARU DLM PENGOBATAN TB PARU DLM KEADAAN KHUSUSKEADAAN KHUSUS

11. . Wanita hamil Wanita hamil semua aman kecuali amino- semua aman kecuali amino- glikosida misal: streptomisinglikosida misal: streptomisin2. Wanita menyusui 2. Wanita menyusui semua aman semua aman Pengobatan pencegahan INH untuk bayiPengobatan pencegahan INH untuk bayi3. Wanita pengguna kontrasepsi3. Wanita pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan hormonal Rifampisin berinteraksi dengan hormonal kontrasepsi kontrasepsi menurunkan efektivitas menurunkan efektivitas kontrasepsikontrasepsi4. Penderita infeksi HIV/AIDS4. Penderita infeksi HIV/AIDS Sama seperti penderita TB lainnya kecuali Sama seperti penderita TB lainnya kecuali thiacetazonthiacetazon

5. Penderita TB dengan DM5. Penderita TB dengan DM - Rifampisin mengurangi efektivitas - Rifampisin mengurangi efektivitas

sulfonil sulfonil urea, sehingga dosis perlu di urea, sehingga dosis perlu di kan kan6. Penderita TB dengan gangguan ginjal6. Penderita TB dengan gangguan ginjal - OAT yang aman 2 RHZ/6 HR- OAT yang aman 2 RHZ/6 HR - E dan S - E dan S dapat diberikan dengan dosis dapat diberikan dengan dosis sesuai faal ginjal sesuai faal ginjal di bawah di bawah

pengawasanpengawasan7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid7. Penderita TB yg memerlukan kortikosteroid - Meningitis TB- Meningitis TB - TB millier dgn tanda gagal napas / - TB millier dgn tanda gagal napas / meningitismeningitis - Pleuritis eksudativa (efusi pleura)- Pleuritis eksudativa (efusi pleura) - Perikarditis TB- Perikarditis TB

8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik

- Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali - Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali pemberian OAT dihentikanpemberian OAT dihentikan - Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali, - Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali,

pemberian pemberian OAT diteruskan OAT diteruskan dengan pengawasan ketat dengan pengawasan ketat - Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE- Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE - Hepatitis akut - Hepatitis akut S dan E maksimal 3 bulan S dan E maksimal 3 bulan

hepatitis sembuh tambahkan R dan Hhepatitis sembuh tambahkan R dan H

Hepatitis imbas obat OAT (drug Hepatitis imbas obat OAT (drug induce hepatitis)induce hepatitis) kelainan hati kelainan hati OK obat OK obat hepatotoksik hepatotoksik

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah)1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT OAT stopstop

2. Bila klinis – (laboratorium ada kelainan )2. Bila klinis – (laboratorium ada kelainan ) - Bilirubin > 2 X - Bilirubin > 2 X OAT stop OAT stop - SGOT / SGPT > 5 X - SGOT / SGPT > 5 X OAT stop OAT stop - SGOT / SGPT > 3 X gejala + - SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop OAT stop - SGOT/ SGPT > 3 X gejala - - SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT OAT teruskan tapi perlu pengawasanteruskan tapi perlu pengawasan

INDIKASI PEMBEDAHANINDIKASI PEMBEDAHAN Indikasi mutlakIndikasi mutlak

- Telah diobati OAT adekuat BTA tetap +, - Telah diobati OAT adekuat BTA tetap +, misal TB paru kasus gagal, kronik , MDRmisal TB paru kasus gagal, kronik , MDR- Batuk darah masif tak dpt diatasi- Batuk darah masif tak dpt diatasi- Empiema dgn fistula bronkopleura - Empiema dgn fistula bronkopleura

konservatif gagalkonservatif gagal Indikasi relatifIndikasi relatif

- Batuk darah berulang BTA –- Batuk darah berulang BTA –- Kerusakan satu paru / lobus dgn keluhan- Kerusakan satu paru / lobus dgn keluhan- Sisa kaviti yg menetap- Sisa kaviti yg menetap

EVALUASI PENGOBATANEVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek sampingsamping

Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum

akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir pengobatanpengobatan

Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks setelah fase intensif dan akhir setelah fase intensif dan akhir pengobatanpengobatan

KOMPLIKASI TB PARUKOMPLIKASI TB PARU

Batuk darahBatuk darah BronkiektasisBronkiektasis EmpiemaEmpiema TB ekstra pulmonerTB ekstra pulmoner Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT)Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT) Luluh paru (destroyed lobe / lung)Luluh paru (destroyed lobe / lung)

Dosis OATDosis OAT

Dosis OATDosis OAT Berat Berat

> 60 kg 40-60 kg < 40 kg > 60 kg 40-60 kg < 40 kg IntermitentIntermitent

Rifampisin 600mg 450mgRifampisin 600mg 450mg 300mg 300mg 600mg/kali600mg/kali

INHINH 300mg 300mg 5mgkg/BB 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali 600mg/kali

Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg

Etambutol 1500mg 1000mg 750mg Etambutol 1500mg 1000mg 750mg 40mgkg/BB40mgkg/BB

Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BBStreptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB

Efek samping & kontra indikasi Efek samping & kontra indikasi OATOAT

ObatObat Efek sampingEfek samping Kontra Kontra indikasiindikasi

RifampisinRifampisin Ikterus, flu like Ikterus, flu like syndrome, nyeri syndrome, nyeri epigastrik, reaksi epigastrik, reaksi hipersensitf, supresi hipersensitf, supresi imunimun

HipersensitifHipersensitif

INHINH Neuritis perifer, ikterus, Neuritis perifer, ikterus, hipersensitf, mulut hipersensitf, mulut kering, nyeri epigastrik, kering, nyeri epigastrik, tinitus tinitus

HipersensitifHipersensitif

PirazinamidPirazinamid Ggn hati, gout, atralgia, Ggn hati, gout, atralgia, anoreksia, mual muntahanoreksia, mual muntah

Ggn hatiGgn hati

HipersensitifHipersensitif

EthambutolEthambutol Gatal, nyeri perut, Gatal, nyeri perut, bingung, ggn bingung, ggn penglihatan, halusinasi, penglihatan, halusinasi, malaise, neuritismalaise, neuritis

GgnGgn ginjalginjal

StreptomisiStreptomisinn

Ggn vestibuler, Ggn vestibuler, menurunkan fungsi menurunkan fungsi ginjal, hipersensitifginjal, hipersensitif

Ggn ginjalGgn ginjal

HamilHamil

OAT kombinasi dosis tetap OAT kombinasi dosis tetap (FDC)(FDC)

Rifampisin 3 tab @ 150 mgRifampisin 3 tab @ 150 mg INH 3 tab @ 75 mgINH 3 tab @ 75 mg Pirazinamid 3 tab @ 400 mgPirazinamid 3 tab @ 400 mg Etambutol 3 tab @ 275 mgEtambutol 3 tab @ 275 mg

Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis

tetap : bioaviabiliti rifampisin setelah tetap : bioaviabiliti rifampisin setelah dikombinasi dikombinasi

dengan OAT lainnyadengan OAT lainnya

DOTS (Directly Observed DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)Treatment Short Course)

Pengertian DOTS :Pengertian DOTS : Perhatian langsung dalam hal Perhatian langsung dalam hal

diagnosisdiagnosis Pengawasan dalam hal menelan obat Pengawasan dalam hal menelan obat

(DOT)(DOT) Sistim pengelolaan, distribusi dan Sistim pengelolaan, distribusi dan

penyediaan OAT secara baikpenyediaan OAT secara baik OAT yang diberikan jangka pendekOAT yang diberikan jangka pendek

5 elemen DOTS5 elemen DOTS

Komitmen politisKomitmen politis Diagnosis benar dengan mikroskopisDiagnosis benar dengan mikroskopis Penyediaan dan distribusi obat Penyediaan dan distribusi obat

cukup cukup Pengawasan menelan obatPengawasan menelan obat Pencatatan dan pelaporan yang baikPencatatan dan pelaporan yang baik

PENUTUPPENUTUP

TB masih merupakan masalah seriusTB masih merupakan masalah serius Masalah pada pengobatan : MDR-TB Masalah pada pengobatan : MDR-TB

ketidakteraturan berobatketidakteraturan berobat Obat-obat baru : FDCObat-obat baru : FDC Strategi DOTS tidak mudah Strategi DOTS tidak mudah

dijalankan jika tidak ada faktor dijalankan jika tidak ada faktor pendukung lainnyapendukung lainnya

Berupayalah menjadi Dokter Berupayalah menjadi Dokter

yang bijak, tanggap, berilmu yang bijak, tanggap, berilmu

dan berbudi pekerti dan berbudi pekerti

Terima Terima kasihkasih